冠心病患者非心臟手術圍手術期抗栓治療的管理課件

冠心病患者非心臟手術圍手術期

抗栓治療的管理

冠心病患者非心臟手術圍手術期

抗栓治療的管理前言兩個臨床棘手難題引起極大關注

1、各種外科手術、介入手術、內窺鏡操作的廣泛應用，其可能引起的心血管并發(fā)癥是一個極大的挑戰(zhàn) 據ESC2009的報道：非心臟手術中發(fā)生心臟死亡的機率為0.5~1.5%；非致死性心臟并發(fā)癥為2.0~3.5%；歐盟成員國每年因外科手術死于心臟并發(fā)癥者約20萬人

2、抗凝/抗血小板治療廣泛應用于各種心血管病患者，當其需要行各種手術時必然面臨抗栓與出血的治療困境2008年《CHEST》發(fā)表“美國胸科醫(yī)師學會臨床實踐指南，第8版（ACCP8）”，以及ESC2009年發(fā)表“非心血管手術圍手術期的處理指南”對之提出指導性建議前言兩個臨床棘手難題引起極大關注正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療

--背景心血管病患者因外科手術/介入性處置而需要臨時中止抗凝藥物或抗血小板物治療，是一個常見的且富于挑戰(zhàn)的難題。北美250萬房顫或人工瓣膜病人中，每年就有近25萬（10%）需手術挑戰(zhàn)：停藥帶來血栓栓塞的風險，維持抗栓治療又有引發(fā)手術出血的危險。手術怕出血，血管怕栓塞；用抗栓藥擔風險，不用也擔風險難點：（1）錯綜復雜、瞬息萬變---“一子錯、滿盤皆落索”（2）這是一個新的領域，隨機試驗和觀察性研究都很少，因而很難比較各種策略（如用與不用過渡性抗凝治療、小手術時停與不停VKA）之間的優(yōu)劣；許多相關研究的樣本量都很小，因而難以確定處理方法是否真正有效和安全，處理需要十分小心正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療

--背景心正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療PCI后非心臟手術血栓風險術前處理接受抗凝藥物患者的術前處理接受抗血小板藥物患者的術前處理術后處理接受抗凝藥物患者的術后處理接受抗血小板藥物患者的術后處理圍手術期抗栓治療原則正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療PCI后非心臟手術血PCI后外科手術需平衡兩大風險血栓風險出血風險術前停用口服抗血小板藥創(chuàng)傷時促栓因子釋放血流動力學不穩(wěn)定術后未及時恢復抗血小板治療早期支架表面未內皮化術前未停用口服抗血小板藥短效抗血小板制劑IV術后早期恢復抗血小板治療PCI后外科手術需平衡兩大風險血栓風險出血風險術前停用口服抗支架術后早期非心臟手術增加MACE風險JACC2007;49:122-124早期:BMS后1個月內;SES后3個月內,PES后6個月內支架術后早期非心臟手術增加MACE風險JACC2007;BMSDESCrudenNL,ACC2008AllP<0.05AllP<0.05蘇格蘭冠脈介入注冊(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心臟手術與PCI距手術間隔時間的關系PCI后非心臟手術住院期心臟事件BMSDESCrudenNL,ACC2008AllPPCI后需行非心臟手術植入時間<6周植入時間≥6周植入時間≥

1年植入時間<

1年高危高危支架類型?DESBMS血栓高危因素低危無中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術血栓風險評估PCI后需行非心臟手術植入時間植入時間植入時間植入時間高危高PCI后非心臟手術血栓風險評估血栓高危因素冠狀動脈解剖分叉支架口部支架支架直徑<3.0mm長支架(>18mm)重疊支架多支架植入即刻結果不佳PCI指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內放射治療Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術血栓風險評估血栓高危因素冠狀動脈解剖PCI接受抗凝藥物患者的術前處理1、建議在手術前5天停用VAK，以便有充分的時間讓INR恢復正常(1B)2、如果在手術前1~2天INR仍然升高（≥1.5），建議給以口服低劑量VitK（1~2mg），使INR恢復正常(2C)3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風險的高低給以“過渡性抗凝治療”

正在使用VitK拮抗劑（VAK）治療的患者，包括機械心臟瓣膜/心房纖維顫動/深靜脈血栓的患者，如果需要接受手術/介入干預

高度風險者給以治療劑量的

sc.LMWH./iv.UFH,(1C)

中度風險者給治療劑量的sc.LMWH./iv.UFH,

或者低劑量的sc.LMWH.(如達肝素5000IUqd.或者UFH5000IUbid.)(2C)

低度風險者給以低劑量的sc.LMWH.

