抗栓治療課件

抗栓治療抗栓治療1血栓的形成要素內(nèi)皮的損傷

血管損傷后，暴露的內(nèi)皮下結(jié)締阻滯上有多種成分可成為血小板黏附物血小板激活

血小板通過vWF結(jié)合于受損的內(nèi)皮細胞，黏附后的血小板變形，活化，IIb-IIIa受體活化，可與纖維蛋白原相互連接；釋放花生四烯酸，環(huán)氧化酶作用下轉(zhuǎn)變成TXA2；血液的高凝狀態(tài)

各種凝血因子在血中活性很低，一旦富集于某一表面，反應(yīng)速度會增快十萬倍。內(nèi)源外源的交點是X因子；終點是II因子。血栓的形成要素內(nèi)皮的損傷2抗栓治療抗凝抗血小板抗栓治療抗凝3抗凝治療普通肝素低分子肝素（分子量平均4000-5000）類肝素物質(zhì)香豆素類（華法令）抗凝治療普通肝素4普通肝素

（戊糖序列）X因子普通肝素抗凝酶III（15糖）II因子抗凝活性和持續(xù)時間不隨劑量增多成比例增加，因此需要監(jiān)測APTT半衰期短30-150min抑制血小板作用易出血常與其它血漿蛋白結(jié)合，導(dǎo)致抗凝效果個體差異大普通肝素5低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素為1:1），抗凝作用更好半衰期長3-4小時個體差異小對血小板影響小不與血漿蛋白結(jié)合，抗凝效果個體差異小不需監(jiān)測APTT低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素6香豆素類抑制維生素K依賴性促凝物質(zhì)（凝血因子II,VII,IX,X）合成和抗凝物質(zhì)（蛋白C和蛋白S）的合成蛋白C和凝血因子VII的半衰期最短，治療初期血漿濃度下降最快，易導(dǎo)致抗凝和凝血的不平衡。可能需要先肝素抗凝。用凝血酶原時間監(jiān)測（PT,INR）許多食物和藥物可影響華法令的作用香豆素類抑制維生素K依賴性促凝物質(zhì)（凝血因子II,VII,I7Arachidonic

acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlateletaggregationThrombusformationGPIIb/IIIareceptorblocker抗血小板治療ArachidonicacidCollagenThromb8ASA副作用ASA負(fù)作用主要有兩方面：出血和消化道反應(yīng)。出血：ASA負(fù)作用主要有兩方面：出血和消化道反應(yīng)。出血：源于其抗血小板，既往概念認(rèn)為是劑量相關(guān)。消化道反應(yīng)：出血、潰瘍及不適,與制造工藝及劑量相關(guān)。①氫離子逆向擴散。胃粘膜對胃酸中H+逆向擴散（向粘膜內(nèi)擴散）有屏障作用，ASA可損壞這種作用；②抑制胃粘液產(chǎn)生，促胃酸分泌，減少胃粘膜血流；③抑制胃壁分泌前列腺素。前列腺素是強大的胃酸分泌抑制劑和強烈的擴血管物質(zhì)。ASA副作用ASA負(fù)作用主要有兩方面：出血和消化道反應(yīng)。9ST段抬高心梗的抗栓治療ST段抬高心梗的抗栓治療10ACSACS11ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療未曾服用ASA的STEMI患者立即嚼服ASA,初始劑量162-365mg。非腸溶較腸溶能更快吸收162mg以上ASA可即刻幾乎完全抑制TXA2的產(chǎn)生迅速發(fā)揮抗血小板功能，因此是目前所有擬診STEMI早期治療的重要部分，應(yīng)在前24小時迅速給予，并之后每天75-162mgACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療未曾服用AS12ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗凝普通肝素新指南仍強調(diào)指出：①接受PCI或CABG的病人應(yīng)使用普通肝素；②使用阿替普酶（alteplase）、瑞替普酶（reteplase）和替奈普酶（tenecteplase）進行溶栓再灌注治療的病人，應(yīng)靜脈給予普通肝素，用法如下：一次注射60U/kg（最大4000U），再用靜脈滴注維持劑量12U/kg/h（最大1000U/h），調(diào)整維持aPTT為對照組的1.5-2.0倍（約為50-70秒）；③對有體循環(huán)栓塞高危病人（大面積或前壁心肌梗死，心房顫動，既往有栓塞或已知左室血栓形成）使用非選擇溶栓劑（鏈激酶，尿激酶，anistreplase）治療后，應(yīng)靜脈給予普通肝素；④用普通肝素病人應(yīng)每天監(jiān)測血小板計數(shù)。新指南也建議：接受鏈激酶再灌注治療的病人，靜脈用普通肝素也是合理的。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助13ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗凝低分子量肝素新指南建議：如果病人沒有嚴(yán)重的腎功能不全，低分子量肝素可替代普通肝素以輔助治療年齡小于75歲的溶栓病人。在年齡小于75歲的病人，全量替奈普酶溶栓聯(lián)用依諾肝素（30mg靜推，隨后1.0mg/kg皮下注射，每12小時一次，直至出院）是研究最多的治療方案。但是，低分子量肝素不能替代普通肝素輔助治療年齡大于75歲溶栓病人，也不能替代普通肝素輔助治療年齡小于75歲且嚴(yán)重腎功能不全（男性肌酐＞2.5mg/dl或女性肌酐＞2.0mg/dl）的溶栓病人。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助14ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗凝直接凝血酶抑制劑新指南建議：對已知已存在有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病人，直接凝血酶抑制劑（Bivalirudin）替代肝素聯(lián)合鏈激酶治療是合理的。推薦方案可參考HERO-2治療方案（最初12小時內(nèi)，首劑0.25mg/kg，然后0.5mg/kg/h靜脈滴注；在隨后的36小時，0.25mg/kg/h靜脈滴注），但若最初12小時內(nèi)PTT大于75秒，滴注速度應(yīng)減慢?；贖ERO-2試驗數(shù)據(jù)，指南專家認(rèn)為，在接受鏈激酶溶栓治療中，對肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥STEMI病人，可用Bimalirudin替代普通肝素進行治療。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助15ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗血小板阿司匹林無阿司匹林過敏的所有SETMI病人，阿司匹林的每天用量是不固定的（起始量為162-325mg口服，維持量為75-162mg）。氯吡格雷新指南指出：①做診斷性心臟導(dǎo)管檢查和準(zhǔn)備行PCI的病人，應(yīng)開始服用氯吡格雷，置入裸金屬支架病人至少應(yīng)用1個月，置入藥物涂層支架病人要用至數(shù)月時間（如使用紫杉醇者應(yīng)服用氯吡格雷3月，使用雷帕霉素者應(yīng)服用氯吡格雷6個月），沒有出血危險的病人可服用長達12月；②除非血運重建的緊急程度超過手術(shù)時大量出血的危險，否則，準(zhǔn)備CABG前，口服氯吡格雷的病人要停藥至少5天，最好7天。另外，如果溶栓病人因為過敏或有嚴(yán)重的無法耐受的胃腸反應(yīng)而不能口服阿司匹林的，可使用口服氯吡格雷。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林被推薦用于置入冠脈支架的STEMI病人。但沒有資料認(rèn)為氯吡格雷聯(lián)合溶栓劑是安全可行的，但正在進行的試驗將會提供這方面的數(shù)據(jù)。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI（用或不用支架）治療STEMI病人之前，盡早開始用阿昔單抗治療是合理的。但對于使用tirofiban或eptifibade治療其臨床資料有限。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助16ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防1.給予STEMI恢復(fù)患者長期口服阿司匹林，每日75-162mg。2.若對阿司匹林過敏，最好選用氯吡格雷，每日75mg，一次口服;或可選擇噻氯匹啶250mg,每日2次口服。3.對阿司匹林過敏，年齡<75歲，出血危險小，能充分監(jiān)測INR以調(diào)整劑量維持目標(biāo)INR范圍的患者，可使用華法林代替氯吡格雷治療，維持INR在2.5-3.5之間。布洛芬有阻斷阿司匹林的抗血小板作用，所以不宜使用。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防17根據(jù)：新指南也對華法林在STEMI后患者血管事件的二級預(yù)防地位進行論述。大量隨機試驗證明,給予足夠劑量的口服抗凝治療增加出血事件很少但卻降低不良事件的發(fā)生率。在WARISⅡ研究中，不合用阿司匹林的華法林劑量達到INR2.8-4.2與單獨使用阿司匹林比較終點事件（死亡、非致命再?；蜓ㄋㄈ阅X卒中）的發(fā)生顯著降低（16.7％vs20.0％）。與單獨使用阿司匹林相比，華法林治療少量但卻顯著增加嚴(yán)重非致命性出血（每年0.62％vs0.17％）。長期華法林慢性治療為STEMI后患者因阿司匹林過敏繼氯吡格雷治療又提供了另一可選擇性藥物。根據(jù)：18ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防新指南強調(diào)：1.對阿司匹林過敏，有下列抗凝指征的STEMI患者應(yīng)給予華法林：①無支架置入（INR2.5-3.5）；②有支架置入，同時用氯吡格雷75mg/d（INR2.0-3.0）。2.對阿司匹林過敏，有支架置入的STEMI后患者使用華法林（INR2.5-3.5）代替氯吡格雷是有益的。3.有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的STEMI患者應(yīng)當(dāng)使用華法林（INR2.0-3.0）。4.影像學(xué)提示有左室血栓的STEMI后患者華法林應(yīng)使用至少3個月，且在無增加出血危險的患者中應(yīng)長期使用。5.無支架置入和有抗凝指征的STEMI后患者，應(yīng)單獨使用華法林（INR2.5-3.5）或華法林（INR2.0-3.0）與阿司匹林（75-162mg）聯(lián)合使用。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防19ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防另外，對年齡小于75歲，無特殊抗凝指征，并能確實監(jiān)測自己的抗凝水平的STEMI后患者，單獨使用華法林（INR2.5-3.5）或華法林（INR2.0-3.0）與阿司匹林（75-162mg）聯(lián)合使用對二級預(yù)防也是有益的。而對有左室功能障礙和廣泛節(jié)段性室壁運動障礙的STEMI后患者使用華法林也是合理的。對于嚴(yán)重左功能障礙，不論有或無充血性心力衰竭的患者使用華法林證據(jù)不確切。STEMI后長期抗凝的指征仍有爭論和正在探討之中。雖然與不加用阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)治療相比華法林的使用已被證明是經(jīng)濟的，但是由于阿司匹林優(yōu)越的安全性、有效和價格便宜，使阿司匹林仍作為長期抗血栓二級預(yù)防的代表。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防20ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥有心源性栓塞（房顫，附壁血栓或無室壁運動節(jié)段）的STEMI患者應(yīng)接受中等強度（INR2-3）的華法林治療（加上阿司匹林）。應(yīng)根據(jù)臨床情況決定華法林的使用時間（如左室附壁血栓或無室壁運動節(jié)段患者至少使用3個月，持續(xù)性房顫患者治療時間不確定）?；颊邞?yīng)接受低分子量肝素或普通肝素治療，直至華法林開始充分發(fā)揮抗凝作用為止。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥21ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥深靜脈血栓形成及肺栓塞STEMI后發(fā)生的深靜脈血栓形成及肺栓塞應(yīng)以足量低分子量肝素治療5天以上，直至華法林開始充分發(fā)揮抗凝作用。使用低分子量肝素同時開始華法林治療，并使INR值維持在2-3之間。STEMI后發(fā)生慢性心力衰竭患者，如果長期住院，不能活動或深靜脈血栓形成風(fēng)險較高，并且未使用其它抗凝藥物，則應(yīng)預(yù)防性使用小劑量肝素，最好選擇低分子量肝素。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥22非ST段抬高ACS的抗栓治療非ST段抬高ACS的抗栓治療23ACC/AHA非ST段抬高ACS治療指南的抗栓治療I類立即開始用抗血小板治療。使用ASA需要ASAP(IA)因過敏或消化道癥狀不能用ASA患者使用氯吡格雷(IA)不準(zhǔn)備早期介入治療的患者，應(yīng)ASA+氯吡格雷ASAP，至少1個月(IA)，應(yīng)達9個月(IB)準(zhǔn)備早期介入的患者，應(yīng)開始用氯吡格雷，至少1個月(IA)，沒有出血高危風(fēng)險的患者應(yīng)達9個月(IB)服用氯吡格雷的患者準(zhǔn)備行CABG，術(shù)前應(yīng)停5-7天。(IB)應(yīng)該在ASA和/或氯吡格雷抗血小板的基礎(chǔ)上，皮下用LMWH或靜脈用UFH抗凝(IA)準(zhǔn)備作導(dǎo)管或PCI患者，應(yīng)在ASA和肝素基礎(chǔ)上給予GPIIbIIIa受體拮抗劑，也可以只在PCI之前應(yīng)用(IA)ACC/AHA非ST段抬高ACS治療指南的抗栓治療I類24ACC/AHA非ST段抬高心梗治療指南的抗栓治療II類不準(zhǔn)備行介入而有持續(xù)缺血、TN升高或有其它高危因素的患者，應(yīng)在ASA和UFH或LMWH之外給予GPIIbIIIa受體拮抗劑（IIaA）除非在24h內(nèi)準(zhǔn)備行CABG，否則對于NSTEMI依諾肝素應(yīng)優(yōu)于UFH。（IIaA）準(zhǔn)備作導(dǎo)管或PCI患者，除了ASA，氯吡格雷和肝素，還應(yīng)該給予GPIIbIIIa受體拮抗劑，也可以只在PCI之前給予GPIIbIIIa受體拮抗劑（IIaA）不準(zhǔn)備行PCI患者，無持續(xù)缺血，無其它高危因素，在ASA和UFH或LMWH之外給予GPIIbIIIa受體拮抗劑（IIbA）III類不準(zhǔn)備PCI的患者給予阿昔單抗ACC/AHA非ST段抬高心梗治療指南的抗栓治療II類25美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI抗血小板和抗凝治療：ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治療，建議給予阿司匹林治療，初診時給予１６０～３２５ｍｇ口服，隨后長期治療，７５～１６２ｍｇ每天口服（證據(jù)級別均為１Ａ類）。阿司匹林過敏的病人，建議應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林，負(fù)荷量３００ｍｇ，每天７５ｍｇ維持證據(jù)級別２Ｃ類。鏈激酶溶栓的病人，建議應(yīng)用靜脈ＵＦＨ５０００Ｕ沖擊量，隨后以１０００Ｕ／ｈ體重大于８０ｋｇ，８００Ｕ／ｈ（體重小于８０ｋｇ）維持，ＡＰＴＴ目標(biāo)值５０～７５秒證據(jù)級別２Ｃ，或皮下注射ＵＦＨ１２５００Ｕ，每１２小時１次，維持４８小時證據(jù)級別２Ａ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI26美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI對于具有系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞風(fēng)險的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房顫動或左心室血栓），建議應(yīng)用鏈激酶溶栓時給予靜脈ＵＦＨ（證據(jù)級別１Ｃ＋）。急性心肌梗死接受ｔＰＡ、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建議按體重調(diào)整給予肝素６０Ｕ／ｋｇ沖擊量，最大量４０００Ｕ隨后１２Ｕ／ｋｇ／ｈ最大量１０００Ｕ／ｈ維持４８小時，調(diào)整劑量保持ＡＰＴＴ５０～７５秒證據(jù)級別１Ｃ。年齡≤７５歲，腎功能良好（在男性、肌酐≤２．５ｍｇ／ｄＬ和女性肌酐≤２．０ｍｇ／ｄＬ），建議應(yīng)用替奈普酶和依諾肝素３０ｍｇ靜脈推注，隨后以１ｍｇ／ｋｇ皮下注射，ｑ１２ｈ，用到７天。（證據(jù)級別２Ｂ）。與標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量的靜脈ＵＦＨ聯(lián)合應(yīng)用證據(jù)１Ｂ類。建議鏈激酶不與任何ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用證據(jù)級別２Ｂ。鏈激酶治療ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不推薦臨床醫(yī)師常規(guī)應(yīng)用比伐盧定證據(jù)級別２Ａ。對于已知或可疑的ＨＩＴ病人，準(zhǔn)備接受溶栓治療，建議給予水蛭素和ｔＰＡ證據(jù)級別１Ａ或比伐盧定和鏈激酶證據(jù)級別２Ａ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI27美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗血小板治療：所有ＮＳＴＥＡＣＳ患者，如無明確阿司匹林過敏史，建議立即口服阿司匹林７５～３２５ｍｇ，以后每天７５～１６２ｍｇ.據(jù)級別１Ａ；如阿司匹林過敏，氯吡格雷３００ｍｇ口服，隨后７５ｍｇ／ｄ證據(jù)級別１Ａ。診斷性導(dǎo)管檢查延遲或冠脈造影術(shù)后５天內(nèi)不擬行冠脈搭撟術(shù)建議立即服用氯吡格雷３００ｍｇ，在服用阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ維持９～１２個月證據(jù)級別１Ａ。擬行冠脈搭撟術(shù)者，術(shù)前停用氯吡格雷５天證據(jù)級別２Ａ。中危和高危ＮＳＴＥＡＣＳ患者，在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，應(yīng)用埃替非班或替羅非班初始治療證據(jù)級別１Ａ。在接受氯吡格雷的中危和高?；颊?，建議在其他初始治療基礎(chǔ)上應(yīng)用埃替非班或替羅非班,證據(jù)級別２Ａ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者，不建議應(yīng)用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經(jīng)清楚并在２４小時內(nèi)擬行ＰＣＩ證據(jù)級別１Ａ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合28美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗凝治療：ＮＳＴＥＡＣＳ患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期應(yīng)用ＵＦＨ,證據(jù)級別：１Ａ，并使活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ）維持在５０～７５秒證據(jù)級別１Ｃ＋。ＮＳＴＥＡＣＳ急性期治療，ＬＭＷＨ優(yōu)于ＵＦＨ,證據(jù)級別１Ｂ，并且無需對ＬＭＷＨ的抗凝作用進行常規(guī)監(jiān)測,證據(jù)級別１Ｃ。已經(jīng)應(yīng)用ＬＭＷＨ的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，建議ＰＣＩ中繼續(xù)應(yīng)用ＬＭＷＨ證據(jù)級別２Ｃ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者接受ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ阻斷劑，建議抗凝選用ＬＭＷＨ優(yōu)于ＵＦＨ證據(jù)級別２Ｂ。首次在抗凝治療中提出ＬＭＷＨ優(yōu)于ＵＦＨ。關(guān)于ＬＭＷＨ在ＡＣＳ中療程，因為不同種類、不同劑量及不同療程的ＬＭＷＨ的研究結(jié)果有矛盾，所以ＡＣＣＰ對ＬＭＷＨ療程的評價為：目前現(xiàn)有的證據(jù)支持ＮＳＴＥＡＣＳ患者應(yīng)早期介入治療。延長ＬＭＷＨ對高危病人有保護作用的成分，這些患者應(yīng)及早介入干預(yù)，但如果冠脈干預(yù)延遲，則可考慮延長ＬＭＷＨ的治療作為血運重建的“橋梁”。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合29美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ）：

