第八章-肺血栓栓塞癥09本〕課件

肺血栓栓塞癥承德市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科景衛(wèi)革12/21/20221肺血栓栓塞癥承德市中心醫(yī)院12/18/20221講授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞癥的定義，危險因素，臨床分型，臨床表現(xiàn)，診斷程序及輔助檢查特點⒉掌握肺血栓栓塞癥的治療原則，溶栓抗凝治療的適應(yīng)癥及禁忌癥⒊熟悉肺栓塞的發(fā)病機制⒋了解肺栓塞的病理生理表現(xiàn)12/21/20222講授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞癥的定義，危險因素，臨床分型，相關(guān)概念流行病學(xué)特點危險因素PTE的病理特點病理生理學(xué)改變臨床表現(xiàn)診斷PTE的臨床分型鑒別診斷治療方案及原則主要內(nèi)容12/21/20223相關(guān)概念主要內(nèi)容12/18/20223血液循環(huán)

體循環(huán)左心室→主動脈→各級動脈→全身毛細血管網(wǎng)→各級靜脈→上、下腔靜脈

↑↓

左心房←肺靜脈←肺泡周圍毛細血管網(wǎng)←肺動脈←右心室←右心房

肺循環(huán)12/21/20224血液循環(huán)12/18/20224一、相關(guān)概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征12/21/20225一、相關(guān)概念肺栓塞（pulmonaryembolism，P一、相關(guān)概念肺血栓栓塞癥為肺栓塞常見類型，占PE絕大多數(shù)，通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死12/21/20226一、相關(guān)概念肺血栓栓塞癥為肺栓塞常見類型，占PE絕大多數(shù)，通一、相關(guān)概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥

（venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVT12/21/20227一、相關(guān)概念深靜脈血栓形成12/18/20227二、流行病學(xué)特點PTE作為一種涉及醫(yī)學(xué)界諸多學(xué)科和領(lǐng)域的常見病、多發(fā)病和高病死率的疾病，已被公認是一重要的國際化醫(yī)療保健問題未經(jīng)治療的PTE的病死率為25%-30%,PTE的11%在發(fā)病1小時內(nèi)死亡12/21/20228二、流行病學(xué)特點PTE作為一種涉及醫(yī)學(xué)界諸多學(xué)科和領(lǐng)域的常見二、流行病學(xué)特點高發(fā)病率高病死率往往與其他疾病伴隨存在“多發(fā)而少見”——根源高漏診率高誤診率12/21/20229二、流行病學(xué)特點高發(fā)病率12/18/20229三、危險因素PTE和DVT具有共同的危險因素，即VTE的危險因素靜脈血栓形成三要素

靜脈血液淤滯血管內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)12/21/202210三、危險因素PTE和DVT具有共同的危險因素，即VTE的危原發(fā)性：遺傳變異引起，以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…繼發(fā)性骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡……三、危險因素

繼發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素

血栓形成基因-環(huán)境相互作用12/21/202211原發(fā)性：遺傳變異引起，以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)肺動脈血栓栓塞栓子來源四、PTE的病理特點12/21/202212肺動脈血栓栓塞栓子來源四、PTE的病理特點12/18/202四、PTE的病理特點肺動脈血栓栓塞栓子來源下腔靜脈徑路上腔靜脈徑路右心房室栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺12/21/202213四、PTE的病理特點肺動脈血栓栓塞栓子來源12/18/202四、PTE的病理特點外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行致肺動脈內(nèi)血栓栓塞12/21/202214四、PTE的病理特點外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行五、病理生理學(xué)改變機械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧肺循環(huán)阻力增加

肺動脈高壓右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克循環(huán)功能改變12/21/202215五、病理生理學(xué)改變機械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧肺循環(huán)阻力增五、病理生理學(xué)改變通氣血流比例失調(diào)

