醫(yī)療保險支付制度改革對醫(yī)療機構管理制度

醫(yī)療保險支付制度改革對

醫(yī)療機構管理制度改革的要求熊先軍1醫(yī)學資料主要內(nèi)容2醫(yī)學資料一、支付制度的作用支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險基金收支平衡可控因素的重要手段3醫(yī)學資料基金收入的影響因素全民參保后，擴面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財政補助工資和財政補助的增長受經(jīng)濟發(fā)展的影響基金收入=?（居民收入、財政補助）?（GDP）4醫(yī)學資料醫(yī)學資料5醫(yī)療保險基金收入隨經(jīng)濟發(fā)展的波動而波動，其影響不為醫(yī)療保險自身所控制基金波動的周期16年-20年，醫(yī)療保險基金要在8-10年的上升期間為下一個8-10年的下降期做好儲備我國經(jīng)濟發(fā)展的增長率已經(jīng)進入下降期6醫(yī)學資料基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進步、CPI可控因素：服務行為、保障水平基金支出=?（人口老齡化、醫(yī)藥科技進步、CPI、保障水平、醫(yī)療服務行為）支付制度7醫(yī)學資料人口老齡化、醫(yī)藥科技進步、CPI以及保障水平等因素均是醫(yī)療保險不可調(diào)節(jié)的，呈剛性增長的可調(diào)節(jié)的只有醫(yī)療服務行為醫(yī)療保險調(diào)控醫(yī)療服務行為的重要手段是支付制度8醫(yī)學資料老齡化醫(yī)藥科技進步CPI保障水平支付制度居民收入財政補助基金收入基金支出9醫(yī)學資料二、支付制度的理論基礎10醫(yī)學資料支付付制制度度就就是是買買賣賣制制度度醫(yī)療療保保險險支支付付制制度度的的實實質(zhì)質(zhì)就就是是保保證證醫(yī)醫(yī)藥藥服服務務需需方方（（醫(yī)醫(yī)療療保保險險和和病病人人））與與醫(yī)醫(yī)藥藥服服務務供供方方（（醫(yī)醫(yī)療療機機構構、、醫(yī)醫(yī)生生、、醫(yī)醫(yī)藥藥企企業(yè)業(yè)））就就買買賣賣醫(yī)醫(yī)藥藥服服務務（（醫(yī)醫(yī)療療技技術術勞勞務務服服務務、、醫(yī)醫(yī)藥藥產(chǎn)產(chǎn)品品））達達成成公公平平交交易易的的政政策策規(guī)規(guī)定定和和管管理理辦辦法法11醫(yī)學學資資料料服務付費費買賣醫(yī)療療保保險險買買賣賣的的特特點點：：服服務務和和支支付付分分離離12醫(yī)學學資資料料支付付制制度度的的發(fā)發(fā)展展計劃劃經(jīng)經(jīng)濟濟的的報報銷銷制制醫(yī)療療保保險險與與醫(yī)醫(yī)療療供供方方不不存存在在買買賣賣關關系系職工工與與醫(yī)醫(yī)療療供供方方直直接接形形成成買買賣賣關關系系服務付費費買賣報銷銷13醫(yī)學學資資料料支付付制制度度的的發(fā)發(fā)展展計劃劃經(jīng)經(jīng)濟濟向向市市場場過過度度醫(yī)療療保保險險逐逐步步加加強強對對醫(yī)醫(yī)療療供供方方的的直直接接監(jiān)監(jiān)管管職工工與與醫(yī)醫(yī)療療供供方方仍仍然然是是直直接接形形成成買買賣賣關關系系服務付費費買賣報銷銷定點點協(xié)協(xié)議議監(jiān)督督檢檢查查14醫(yī)學學資資料料服務付費費買賣支付付制制度度的的發(fā)發(fā)展展市場場經(jīng)經(jīng)濟濟的的支支付付制制度度保險險基基金金直直接接結結算算，，服服務務和和支支付付逐逐步步分分離離醫(yī)療療保保險險和和參參保保人人形形成成需需方方共共同同體體，，與與醫(yī)醫(yī)療療服服務務供供方方形形成成復復雜雜的的買買賣賣關關系系，，成成為為實實行行各各項項新新的的支支付付制制度度的的基基礎礎15醫(yī)學學資資料料遵循循市市場場交交易易的的基基本本原原則則16醫(yī)學學資資料料醫(yī)療療服服務務交交易易的的五五個個方方面面17醫(yī)學學資資料料三、、支支付付制制度度的的基基本本概概念念18醫(yī)學學資資料料詞不不達達意意與與咬咬文文嚼嚼字字醫(yī)療療保保險險支支付付制制度度的的理理論論和和絕絕大大部部分分詞詞句句來來源源于于西西方方東西西方方在在文文化化背背景景、、社社會會經(jīng)經(jīng)濟濟制制度度和和醫(yī)醫(yī)療療保保障障制制度度等等方方面面的的差差異異，，導導致致許許多多關關鍵鍵詞詞語語的的內(nèi)內(nèi)涵涵存存在在大大的的差差異異例如如：：ChinaPolicy----中中國國政政策策還還是是對對華華政政策策？？