進行ＰＣＩ手術(shù)的患者，推薦術(shù)前使用阿司匹林７５～３２５ｍｇ（證據(jù)級別１Ａ）。ＰＣＩ術(shù)后長期治療，推薦阿司匹林７５～１６２ｍｇ／ｄ（證據(jù)級別１Ａ）。對于ＰＣＩ術(shù)后長期接受氯吡格雷或華法林等抗栓藥物治療的患者，推薦使用小劑量阿司匹林７５～１００ｍｇ／ｄ（證據(jù)級別１Ｃ＋）。對于置入支架的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林與噻氯匹定或氯吡格雷聯(lián)合治療,不推薦全身抗凝治療（證據(jù)級別１Ａ級）。建議首選氯吡格雷，次選噻氯匹定,證據(jù)級別１Ａ級。所有ＰＣＩ患者，特別是直接ＰＣＩ、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或具有其他高危因素的患者，推薦使用一種ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑阿昔單抗或埃替非班，證據(jù)級別１Ａ級。ＳＴ段抬高心肌梗死患者行ＰＣＩ術(shù)時，推薦首選阿昔單抗優(yōu)于埃替非班,證據(jù)級別１Ｂ。對于接受ＰＣＩ的患者，不推薦使用替羅非班替代阿昔單抗（證據(jù)級別１Ａ）。無并發(fā)癥的ＰＣＩ術(shù)后患者，不推薦術(shù)后常規(guī)輸注肝素（證據(jù)級別１Ａ級）。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ30美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ）：ＰＣＩ術(shù)中，未使用ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑的患者，推薦首選比伐盧定（ｂｉｖａｌｉｒｕｄｉｎ）優(yōu)于肝素（證據(jù)級別１Ａ）。對于ＰＣＩ并發(fā)癥低危的患者，推薦使用比伐盧定替代肝素，作為ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑的輔助治療（證據(jù)級別１Ｂ）。對于具有出血高危的ＰＣＩ患者，推薦使用比伐盧定作為ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑的輔助治療，不推薦使用肝素（證據(jù)級別１Ｂ）。對于沒有其他全身抗凝治療指征的ＰＣＩ患者，不推薦ＰＣＩ術(shù)后常規(guī)使用ＶＫＡ（證據(jù)級別１Ａ）。ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中應(yīng)用的證據(jù)還不是很充分，不同種類ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中應(yīng)用的靜脈劑量還需要更多臨床試驗的證據(jù)。對ＰＣＩ前接受ＬＭＷＨ的患者，根據(jù)最后一劑ＬＭＷＨ的時間決定抗凝治療策略證據(jù)級別１Ｃ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ31房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療32房顫血栓栓塞的危險因素

危險因素 相對危險卒中或TIA史 2.5 高血壓史 1.6充血心衰 1.4高齡(每10年遞增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.5缺血卒中和體循環(huán)栓塞相對危險(來自5個一級預(yù)防試驗中治療對照組)房顫血栓栓塞的危險因素危險因素 相對危險缺血卒中和體33華法調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令與阿斯匹林比較WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令，阿斯匹林與安慰劑的比較華法調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI(1)100%-5034腦栓塞--危險因素分層危險因素 栓塞率(%/年)高危 1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血壓病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高齡(75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜中危 1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代償 3.65-75歲 4.甲亢低危：<65歲，無以上情況

