心源性猝死與心臟驟停課件

心源性猝死與心臟驟停(Sudden

cardiacdeath＆Cardicarrest)

主要內(nèi)容：一、心源性猝死的概念二、心源性猝死的流行病學和危險因素三、心源性猝死的病因四、心源性猝死的分類五、心源性猝死的發(fā)生機制六、心源性猝死的臨床過程七、心臟驟停與心肺復蘇八、心源性猝死的預測九、心源性猝死的預防主要內(nèi)容：一、心源性猝死的概念他睡著了？他睡著了？心源性猝死與心臟驟停課件猝死無處不在無時不在猝死無處不在無時不在你見過心電波形這樣的動態(tài)改變么？你見過心電波形這樣的動態(tài)改變么？概念

猝死（suddendeath）：6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。概念猝死（suddendeath）：6小時內(nèi)發(fā)生猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外猝死的常見原因猝死電解質(zhì)藥物中毒心源性其他雷擊其他意外概念

心源性猝死

（Suddencardiacdeath）:突然發(fā)生的由于心臟原因，以心臟驟停的特征為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后一小時內(nèi)未預料到的心臟原因死亡?？?癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)自然的出乎意料是猝死最常見的病因不可逆的生物學死亡全球約3000000例/年中國約544000例/年概念心源性猝死（Suddencardiac流行病學發(fā)生率美國每年約有30萬例冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。在西方發(fā)達國家，冠心病引起的猝死發(fā)病率占所有心源性猝死發(fā)病率的80%以上。

流行病學發(fā)生率流行病學

年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間性別：男性發(fā)生率高于女性病史：大多數(shù)病人有既往心血管病史

流行病學年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間流行病學50%以上病例有誘因：情緒激動、勞累先兆癥狀胸痛胸悶

70%

提示不穩(wěn)定的心肌缺血

心悸

38%

提示心力衰竭或心律失常

暈厥

30%

提示嚴重心律失常或嚴重心肌缺血流行病學50%以上病例有誘因：情緒激動、勞累流行病學

多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低，冠心病猝死發(fā)生越多。多發(fā)時間：周一，凌晨至午后發(fā)生較多多發(fā)地點：家、衛(wèi)生間、送醫(yī)院途中、公共場所

流行病學多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低，思路我們研究患者心源性猝死是怎么“來的”以及怎么“去的”。有這樣一群高危的人，得了這樣的病，在一定的因素誘發(fā)下心臟發(fā)生了一定的病理生理改變，導致心臟驟停，沒搶救成功的情況下-心源性猝死。思路我們研究患者心源性猝死是怎么“來的”以及怎么“去的”。

心源性猝死的危險因素長期危險因素：傳統(tǒng)的冠心病危險因素如高血壓病，家族冠心病史、糖尿病、高脂血癥，吸煙、超重、酗酒、不運動、A型性格等。近期危險因素：6個月內(nèi)的心肌梗塞，梗塞后心絞痛，各種器質(zhì)性心臟病合并的心力衰竭，心律失常。心源性猝死的危險因素長期危險因素：傳統(tǒng)的冠心病危險因素心源性猝死的病因先天性心臟病

心律失常心肌異常

冠狀動脈異常（>80%）

心力衰竭心源性猝死的病因先天性心律失常心肌冠狀動脈異常心力衰竭心源性猝死的病因1.冠心病全世界每年約3000000例猝死其中大部分為四五十歲、人稱“白（領(lǐng)）骨（干）精（英）”的中年男性，而急性心肌梗死是罪魁禍首

心源性猝死的病因1.冠心病全世界每年約3000

冠心病

包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛等。猝死作為冠心病的第一個臨床表現(xiàn)占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸檢資料顯示有75%的猝死者有心肌梗塞病變。其中60%-80%有冠狀動脈多支病變，95%有新鮮血栓或斑快破裂。

冠心病包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛等。

其他冠狀動脈病變冠狀動脈栓塞（如感染性心內(nèi)膜炎）急性冠狀動脈炎冠狀動脈畸形等其他冠狀動脈病變中國日報網(wǎng)站消息：

全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波在當?shù)貢r間4月19日凌晨死于心臟病突發(fā)，享年60歲。

中國日報網(wǎng)站消息：

全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首這些都是曾經(jīng)熟悉的面孔這些都是曾經(jīng)熟悉的面孔心源性猝死的病因2.心力衰竭

50%以上心衰患者的死亡方式為SCD

CHF其他猝死NYHAII26%15%59%NYHAIII56%11%33%NYHAIV猝死率59%33%64%12%24%64%MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.

心源性猝死的病因2.心力衰竭50%以上心衰患者的死亡心源性猝死的病因

3.心肌疾病和其他器質(zhì)性心臟病4.離子通道疾病、心臟電傳導異常疾病5.藥物和電解質(zhì)紊亂6.急性肺栓塞7.夾層動脈瘤Brugada綜合征心源性猝死的病因3.心肌疾病和其他器質(zhì)性心臟病4.離子心源性猝死的誘發(fā)因素情緒激動 過度體力活動 飽餐 吸煙 噩夢 性交 外科手術(shù) 創(chuàng)傷麻醉 有創(chuàng)檢查、介入 內(nèi)窺鏡心源性猝死的誘發(fā)因素情緒激動心源性猝死的分類1.心律失常性猝死2.循環(huán)衰竭性猝死3.不能分類17%緩慢性心律失常12％其他心臟病88％心律失常83%惡性室性心律失常心源性猝死的原因心律失常性猝死心源性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死心源性猝死的分類1.心律失常性猝死17%緩慢性心律失常12心源性猝死的分類1、心律失常性猝死 是指無致死性循環(huán)衰竭情況下，驟然的意識喪失和脈搏消失。是心源性猝死最常見類型。2、循環(huán)衰竭性猝死