或者不給過渡性抗凝治療.(2C)

“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S

在手術前24小時給以最后一次sc.LMWH.劑量應為每天總劑量的一半(1C)

給以治療劑量iv.UFH的病人，建議在手術前4小時停用iv.UFH(1C)接受抗凝藥物患者的術前處理1、建議在手術前5天停用VAK，以接受抗血小板藥物患者的術前處理原則：因為手術/介入干預需要暫時停用Aspirin或氯吡格雷的患者，建議在手術前7~10天開始停藥（2C）

--對于接受抗血小板治療的病人，不建議常規(guī)使用血小板功能檢查監(jiān)測Aspirin或氯吡格雷的抗栓療效（2C）

計劃行非心臟手術者

心臟栓塞事件風險不高者，建議術前停用抗血小板藥物（1C）

心臟事件風險高者建議術前/術中繼續(xù)使用Aspirin，但在術前至少5天最好10天停用氯吡格雷（2C）

建議術前/術中繼續(xù)使用Aspirin

術前至少5天，最好10天停用氯吡格雷（1C）

計劃行CABG/PCI者

在裸支架植入6周/藥物支架植入12個月內需要行手術建議在術前繼續(xù)使用Aspirin和氯吡格雷（1C）對支架病人處理的原則：建議將預防支架相關的冠脈血栓栓塞放在一個相對高的位置，而將避免在手術期間雙重抗血小板所帶來的潛在的出血風險增加放在一個相對低的位置

由于目前缺乏相關的療效和安全性資料，已接受冠脈支架的病人，如果在手術前停用抗血小板治療，不建議在術前使用UFH,LMWH,璜達肝癸鈉，或IIb/IIIa抑制劑作過渡性性抗凝治療（1C）接受抗血小板藥物患者的術前處理原則：因為手術/介入干預需要接受抗凝藥物患者的術后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風險、及術后止血是否充分，來決定每個病人使用LMWH/UFH/VKA的時機，而不是所有病人都用一個固定的時間（1C)

術前停用VKA、在術后12~24小時(當晚或次晨)、且充分止血后重新使用VAKs（1C）

接受小手術或介入處置不給肝素在術后24小時(即1天后)且充分止血后重新使用VAKs（1C)

大的或出血風險較高的手術/介入處置根據病人情況選擇下列方案之一(1C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S術前無過渡性抗凝治療者接受過渡性抗凝治療者延遲到術后48~72小時、充分止血后才開始給治療劑量的LMWH/UFH充分止血后給以低劑量的LMWH/UFH不給肝素治療、同小手術接受抗凝藥物患者的術后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風險、及接受抗血小板藥物患者的術后處理因手術暫時停用Aspirin治療的患者

一般患者建議術后24小時(次晨)、且充分止血后重新使用Aspirin(2C)

行CABG者建議CABG術后6~48小時重新開始應用Aspirin(1C）

一般患者建議術后24小時(次晨）、且充分止血后重新使用氯吡格雷(2C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S因手術暫時停用Clopidogrel