(2019ACC/AHA/ESC房顫處理指南綜合-5000例,-200例卒中，隨訪2年±)腦栓塞--危險因素分層危險因素 栓塞率(%/年)(201935AF抗血栓治療建議(I級建議)

---基于危險分層<60歲,無心臟病 阿斯匹林325mg/d/不用<60歲,有心臟病,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,+糖尿病/冠心病 華法令(INR2.0-3.0)+ 阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75歲及以上，尤其女性 華法令(INR2.0)HF 華法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢風(fēng)心病-(二狹) 華法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超聲-持續(xù)心房血栓AF抗血栓治療建議(I級建議)

---基于危險分層<6036AF復(fù)律--抗血栓處理建議AF時間 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%自行復(fù)律) 0.8%48h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝處理

AF48h或不明確,充份抗凝：華法令-前3周，后4周AF<48h,復(fù)律前6-8小時，TEE檢查--無血栓/急診復(fù)律復(fù)律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：華法令-前3周,后4周栓塞率：AF復(fù)律--抗血栓處理建議AF時間 不用抗凝 用抗凝 栓37美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動

到目前為止，心房撲動患者應(yīng)該與心房顫動患者采取相同的血栓栓塞預(yù)防策略（證據(jù)級別２Ｃ）。心房顫動血栓栓塞的預(yù)防策略仍然要根據(jù)患者的危險分層：如年齡，卒中、一過性腦缺血發(fā)作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血壓病史等。高危病人應(yīng)采用中等劑量華法林抗凝（證據(jù)級別１Ａ）。中危和低危病人可以應(yīng)用阿司匹林，目前有臨床試驗證據(jù)的阿司匹林劑量為３２５ｍｇ／ｄ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動38美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動房顫復(fù)律指南中的主要對于房顫持續(xù)時間≥４８ｈ或時間未知，計劃接受藥物復(fù)律或電復(fù)律的患者，推薦復(fù)律前３周和成功復(fù)律后至少４周口服ＶＫＡ，證據(jù)級別１Ｃ＋。對于房顫持續(xù)時間≥４８ｈ或時間未知，準(zhǔn)備進行藥物復(fù)律或電復(fù)律患者的另外一種治療策略是經(jīng)食管心臟超聲指導(dǎo)下進行抗凝，證據(jù)級別１Ｂ。如果沒有發(fā)現(xiàn)血栓并復(fù)律成功，繼續(xù)使用抗凝血藥物治療至少４周，證據(jù)級別１Ｂ。對于房顫持續(xù)時間＜４８ｈ的患者，可以不經(jīng)過抗凝治療而進行復(fù)律證據(jù)級別２Ｃ。如果患者沒有抗凝治療的禁忌證，建議開始可靜脈注射ＵＦＨ或ＬＭＷＨ證據(jù)級別２Ｃ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動39急性肺栓塞的抗栓治療急性肺栓塞的抗栓治療40美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南一旦高度懷疑ＰＥ，在等待診斷性檢查結(jié)果的同時，即開始抗凝治療。對于診斷明確的非大面積ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或靜脈注射ＵＦＨ治療（證據(jù)級別１Ａ）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療ＰＥ（證據(jù)級別１Ａ）。非大塊肺栓塞患者建議長期抗凝治療，多數(shù)不適于溶栓治療證據(jù)級別２Ｂ，而血液動力學(xué)不穩(wěn)定者可溶栓證據(jù)級別２Ｂ，即使溶栓也應(yīng)短期（證據(jù)級別２Ｃ）；導(dǎo)管抽吸／碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)，僅適用于某些病情危重不能接受溶栓治療，或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者（證據(jù)級別２Ｃ）。腔靜脈濾器的適應(yīng)證為存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發(fā)的患者（證據(jù)級別２Ｃ）。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南41靜脈血栓栓塞的抗栓治療靜脈血栓栓塞的抗栓治療42美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南ＶＴＥ已經(jīng)作為一個獨立的疾病提出，治療中最突出的變化是：ＬＭＷＨ的地位更加突出，口服ＶＫＡ的療程更加明確，建議一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非類固醇類抗炎藥物。靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)ＶＴＥ的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時挽救肢體；腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南43美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南對于客觀證據(jù)證實的ＤＶＴ患者，應(yīng)用皮下注射ＬＭＷＨ或靜脈注射ＵＦＨ（證據(jù)級別均為１Ａ）；臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療（證據(jù)級別１Ｃ）；發(fā)生急性ＤＶＴ時，起始應(yīng)用ＬＭＷＨ或ＵＦＨ治療至少５天（證據(jù)級別１Ｃ＋），在治療第１天起用ＶＫＡ和ＬＭＷＨ或ＵＦＨ，當(dāng)ＩＮＲ＞２．０且保持穩(wěn)定時，停用肝素（證據(jù)１Ａ級）。下肢急性ＤＶＴ治療時間和強度推薦如下：繼發(fā)于短暫（可逆）性危險因素ＤＶＴ首次發(fā)作，建議ＶＫＡ短期治療基礎(chǔ)上長期用藥３個月（證據(jù)級別１Ａ）；首次發(fā)作特發(fā)性ＤＶＴ，推薦ＶＫＡ治療６～１２個月（證據(jù)級別１Ａ）。治療期間ＶＫＡ推薦劑量應(yīng)使ＩＮＲ保持在２．５，ＩＮＲ范圍２．０～３．０（證據(jù)級別１Ａ）；反對高強度（ＩＮＲ３．１～４．０）和低強度ＩＮＲ１．５～１．９ＶＫＡ治療（證據(jù)級別１Ａ）；應(yīng)用彈力長統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征；美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南對于客觀證據(jù)證實的ＤＶＴ44ACCP對華法令用法的推薦ACCP對華法令用法的推薦45ACCP對華法令用法的推薦1．1口服抗凝藥物起始治療期間的適宜劑量建議大多數(shù)患者應(yīng)用口服抗凝藥物治療時第一天或第二天的起始劑量為5mg到10mg，根據(jù)INR值來決定以后的劑量(證據(jù)：2B)1．2高齡患者的抗凝治療對于高齡患者，尤其可能存在衰弱、營養(yǎng)不良、充血性心力衰竭或肝臟疾病的患者，建議起始劑量≤5mg(證據(jù)：2C)。1．3口服抗凝治療的監(jiān)測頻率1．3．1建議口服抗凝藥物開始應(yīng)用2～3次劑量后開始監(jiān)測INR(證據(jù)：2C)。1．3．2口服抗凝藥物治療劑量穩(wěn)定的患者，建議監(jiān)測的間隔時間不超過4周(證據(jù)：2C)。ACCP對華法令用法的推薦1．1口服抗凝藥物起始治療期間的適46ACCP對華法令用法的推薦1．4非治療范圍INR時劑量的調(diào)整1．4．1INRs高于治療范圍但<5．0，如果患者無明顯出血，減量或暫停用藥，增加監(jiān)測頻率，當(dāng)INR降至治療范圍時從較小劑量重新開始治療。如果僅僅略高于治療范圍：無須調(diào)整劑量(證據(jù)：2C)。1．4．2INRs≥5．0但<9．0，如果患者無明顯出血，暫停下一次或兩次用藥，增加監(jiān)測頻率，當(dāng)INR降至治療范圍時從較小劑量重新開始治療?；驎和Ｒ淮斡盟幉⒔o予維生素K1(VK1)(1～2mgV1服)，尤其當(dāng)患者出血的危險增加時。如果患者因接受緊急手術(shù)而需要快速逆轉(zhuǎn)INR，可應(yīng)用VK1(≤5mg口服)，INR將于24小時內(nèi)下降。如果INR仍較高，可重復(fù)應(yīng)用VK1(1～2mgV1服)(證據(jù)：2C)。1．4．3INRs≥9．0，如果患者無明顯出血，建議暫停華法林治療并給予較高劑量的VK1(5～lOmgV1服)，使INR于24到48小時內(nèi)穩(wěn)固下降。增加監(jiān)測頻率并在必要時重復(fù)應(yīng)用VK1。當(dāng)INR降至治療范圍時從較小劑量重新開始治療(證據(jù)：2C)。ACCP對華法令用法的推薦47ACCP對華法令用法的推薦1．4．4INRs升高伴嚴(yán)重出血的患者，建議停止華法林治療并給予VK1(1Omg緩慢靜注)，根據(jù)病情的緊急程度，可補充新鮮血漿、濃縮的凝血酶原復(fù)合物或重組因子Vlla。VK1，可每隔12小時重復(fù)用VK1(證據(jù)：1c)。1．4．5INRs升高伴危及生命的出血患者，建議停用華法林并給與濃縮凝血酶原復(fù)合物或重組因子Vlla，同時補充VK1(1Omg緩慢靜注)。根據(jù)INR的數(shù)值，必要時重復(fù)上述過程(證據(jù)：1C)。1．4．6INRs輕到中度升高但沒有嚴(yán)重的出血患者，建議給予口服VK1，不予皮下(SO)用藥(證據(jù)：1A)ACCP對華法令用法的推薦1．4．4INRs升高伴嚴(yán)重出血48ACCP對華法令用法的推薦1．5侵入性操作時的劑量調(diào)整1．5．1對于血栓栓塞低危的患者，術(shù)前約4天停用華法林，使INR恢復(fù)到接近正常水平，術(shù)后開始華法林治療的同時，預(yù)防性(如果侵入性操作使血栓形成的危險增加)應(yīng)用小劑量UFH(5000USC)，或應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH并。術(shù)前還可以應(yīng)用小劑量的UFH或預(yù)防劑量的LMWH(證據(jù)：2C)。1．5．2對于血栓栓塞中度危險的患者，術(shù)前約4天停用華法林，使INR下降，術(shù)前2天應(yīng)用小劑量的UFH(5000USC)或預(yù)防劑量的LMWH，術(shù)后給予小劑量的UFH(或LMWH)和華法林(證據(jù)：C)。ACCP對華法令用法的推薦1．5侵入性操作時的劑量調(diào)整49ACCP對華法令用法的推薦1．5．3對于血栓栓塞高度危險的患者，術(shù)前約4天停用華法林，使INR在手術(shù)時下降至正常水平，當(dāng)INR下降時(約術(shù)前2天)開始應(yīng)用全量UFH或全量LMWH。在術(shù)前準(zhǔn)備階段，門診患者可以皮下(sC)注射UFH，住院后給予UFH持續(xù)靜脈滴注，術(shù)前約5小時停止用藥，這樣在手術(shù)時的抗凝作用就會消失。另一種方法是可以在術(shù)繼續(xù)應(yīng)用皮下(sc)uFH或LMWH，在手術(shù)前l(fā)2到24小時停止用藥，使手術(shù)期間的抗凝作用非常小或者消失，術(shù)后應(yīng)用小劑量uFH(或LMWH)并開始華法林治療(證據(jù)：2C)。1．5．4對出血危險低的患者，以較低劑量的華法林繼續(xù)治療，INR控制于1．3～．50術(shù)前4到5天開始減少華法林劑量。術(shù)后恢復(fù)華法林治療，必要時補充小劑量UFH(5000USC)或應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH(證據(jù)：2C)。ACCP對華法令用法的推薦1．5．3對于血栓栓塞高度危險的患50抗栓治療抗栓治療51血栓的形成要素內(nèi)皮的損傷