①由外周循環(huán)衰竭所致，如夾層動脈瘤破裂。②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。心源性猝死的分類1、心律失常性猝死心律失常與猝死2012年5月23日，北京心律失常聯(lián)盟主席楊新春表示，中國每年發(fā)生心源性猝死的人數(shù)約為54.4萬，心律失常是最主要的原因100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死心律失常與猝死2012年5月23日，北京心律失常聯(lián)盟主席楊新心源性猝死的發(fā)生機制心源性猝死的發(fā)生機制室撲室顫心室停搏電機械分離

心臟電生理狀態(tài)不穩(wěn)定頻發(fā)室早多源室早成對室早RonT短陣室速持續(xù)室速心肌缺血心肌損傷心衰電解質(zhì)紊亂,藥物致心律失常作用AMI、不穩(wěn)定心絞痛、缺血-再灌注損傷、高血壓心肌肥厚心肌瘢痕、室壁瘤、擴張型心肌病、肥厚型心肌病各種器質(zhì)性心臟病不適當治療干預室撲心臟電生心肌缺血心肌損傷心衰電解質(zhì)紊亂,藥物AMI、1、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血---缺血心肌無氧代謝增強---局部心肌內(nèi)環(huán)境紊亂---心肌細胞電活動穩(wěn)定性降低--導致心律失常惡性度增加(如室早--室速--室撲--室顫)---心源性猝死。（2）急性心肌缺血---交感神經(jīng)活動增強---快速室性心律失常---心源性猝死。1、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血---缺血心肌無氧代謝增強2、心力衰竭（1）心力衰竭---交感神經(jīng)活動亢進---室速、室撲、室顫---猝死（2）心力衰竭---急性左心衰、心源性休克（3）心力衰竭時應用不恰當?shù)闹委煾深A2、心力衰竭（1）心力衰竭---交感神經(jīng)活動亢進---室速、3、心肌損傷心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。損傷心肌的傳導和不應期延長---折返性心律失常----心源性猝死。3、心肌損傷心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。4、其它機制自主神經(jīng)活動異常原發(fā)性心肌電生理活動異常合并電解質(zhì)紊亂4、其它機制自主神經(jīng)活動異常心源性猝死的病理生理自主神經(jīng)系統(tǒng)激活交感性升高迷走性降低情緒/精神應激體力活動

冠狀動脈冠狀動脈斑塊破裂血栓形成栓塞缺血性事件不穩(wěn)定心絞痛MI心臟傳導系統(tǒng)外界事件或觸發(fā)因素

心肌細胞肥厚、纖維化/壞死缺血、細胞間機制心電不穩(wěn)定性VT/VFAVB/停搏心臟性猝死心源性猝死的病理生理自主神經(jīng)系統(tǒng)激活情緒/精神應激體力活動心源性猝死的發(fā)展過程前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期心前區(qū)疼痛和暈厥氣短、胸悶、疲乏

持續(xù)而嚴重的心絞痛、呼吸困難、突然發(fā)生的心動過速、頭暈及黑蒙等

指征和心電圖前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期數(shù)分鐘后發(fā)生心源性猝死的發(fā)展過程前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期心前區(qū)前驅(qū)癥狀

許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天，數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛，心悸氣短加重，易于疲勞等非特異性主訴。

前驅(qū)癥狀發(fā)病期

即導致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，或頭暈目眩等。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級最為常見。

發(fā)病期即導致心臟驟停前的急性心血管改變時期心臟驟停和生物學死亡

心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消失。生物學死亡：在心臟驟停的頭4—6分鐘內(nèi)未予心肺復蘇，則發(fā)生生物學死亡。心臟驟停和生物學死亡心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消概念

心臟驟停（cardiacarrest）：心臟泵血功能的突然停止，如及時采取正確的搶救措施有可能逆轉(zhuǎn)，但多導致死亡。可逆或干預后可逆轉(zhuǎn)

是心源性死亡最常見的原因或形式。概念心臟驟停（cardiacarrest）：心臟泵心臟驟停診斷標準不要太糾結(jié)心臟驟停：心臟射血功能的突然停止1.突發(fā)意識喪失或抽搐2.嘆息樣呼吸或呼吸停止伴紫紺

1.大動脈搏動消失2.瞳孔散大固定3.心音消失主要依據(jù)次要依據(jù)心臟驟停診斷標準不要太糾結(jié)心臟驟停：心臟射血功能的突然停心臟驟停診斷標準突發(fā)意識喪失大動脈搏動消失心搏呼吸驟停的判斷，是看反應、看呼吸，而不要像過去那樣花太多的時間去摸脈、聽心音。心臟驟停診斷標準突發(fā)意識喪失心臟驟停機制1.最常見：室性快速性心律失常（室顫和室速）心臟驟停機制1.最常見：室性快速性心律失常（室顫和室速）要記住這個恐怖的波形要記住這個恐怖的波形心臟驟停機制2.其次：緩慢性心律失?；蛐氖彝２呐K驟停機制2.其次：緩慢性心律失?；蛐氖彝２?.較少見：無脈性電活動，即電一機械分離。心臟有持續(xù)的電活動，但沒有有效的機械收縮，常規(guī)方法不能測出血壓和脈搏。心臟驟停機制3.較少見：無脈性電活動，即電一機械分離。心臟有持續(xù)的電活動心臟驟停癥狀體征的先后順序（一）原發(fā)病的表現(xiàn)或意外事件的發(fā)生心臟停跳—ECG心室顫動，心室停搏，電-機械分離循環(huán)中止—血壓測不到，大動脈搏動消失，心音消失意識喪失—心臟停跳后6～８秒出現(xiàn)，呈深度昏迷心臟驟停癥狀體征的先后順序（一）原發(fā)病的表現(xiàn)或意外事件的發(fā)生心臟驟停癥狀體征的先后順序（二）全身抽搐—無器質(zhì)性心臟病或心臟病較輕、全身情況良好者易出現(xiàn)呼吸停止—意識喪失斷續(xù)樣呼吸停止全身發(fā)紺瞳孔散大—循環(huán)中止后約50～60秒時出現(xiàn)嘔吐、大小便失禁—部分患者出現(xiàn)心臟驟停癥狀體征的先后順序（二）全身抽搐—無器質(zhì)性心臟病或心時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘---昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘---大腦細胞不可逆損害時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦時間就是生命要盡可能早地進行CPCR，不要因為任何原因而延誤復蘇時間。大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能有>50%被救活。4--6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。強調(diào)黃金4分鐘時間就是生命要盡可能早地進行CPCR，不要因為任何原因而延誤用CPR’2010國際新指南來統(tǒng)一心肺復蘇的臨床搶救規(guī)范，具體操作流程要求做到：步驟程序化（做什么？）行為規(guī)范化（怎么做？）動作標準化（做多少？）用CPR’2010國際新指南來統(tǒng)一心肺復蘇的臨床搶救規(guī)范，具“生存鏈”是提高心肺復蘇成功率的唯一途徑“及早”呼救并到達（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”電擊除顫（E3）“及早”高級生命支持（E4）“及早”復蘇后監(jiān)護治療（E5）“生存鏈”是提高心肺復蘇成功率的唯一途徑“及早”呼救并到這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條”及早呼救及早CPR及早除顫及早ACLS這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條”及早呼救2010CardiopulmonaryResuscitation