心內(nèi)右向左分流

支氣管痙攣

肺泡表面活性物質(zhì)減少

毛細血管通透性增高

胸腔積液

通氣量↓彌散量↓呼吸功能改變呼吸功能不全低氧血癥低碳酸血癥12/21/202216五、病理生理學(xué)改變通氣血流比例失調(diào)心內(nèi)右向左分流支氣管痙六、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。12/21/202217六、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死六、臨床表現(xiàn)不明原因呼吸困難和氣促（84%-90%）勞力性呼吸困難以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛胸膜炎性胸痛（40%-70%）心絞痛樣胸痛（4%-12%）癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕12/21/202218六、臨床表現(xiàn)不明原因呼吸困難和氣促（84%-90%）癥狀暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大面積肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成咯血（11%-30%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咳嗽、心悸等（20%-37%）六、臨床表現(xiàn)癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕12/21/202219暈厥（11%-20%）六、臨床表現(xiàn)癥狀——非特異性，務(wù)需提肺梗死“三聯(lián)征”——呼吸困難、胸痛及咯血，僅見于約20%的患者六、臨床表現(xiàn)癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕12/21/202220肺梗死“三聯(lián)征”——呼吸困難、胸痛及咯血，僅見于約20%的患體征——非特異性呼吸系統(tǒng)體征呼吸頻率增加—最常見發(fā)紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征六、臨床表現(xiàn)12/21/202221體征——非特異性呼吸系統(tǒng)體征六、臨床表現(xiàn)12/18/2022體征——非特異性循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速血壓變化頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音其他可伴有發(fā)熱、多為低熱，少數(shù)患者體溫大于38℃六、臨床表現(xiàn)12/21/202222體征——非特異性循環(huán)系統(tǒng)體征六、臨床表現(xiàn)12/18/2022六、臨床表現(xiàn)DVT的癥狀與體征考慮PTE診斷，必須注意是否存在DVT。特別是下肢DVT主要表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛，皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義——約50%下肢ＤＶＴ患者物理檢查正常。12/21/202223六、臨床表現(xiàn)DVT的癥狀與體征12/18/202223七、診斷

臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。確診需要特殊檢查關(guān)鍵是提高診斷意識，對有疑似表現(xiàn)，特別是高危人群中疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時安排相應(yīng)檢查12/21/202224七、診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。確診需要特殊檢查12診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床D-二聚體檢測、ECG、X線胸片、動脈血氣分析超聲檢查合理安排進一步檢查確診PTE核素、螺旋CT或MRI肺動脈造影、肺動脈造影尋找PTE的成因和危險因素——求因12/21/202225診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE12/18/202225㈠根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征特別是存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等應(yīng)進行以下檢查12/21/202226㈠根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體⒈血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個特異性的纖溶標志物在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白的溶解使其血中濃度升高檢測結(jié)果ELISA：正常＜500ug/L敏感性高，特異性低手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高在臨床應(yīng)用中，D-二聚體對急性PTE排除有較大診斷價值12/21/202227⒈血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降⒉動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大

——血氣結(jié)果正常不能排除PTE12/21/202228⒉動脈血氣分析低氧血癥12/18/202228⒊心電圖竇性心動過速SⅠQⅢTⅢ征V1-4T波倒置和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結(jié)合進行分析12/21/202229⒊心電圖竇性心動過速12/18/202229ECG示SIQIIITIII，RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)12/21/202230ECG示SIQIIITIII，RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)IECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V412/21/202231ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V412/18⒋胸部X線平片肺動脈阻塞征肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺組織繼發(fā)改變征肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液12/21/202232⒋胸部X線平片肺動脈阻塞征12/18/202232膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大12/21/202233膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段心界擴大12/18/2022⒌超聲心動圖在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值嚴重的PTE病例右室壁運動幅度減弱（劃分次大面積PTE的依據(jù)）右室和（或）右心房增大，室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張12/21/202234⒌超聲心動圖在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值12⒌超聲心動圖以下兩種情況可直接診斷在右心室或右心房發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，即可作出診斷發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而直接確診12/21/202235⒌超聲心動圖以下兩種情況可直接診斷12/18/202235（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）以下四項，一項陽性即可診斷。12/21/202236（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）以下四項，一項陽性即可⒈螺旋CT肺動脈造影是目前最常用的PTE確診手段敏感性70-100%，特異性76-100%。能準確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象：①肺梗死灶；②肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全12/21/202237⒈螺旋CT肺動脈造影是目前最常用的PTE確診手段12/18/騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓12/21/202238騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓12/18/202238右肺動脈內(nèi)血栓軌道征左下肺動脈內(nèi)血栓附壁充盈缺損12/21/202239右肺動脈內(nèi)血栓左下肺動脈內(nèi)血栓12/18/202239左下肺動脈栓塞完全閉塞征12/21/202240左下肺動脈栓塞12/18/202240⒉核素肺通氣/灌注掃描無創(chuàng)、安全、有價值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）掃描PTE肺灌注掃描的典型所見呈肺段分布的灌注缺損，與肺通氣掃描不匹配結(jié)果判讀高度可能性正?；蚪咏Ｖ虚g可能性（非診斷性異常）12/21/202241⒉核素肺通氣/灌注掃描無創(chuàng)、安全、有價值12/18/2022⒊磁共振成像（MRI）肺動脈造影敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的肺栓塞征象類似肺動脈造影輔助檢查12/21/202242⒊磁共振成像（MRI）肺動脈造影敏感性為75-100%，特異⒋肺動脈造影診斷PTE的“金標準”，有創(chuàng)性檢查主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲12/21/202243⒋肺動脈造影診斷PTE的“金標準”，有創(chuàng)性檢查12/18/2（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）疑診PTE，無論是否有DVT癥狀，應(yīng)進行體檢測量下肢周徑和下肢靜脈超聲，明確是否存在DVT及栓子來源誘發(fā)因素，如制動、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、長期口服避孕藥等對不明原因的PTE患者，對隱源性腫瘤進行篩查12/21/202244（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）疑診PTE，無論是否大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標準：體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標準，即未出現(xiàn)的休克或低血壓PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱八、急性PTE的臨床分型12/21/202245大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓八、急性PTE的臨床分型1九、鑒別診斷冠心病肺炎特發(fā)性肺動脈高壓等肺血栓栓塞性肺動脈高壓主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克12/21/202246九、鑒別診斷冠心病12/18/202246十、治療方案及原則（一）一般處理