血管損傷后，暴露的內(nèi)皮下結(jié)締阻滯上有多種成分可成為血小板黏附物血小板激活

血小板通過vWF結(jié)合于受損的內(nèi)皮細胞，黏附后的血小板變形，活化，IIb-IIIa受體活化，可與纖維蛋白原相互連接；釋放花生四烯酸，環(huán)氧化酶作用下轉(zhuǎn)變成TXA2；血液的高凝狀態(tài)

各種凝血因子在血中活性很低，一旦富集于某一表面，反應(yīng)速度會增快十萬倍。內(nèi)源外源的交點是X因子；終點是II因子。血栓的形成要素內(nèi)皮的損傷52抗栓治療抗凝抗血小板抗栓治療抗凝53抗凝治療普通肝素低分子肝素（分子量平均4000-5000）類肝素物質(zhì)香豆素類（華法令）抗凝治療普通肝素54普通肝素

（戊糖序列）X因子普通肝素抗凝酶III（15糖）II因子抗凝活性和持續(xù)時間不隨劑量增多成比例增加，因此需要監(jiān)測APTT半衰期短30-150min抑制血小板作用易出血常與其它血漿蛋白結(jié)合，導(dǎo)致抗凝效果個體差異大普通肝素55低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素為1:1），抗凝作用更好半衰期長3-4小時個體差異小對血小板影響小不與血漿蛋白結(jié)合，抗凝效果個體差異小不需監(jiān)測APTT低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素56香豆素類抑制維生素K依賴性促凝物質(zhì)（凝血因子II,VII,IX,X）合成和抗凝物質(zhì)（蛋白C和蛋白S）的合成蛋白C和凝血因子VII的半衰期最短，治療初期血漿濃度下降最快，易導(dǎo)致抗凝和凝血的不平衡?？赡苄枰雀嗡乜鼓Ｓ媚冈瓡r間監(jiān)測（PT,INR）許多食物和藥物可影響華法令的作用香豆素類抑制維生素K依賴性促凝物質(zhì)（凝血因子II,VII,I57Arachidonic

acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlateletaggregationThrombusformationGPIIb/IIIareceptorblocker抗血小板治療ArachidonicacidCollagenThromb58ASA副作用ASA負(fù)作用主要有兩方面：出血和消化道反應(yīng)。出血：ASA負(fù)作用主要有兩方面：出血和消化道反應(yīng)。出血：源于其抗血小板，既往概念認(rèn)為是劑量相關(guān)。消化道反應(yīng)：出血、潰瘍及不適,與制造工藝及劑量相關(guān)。①氫離子逆向擴散。胃粘膜對胃酸中H+逆向擴散（向粘膜內(nèi)擴散）有屏障作用，ASA可損壞這種作用；②抑制胃粘液產(chǎn)生，促胃酸分泌，減少胃粘膜血流；③抑制胃壁分泌前列腺素。前列腺素是強大的胃酸分泌抑制劑和強烈的擴血管物質(zhì)。ASA副作用ASA負(fù)作用主要有兩方面：出血和消化道反應(yīng)。59ST段抬高心梗的抗栓治療ST段抬高心梗的抗栓治療60ACSACS61ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療未曾服用ASA的STEMI患者立即嚼服ASA,初始劑量162-365mg。非腸溶較腸溶能更快吸收162mg以上ASA可即刻幾乎完全抑制TXA2的產(chǎn)生迅速發(fā)揮抗血小板功能，因此是目前所有擬診STEMI早期治療的重要部分，應(yīng)在前24小時迅速給予，并之后每天75-162mgACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療未曾服用AS62ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗凝普通肝素新指南仍強調(diào)指出：①接受PCI或CABG的病人應(yīng)使用普通肝素；②使用阿替普酶（alteplase）、瑞替普酶（reteplase）和替奈普酶（tenecteplase）進行溶栓再灌注治療的病人，應(yīng)靜脈給予普通肝素，用法如下：一次注射60U/kg（最大4000U），再用靜脈滴注維持劑量12U/kg/h（最大1000U/h），調(diào)整維持aPTT為對照組的1.5-2.0倍（約為50-70秒）；③對有體循環(huán)栓塞高危病人（大面積或前壁心肌梗死，心房顫動，既往有栓塞或已知左室血栓形成）使用非選擇溶栓劑（鏈激酶，尿激酶，anistreplase）治療后，應(yīng)靜脈給予普通肝素；④用普通肝素病人應(yīng)每天監(jiān)測血小板計數(shù)。新指南也建議：接受鏈激酶再灌注治療的病人，靜脈用普通肝素也是合理的。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助63ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗凝低分子量肝素新指南建議：如果病人沒有嚴(yán)重的腎功能不全，低分子量肝素可替代普通肝素以輔助治療年齡小于75歲的溶栓病人。在年齡小于75歲的病人，全量替奈普酶溶栓聯(lián)用依諾肝素（30mg靜推，隨后1.0mg/kg皮下注射，每12小時一次，直至出院）是研究最多的治療方案。但是，低分子量肝素不能替代普通肝素輔助治療年齡大于75歲溶栓病人，也不能替代普通肝素輔助治療年齡小于75歲且嚴(yán)重腎功能不全（男性肌酐＞2.5mg/dl或女性肌酐＞2.0mg/dl）的溶栓病人。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助64ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗凝直接凝血酶抑制劑新指南建議：對已知已存在有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病人，直接凝血酶抑制劑（Bivalirudin）替代肝素聯(lián)合鏈激酶治療是合理的。推薦方案可參考HERO-2治療方案（最初12小時內(nèi)，首劑0.25mg/kg，然后0.5mg/kg/h靜脈滴注；在隨后的36小時，0.25mg/kg/h靜脈滴注），但若最初12小時內(nèi)PTT大于75秒，滴注速度應(yīng)減慢。基于HERO-2試驗數(shù)據(jù)，指南專家認(rèn)為，在接受鏈激酶溶栓治療中，對肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥STEMI病人，可用Bimalirudin替代普通肝素進行治療。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助65ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助治療抗血小板阿司匹林無阿司匹林過敏的所有SETMI病人，阿司匹林的每天用量是不固定的（起始量為162-325mg口服，維持量為75-162mg）。氯吡格雷新指南指出：①做診斷性心臟導(dǎo)管檢查和準(zhǔn)備行PCI的病人，應(yīng)開始服用氯吡格雷，置入裸金屬支架病人至少應(yīng)用1個月，置入藥物涂層支架病人要用至數(shù)月時間（如使用紫杉醇者應(yīng)服用氯吡格雷3月，使用雷帕霉素者應(yīng)服用氯吡格雷6個月），沒有出血危險的病人可服用長達12月；②除非血運重建的緊急程度超過手術(shù)時大量出血的危險，否則，準(zhǔn)備CABG前，口服氯吡格雷的病人要停藥至少5天，最好7天。另外，如果溶栓病人因為過敏或有嚴(yán)重的無法耐受的胃腸反應(yīng)而不能口服阿司匹林的，可使用口服氯吡格雷。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林被推薦用于置入冠脈支架的STEMI病人。但沒有資料認(rèn)為氯吡格雷聯(lián)合溶栓劑是安全可行的，但正在進行的試驗將會提供這方面的數(shù)據(jù)。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI（用或不用支架）治療STEMI病人之前，盡早開始用阿昔單抗治療是合理的。但對于使用tirofiban或eptifibade治療其臨床資料有限。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療再灌注的輔助66ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防1.給予STEMI恢復(fù)患者長期口服阿司匹林，每日75-162mg。2.若對阿司匹林過敏，最好選用氯吡格雷，每日75mg，一次口服;或可選擇噻氯匹啶250mg,每日2次口服。3.對阿司匹林過敏，年齡<75歲，出血危險小，能充分監(jiān)測INR以調(diào)整劑量維持目標(biāo)INR范圍的患者，可使用華法林代替氯吡格雷治療，維持INR在2.5-3.5之間。布洛芬有阻斷阿司匹林的抗血小板作用，所以不宜使用。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防67根據(jù)：新指南也對華法林在STEMI后患者血管事件的二級預(yù)防地位進行論述。大量隨機試驗證明,給予足夠劑量的口服抗凝治療增加出血事件很少但卻降低不良事件的發(fā)生率。在WARISⅡ研究中，不合用阿司匹林的華法林劑量達到INR2.8-4.2與單獨使用阿司匹林比較終點事件（死亡、非致命再梗或血栓栓塞性腦卒中）的發(fā)生顯著降低（16.7％vs20.0％）。與單獨使用阿司匹林相比，華法林治療少量但卻顯著增加嚴(yán)重非致命性出血（每年0.62％vs0.17％）。長期華法林慢性治療為STEMI后患者因阿司匹林過敏繼氯吡格雷治療又提供了另一可選擇性藥物。根據(jù)：68ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防新指南強調(diào)：1.對阿司匹林過敏，有下列抗凝指征的STEMI患者應(yīng)給予華法林：①無支架置入（INR2.5-3.5）；②有支架置入，同時用氯吡格雷75mg/d（INR2.0-3.0）。2.對阿司匹林過敏，有支架置入的STEMI后患者使用華法林（INR2.5-3.5）代替氯吡格雷是有益的。3.有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的STEMI患者應(yīng)當(dāng)使用華法林（INR2.0-3.0）。4.影像學(xué)提示有左室血栓的STEMI后患者華法林應(yīng)使用至少3個月，且在無增加出血危險的患者中應(yīng)長期使用。5.無支架置入和有抗凝指征的STEMI后患者，應(yīng)單獨使用華法林（INR2.5-3.5）或華法林（INR2.0-3.0）與阿司匹林（75-162mg）聯(lián)合使用。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防69ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防另外，對年齡小于75歲，無特殊抗凝指征，并能確實監(jiān)測自己的抗凝水平的STEMI后患者，單獨使用華法林（INR2.5-3.5）或華法林（INR2.0-3.0）與阿司匹林（75-162mg）聯(lián)合使用對二級預(yù)防也是有益的。而對有左室功能障礙和廣泛節(jié)段性室壁運動障礙的STEMI后患者使用華法林也是合理的。對于嚴(yán)重左功能障礙，不論有或無充血性心力衰竭的患者使用華法林證據(jù)不確切。STEMI后長期抗凝的指征仍有爭論和正在探討之中。雖然與不加用阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)治療相比華法林的使用已被證明是經(jīng)濟的，但是由于阿司匹林優(yōu)越的安全性、有效和價格便宜，使阿司匹林仍作為長期抗血栓二級預(yù)防的代表。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療2級預(yù)防70ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥有心源性栓塞（房顫，附壁血栓或無室壁運動節(jié)段）的STEMI患者應(yīng)接受中等強度（INR2-3）的華法林治療（加上阿司匹林）。應(yīng)根據(jù)臨床情況決定華法林的使用時間（如左室附壁血栓或無室壁運動節(jié)段患者至少使用3個月，持續(xù)性房顫患者治療時間不確定）?；颊邞?yīng)接受低分子量肝素或普通肝素治療，直至華法林開始充分發(fā)揮抗凝作用為止。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥71ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥深靜脈血栓形成及肺栓塞STEMI后發(fā)生的深靜脈血栓形成及肺栓塞應(yīng)以足量低分子量肝素治療5天以上，直至華法林開始充分發(fā)揮抗凝作用。使用低分子量肝素同時開始華法林治療，并使INR值維持在2-3之間。STEMI后發(fā)生慢性心力衰竭患者，如果長期住院，不能活動或深靜脈血栓形成風(fēng)險較高，并且未使用其它抗凝藥物，則應(yīng)預(yù)防性使用小劑量肝素，最好選擇低分子量肝素。ACC/AHAST段抬高心梗治療指南的抗栓治療并發(fā)癥72非ST段抬高ACS的抗栓治療非ST段抬高ACS的抗栓治療73ACC/AHA非ST段抬高ACS治療指南的抗栓治療I類立即開始用抗血小板治療。使用ASA需要ASAP(IA)因過敏或消化道癥狀不能用ASA患者使用氯吡格雷(IA)不準(zhǔn)備早期介入治療的患者，應(yīng)ASA+氯吡格雷ASAP，至少1個月(IA)，應(yīng)達9個月(IB)準(zhǔn)備早期介入的患者，應(yīng)開始用氯吡格雷，至少1個月(IA)，沒有出血高危風(fēng)險的患者應(yīng)達9個月(IB)服用氯吡格雷的患者準(zhǔn)備行CABG，術(shù)前應(yīng)停5-7天。(IB)應(yīng)該在ASA和/或氯吡格雷抗血小板的基礎(chǔ)上，皮下用LMWH或靜脈用UFH抗凝(IA)準(zhǔn)備作導(dǎo)管或PCI患者，應(yīng)在ASA和肝素基礎(chǔ)上給予GPIIbIIIa受體拮抗劑，也可以只在PCI之前應(yīng)用(IA)ACC/AHA非ST段抬高ACS治療指南的抗栓治療I類74ACC/AHA非ST段抬高心梗治療指南的抗栓治療II類不準(zhǔn)備行介入而有持續(xù)缺血、TN升高或有其它高危因素的患者，應(yīng)在ASA和UFH或LMWH之外給予GPIIbIIIa受體拮抗劑（IIaA）除非在24h內(nèi)準(zhǔn)備行CABG，否則對于NSTEMI依諾肝素應(yīng)優(yōu)于UFH。（IIaA）準(zhǔn)備作導(dǎo)管或PCI患者，除了ASA，氯吡格雷和肝素，還應(yīng)該給予GPIIbIIIa受體拮抗劑，也可以只在PCI之前給予GPIIbIIIa受體拮抗劑（IIaA）不準(zhǔn)備行PCI患者，無持續(xù)缺血，無其它高危因素，在ASA和UFH或LMWH之外給予GPIIbIIIa受體拮抗劑（IIbA）III類不準(zhǔn)備PCI的患者給予阿昔單抗ACC/AHA非ST段抬高心梗治療指南的抗栓治療II類75美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI抗血小板和抗凝治療：ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治療，建議給予阿司匹林治療，初診時給予１６０～３２５ｍｇ口服，隨后長期治療，７５～１６２ｍｇ每天口服（證據(jù)級別均為１Ａ類）。阿司匹林過敏的病人，建議應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林，負(fù)荷量３００ｍｇ，每天７５ｍｇ維持證據(jù)級別２Ｃ類。鏈激酶溶栓的病人，建議應(yīng)用靜脈ＵＦＨ５０００Ｕ沖擊量，隨后以１０００Ｕ／ｈ體重大于８０ｋｇ，８００Ｕ／ｈ（體重小于８０ｋｇ）維持，ＡＰＴＴ目標(biāo)值５０～７５秒證據(jù)級別２Ｃ，或皮下注射ＵＦＨ１２５００Ｕ，每１２小時１次，維持４８小時證據(jù)級別２Ａ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI76美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI對于具有系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞風(fēng)險的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房顫動或左心室血栓），建議應(yīng)用鏈激酶溶栓時給予靜脈ＵＦＨ（證據(jù)級別１Ｃ＋）。急性心肌梗死接受ｔＰＡ、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建議按體重調(diào)整給予肝素６０Ｕ／ｋｇ沖擊量，最大量４０００Ｕ隨后１２Ｕ／ｋｇ／ｈ最大量１０００Ｕ／ｈ維持４８小時，調(diào)整劑量保持ＡＰＴＴ５０～７５秒證據(jù)級別１Ｃ。年齡≤７５歲，腎功能良好（在男性、肌酐≤２．５ｍｇ／ｄＬ和女性肌酐≤２．０ｍｇ／ｄＬ），建議應(yīng)用替奈普酶和依諾肝素３０ｍｇ靜脈推注，隨后以１ｍｇ／ｋｇ皮下注射，ｑ１２ｈ，用到７天。（證據(jù)級別２Ｂ）。與標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量的靜脈ＵＦＨ聯(lián)合應(yīng)用證據(jù)１Ｂ類。建議鏈激酶不與任何ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用證據(jù)級別２Ｂ。鏈激酶治療ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不推薦臨床醫(yī)師常規(guī)應(yīng)用比伐盧定證據(jù)級別２Ａ。對于已知或可疑的ＨＩＴ病人，準(zhǔn)備接受溶栓治療，建議給予水蛭素和ｔＰＡ證據(jù)級別１Ａ或比伐盧定和鏈激酶證據(jù)級別２Ａ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南STEMI77美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗血小板治療：所有ＮＳＴＥＡＣＳ患者，如無明確阿司匹林過敏史，建議立即口服阿司匹林７５～３２５ｍｇ，以后每天７５～１６２ｍｇ.據(jù)級別１Ａ；如阿司匹林過敏，氯吡格雷３００ｍｇ口服，隨后７５ｍｇ／ｄ證據(jù)級別１Ａ。診斷性導(dǎo)管檢查延遲或冠脈造影術(shù)后５天內(nèi)不擬行冠脈搭撟術(shù)建議立即服用氯吡格雷３００ｍｇ，在服用阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ維持９～１２個月證據(jù)級別１Ａ。擬行冠脈搭撟術(shù)者，術(shù)前停用氯吡格雷５天證據(jù)級別２Ａ。中危和高危ＮＳＴＥＡＣＳ患者，在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，應(yīng)用埃替非班或替羅非班初始治療證據(jù)級別１Ａ。在接受氯吡格雷的中危和高?；颊?，建議在其他初始治療基礎(chǔ)上應(yīng)用埃替非班或替羅非班,證據(jù)級別２Ａ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者，不建議應(yīng)用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經(jīng)清楚并在２４小時內(nèi)擬行ＰＣＩ證據(jù)級別１Ａ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合78美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗凝治療：ＮＳＴＥＡＣＳ患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期應(yīng)用ＵＦＨ,證據(jù)級別：１Ａ，并使活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ）維持在５０～７５秒證據(jù)級別１Ｃ＋。ＮＳＴＥＡＣＳ急性期治療，ＬＭＷＨ優(yōu)于ＵＦＨ,證據(jù)級別１Ｂ，并且無需對ＬＭＷＨ的抗凝作用進行常規(guī)監(jiān)測,證據(jù)級別１Ｃ。已經(jīng)應(yīng)用ＬＭＷＨ的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，建議ＰＣＩ中繼續(xù)應(yīng)用ＬＭＷＨ證據(jù)級別２Ｃ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者接受ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ阻斷劑，建議抗凝選用ＬＭＷＨ優(yōu)于ＵＦＨ證據(jù)級別２Ｂ。首次在抗凝治療中提出ＬＭＷＨ優(yōu)于ＵＦＨ。關(guān)于ＬＭＷＨ在ＡＣＳ中療程，因為不同種類、不同劑量及不同療程的ＬＭＷＨ的研究結(jié)果有矛盾，所以ＡＣＣＰ對ＬＭＷＨ療程的評價為：目前現(xiàn)有的證據(jù)支持ＮＳＴＥＡＣＳ患者應(yīng)早期介入治療。延長ＬＭＷＨ對高危病人有保護作用的成分，這些患者應(yīng)及早介入干預(yù)，但如果冠脈干預(yù)延遲，則可考慮延長ＬＭＷＨ的治療作為血運重建的“橋梁”。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合79美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ）：