早起動早CPR早除顫早ALS2010CardiopulmonaryResuscita識別判斷（專業(yè)人員）意識、呼吸、脈搏或心跳醫(yī)務(wù)人員在檢查患者反應時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應立即CPR，不在推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應超過10秒識別判斷（專業(yè)人員）意識、呼吸、脈搏或心跳醫(yī)務(wù)人員在檢判斷有無意識、簡單判斷有無呼吸輕拍重喚檢查頸動脈脈搏：1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。心源性猝死與心臟驟停課件無循環(huán)體征——立即胸外按壓胸部按壓：部位：胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。無循環(huán)體征——立即胸外按壓胸部按壓：胸外按壓快速有力工掌根重疊交叉垂直

下陷至少為5cm按壓速率持續(xù)平穩(wěn)至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣胸外按壓快速有力工掌根重疊交叉垂直按壓/呼吸比30：2

每分鐘更多次的按壓冠狀動脈灌注壓提高25%無論雙人或單人法均采用30：2連續(xù)五組為一循環(huán)按壓/呼吸比30：2開放氣道（airwayA）開放氣道給予人工呼吸：“球囊通氣兩次”(計數(shù))↓（如果是當場目擊的成人心搏驟停趕快除顫）開放氣道（airwayA）開放氣道開放氣道（airwayA）頭偏向一側(cè)去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)解除昏迷病人舌后墜確保人工呼吸、人工循環(huán)有效開放氣道（airwayA）頭偏向一側(cè)仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。仰頭-抬頦法球囊面罩（選擇適合面罩）體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s,有心跳時：10~12次/分鐘（間隔5～6秒鐘）球囊面罩（選擇適合面罩）心源性猝死與心臟驟停課件電擊除顫（defibrillationD

）除顫時機:室顫\無脈性室速以往連續(xù)3次單相電除顫（360J）2010版新指南:僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘。

2分鐘后再次判斷心律電擊除顫（defibrillationD）除顫時機:室顫除顫的時機及成功率除顫的時機及成功率除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%有報道胸前叩擊45%可恢復竇性心律室顫室速（在沒有除顫儀時），AHA未做主張除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應每2min應更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查相反，如果復蘇失敗，則要立即轉(zhuǎn)入第二個ABCD即高級生命支持。失敗的標志就是給了一次（僅需1次）電擊除顫以后，仍然不能觸及到患者的頸動脈搏動，心電圖證實并沒有恢復竇性心律，甚至干脆變成為一條直線，表明第一個ABCD沒有奏效，基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，必須馬上實施高級生命支持。相反，如果復蘇失敗，則要立即轉(zhuǎn)入第二個ABCD即高級生命支持何時停止CPR（院前）①病人已恢復自主呼吸和心跳。

病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者②確定病人已死亡（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）。③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。原則上院前不停止CPR何時停止CPR（院前）①病人已恢復自主呼吸和心跳。

何時停止CPR（院內(nèi)）經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效有合法遺囑或家庭成員堅決拒絕并簽字為證何時停止CPR（院內(nèi)）經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸何時停止CPR（院內(nèi)）

在常溫下持續(xù)搶救超過半小時，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條直線，直到診斷“生物學死亡”（而不是

臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救，“終止搶救、尸體料理”何時停止CPR（院內(nèi)）高級生命支持流程高級生命支持流程有關(guān)心肺復蘇的藥物應用腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好40U的血管加壓素+1mg腎上腺素，優(yōu)于1mg腎上腺素效果（早，替代第一劑或第二劑腎上腺素）有關(guān)心肺復蘇的藥物應用腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復一有關(guān)心肺復蘇的藥物應用胺碘酮首選抗心律失常藥（房性、室性）首劑300mg阿托品新指南不建議在心肺復蘇過程中應用于無脈電活動及心跳停止的患者有關(guān)心肺復蘇的藥物應用胺碘酮其它措施積極補液，維持水電平衡糾正酸中毒NaHCO3血氣分析監(jiān)護、評估其它措施積極補液，維持水電平衡根據(jù)CPR’2010國際新指南，貫徹落實其精神要點，醫(yī)護專業(yè)人員多人實施的現(xiàn)場心肺復蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”：注釋——字母編碼abcd代表基礎(chǔ)生命支持大寫編碼ABCD代表高級生命支持

數(shù)字編碼序號表示先后操作步驟數(shù)字“0”表示需提早做的前期準備根據(jù)CPR’2010國際新指南，貫徹落實其精神要點，醫(yī)護專業(yè)1.

a0判斷周圍環(huán)境是否安全：“現(xiàn)場環(huán)境安全”↓（第一施救者首先上場，看表記錄時間）2.

a1判斷患者有無反應：“喂、喂！你怎么啦？↓你醒醒！！”（同時觀察呼吸是否正常）3.

a2確定昏迷呼救：“快來人吶，準備搶救！”↓“請你拿除顫儀、面罩-球囊和急救箱”4.

c0擺放搶救體位：“建立靜脈通路”↓“如有需要請墊入按壓背板”5.