對高度疑診或確診的PTE患者，應(yīng)進行嚴密的監(jiān)護嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床對于有焦慮和驚恐癥狀的患者，應(yīng)予安慰并適當使用鎮(zhèn)靜劑胸痛者可用止痛劑對于發(fā)熱和咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療12/21/202247十、治療方案及原則（一）一般處理12/18/202247九、急性PTE的治療（二）呼吸循環(huán)支持對于有低氧血癥的患者采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，當合并嚴重的呼吸衰竭時可使用經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)機械通氣，或經(jīng)氣管插管進行機械通氣對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素12/21/202248九、急性PTE的治療（二）呼吸循環(huán)支持12/18/20224（三）溶栓治療適應(yīng)證大面積PTE的病例對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌癥可以進行溶栓對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓12/21/202249（三）溶栓治療適應(yīng)證12/18/202249（三）溶栓治療溶栓時間窗：14天以內(nèi)溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌證：絕對禁忌證活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）重組組織形纖溶酶原激活劑（rt-PA）12/21/202250（三）溶栓治療溶栓時間窗：14天以內(nèi)12/18/202250（三）溶栓治療相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內(nèi)的缺血性腦卒中10天內(nèi)的胃腸道出血血小板計數(shù)低于100×109/L妊娠細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝、腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變12/21/202251（三）溶栓治療相對禁忌證12/18/202251（三）溶栓治療溶栓方案：UK：①4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時

