山東大學(xué)齊魯醫(yī)院動物福利倫理審查表

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動物福利倫理審查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals,

QiluHospitalofShandongUniversity申請日期：年月曰受理編號：批準(zhǔn)文號：Appl.DateYMDAppl.NO.IACUCIssueNO.課題名稱及編號：ProgramandNO.課題來源：Sponsor執(zhí)行期限：ExpirationDate課題負(fù)責(zé)人：NameofPrincipalInvestigator科室：Department動物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人：ContactPerson電話和信箱：ContactTel.No.andEmail課題實(shí)施動物實(shí)驗(yàn)人數(shù)：NumberofImplement經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)：NumberofCertificate參與動物實(shí)驗(yàn)操作人員姓名、相關(guān)專業(yè)證書編號，經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)、資質(zhì)和能力的描述：Nameandcertificatenumber,Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施許可證編號：Nameandcertificatenumberofthefacility特殊實(shí)驗(yàn)設(shè)施許可證編號：Nameandcertificatenumberofthefacility

現(xiàn)有動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施條件是否與擬開展動物實(shí)驗(yàn)的規(guī)范性要求相匹配的描述：Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間年月日至年月日Experimentalperiod:YMDtoYMD動物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的目的、必要性、意義和如何設(shè)計(jì)以達(dá)成研究目標(biāo)：Experimentalobjective,necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectiveoftheresearch.擬使用動物信息Animalt來源：Animalorigin許可證編號：Certificatenumber質(zhì)量合格證Certificateoffitness□有(Yes)口無(No)品種/品系Breed/strain口大鼠rat□小鼠miceobeused口裸鼠nudemice□兔rabbit口犬dog□靈長類primaryanimal口轉(zhuǎn)基因動物geneticallymodifiedanimal□其他(具體說明)others等級Grade□普通（CV）□清潔（CL））口無特定病原（SPF）口無菌（GF）□其他（others）：數(shù)量：只（早：^）Number（早：^）體重：gWeightg周齡：WAgeweek

選擇實(shí)驗(yàn)動物種類和數(shù)量的充分原因：Reasonsforthechoiceofspeciesandnumbersofanimalstobeused.擬開展動物實(shí)驗(yàn)的詳細(xì)信息（Detailed）主要實(shí)驗(yàn)操作：Experimentaloperation1、給藥（附件說明：藥物名稱，確切給藥音K位，給予體捌次.只，頻率，次數(shù)等）口灌胃口皮下注射口腹腔注射口肌內(nèi)注射□靜脈注射口皮內(nèi)注射□其他注射途徑（請說明）2、采血（附件說明：采血部位和方法，是否終末采血，是否麻醉，一次/24h累計(jì)采血量，頻率，次數(shù)等）口耳靜脈采血口尾靜脈采血口前肢靜脈采血口后肢靜脈采血口眼底穿刺采血□其他途徑和方法（請說明）3、采集活體組織（附件說明具體操作）口尾尖口腳趾口肝臟口骨髓□其他組織（請說明）4、手術(shù)（附件說明：手術(shù)名稱，主要步驟，麻醉、鎮(zhèn)痛藥物及方法，術(shù)后護(hù)理）1?rr1.』?1linformationoftheexperimentsonanimals□終末性手術(shù)（術(shù)后不要求動物復(fù)蘇）口存活性小手術(shù)（不需打開胸腔、腹腔或顱腔，或造成永久肢體損傷，且術(shù)后要求動物復(fù)蘇）口存活性大手術(shù)（需要打開胸腔、腹腔或顱腔，或造成永久肢體損傷，且術(shù)后要求動物復(fù)蘇）5、為輔助實(shí)驗(yàn)操作而進(jìn)行飲食和身體限制（附件說明具體操作和目的及如何監(jiān)控實(shí)施過程）口禁食口限飼□禁水口限水口器械保定6、行為學(xué)項(xiàng)目（附件說明具體操作等）口水迷宮口高架十字迷宮口穿梭箱口曠場□M也項(xiàng)目（請說明）7、心理應(yīng)激項(xiàng)目（附件說明具體操作及如何監(jiān)控實(shí)施過程等）口光刺激口聲刺激口晝夜顛倒口電擊口制動□冷刺激口熱刺激口飲食剝奪口社交剝奪