c1判斷循環(huán)征象：“沒有心跳！”↓“必要時心前區(qū)捶擊”1.a0判斷周圍環(huán)境是否安全：“現(xiàn)場環(huán)境安全”6.

c2胸外心臟按壓：“立即胸外按壓”↓（邊壓邊下醫(yī)囑）“請助手盡快開放氣道”7.c3下達緊急醫(yī)囑：“腎上腺素1mg靜推”↓“快！打開除顫儀、調(diào)至心電監(jiān)護位”8.

a3檢查清理口腔：由助手去檢查和清理↓（邊壓邊下醫(yī)囑）

“吸引器連接吸痰管”

9.

a4徒手開放氣道：與胸外按壓同步進行↓（邊壓邊下醫(yī)囑）“請保持氣道暢通”10.

b0準備呼吸器械：“準備氧氣面罩”↓（邊壓邊下醫(yī)囑）

“復蘇球囊接通氧氣”6.c2胸外心臟按壓：“立即胸外按壓”11.

b1給予人工呼吸：“球囊通氣兩次”(計數(shù))↓（如果是當場目擊的成人心搏驟停趕快除顫）12.

d0準備電擊除顫：“暫停按壓，連貼電極板↓、觀察心電示波”，“室顫！涂導電糊”13.

d1判斷是否室顫：“確認心電圖仍為室顫”↓“選擇能量200J/360J、充電！”14.

d2盡快給予一次電擊：“我已離開、你已

↓離開、大家都離開，——放電！”15.

c/b繼續(xù)CPR輪回：“繼續(xù)CPR，從胸外↓按壓開始、循30:2做5個輪回”11.b1給予人工呼吸：“球囊通氣兩次”(計數(shù))16.

BLS全面檢查評估：“暫停CPR，檢查評估”↓“持續(xù)心電監(jiān)護，12導ECG描圖”17.

如果復蘇成功：“現(xiàn)場心肺復蘇成功！”↓“恢復體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU治療”18.

A0否則開始ACLS：“心肺復蘇失敗”↓（進入ACLS階段）“準備氣管插管物品”19.

A1盡快氣管插管：“開始插管、繼續(xù)按壓”↓“確定導管在氣管內(nèi)”20.

B0準備人工呼吸機：“準備人工呼吸機”↓“氣管內(nèi)吸痰”16.BLS全面檢查評估：“暫停CPR，檢查評估”21.

B1復蘇球囊過渡：“捏皮球給氧，正壓通氣↓8~10次/分”，“監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度”22.

C1不間斷地心臟按壓：“持續(xù)胸外按壓至少↓100次/分”，“準備開胸按壓”(有條件時)23.

D1及早給予復蘇藥物：“腎上腺素1mg靜推”↓“急查血常規(guī)、血生化和動脈血氣”

24.

D2反復除顫和用藥：“全身亞低溫保護”↓“再次電擊除顫，胺碘酮300mg靜推”↓“準備心臟起搏，5%碳酸氫鈉100ml靜滴”25.

何時終止心肺復蘇：半小時后“心電圖一分鐘描圖”，診斷生物學死亡“終止搶救、尸體料理”21.B1復蘇球囊過渡：“捏皮球給氧，正壓通氣

心源性猝死的預測心源性猝死的預測心源性猝死預測

冠狀動脈灌注情況與心源性猝死的預測左心功能狀態(tài)與心源性猝死預測室性心律失常與心源性猝死預測植物神經(jīng)狀態(tài)與心源性猝死預測治療措施和內(nèi)環(huán)境紊亂與心源性猝死的關(guān)系心源性猝死預測冠狀動脈灌注情況與心源性猝死的預測心源性猝死預測

心率變異性QT離散度晚電位Holter（多源、多形、連發(fā)室早，短陣室速）T波電交替RonT程序刺激J波（Osbornl波）棘波（Epsilon波）EF值心源性猝死預測心率變異性（一）冠狀動脈灌注與心源性猝死

急性心肌缺血是心源性猝死的獨立預測因素?。ㄒ唬┕跔顒用}灌注與心源性猝死冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之一冠狀動脈左主干病變易發(fā)生猝死臨床信息提示：①冠造冠狀動脈左主干狹窄。②表現(xiàn)急性前壁、廣泛前壁、廣泛前壁+高惻壁心肌梗塞

③合并低血壓、暈厥和廣泛前壁ST段壓低的不穩(wěn)定心絞痛。冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之一冠狀動脈左主干病變易發(fā)生猝死冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之二穩(wěn)定的冠狀動脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)急性血栓形成或斑快破裂時易發(fā)生猝死臨床信息提示：①冠造有多支病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征②長期穩(wěn)定勞力型心絞痛患者發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞。冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之二穩(wěn)定的冠狀動脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之三在較輕的冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈痙攣時易發(fā)生猝死臨床信息提示：①冠造冠狀動脈單支病變或無明顯狹窄性病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征。②臨床表現(xiàn)年輕的急性心肌梗死，變異型心絞痛冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之三在較輕的冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生（二）左心功能狀態(tài)與心源性猝死左心功能不全是獨立預測因素可能導致左心衰的心血管疾病急性心肌梗死陳舊性心肌梗死、室壁瘤高血壓病心肌病瓣膜?。ǘ┳笮墓δ軤顟B(tài)與心源性猝死左心功能不全是獨立預測因素AMI后LVEF與死亡率

3000例AMI隨訪18個月，不同LVEF的死亡率比較，相對危險度=3

AMI后LVEF與死亡率3000例AMI隨訪18個（三）室性心律失常與心源性猝死

室性心律失常是心源性猝死獨立預測因素有猝死預測價值的心律失常致命性室性心律失常：室撲、室顫，有發(fā)作史者，再次發(fā)作致猝死的危險大潛在致命性室性心律失常

（三）室性心律失常與心源性猝死室性心律失常是心源性猝死獨立潛在致命性室性心律失常

急性心肌梗塞合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞合并自發(fā)性頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞后，運動試驗誘發(fā)的室性心律失常