②2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrtPA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時，使用肝素12/21/202252（三）溶栓治療溶栓方案：12/18/202252（四）抗凝治療為PTE和DVT的基本治療方法目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時機體自身纖溶機制溶解以形成的血栓藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林12/21/202253（四）抗凝治療為PTE和DVT的基本治療方法12/18/20（四）抗凝治療治療時機：臨床疑診PTE時即可開始使用應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血小板記數(shù)，血紅蛋白禁忌證：活動性出血；凝血功能障礙；血小板減少；未控制的嚴重高血壓對于確診PTE病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥12/21/202254（四）抗凝治療治療時機：臨床疑診PTE時即可開始使用12/1普通肝素的應(yīng)用負荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進行目標：APTT達到并維持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板12/21/202255普通肝素的應(yīng)用負荷量：2000－5000IU或80IU/kg低分子肝素的應(yīng)用根據(jù)體重給藥（anti-ⅩaIU/kg或mg/kg）應(yīng)每日1-2次，皮下注射常用的LMWH：達肝素（Dalteparin）依諾肝素（Enoxaparin）那曲肝素（Nadroparin）亭扎肝素（Tinzaparin）12/21/202256低分子肝素的應(yīng)用根據(jù)體重給藥（anti-ⅩaIU/kg或m低分子肝素的應(yīng)用建議肝素或低分子肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)對大面積PTE或髂股靜脈血栓，低分子肝素約至10天或更長12/21/202257低分子肝素的應(yīng)用建議肝素或低分子肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床情華法林使用時機：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標：INR達2.0-3.0監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR抗凝時間：3－6個月副作用：出血華法林所致出血可以用維生素K拮抗12/21/202258華法林使用時機：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服12/18/2（五）手術(shù)治療⒈肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓指征：肺動脈主干或主要分支阻塞的大面積PTE溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效⒉腔靜脈濾器植入術(shù)阻止脫落的血栓上行，防止PTE發(fā)生12/21/202259（五）手術(shù)治療⒈肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓12/18/2022（五）手術(shù)治療⒊肺動脈血栓摘除術(shù)指征大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者有溶栓禁忌證經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效有施行手術(shù)的條件12/21/202260（五）手術(shù)治療⒊肺動脈血栓摘除術(shù)12/18/202260ＰＴＥ與ＤＶＴ——必須關(guān)注的臨床領(lǐng)域12/21/202261ＰＴＥ與ＤＶＴ12/18/202261復(fù)習思考題⒈試述肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)，臨床分型。⒉肺血栓栓塞癥的形成因素有哪些？12/21/202262復(fù)習思考題⒈試述肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)，臨床分型。12/18⒊試述肺血栓栓塞癥的診治策略。⑴根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床D-Dimer檢測、ECG、X線胸片、動脈血氣分析超聲檢查⑵合理安排進一步檢查確診PTE核素、螺旋CT或MRI、肺動脈造影⑶尋找PTE的成因和危險因素——求因復(fù)習思考題12/21/202263⒊試述肺血栓栓塞癥的診治策略。復(fù)習思考題12/18/2022⒊試述肺血栓栓塞癥治療原則。⑴一般處理⑵呼吸循環(huán)支持治療⑶溶栓治療⑷抗凝治療⑸手術(shù)治療復(fù)習思考題12/21/202264⒊試述肺血栓栓塞癥治療原則。復(fù)習思考題12/18/20226謝謝!12/21/202265謝謝!12/18/202265肺血栓栓塞癥承德市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科景衛(wèi)革12/21/202266肺血栓栓塞癥承德市中心醫(yī)院12/18/20221講授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞癥的定義，危險因素，臨床分型，臨床表現(xiàn)，診斷程序及輔助檢查特點⒉掌握肺血栓栓塞癥的治療原則，溶栓抗凝治療的適應(yīng)癥及禁忌癥⒊熟悉肺栓塞的發(fā)病機制⒋了解肺栓塞的病理生理表現(xiàn)12/21/202267講授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞癥的定義，危險因素，臨床分型，相關(guān)概念流行病學(xué)特點危險因素PTE的病理特點病理生理學(xué)改變臨床表現(xiàn)診斷PTE的臨床分型鑒別診斷治療方案及原則主要內(nèi)容12/21/202268相關(guān)概念主要內(nèi)容12/18/20223血液循環(huán)

體循環(huán)左心室→主動脈→各級動脈→全身毛細血管網(wǎng)→各級靜脈→上、下腔靜脈

↑↓

左心房←肺靜脈←肺泡周圍毛細血管網(wǎng)←肺動脈←右心室←右心房

肺循環(huán)12/21/202269血液循環(huán)12/18/20224一、相關(guān)概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征12/21/202270一、相關(guān)概念肺栓塞（pulmonaryembolism，P一、相關(guān)概念肺血栓栓塞癥為肺栓塞常見類型，占PE絕大多數(shù)，通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死12/21/202271一、相關(guān)概念肺血栓栓塞癥為肺栓塞常見類型，占PE絕大多數(shù)，通一、相關(guān)概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥

（venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVT12/21/202272一、相關(guān)概念深靜脈血栓形成12/18/20227二、流行病學(xué)特點PTE作為一種涉及醫(yī)學(xué)界諸多學(xué)科和領(lǐng)域的常見病、多發(fā)病和高病死率的疾病，已被公認是一重要的國際化醫(yī)療保健問題未經(jīng)治療的PTE的病死率為25%-30%,PTE的11%在發(fā)病1小時內(nèi)死亡12/21/202273二、流行病學(xué)特點PTE作為一種涉及醫(yī)學(xué)界諸多學(xué)科和領(lǐng)域的常見二、流行病學(xué)特點高發(fā)病率高病死率往往與其他疾病伴隨存在“多發(fā)而少見”——根源高漏診率高誤診率12/21/202274二、流行病學(xué)特點高發(fā)病率12/18/20229三、危險因素PTE和DVT具有共同的危險因素，即VTE的危險因素靜脈血栓形成三要素

靜脈血液淤滯血管內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)12/21/202275三、危險因素PTE和DVT具有共同的危險因素，即VTE的危原發(fā)性：遺傳變異引起，以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…繼發(fā)性骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡……三、危險因素