□其他項(xiàng)目（請說明）8、其他操作：請列出操作項(xiàng)目名稱，附件逐一說明操作步驟和部位、藥物及其用法、實(shí)施頻率、次數(shù)等（沒有請?zhí)睢盁o”）主要觀察指標(biāo)：Mainobservationtarget導(dǎo)致疼痛分類：Painclassification:口輕微，或一過性，或無疼痛口有疼痛，但能夠解除口不能緩解的疼痛麻醉與鎮(zhèn)痛：Anesthesiaandanalgesia:藥物名稱：給藥劑量和頻率：給藥途徑：維持時(shí)間：仁慈終點(diǎn)或?qū)嶒?yàn)終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：Humaneendpointorexperimentalterminativeindicator口1.體重減輕：體重減輕達(dá)20-25%，或是動物出現(xiàn)惡病質(zhì)或消耗性癥候時(shí)。匚12.實(shí)體瘤的大小超過動物體重的10%?？?.喪失食欲：小型嚙齒類動物完全喪失食欲達(dá)24小時(shí)或食欲不佳（低于正常量之50%）達(dá)3天時(shí)。大動物完全喪失食欲達(dá)5天或食欲不佳（低于正常量之50%）達(dá)7天時(shí)?？?.虛弱（無法進(jìn)食或飲水）：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，無法進(jìn)食或飲水，長達(dá)24小時(shí)無法站立或極度勉強(qiáng)才可站立時(shí)?？?,垂死/瀕死：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過低（低于37°C）時(shí)。口6.感染：在抗生素治療無效并伴隨動物全身性不適癥狀出現(xiàn)時(shí)。口a,器官：出現(xiàn)器官嚴(yán)重喪失功能的臨床癥狀且治療無效，或經(jīng)動物中心獸醫(yī)師判斷預(yù)后不佳?？赽,呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)紺大失血?？陬难芟到y(tǒng):大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20%）?？赿.消化系統(tǒng)：嚴(yán)重嘔吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟

摘除手術(shù)?？趀.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中任一肢或以上）、對止痛劑治療無效之疼痛?？趂.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能?？趃.皮膚：無法治愈之傷口、重復(fù)性自殘或二級以上之保溫墊燙傷□其他：動物死亡萬法：Deathconduct1.迅速斷頭。2.頭頸部迅速脫臼（體重＜1kg）o3.二氧化碳或二氧化碳/氧氣混合氣體。4.在全身麻醉下放血（適合貓、犬和豬等）。5,腹腔注射安樂死藥劑。6.靜脈注射安樂死藥劑。7,過量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷等）。8.其它，具體說明：非處死動物的處置萬式：Notforthedeathoftheanimaldisposition口繼續(xù)使用口保存機(jī)構(gòu)口放生野外0其他（詳細(xì)說明）動物尸體、組織、或體液的最終處理Animalcarcasses,organization,orbodilyfluidsoffinaldisposal1,制作標(biāo)本。2.袋裝后冷凍，由醫(yī)院統(tǒng)一作無公害化處理。3.其它，具體說明：動物替代、減少動物用量、降低動物痛苦傷害的主要措施：Majormeasurefor3Rs

是否使用有毒(害)物質(zhì)(感染、放射、化學(xué)、毒、其他)：Poisonous(harmful)material(infection,radiate,chemicalpoisonandother)beingused□是yes1_1否no說明：Declare利害分析的小結(jié)，說明為何預(yù)期的利益多于害處？Asummaryoftheherm-benefitanalysis-whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtoout-weighthepredictedharms?信息公開和保密要求:說明哪些信息需要保密，哪些信息可以公開？Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements,declaringtheinformationneedtobekeptsecret,theinformationcanbedisclosed其他需要補(bǔ)充說明或輔助證明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate聲明:1.我將自覺遵守實(shí)驗(yàn)動物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定，隨時(shí)接受倫理委員會和實(shí)驗(yàn)動物管理的監(jiān)督與檢查。2本人保證本申請表中所填內(nèi)容真實(shí)，如違反規(guī)定，自愿接受處罰。Declaration:1.Iwillabidebythelawandregulationstipulation,andacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartment.2.TheinformationIhavegivenisaccurate,detailedandcomprehensive.聲明人：課題負(fù)責(zé)人簽(章)Declarant:signature(stamp)ofPI項(xiàng)目執(zhí)行人簽(章)：Signature(stamp)ofDirectorofprojectimplementation年月日YMD主管單位負(fù)責(zé)人意見：Directoroftheunit:簽字：年月日ThesignatureYMD福利倫理委員會審批意見：ApprovalopinionofCommittee主任委員簽(章)：Signature(stamp)ofChairmanofC