潛在致命性室性心律失常急性心肌梗塞合并的室性早搏、短陣或持潛在致命性室性心律失常急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速非冠心病的器質(zhì)性心臟病合并頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速器質(zhì)性心臟病合并的高度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭轉(zhuǎn)室速潛在致命性室性心律失常急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心律失常的檢查方法

常規(guī)檢查方法心電圖心電監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖非常規(guī)檢查方法心室晚電位ＱＴ間期離散度心內(nèi)電生理檢查室性心律失常的檢查方法常規(guī)檢查方法（四）植物神經(jīng)狀態(tài)和心源性猝死心肌缺血、心力衰竭合并交感神經(jīng)興奮時易發(fā)生心源性猝死可導致交感神經(jīng)興奮的因素

情緒、活動或勞累、急性心肌缺血、嚴重低氧血癥、心力衰竭等反映植物神經(jīng)狀況的檢查方法

心率變異性分析、壓力反射敏感性試驗

（四）植物神經(jīng)狀態(tài)和心源性猝死心肌缺血、心力衰竭合并交感神心臟性猝死的先兆典型的心絞痛不典型癥狀 心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不通、上腹部痛、肩、背部痛 突然面色蒼白、大汗淋漓 睡眠中猝死前有奇怪的鼾聲或驚叫聲心臟性猝死的先兆典型的心絞痛SCD院外存活率1-5%心源性猝死的預防

心源性猝死殘酷的殺手如何救治>95%患者?SCD院外存活率心源性猝死的預防

心源性猝死殘酷的心源性猝死的預防

首先是冠心病預防，因為冠心病是心臟猝死最常見的病因。一級預防廣泛普及冠心病預防知識控制冠心病的危險因素嚴格控制三高（高血壓、高血脂、高血糖），減肥、運動、戒煙、限酒、限鹽、限脂心源性猝死的預防首先是冠心病預防，因為冠心病是早期檢出冠心病1、冠脈造影2、16排超高速電子束CT（檢出冠狀動脈鈣化。冠狀動脈鈣化是冠狀動脈粥樣硬化的可靠指標，鈣化計分越高，冠狀狹窄越重，無冠狀動脈鈣化，幾乎可以表明無冠狀動脈狹窄的存在，少數(shù)年青病人冠脈痙攣例外）3、心臟、大動脈超聲4、Holter5、ECT6、心臟負荷實驗：運動負荷實驗、藥物負荷實驗、飽餐負荷實驗、食道調(diào)博負荷實驗（心電圖、超聲、ECT）

早期檢出冠心病1、冠脈造影二級預防(ABCDE)抗血小板藥ACEIARB?受體阻滯劑他汀類降酯藥硝酸酯類藥物開通梗死相關(guān)血管或阻塞性病變胺碘酮二級預防(ABCDE)抗血小板藥

SCD的二級預防建議：心衰患者使用沒有電生理作用的藥物藥物建議類別證據(jù)水平?-阻斷劑IAACEIIA醛固酮受體阻斷劑IB正性肌力藥磷酸抑制劑IIIB地高辛IIIB注：一級預防的含義是在治療前患者沒有持續(xù)性室性心律失常SCD的二級預防建議：心衰患者使用

SCD的二級預防建議：心?；颊呤箾]有電生理作用的藥物藥物建議類別證據(jù)水平?-阻斷劑IAACEIIB降脂藥IAPUFA（EPA+DHA）IIaB硝酸鹽IIIA鎂IIIA注：本表中只考慮在SCD或心律失常死亡的研究中作為一級或二級終點評價的藥物，這種評價包括未能提高或者降低生存率的干預因素的影響在內(nèi)。SCD的二級預防建議：心梗患者使

SCD的二級預防建議：心梗后患者使用具有電生理作用的藥物*藥物/干預建議類別證據(jù)水平胺碘酮**IA***鉀通道阻斷劑索他洛爾IIIB****dofetilideIIIA鈣通道阻斷劑IIIB鈉通道阻斷劑IIIB注：*?-阻斷劑已包括在前表中（沒有電生理作用的藥物），**也適用于充血性心衰患者，***降低SCD，降低總死亡率差異不顯著，****預后不良SCD的二級預防建議：心梗后患者使用具有外科手術(shù)預防冠脈搭橋手術(shù)室速病灶切除或射頻消融術(shù)室壁瘤切除術(shù)、梗死病灶切除術(shù)左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù) （尤其適用于QT延長綜合征合并難治性尖端扭轉(zhuǎn)型室速ADP）外科手術(shù)預防冠脈搭橋手術(shù)ICD置入預防猝死適應癥：

心肌梗死，心肌病變，QT延長，Bragada綜合征等合并反復室速、室顫，暈厥、阿斯綜合癥，心肺復蘇成功者。程序電刺激誘發(fā)持續(xù)性室速 晚電位陽性 與胺碘酮相比，ICD預防猝死顯著降低效果超過30%。ICD置入預防猝死適應癥：MI后40天以上、LVEF≤35%、NYHAII-III級MI后40天以上、LVEF≤30%、NYHAI級MI病史、LVEF≤40%、NSVT或誘發(fā)出VT、VF不明原因暈厥且心功能不全的ICM患者2008ACC/AHA/HRS指南

ICD一級預防適應證JACC.2008:e1MI后40天以上、LVEF≤35%、NYHAII-III級2008ACC/AHA/HRS指南

ICD二級預防適應證VF和VT導致的SCD幸存者器質(zhì)性心臟病患者伴持續(xù)性VT不明原因暈厥伴VT，或EPS誘發(fā)出VT、VFJACC.2008:e12008ACC/AHA/HRS指南

ICD二級預防適應證VF結(jié)語：

綜上所述，急性心肌缺血，左心衰，器質(zhì)性心臟病合并的致命性或潛在致命性室性心律失常分別是心源性猝死的獨立預測指標。植物神經(jīng)狀態(tài)異常，即可反映心肌缺血，或心功能受損的嚴重程度，又可加重心肌缺血，心力衰竭和心律失常，誘發(fā)心源性猝死。不合適的治療干預，可能增加心源性猝死的危險性。結(jié)語：綜上所述，急性心肌缺血，左心衰，器質(zhì)性心臟病合并的結(jié)語：