童子子雞雞----沒沒有有過過性性生生活活的的公公雞雞？？19醫(yī)學學資資料料混亂亂的的名名稱稱20醫(yī)學學資資料料混亂亂的的理理論論21醫(yī)學學資資料料混亂亂的的內(nèi)內(nèi)涵涵英文文及及原原意意中文文及及內(nèi)內(nèi)涵涵扭扭曲曲22醫(yī)學學資資料料預23醫(yī)學學資資料料Fee（（費費））:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyor（（為為專專業(yè)業(yè)性性咨咨詢詢建建議議或或服服務務所所索索取取或或支支付付的的費費用用，，如如私私人人教教師師、、醫(yī)醫(yī)生生、、律律師師、、測測量量員員等等。。））付給醫(yī)生生的服務務費用，，不包括括藥品費費用英國的按按人頭付付費，是是指按居居民人頭頭平均計計算醫(yī)師師服務費費的辦法法，不是是按人頭頭平均計計算門診診醫(yī)藥費費用的辦辦法24醫(yī)學資料料各地付費費方式的的分析各地的叫叫法實質(zhì)的內(nèi)內(nèi)涵25醫(yī)學資料料DRGs與買車車分析按項目付付費：按按各種零零件價格格購買裝裝一輛汽汽車的所所有零件件，組裝裝后我們們得到一一部車DRGs：按不不同檔次次的整車車價格付付費后，，我們得得到一部部車某地DRGs：：確定單單純性闌闌尾炎的的病種費費用標準準（整車車價格）），某病病人治療療后，醫(yī)醫(yī)療機構構按現(xiàn)行行收費標標準（零零件價格格）計算算一個““實際費費用”，，如果實實際費用用低于““整車價價格”，，按“整整車價格格”支付付，如果果實際費費用高于于“整車車價格””，超出出部分醫(yī)醫(yī)保和醫(yī)醫(yī)院各自自分擔問題我們買整整車時，，賣車的的會不會會按這輛輛車各種種零件的的價格計計算一個個加總費費用，與與整車價價格比較較后再向向我們要要錢？所謂“實際費用用”到底是按按什么付付費方式式計算的的？26醫(yī)學資料料四、支付付制度的的完整框框架27醫(yī)學資料料（一）基基本框架架28醫(yī)學資料料第一：完完整系統(tǒng)統(tǒng)的預算算地區(qū)總費用或總基金A醫(yī)院總費用或基金B(yǎng)醫(yī)院C診所、社區(qū)藥店住院服務門診服務地區(qū)住院服務地區(qū)門診服務地區(qū)診療服務地區(qū)藥品服務門診服務診療服務藥品服務******藥品服務診療服務藥品服務診療服務藥品服務29醫(yī)學資料料要點點制定預算算是醫(yī)療療保險費費用支付付管理的的第一環(huán)環(huán)節(jié)，建建立健全全預算管管理辦法法，是建建立完善善的支付付制度不不可或缺缺的重要要內(nèi)容從國家到到地方都都要制定定醫(yī)療保保險的各各類預算算30醫(yī)學資料料要點點預算是一一個完整整的體系系，既要要有地區(qū)區(qū)總預算算，也要要有各類類分預算算對單個醫(yī)醫(yī)療機構構的總預預算是預預算控制制辦法，，不是所所謂的““總額預預付”付付費方式式，也不不是所謂謂的“費費用包干干”預算管理理是動態(tài)態(tài)過程，，不僅包包括年初初制定預預算，還還包括在在執(zhí)行過過程中的的監(jiān)督和和調(diào)整，，以及年年底的預預算執(zhí)行行考核和和預、決決算分析析處理31醫(yī)學資料料第二：復復合的付付費方式式住院門診32醫(yī)學資料料要點點在每個個地區(qū)區(qū)、對對每個個醫(yī)院院都需需要采采取復復合式式的付付費方方式不存在在“總總額預預付””的付付費方方式