繼發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素

血栓形成基因-環(huán)境相互作用12/21/202276原發(fā)性：遺傳變異引起，以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)肺動脈血栓栓塞栓子來源四、PTE的病理特點12/21/202277肺動脈血栓栓塞栓子來源四、PTE的病理特點12/18/202四、PTE的病理特點肺動脈血栓栓塞栓子來源下腔靜脈徑路上腔靜脈徑路右心房室栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺12/21/202278四、PTE的病理特點肺動脈血栓栓塞栓子來源12/18/202四、PTE的病理特點外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行致肺動脈內(nèi)血栓栓塞12/21/202279四、PTE的病理特點外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行五、病理生理學(xué)改變機械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧肺循環(huán)阻力增加

肺動脈高壓右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克循環(huán)功能改變12/21/202280五、病理生理學(xué)改變機械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧肺循環(huán)阻力增五、病理生理學(xué)改變通氣血流比例失調(diào)

心內(nèi)右向左分流

支氣管痙攣

肺泡表面活性物質(zhì)減少

毛細血管通透性增高

胸腔積液

通氣量↓彌散量↓呼吸功能改變呼吸功能不全低氧血癥低碳酸血癥12/21/202281五、病理生理學(xué)改變通氣血流比例失調(diào)心內(nèi)右向左分流支氣管痙六、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。12/21/202282六、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死六、臨床表現(xiàn)不明原因呼吸困難和氣促（84%-90%）勞力性呼吸困難以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛胸膜炎性胸痛（40%-70%）心絞痛樣胸痛（4%-12%）癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕12/21/202283六、臨床表現(xiàn)不明原因呼吸困難和氣促（84%-90%）癥狀暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大面積肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成咯血（11%-30%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咳嗽、心悸等（20%-37%）六、臨床表現(xiàn)癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕12/21/202284暈厥（11%-20%）六、臨床表現(xiàn)癥狀——非特異性，務(wù)需提肺梗死“三聯(lián)征”——呼吸困難、胸痛及咯血，僅見于約20%的患者六、臨床表現(xiàn)癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕12/21/202285肺梗死“三聯(lián)征”——呼吸困難、胸痛及咯血，僅見于約20%的患體征——非特異性呼吸系統(tǒng)體征呼吸頻率增加—最常見發(fā)紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征六、臨床表現(xiàn)12/21/202286體征——非特異性呼吸系統(tǒng)體征六、臨床表現(xiàn)12/18/2022體征——非特異性循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速血壓變化頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音其他可伴有發(fā)熱、多為低熱，少數(shù)患者體溫大于38℃六、臨床表現(xiàn)12/21/202287體征——非特異性循環(huán)系統(tǒng)體征六、臨床表現(xiàn)12/18/2022六、臨床表現(xiàn)DVT的癥狀與體征考慮PTE診斷，必須注意是否存在DVT。特別是下肢DVT主要表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛，皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義——約50%下肢ＤＶＴ患者物理檢查正常。12/21/202288六、臨床表現(xiàn)DVT的癥狀與體征12/18/202223七、診斷

臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。確診需要特殊檢查關(guān)鍵是提高診斷意識，對有疑似表現(xiàn)，特別是高危人群中疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時安排相應(yīng)檢查12/21/202289七、診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。確診需要特殊檢查12診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床D-二聚體檢測、ECG、X線胸片、動脈血氣分析超聲檢查合理安排進一步檢查確診PTE核素、螺旋CT或MRI肺動脈造影、肺動脈造影尋找PTE的成因和危險因素——求因12/21/202290診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE12/18/202225㈠根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征特別是存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等應(yīng)進行以下檢查12/21/202291㈠根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體⒈血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個特異性的纖溶標志物在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白的溶解使其血中濃度升高檢測結(jié)果ELISA：正常＜500ug/L敏感性高，特異性低手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高在臨床應(yīng)用中，D-二聚體對急性PTE排除有較大診斷價值12/21/202292⒈血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降⒉動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大