當同時存在一個以上的預測指標時，如急性心肌缺血合并心律失?；蜃笮乃ズ喜⑹倚孕穆墒С＃l(fā)生心源性猝死的危險性增加。結(jié)語：結(jié)語：

了解心肌灌注的直接方法有冠狀動脈造影，間接方法有同位素心肌灌注顯象及心電圖。了解左心功能狀態(tài)的方法有臨床心功能分級、左室射血分數(shù)、血流動力學監(jiān)測。結(jié)語：了解心肌灌注的直接方法有冠狀動脈造影，間接方法有同位結(jié)語：

了解室性心律失常的常規(guī)檢查方法有心電監(jiān)測，心電圖及24小時動態(tài)心電圖，間接了解心臟電生理狀態(tài)的方法有晚電位，QT間期離散度，心內(nèi)電生理檢查等。了解植物神經(jīng)狀態(tài)的檢查方法有心率變異性分析等結(jié)語：了解室性心律失常的常規(guī)檢查方法有心電監(jiān)測，心電圖及2結(jié)語：

隨著臨床醫(yī)師對可能發(fā)生心源性猝死的高危對象診斷能力的提高，將有更多的高危患者得到及時的有效治療。

結(jié)語：隨著臨床醫(yī)師對可能發(fā)生心源性猝死的高

結(jié)語

從無能為力到有的放矢！結(jié)語沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。

——毛澤東沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。謝謝！謝謝！

心源性猝死與心臟驟停(Sudden

cardiacdeath＆Cardicarrest)

主要內(nèi)容：一、心源性猝死的概念二、心源性猝死的流行病學和危險因素三、心源性猝死的病因四、心源性猝死的分類五、心源性猝死的發(fā)生機制六、心源性猝死的臨床過程七、心臟驟停與心肺復蘇八、心源性猝死的預測九、心源性猝死的預防主要內(nèi)容：一、心源性猝死的概念他睡著了？他睡著了？心源性猝死與心臟驟停課件猝死無處不在無時不在猝死無處不在無時不在你見過心電波形這樣的動態(tài)改變么？你見過心電波形這樣的動態(tài)改變么？概念

猝死（suddendeath）：6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。概念猝死（suddendeath）：6小時內(nèi)發(fā)生猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外猝死的常見原因猝死電解質(zhì)藥物中毒心源性其他雷擊其他意外概念

心源性猝死

（Suddencardiacdeath）:突然發(fā)生的由于心臟原因，以心臟驟停的特征為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后一小時內(nèi)未預料到的心臟原因死亡。快:癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)自然的出乎意料是猝死最常見的病因不可逆的生物學死亡全球約3000000例/年中國約544000例/年概念心源性猝死（Suddencardiac流行病學發(fā)生率美國每年約有30萬例冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。在西方發(fā)達國家，冠心病引起的猝死發(fā)病率占所有心源性猝死發(fā)病率的80%以上。

流行病學發(fā)生率流行病學

年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間性別：男性發(fā)生率高于女性病史：大多數(shù)病人有既往心血管病史

流行病學年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間流行病學50%以上病例有誘因：情緒激動、勞累先兆癥狀胸痛胸悶

70%

提示不穩(wěn)定的心肌缺血

心悸

38%

提示心力衰竭或心律失常

暈厥

30%

提示嚴重心律失常或嚴重心肌缺血流行病學50%以上病例有誘因：情緒激動、勞累流行病學

多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低，冠心病猝死發(fā)生越多。多發(fā)時間：周一，凌晨至午后發(fā)生較多多發(fā)地點：家、衛(wèi)生間、送醫(yī)院途中、公共場所

流行病學多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低，思路我們研究患者心源性猝死是怎么“來的”以及怎么“去的”。有這樣一群高危的人，得了這樣的病，在一定的因素誘發(fā)下心臟發(fā)生了一定的病理生理改變，導致心臟驟停，沒搶救成功的情況下-心源性猝死。思路我們研究患者心源性猝死是怎么“來的”以及怎么“去的”。

心源性猝死的危險因素長期危險因素：傳統(tǒng)的冠心病危險因素如高血壓病，家族冠心病史、糖尿病、高脂血癥，吸煙、超重、酗酒、不運動、A型性格等。近期危險因素：6個月內(nèi)的心肌梗塞，梗塞后心絞痛，各種器質(zhì)性心臟病合并的心力衰竭，心律失常。心源性猝死的危險因素長期危險因素：傳統(tǒng)的冠心病危險因素心源性猝死的病因先天性心臟病

心律失常心肌異常

冠狀動脈異常（>80%）

心力衰竭心源性猝死的病因先天性心律失常心肌冠狀動脈異常心力衰竭心源性猝死的病因1.冠心病全世界每年約3000000例猝死其中大部分為四五十歲、人稱“白（領(lǐng)）骨（干）精（英）”的中年男性，而急性心肌梗死是罪魁禍首

心源性猝死的病因1.冠心病全世界每年約3000

冠心病

包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛等。猝死作為冠心病的第一個臨床表現(xiàn)占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸檢資料顯示有75%的猝死者有心肌梗塞病變。其中60%-80%有冠狀動脈多支病變，95%有新鮮血栓或斑快破裂。

冠心病包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛等。

其他冠狀動脈病變冠狀動脈栓塞（如感染性心內(nèi)膜炎）急性冠狀動脈炎冠狀動脈畸形等其他冠狀動脈病變中國日報網(wǎng)站消息：

全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波在當?shù)貢r間4月19日凌晨死于心臟病突發(fā)，享年60歲。

中國日報網(wǎng)站消息：

全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首這些都是曾經(jīng)熟悉的面孔這些都是曾經(jīng)熟悉的面孔心源性猝死的病因2.心力衰竭

50%以上心衰患者的死亡方式為SCD

CHF其他猝死NYHAII26%15%59%NYHAIII56%11%33%NYHAIV猝死率59%33%64%12%24%64%MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.