進行ＰＣＩ手術(shù)的患者，推薦術(shù)前使用阿司匹林７５～３２５ｍｇ（證據(jù)級別１Ａ）。ＰＣＩ術(shù)后長期治療，推薦阿司匹林７５～１６２ｍｇ／ｄ（證據(jù)級別１Ａ）。對于ＰＣＩ術(shù)后長期接受氯吡格雷或華法林等抗栓藥物治療的患者，推薦使用小劑量阿司匹林７５～１００ｍｇ／ｄ（證據(jù)級別１Ｃ＋）。對于置入支架的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林與噻氯匹定或氯吡格雷聯(lián)合治療,不推薦全身抗凝治療（證據(jù)級別１Ａ級）。建議首選氯吡格雷，次選噻氯匹定,證據(jù)級別１Ａ級。所有ＰＣＩ患者，特別是直接ＰＣＩ、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或具有其他高危因素的患者，推薦使用一種ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑阿昔單抗或埃替非班，證據(jù)級別１Ａ級。ＳＴ段抬高心肌梗死患者行ＰＣＩ術(shù)時，推薦首選阿昔單抗優(yōu)于埃替非班,證據(jù)級別１Ｂ。對于接受ＰＣＩ的患者，不推薦使用替羅非班替代阿昔單抗（證據(jù)級別１Ａ）。無并發(fā)癥的ＰＣＩ術(shù)后患者，不推薦術(shù)后常規(guī)輸注肝素（證據(jù)級別１Ａ級）。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ80美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ）：ＰＣＩ術(shù)中，未使用ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑的患者，推薦首選比伐盧定（ｂｉｖａｌｉｒｕｄｉｎ）優(yōu)于肝素（證據(jù)級別１Ａ）。對于ＰＣＩ并發(fā)癥低危的患者，推薦使用比伐盧定替代肝素，作為ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑的輔助治療（證據(jù)級別１Ｂ）。對于具有出血高危的ＰＣＩ患者，推薦使用比伐盧定作為ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗劑的輔助治療，不推薦使用肝素（證據(jù)級別１Ｂ）。對于沒有其他全身抗凝治療指征的ＰＣＩ患者，不推薦ＰＣＩ術(shù)后常規(guī)使用ＶＫＡ（證據(jù)級別１Ａ）。ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中應(yīng)用的證據(jù)還不是很充分，不同種類ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中應(yīng)用的靜脈劑量還需要更多臨床試驗的證據(jù)。對ＰＣＩ前接受ＬＭＷＨ的患者，根據(jù)最后一劑ＬＭＷＨ的時間決定抗凝治療策略證據(jù)級別１Ｃ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南經(jīng)皮冠脈介入治療（ＰＣＩ81房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療82房顫血栓栓塞的危險因素