治療的患者

行PCI術者，建議在術后重新應用氯吡格雷并給以300~600mg負荷劑量(1C)接受抗血小板藥物患者的術后處理因手術暫時停用一般患者圍手術期抗栓治療原則1、評估中止抗栓治療后血栓栓塞的風險中止抗凝治療后病人發(fā)生血栓栓塞事件的風險（如中風、機械瓣栓塞）增加，可能引起災難性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或發(fā)生大的殘疾；機械瓣栓塞可使15%的病人死亡；圍手術期的心肌缺血伴有2~4倍的死亡風險與之相類似，停止抗血小板治療可使植入藥物/裸金屬支架的病人發(fā)生支架內血栓和心肌梗塞。評價病人圍手術期發(fā)生血栓栓塞的風險主要依據病人的臨床特征：如抗凝治療的指針，現(xiàn)存的病理特點等等。雖然沒有可靠的分級標準，但我們依照病人的抗栓治療的指針將其分為高危、中危和低危三級圍手術期抗栓治療原則1、評估中止抗栓治療后血栓栓塞的風險動靜脈血栓栓塞風險的分級動靜脈血栓栓塞風險的分級圍手術期抗栓治療的原則2、評估手術或介入性處置的出血風險雖然出血是圍手術期可以治療的并發(fā)癥，但越來越多的證據表明出血所致的臨床后果很嚴重，另外術后出血使醫(yī)生不得不推遲重新開始抗栓治療的時間，這又可能使病人發(fā)生血栓栓塞的風險升高圍手術期出血的風險取決于手術本身的出血風險、以及術后止血的狀況圍手術期抗栓治療的原則2、評估手術或介入性處置的出血風險高度出血風險的手術伴有較高出血風險的手術：CABG、心臟瓣膜置換、顱內或脊髓手術、主動脈瘤修補、外周動脈搭橋、大的血管手術、大的矯形手術如髖膝關節(jié)置換、整形手術、腫瘤手術、以及前列腺和膀胱手術等某些體表的手術或操作似乎出血風險較低，但是術后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內源性的尿激酶可能促使出血；心臟起搏器/除顫器植入時囊袋出血等等對上述手術應該特別警惕。術后給以抗栓治療尤其是以治療劑量的LMWH/UFH作過渡性抗凝治療時要十分謹慎高度出血風險的手術伴有較高出血風險的手術：CABG、心臟瓣膜接受牙科、皮膚科和眼科手術患者的

圍手術期抗栓治療接受牙科/皮膚科小手術、或白內障摘除術的患者，如果正使用VKA，建議在圍手術期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Aspirin

，建議在圍手術期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Clopidogrel

，建議在術前至少5天、最好10天停用Clopidogrel（2C）---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S接受牙科、皮膚科和眼科手術患者的

圍手術期抗栓治療---“接受緊急手術患者的圍手術期抗栓治療處置的方法/觀察指標/材料來源---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S使用VKAs的患者

如果因緊急手術或介入性處置需要逆轉抗凝療效建議給以低劑量(2.5~5.0mg)的VitK,IV或口服以對抗VKA的作用（1C）

如果需要立即逆轉抗凝療效建議除給以低劑量的VitK之外，輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復合物（2C）如需緊急手術并有危及生命的圍手術期出血的風險，建議輸注血小板濃縮液或給以其他止血藥物（2C）使用Aspirin或/和Clopidorrel的患者接受緊急手術患者的圍手術期抗栓治療處置的方法/觀察指標圍手術期抗栓治療的原則3、個體化平衡栓塞和出血的風險血栓栓塞或卒中風險高的病人，需要特別注意預防血栓栓塞，圍手術期應以抗栓治療為主，預防出血風險為輔。對于此類病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性殘疾，遠超過出血潛在的臨床結果。因此，需要給以過渡性抗凝治療，或圍手術期繼續(xù)抗栓治療。如果一定要?？顾ㄋ幬?，手術中給以最優(yōu)的止血方法以減少出血的風險，盡快恢復術前的抗栓治療中度血栓栓塞風險的病人，單一的策略并不足夠，采取的方案更加依賴對病人個體的風險評估。預防血栓不如高危病人重要，過渡性抗凝治療需要提早結束/加強監(jiān)測/降低強度，同時加強預防出血。低度血栓栓塞風險的病人，預防血栓的要求更低，而將預防出血放在首位；可以不用過渡性抗凝治療；如果給以過渡性抗凝治療，也應提早結束以防出血圍手術期抗栓治療的原則3、個體化平衡栓塞和出血的風險這是最關鍵的一步關鍵影響因素抗栓治療:

ASA，氯吡格雷，UFH,LMWH,VAKs,溶栓藥,聯(lián)合用藥患者因素:高齡,腎功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE，操作方式：手術類型，大手術、小手術、易出血、不易止血、緊急/非緊急出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥大/緊急手術、敏感部位ACS/支架、腦卒中、AF人工瓣膜、停藥、高凝這是最關鍵的一步關鍵影響因素出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥AC圍手術期抗栓治療的原則4、具體操作問題—

減少出血術前停藥留足時間：對于需作大手術的病人，如果需要消除所有的抗栓治療的作用，應該在術前停藥一定的時間（VKA停藥大于5天，抗血小板藥物停藥7~10天，UFH,iv.停藥4小時，LMWH停藥約24小時），保證手術時沒有或很少抗栓藥物作用，減少術中出血的風險。手術后首先保證有良好的止血術后過渡性抗凝：手術后給以快速作用的抗凝劑如LMWH/UFH會增加出血的風險，風險的大小取決于抗凝藥物的劑量（治療劑量>低劑量），以及給藥距手術的時間（越接近手術風險越高）延遲給藥時間：治療劑量的LMWH/UFH術后24~48小時給藥，高?；颊呖裳舆t到48~72小時減低劑量，或不使用抗凝藥，都可以減少術后出血的風險。但要注意低劑量的LMWH/UFH（如達肝素5000IU.qd,UFH5000IUbid）對預防VTE是有效的；但預防動脈血栓栓塞是否有效尚缺少證據圍手術期抗栓治療的原則4、具體操作問題—減少出血4、具體操作問題—

減少血栓術前確定血栓栓塞的風險風險高者如必須?？顾┧?，應該使用過渡性抗凝盡量縮短停藥時間風險不高者可以不?？顾┧?，或者只停Clopidogrel，保留Aspirin術后盡早重新抗栓治療：首先要確定已良好止血，根據患者情況選擇合適的抗拴藥術后12~24小時給以warfarin，需要2~3天才能發(fā)揮抗凝作用；術后24~48小時使用LMWH，需要3~5小時才能達到最大作用；術后24~48小時給以aspirin，數分鐘就可以有抗血小板作用；術后24~48小時給以Clopidogrel，75mg,需3~7天，300~600mg.2~6小時才能最大抑制血小板聚集追蹤觀察大多數手術/干預不是住院完成，或僅住院很短時間，血栓栓塞的或出血的相關并發(fā)癥多發(fā)生在病人家中，特別是手術后2周之內。建議在術后密切追蹤病人，早期發(fā)現(xiàn)和治療相關的并發(fā)癥4、具體操作問題—減少血栓總結：圍手術期抗栓治療對接受VKA或抗血小板藥物治療，而又需要行擇期手術/介入處置的病人，如何進行圍手術期處理的關鍵性推薦建議如下

對于血栓栓塞危險很高者推薦給以治療劑量的sc.LMWH/iv.UFH作過渡性抗凝治療(1C)

對于有中度危險者推薦給以治療劑量、或低劑量的LMWH作過渡性抗凝治療(2C)

裸支架植入6周/藥物支架植入后12個月內、圍手術期繼續(xù)使用Aspirin和Clopidegrel(1C)有機械心臟瓣膜/心房纖維顫動/深靜脈血栓的患者已植入冠脈支架而需行手術者

對于低度危險者給以低劑量的LMWH抗凝治療，或不給過渡性抗凝治療(2C)接受VKA/aspirin治療又需行牙科/皮膚科/白內障摘除手術者對于緊急手術或高風險手術者

圍手術期繼續(xù)使用VKA/Aspirin，停用Clopide(1C)

如有需要可輸注VitK、新鮮冰凍血漿、血小板、或其他止血藥物逆轉其抗栓作用（1、2C）總結：圍手術期抗栓治療對接受VKA或抗血小板藥物治療，而又廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院衛(wèi)生部廣西冠心病介入診療培訓基地廣西心血管疾病介入診療技術質控中心