心源性猝死的病因2.心力衰竭50%以上心衰患者的死亡心源性猝死的病因

3.心肌疾病和其他器質(zhì)性心臟病4.離子通道疾病、心臟電傳導異常疾病5.藥物和電解質(zhì)紊亂6.急性肺栓塞7.夾層動脈瘤Brugada綜合征心源性猝死的病因3.心肌疾病和其他器質(zhì)性心臟病4.離子心源性猝死的誘發(fā)因素情緒激動 過度體力活動 飽餐 吸煙 噩夢 性交 外科手術(shù) 創(chuàng)傷麻醉 有創(chuàng)檢查、介入 內(nèi)窺鏡心源性猝死的誘發(fā)因素情緒激動心源性猝死的分類1.心律失常性猝死2.循環(huán)衰竭性猝死3.不能分類17%緩慢性心律失常12％其他心臟病88％心律失常83%惡性室性心律失常心源性猝死的原因心律失常性猝死心源性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死心源性猝死的分類1.心律失常性猝死17%緩慢性心律失常12心源性猝死的分類1、心律失常性猝死 是指無致死性循環(huán)衰竭情況下，驟然的意識喪失和脈搏消失。是心源性猝死最常見類型。2、循環(huán)衰竭性猝死

①由外周循環(huán)衰竭所致，如夾層動脈瘤破裂。②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。心源性猝死的分類1、心律失常性猝死心律失常與猝死2012年5月23日，北京心律失常聯(lián)盟主席楊新春表示，中國每年發(fā)生心源性猝死的人數(shù)約為54.4萬，心律失常是最主要的原因100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死心律失常與猝死2012年5月23日，北京心律失常聯(lián)盟主席楊新心源性猝死的發(fā)生機制心源性猝死的發(fā)生機制室撲室顫心室停搏電機械分離

心臟電生理狀態(tài)不穩(wěn)定頻發(fā)室早多源室早成對室早RonT短陣室速持續(xù)室速心肌缺血心肌損傷心衰電解質(zhì)紊亂,藥物致心律失常作用AMI、不穩(wěn)定心絞痛、缺血-再灌注損傷、高血壓心肌肥厚心肌瘢痕、室壁瘤、擴張型心肌病、肥厚型心肌病各種器質(zhì)性心臟病不適當治療干預室撲心臟電生心肌缺血心肌損傷心衰電解質(zhì)紊亂,藥物AMI、1、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血---缺血心肌無氧代謝增強---局部心肌內(nèi)環(huán)境紊亂---心肌細胞電活動穩(wěn)定性降低--導致心律失常惡性度增加(如室早--室速--室撲--室顫)---心源性猝死。（2）急性心肌缺血---交感神經(jīng)活動增強---快速室性心律失常---心源性猝死。1、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血---缺血心肌無氧代謝增強2、心力衰竭（1）心力衰竭---交感神經(jīng)活動亢進---室速、室撲、室顫---猝死（2）心力衰竭---急性左心衰、心源性休克（3）心力衰竭時應用不恰當?shù)闹委煾深A2、心力衰竭（1）心力衰竭---交感神經(jīng)活動亢進---室速、3、心肌損傷心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。損傷心肌的傳導和不應期延長---折返性心律失常----心源性猝死。3、心肌損傷心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。4、其它機制自主神經(jīng)活動異常原發(fā)性心肌電生理活動異常合并電解質(zhì)紊亂4、其它機制自主神經(jīng)活動異常心源性猝死的病理生理自主神經(jīng)系統(tǒng)激活交感性升高迷走性降低情緒/精神應激體力活動

冠狀動脈冠狀動脈斑塊破裂血栓形成栓塞缺血性事件不穩(wěn)定心絞痛MI心臟傳導系統(tǒng)外界事件或觸發(fā)因素

心肌細胞肥厚、纖維化/壞死缺血、細胞間機制心電不穩(wěn)定性VT/VFAVB/停搏心臟性猝死心源性猝死的病理生理自主神經(jīng)系統(tǒng)激活情緒/精神應激體力活動心源性猝死的發(fā)展過程前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期心前區(qū)疼痛和暈厥氣短、胸悶、疲乏

持續(xù)而嚴重的心絞痛、呼吸困難、突然發(fā)生的心動過速、頭暈及黑蒙等

指征和心電圖前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期數(shù)分鐘后發(fā)生心源性猝死的發(fā)展過程前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期心前區(qū)前驅(qū)癥狀

許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天，數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛，心悸氣短加重，易于疲勞等非特異性主訴。

前驅(qū)癥狀發(fā)病期

即導致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，或頭暈目眩等。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級最為常見。

發(fā)病期即導致心臟驟停前的急性心血管改變時期心臟驟停和生物學死亡

心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消失。生物學死亡：在心臟驟停的頭4—6分鐘內(nèi)未予心肺復蘇，則發(fā)生生物學死亡。心臟驟停和生物學死亡心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消概念

心臟驟停（cardiacarrest）：心臟泵血功能的突然停止，如及時采取正確的搶救措施有可能逆轉(zhuǎn)，但多導致死亡?？赡婊蚋深A后可逆轉(zhuǎn)

是心源性死亡最常見的原因或形式。概念心臟驟停（cardiacarrest）：心臟泵心臟驟停診斷標準不要太糾結(jié)心臟驟停：心臟射血功能的突然停止1.突發(fā)意識喪失或抽搐2.嘆息樣呼吸或呼吸停止伴紫紺