不同付付費方方式只只是將將醫(yī)療療服務務劃分分為不不同付付費單單元的的方法法各種付付費方方式不不是相相互取取代關關系，，而是是并存存關系系，要要考慮慮的只只是不不同的的支付付制度度對哪哪類醫(yī)醫(yī)療服服務更更為適適用33醫(yī)學資資料要點點按項目目付費費存在在很多多問題題，但但永遠遠存在在，處處處存存在，，是最最后的的選擇擇各種付付費方方式的的付費費標準準，實實質(zhì)是是對按按不同同方式式劃分分的服服務單單元進進行定定價，，即采采用哪哪種付付費方方式并并確定定付費費標準準是一一種價價格制制度是政府府行政政性定定價還還是醫(yī)醫(yī)療服服務供供需雙雙方協(xié)協(xié)商定定價，，這是是支付付制度度改革革的根根本問問題34醫(yī)學資資料第三：：結算算辦法法定義醫(yī)療保保險基基金和和參保保病人人，在在醫(yī)療療服務務提供供者提提供服服務后后，依依據(jù)預預算辦辦法、、付費費方式式和付付費標標準，，向醫(yī)醫(yī)藥服服務提提供者者撥付付資金金的辦辦法內(nèi)容事前或或事后后撥付付周轉金金？結算周周期及時結結算按月結結算檢查后后結算算年度考考核后后結算算監(jiān)督檢檢查和和爭議議處理理35醫(yī)學資資料要點點正常的的交易易心理理：出出錢的的越晚晚付錢錢越好好，收收錢的的越早早拿到到錢越越好店大欺欺客的的做法法：所所謂預預付制制（包包括周周轉金金）、、總額額預付付制，，是醫(yī)醫(yī)療機機構向向病人人先收收押金金再看看病的的變種種，只只不過過是原原來向向病人人收，，現(xiàn)在在找保保險要要復合結結算辦辦法：：固定定的結結算周周期，，不定定期的的檢查查后結結算，，年度度考核核后的的尾款款結算算36醫(yī)學資資料（二））協(xié)商商談判判協(xié)商談談判貫貫穿于于支付付的全全過程程，無無論是是確定定預算算、采采用哪哪種付付費方方式、、確定定各種種付費費方式式的費費用標標準、、以及及結算算的具具體辦辦法，，都應應當協(xié)協(xié)商醫(yī)療服服務需需方談談判的的主體體不是是病人人，而而是醫(yī)醫(yī)療保保險機機構。。醫(yī)藥藥服務務供方方的談談判主主體是是多元元的協(xié)商談談判的的雙方方都應應當具具有獨獨立的的法人人地位位37醫(yī)學資資料五、支支付制制度對對醫(yī)療療機構構管理理制度度改革革的要要求38醫(yī)學資資料支付制制度改改革的的目的的，是是發(fā)揮揮其對對醫(yī)療療服務務行為為的激激勵和和約束束并存存的機機制性性作用用，控控制費費用不不合理理增長長，提提高服服務績績效和和質(zhì)量量對醫(yī)生生服務務行為為產(chǎn)生生機制制性作作用的的不僅僅僅是是支付付制度度，還還包括括醫(yī)療療服務務管理理的其其他制制度39醫(yī)學資資料支付制制度與與醫(yī)療療管理理制度度醫(yī)療保保險患者醫(yī)療機機構財政醫(yī)生體體制內(nèi)內(nèi)收益益醫(yī)生體體制外外收益益工資職稱紅包回扣名望醫(yī)藥企企業(yè)人頭付付費編內(nèi)人人均補貼貼衛(wèi)生人事物價DRGsFFS40醫(yī)學資資料醫(yī)療機機構改改革的的重點點發(fā)揮支支付制制度的的機制制性作作用，，必須須改革革醫(yī)療療服務務提供供體系系的以以下管管理制制度打破政政府壟壟斷、、公立立醫(yī)療療機構構一統(tǒng)統(tǒng)天下下的格格局，，建立立多元元化醫(yī)醫(yī)療服服務提提供體體系建立醫(yī)醫(yī)生自自由開開業(yè)、、執(zhí)業(yè)業(yè)制度度41醫(yī)學資資料醫(yī)生分分配制制度改改革，，建立立與支支付制制度相相適應應的、、對醫(yī)醫(yī)生控控制成成本有有激勵勵的分分配制制度醫(yī)藥價價格制制度改改革，，建立立醫(yī)療療保險險代表表需方方與醫(yī)醫(yī)藥服服務提提供者者談判判的價價格形形成機機制，，形成成以不不同付付費方方式為為基礎礎的多多元價價格體體系公立醫(yī)醫(yī)療機機構改改革，，建立立符合合市場場經(jīng)濟濟規(guī)律律的管管辦分分開的的醫(yī)療療機構構內(nèi)部部管理理制度度和運運行機