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抗栓治療的管理

冠心病患者非心臟手術圍手術期

抗栓治療的管理前言兩個臨床棘手難題引起極大關注

1、各種外科手術、介入手術、內窺鏡操作的廣泛應用，其可能引起的心血管并發(fā)癥是一個極大的挑戰(zhàn) 據ESC2009的報道：非心臟手術中發(fā)生心臟死亡的機率為0.5~1.5%；非致死性心臟并發(fā)癥為2.0~3.5%；歐盟成員國每年因外科手術死于心臟并發(fā)癥者約20萬人

2、抗凝/抗血小板治療廣泛應用于各種心血管病患者，當其需要行各種手術時必然面臨抗栓與出血的治療困境2008年《CHEST》發(fā)表“美國胸科醫(yī)師學會臨床實踐指南，第8版（ACCP8）”，以及ESC2009年發(fā)表“非心血管手術圍手術期的處理指南”對之提出指導性建議前言兩個臨床棘手難題引起極大關注正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療

--背景心血管病患者因外科手術/介入性處置而需要臨時中止抗凝藥物或抗血小板物治療，是一個常見的且富于挑戰(zhàn)的難題。北美250萬房顫或人工瓣膜病人中，每年就有近25萬（10%）需手術挑戰(zhàn)：停藥帶來血栓栓塞的風險，維持抗栓治療又有引發(fā)手術出血的危險。手術怕出血，血管怕栓塞；用抗栓藥擔風險，不用也擔風險難點：（1）錯綜復雜、瞬息萬變---“一子錯、滿盤皆落索”（2）這是一個新的領域，隨機試驗和觀察性研究都很少，因而很難比較各種策略（如用與不用過渡性抗凝治療、小手術時停與不停VKA）之間的優(yōu)劣；許多相關研究的樣本量都很小，因而難以確定處理方法是否真正有效和安全，處理需要十分小心正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療

--背景心正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療PCI后非心臟手術血栓風險術前處理接受抗凝藥物患者的術前處理接受抗血小板藥物患者的術前處理術后處理接受抗凝藥物患者的術后處理接受抗血小板藥物患者的術后處理圍手術期抗栓治療原則正在接受抗栓治療的患者的圍手術期抗栓治療PCI后非心臟手術血PCI后外科手術需平衡兩大風險血栓風險出血風險術前停用口服抗血小板藥創(chuàng)傷時促栓因子釋放血流動力學不穩(wěn)定術后未及時恢復抗血小板治療早期支架表面未內皮化術前未停用口服抗血小板藥短效抗血小板制劑IV術后早期恢復抗血小板治療PCI后外科手術需平衡兩大風險血栓風險出血風險術前停用口服抗支架術后早期非心臟手術增加MACE風險JACC2007;49:122-124早期:BMS后1個月內;SES后3個月內,PES后6個月內支架術后早期非心臟手術增加MACE風險JACC2007;BMSDESCrudenNL,ACC2008AllP<0.05AllP<0.05蘇格蘭冠脈介入注冊(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心臟手術與PCI距手術間隔時間的關系PCI后非心臟手術住院期心臟事件BMSDESCrudenNL,ACC2008AllPPCI后需行非心臟手術植入時間<6周植入時間≥6周植入時間≥

1年植入時間<

1年高危高危支架類型?DESBMS血栓高危因素低危無中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術血栓風險評估PCI后需行非心臟手術植入時間植入時間植入時間植入時間高危高PCI后非心臟手術血栓風險評估血栓高危因素冠狀動脈解剖分叉支架口部支架支架直徑<3.0mm長支架(>18mm)重疊支架多支架植入即刻結果不佳PCI指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內放射治療Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術血栓風險評估血栓高危因素冠狀動脈解剖PCI接受抗凝藥物患者的術前處理1、建議在手術前5天停用VAK，以便有充分的時間讓INR恢復正常(1B)2、如果在手術前1~2天INR仍然升高（≥1.5），建議給以口服低劑量VitK（1~2mg），使INR恢復正常(2C)3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風險的高低給以“過渡性抗凝治療”

正在使用VitK拮抗劑（VAK）治療的患者，包括機械心臟瓣膜/心房纖維顫動/深靜脈血栓的患者，如果需要接受手術/介入干預

高度風險者給以治療劑量的

sc.LMWH./iv.UFH,(1C)

中度風險者給治療劑量的sc.LMWH./iv.UFH,

或者低劑量的sc.LMWH.(如達肝素5000IUqd.或者UFH5000IUbid.)(2C)

低度風險者給以低劑量的sc.LMWH.