1.大動脈搏動消失2.瞳孔散大固定3.心音消失主要依據(jù)次要依據(jù)心臟驟停診斷標準不要太糾結(jié)心臟驟停：心臟射血功能的突然停心臟驟停診斷標準突發(fā)意識喪失大動脈搏動消失心搏呼吸驟停的判斷，是看反應、看呼吸，而不要像過去那樣花太多的時間去摸脈、聽心音。心臟驟停診斷標準突發(fā)意識喪失心臟驟停機制1.最常見：室性快速性心律失常（室顫和室速）心臟驟停機制1.最常見：室性快速性心律失常（室顫和室速）要記住這個恐怖的波形要記住這個恐怖的波形心臟驟停機制2.其次：緩慢性心律失?；蛐氖彝２呐K驟停機制2.其次：緩慢性心律失?；蛐氖彝２?.較少見：無脈性電活動，即電一機械分離。心臟有持續(xù)的電活動，但沒有有效的機械收縮，常規(guī)方法不能測出血壓和脈搏。心臟驟停機制3.較少見：無脈性電活動，即電一機械分離。心臟有持續(xù)的電活動心臟驟停癥狀體征的先后順序（一）原發(fā)病的表現(xiàn)或意外事件的發(fā)生心臟停跳—ECG心室顫動，心室停搏，電-機械分離循環(huán)中止—血壓測不到，大動脈搏動消失，心音消失意識喪失—心臟停跳后6～８秒出現(xiàn)，呈深度昏迷心臟驟停癥狀體征的先后順序（一）原發(fā)病的表現(xiàn)或意外事件的發(fā)生心臟驟停癥狀體征的先后順序（二）全身抽搐—無器質(zhì)性心臟病或心臟病較輕、全身情況良好者易出現(xiàn)呼吸停止—意識喪失斷續(xù)樣呼吸停止全身發(fā)紺瞳孔散大—循環(huán)中止后約50～60秒時出現(xiàn)嘔吐、大小便失禁—部分患者出現(xiàn)心臟驟停癥狀體征的先后順序（二）全身抽搐—無器質(zhì)性心臟病或心時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘---昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘---大腦細胞不可逆損害時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦時間就是生命要盡可能早地進行CPCR，不要因為任何原因而延誤復蘇時間。大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能有>50%被救活。4--6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。強調(diào)黃金4分鐘時間就是生命要盡可能早地進行CPCR，不要因為任何原因而延誤用CPR’2010國際新指南來統(tǒng)一心肺復蘇的臨床搶救規(guī)范，具體操作流程要求做到：步驟程序化（做什么？）行為規(guī)范化（怎么做？）動作標準化（做多少？）用CPR’2010國際新指南來統(tǒng)一心肺復蘇的臨床搶救規(guī)范，具“生存鏈”是提高心肺復蘇成功率的唯一途徑“及早”呼救并到達（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”電擊除顫（E3）“及早”高級生命支持（E4）“及早”復蘇后監(jiān)護治療（E5）“生存鏈”是提高心肺復蘇成功率的唯一途徑“及早”呼救并到這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條”及早呼救及早CPR及早除顫及早ACLS這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條”及早呼救2010CardiopulmonaryResuscitation

早起動早CPR早除顫早ALS2010CardiopulmonaryResuscita識別判斷（專業(yè)人員）意識、呼吸、脈搏或心跳醫(yī)務(wù)人員在檢查患者反應時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應立即CPR，不在推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應超過10秒識別判斷（專業(yè)人員）意識、呼吸、脈搏或心跳醫(yī)務(wù)人員在檢判斷有無意識、簡單判斷有無呼吸輕拍重喚檢查頸動脈脈搏：1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。心源性猝死與心臟驟停課件無循環(huán)體征——立即胸外按壓胸部按壓：部位：胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。無循環(huán)體征——立即胸外按壓胸部按壓：胸外按壓快速有力工掌根重疊交叉垂直

下陷至少為5cm按壓速率持續(xù)平穩(wěn)至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣胸外按壓快速有力工掌根重疊交叉垂直按壓/呼吸比30：2

每分鐘更多次的按壓冠狀動脈灌注壓提高25%無論雙人或單人法均采用30：2連續(xù)五組為一循環(huán)按壓/呼吸比30：2開放氣道（airwayA）開放氣道給予人工呼吸：“球囊通氣兩次”(計數(shù))↓（如果是當場目擊的成人心搏驟停趕快除顫）開放氣道（airwayA）開放氣道開放氣道（airwayA）頭偏向一側(cè)去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)解除昏迷病人舌后墜確保人工呼吸、人工循環(huán)有效開放氣道（airwayA）頭偏向一側(cè)仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。仰頭-抬頦法球囊面罩（選擇適合面罩）體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s,有心跳時：10~12次/分鐘（間隔5～6秒鐘）球囊面罩（選擇適合面罩）心源性猝死與心臟驟停課件電擊除顫（defibrillationD

）除顫時機:室顫\無脈性室速以往連續(xù)3次單相電除顫（360J）2010版新指南:僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘。

2分鐘后再次判斷心律電擊除顫（defibrillationD）除顫時機:室顫除顫的時機及成功率除顫的時機及成功率除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%有報道胸前叩擊45%可恢復竇性心律室顫室速（在沒有除顫儀時），AHA未做主張除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應每2min應更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查相反，如果復蘇失敗，則要立即轉(zhuǎn)入第二個ABCD即高級生命支持。失敗的標志就是給了一次（僅需1次）電擊除顫以后，仍然不能觸及到患者的頸動脈搏動，心電圖證實并沒有恢復竇性心律，甚至干脆變成為一條直線，表明第一個ABCD沒有奏效，基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，必須馬上實施高級生命支持。相反，如果復蘇失敗，則要立即轉(zhuǎn)入第二個ABCD即高級生命支持何時停止CPR（院前）①病人已恢復自主呼吸和心跳。

病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者②確定病人已死亡（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）。③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。原則上院前不停止CPR何時停止CPR（院前）①病人已恢復自主呼吸和心跳。

何時停止CPR（院內(nèi)）經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效有合法遺囑或家庭成員堅決拒絕并簽字為證何時停止CPR（院內(nèi)）經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸何時停止CPR（院內(nèi)）

在常溫下持續(xù)搶救超過半小時，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條直線，直到診斷“生物學死亡”（而不是

臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救，“終止搶救、尸體料理”何時停止CPR（院內(nèi)）高級生命支持流程高級生命支持流程有關(guān)心肺復蘇的藥物應用腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好40U的血管加壓素+1mg