危險因素 相對危險卒中或TIA史 2.5 高血壓史 1.6充血心衰 1.4高齡(每10年遞增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.5缺血卒中和體循環(huán)栓塞相對危險(來自5個一級預(yù)防試驗中治療對照組)房顫血栓栓塞的危險因素危險因素 相對危險缺血卒中和體83華法調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令與阿斯匹林比較WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令，阿斯匹林與安慰劑的比較華法調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI(1)100%-5084腦栓塞--危險因素分層危險因素 栓塞率(%/年)高危 1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血壓病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高齡(75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜中危 1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代償 3.65-75歲 4.甲亢低危：<65歲，無以上情況

(2019ACC/AHA/ESC房顫處理指南綜合-5000例,-200例卒中，隨訪2年±)腦栓塞--危險因素分層危險因素 栓塞率(%/年)(201985AF抗血栓治療建議(I級建議)

---基于危險分層<60歲,無心臟病 阿斯匹林325mg/d/不用<60歲,有心臟病,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,+糖尿病/冠心病 華法令(INR2.0-3.0)+ 阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75歲及以上，尤其女性 華法令(INR2.0)HF 華法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢風(fēng)心病-(二狹) 華法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超聲-持續(xù)心房血栓AF抗血栓治療建議(I級建議)

---基于危險分層<6086AF復(fù)律--抗血栓處理建議AF時間 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%自行復(fù)律) 0.8%48h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝處理

AF48h或不明確,充份抗凝：華法令-前3周，后4周AF<48h,復(fù)律前6-8小時，TEE檢查--無血栓/急診復(fù)律復(fù)律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：華法令-前3周,后4周栓塞率：AF復(fù)律--抗血栓處理建議AF時間 不用抗凝 用抗凝 栓87美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動

到目前為止，心房撲動患者應(yīng)該與心房顫動患者采取相同的血栓栓塞預(yù)防策略（證據(jù)級別２Ｃ）。心房顫動血栓栓塞的預(yù)防策略仍然要根據(jù)患者的危險分層：如年齡，卒中、一過性腦缺血發(fā)作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血壓病史等。高危病人應(yīng)采用中等劑量華法林抗凝（證據(jù)級別１Ａ）。中危和低危病人可以應(yīng)用阿司匹林，目前有臨床試驗證據(jù)的阿司匹林劑量為３２５ｍｇ／ｄ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動88美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動房顫復(fù)律指南中的主要對于房顫持續(xù)時間≥４８ｈ或時間未知，計劃接受藥物復(fù)律或電復(fù)律的患者，推薦復(fù)律前３周和成功復(fù)律后至少４周口服ＶＫＡ，證據(jù)級別１Ｃ＋。對于房顫持續(xù)時間≥４８ｈ或時間未知，準(zhǔn)備進行藥物復(fù)律或電復(fù)律患者的另外一種治療策略是經(jīng)食管心臟超聲指導(dǎo)下進行抗凝，證據(jù)級別１Ｂ。如果沒有發(fā)現(xiàn)血栓并復(fù)律成功，繼續(xù)使用抗凝血藥物治療至少４周，證據(jù)級別１Ｂ。對于房顫持續(xù)時間＜４８ｈ的患者，可以不經(jīng)過抗凝治療而進行復(fù)律證據(jù)級別２Ｃ。如果患者沒有抗凝治療的禁忌證，建議開始可靜脈注射ＵＦＨ或ＬＭＷＨ證據(jù)級別２Ｃ。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南心房顫動89急性肺栓塞的抗栓治療急性肺栓塞的抗栓治療90美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）抗栓指南一旦高度懷疑ＰＥ，在等待診斷性檢查結(jié)果的同時，即開始抗凝治療。對于診斷明確的非大面積ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或靜脈注射ＵＦＨ治療（證據(jù)級別１Ａ）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療ＰＥ（證據(jù)級別１Ａ）。非大塊