或者不給過渡性抗凝治療.(2C)

“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S

在手術前24小時給以最后一次sc.LMWH.劑量應為每天總劑量的一半(1C)

給以治療劑量iv.UFH的病人，建議在手術前4小時停用iv.UFH(1C)接受抗凝藥物患者的術前處理1、建議在手術前5天停用VAK，以接受抗血小板藥物患者的術前處理原則：因為手術/介入干預需要暫時停用Aspirin或氯吡格雷的患者，建議在手術前7~10天開始停藥（2C）

--對于接受抗血小板治療的病人，不建議常規(guī)使用血小板功能檢查監(jiān)測Aspirin或氯吡格雷的抗栓療效（2C）

計劃行非心臟手術者

心臟栓塞事件風險不高者，建議術前停用抗血小板藥物（1C）

心臟事件風險高者建議術前/術中繼續(xù)使用Aspirin，但在術前至少5天最好10天停用氯吡格雷（2C）

建議術前/術中繼續(xù)使用Aspirin

術前至少5天，最好10天停用氯吡格雷（1C）

計劃行CABG/PCI者

在裸支架植入6周/藥物支架植入12個月內需要行手術建議在術前繼續(xù)使用Aspirin和氯吡格雷（1C）對支架病人處理的原則：建議將預防支架相關的冠脈血栓栓塞放在一個相對高的位置，而將避免在手術期間雙重抗血小板所帶來的潛在的出血風險增加放在一個相對低的位置

由于目前缺乏相關的療效和安全性資料，已接受冠脈支架的病人，如果在手術前停用抗血小板治療，不建議在術前使用UFH,LMWH,璜達肝癸鈉，或IIb/IIIa抑制劑作過渡性性抗凝治療（1C）接受抗血小板藥物患者的術前處理原則：因為手術/介入干預需要接受抗凝藥物患者的術后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風險、及術后止血是否充分，來決定每個病人使用LMWH/UFH/VKA的時機，而不是所有病人都用一個固定的時間（1C)

術前停用VKA、在術后12~24小時(當晚或次晨)、且充分止血后重新使用VAKs（1C）

接受小手術或介入處置不給肝素在術后24小時(即1天后)且充分止血后重新使用VAKs（1C)

大的或出血風險較高的手術/介入處置根據病人情況選擇下列方案之一(1C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S術前無過渡性抗凝治療者接受過渡性抗凝治療者延遲到術后48~72小時、充分止血后才開始給治療劑量的LMWH/UFH充分止血后給以低劑量的LMWH/UFH不給肝素治療、同小手術接受抗凝藥物患者的術后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風險、及接受抗血小板藥物患者的術后處理因手術暫時停用Aspirin治療的患者

一般患者建議術后24小時(次晨)、且充分止血后重新使用Aspirin(2C)

行CABG者建議CABG術后6~48小時重新開始應用Aspirin(1C）

一般患者建議術后24小時(次晨）、且充分止血后重新使用氯吡格雷(2C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S因手術暫時停用Clopidogrel