——血氣結(jié)果正常不能排除PTE12/21/202293⒉動脈血氣分析低氧血癥12/18/202228⒊心電圖竇性心動過速SⅠQⅢTⅢ征V1-4T波倒置和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結(jié)合進行分析12/21/202294⒊心電圖竇性心動過速12/18/202229ECG示SIQIIITIII，RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)12/21/202295ECG示SIQIIITIII，RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)IECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V412/21/202296ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V412/18⒋胸部X線平片肺動脈阻塞征肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺組織繼發(fā)改變征肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液12/21/202297⒋胸部X線平片肺動脈阻塞征12/18/202232膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大12/21/202298膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段心界擴大12/18/2022⒌超聲心動圖在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值嚴重的PTE病例右室壁運動幅度減弱（劃分次大面積PTE的依據(jù)）右室和（或）右心房增大，室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張12/21/202299⒌超聲心動圖在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值12⒌超聲心動圖以下兩種情況可直接診斷在右心室或右心房發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，即可作出診斷發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而直接確診12/21/2022100⒌超聲心動圖以下兩種情況可直接診斷12/18/202235（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）以下四項，一項陽性即可診斷。12/21/2022101（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）以下四項，一項陽性即可⒈螺旋CT肺動脈造影是目前最常用的PTE確診手段敏感性70-100%，特異性76-100%。能準確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象：①肺梗死灶；②肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全12/21/2022102⒈螺旋CT肺動脈造影是目前最常用的PTE確診手段12/18/騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓12/21/2022103騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓12/18/202238右肺動脈內(nèi)血栓軌道征左下肺動脈內(nèi)血栓附壁充盈缺損12/21/2022104右肺動脈內(nèi)血栓左下肺動脈內(nèi)血栓12/18/202239左下肺動脈栓塞完全閉塞征12/21/2022105左下肺動脈栓塞12/18/202240⒉核素肺通氣/灌注掃描無創(chuàng)、安全、有價值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）掃描PTE肺灌注掃描的典型所見呈肺段分布的灌注缺損，與肺通氣掃描不匹配結(jié)果判讀高度可能性正常或接近正常中間可能性（非診斷性異常）12/21/2022106⒉核素肺通氣/灌注掃描無創(chuàng)、安全、有價值12/18/2022⒊磁共振成像（MRI）肺動脈造影敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的肺栓塞征象類似肺動脈造影輔助檢查12/21/2022107⒊磁共振成像（MRI）肺動脈造影敏感性為75-100%，特異⒋肺動脈造影診斷PTE的“金標準”，有創(chuàng)性檢查主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲12/21/2022108⒋肺動脈造影診斷PTE的“金標準”，有創(chuàng)性檢查12/18/2（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）疑診PTE，無論是否有DVT癥狀，應(yīng)進行體檢測量下肢周徑和下肢靜脈超聲，明確是否存在DVT及栓子來源誘發(fā)因素，如制動、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、長期口服避孕藥等對不明原因的PTE患者，對隱源性腫瘤進行篩查12/21/2022109（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）疑診PTE，無論是否大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標準：體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標準，即未出現(xiàn)的休克或低血壓PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱八、急性PTE的臨床分型12/21/2022110大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓八、急性PTE的臨床分型1九、鑒別診斷冠心病肺炎特發(fā)性肺動脈高壓等肺血栓栓塞性肺動脈高壓主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克12/21/2022111九、鑒別診斷冠心病12/18/202246十、治療方案及原則（一）一般處理

對高度疑診或確診的PTE患者，應(yīng)進行嚴密的監(jiān)護嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床對于有焦慮和驚恐癥狀的患者，應(yīng)予安慰并適當使用鎮(zhèn)靜劑胸痛者可用止痛劑對于發(fā)熱和咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療12/21/2022112十、治療方案及原則（一）一般處理12/18/202247九、急性PTE的治療（二）呼吸循環(huán)支持對于有低氧血癥的患者采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，當合并嚴重的呼吸衰竭時可使用經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)機械通氣，或經(jīng)氣管插管進行機械通氣對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素12/21/2022113九、急性PTE的治療（二）呼吸循環(huán)支持12/18/20224（三）溶栓治療適應(yīng)證大面積PTE的病例對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌癥可以進行溶栓對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓12/21/2022114（三）溶栓治療適應(yīng)證12/18/202249（三）溶栓治療溶栓時間窗：14天以內(nèi)溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌證：絕對禁忌證活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）重組組織形纖溶酶原激活劑（rt-PA）12/21/2022115（三）溶栓治療溶栓時間窗：14天以內(nèi)12/18/202250（三）溶栓治療相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內(nèi)的缺血性腦卒中10天內(nèi)的胃腸道出血血小板計數(shù)低于100×109/L妊娠細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝、腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變12/21/2022116（三）溶栓治療相對禁忌證12/18/202251（三）溶栓治療溶栓方案：UK：①4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時

②2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30m