治療的患者

行PCI術者，建議在術后重新應用氯吡格雷并給以300~600mg負荷劑量(1C)接受抗血小板藥物患者的術后處理因手術暫時停用一般患者圍手術期抗栓治療原則1、評估中止抗栓治療后血栓栓塞的風險中止抗凝治療后病人發(fā)生血栓栓塞事件的風險（如中風、機械瓣栓塞）增加，可能引起災難性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或發(fā)生大的殘疾；機械瓣栓塞可使15%的病人死亡；圍手術期的心肌缺血伴有2~4倍的死亡風險與之相類似，停止抗血小板治療可使植入藥物/裸金屬支架的病人發(fā)生支架內血栓和心肌梗塞。評價病人圍手術期發(fā)生血栓栓塞的風險主要依據病人的臨床特征：如抗凝治療的指針，現(xiàn)存的病理特點等等。雖然沒有可靠的分級標準，但我們依照病人的抗栓治療的指針將其分為高危、中危和低危三級圍手術期抗栓治療原則1、評估中止抗栓治療后血栓栓塞的風險動靜脈血栓栓塞風險的分級動靜脈血栓栓塞風險的分級圍手術期抗栓治療的原則2、評估手術或介入性處置的出血風險雖然出血是圍手術期可以治療的并發(fā)癥，但越來越多的證據表明出血所致的臨床后果很嚴重，另外術后出血使醫(yī)生不得不推遲重新開始抗栓治療的時間，這又可能使病人發(fā)生血栓栓塞的風險升高圍手術期出血的風險取決于手術本身的出血風險、以及術后止血的狀況圍手術期抗栓治療的原則2、評估手術或介入性處置的出血風險高度出血風險的手術伴有較高出血風險的手術：CABG、心臟瓣膜置換、顱內或脊髓手術、主動脈瘤修補、外周動脈搭橋、大的血管手術、大的矯形手術如髖膝關節(jié)置換、整形手術、腫瘤手術、以及前列腺和膀胱手術等某些體表的手術或操作似乎出血風險較低，但是術后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內源性的尿激酶可能促使出血；心臟起搏器/除顫器植入時囊袋出血等等對上述手術應該特別警惕。術后給以抗栓治療尤其是以治療劑量的LMWH/UFH作過渡性抗凝治療時要十分謹慎高度出血風險的手術伴有較高出血風險的手術：CABG、心臟瓣膜接受牙科、皮膚科和眼科手術患者的

圍手術期抗栓治療接受牙科/皮膚科小手術、或白內障摘除術的患者，如果正使用VKA，建議在圍手術期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Aspirin

，建議在圍手術期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Clopidogrel

，建議在術前至少5天、最好10天停用Clopidogrel（2C）---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S接受牙科、皮膚科和眼科手術患者的

圍手術期抗栓治療---“接受緊急手術患者的圍手術期抗栓治療處置的方法/觀察指標/材料來源---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S使用VKAs的患者

如果因緊急手術或介入性處置需要逆轉抗凝療效建議給以低劑量(2.5~5.0mg)的VitK,IV或口服以對抗VKA的作用（1C）

如果需要立即逆轉抗凝療效建議除給以低劑量的VitK之外，輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復合物（2C）如需緊急手術并有危及生命的圍手術期出血的風險，建議輸注血小板濃縮液或給以其他止血藥物（2C）使用Aspirin或/和Clopidorrel的患者接受緊急手術患者的圍手術期抗栓治療處置的方法/觀察指標圍手術期抗栓治療的原則3、個體化平衡栓塞和出血的風險血栓栓塞或卒中風險高的病人，需要特別注意預防血栓栓塞，圍手術期應以抗栓治療為主，預防出血風險為輔。對于此類病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性殘疾，遠超過出血潛在的臨床結果。因此，需要給以過渡性抗凝治療，或圍手術期繼續(xù)抗栓治療。如果一定要?？顾ㄋ幬?，手術中給以最優(yōu)的止血方法以減少出血的風險，盡快恢復術前的抗栓治療中度血栓栓塞風險的病人，單一的策略并不足夠，采取的方案更加依賴對病人個體的風險評估。預防血栓不如高危病人重要，過渡性抗凝治療需要提早結束/加強監(jiān)測/降低強度，同時加強預防出血。低度血栓栓塞風險的病人，預防血栓的要求更低，而將預防出血放在首位；可以不用過渡性抗凝治療；如果給以過渡性抗凝治療，也應提早結束以防出血圍手術期抗栓治療的原則3、個體化平衡栓塞和出血的風險這是最關鍵的一步關鍵影響因素抗栓治療:

ASA，氯吡格雷，UFH,LMWH,VAKs,溶栓藥,聯(lián)合用藥患者因素:高齡,腎功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE，操作方式：手術類型，大手術、小手術、易出血、不易止血、緊急/非緊急出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥大/緊急手術、敏感部位ACS/支架、腦卒中、AF人工瓣膜、停藥、高凝這是最關鍵的一步關鍵影響因素出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥AC圍手術期抗栓治療的原