兒童營(yíng)養(yǎng)不良診療常規(guī)

兒童營(yíng)養(yǎng)不良診療常規(guī)PEM?！倔w格評(píng)價(jià)指標(biāo)】用世界衛(wèi)生組織WHO）標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差SD）評(píng)價(jià)年齡的體重W/A的身高（H/A、身高的體重）三個(gè)指標(biāo)。低體重：兒童的年齡的體重低于同年齡、同性別的中度X (2SD～ 3SD)，重(<X 3SD)<p>生長(zhǎng)遲緩：兒童的年齡的身高低于同年齡、同性別的中度X (2SD～ 3SD)，重度（<X 3SD）<p>消瘦：兒童的身高的體重低于同年齡、同性別的2SD中度X (2SD～ 3SD)，重度<X-3SD）<p>注：評(píng)價(jià)結(jié)果三者可不一致，因與缺乏的營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)的生理生化功能有關(guān)?！静∫蛟\斷】1．病史采集：喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、既往疾病史（反復(fù)感染、心腎肝疾病臨床表現(xiàn)：精神、運(yùn)動(dòng)、疾病情況等；體格檢查：注意皮下脂肪、心肺肝脾、皮膚、毛發(fā)、肌力、肌張力等；實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白降低，血清前白蛋白降低；營(yíng)養(yǎng)計(jì)算：能量需要量和供給量計(jì)算體重應(yīng)分三步，了解營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度：）按實(shí)際PEM體重確定能量需要量；）按實(shí)際身高體重（實(shí)際身高體重的50%：供給量以108kcal/kg計(jì)算（補(bǔ)充既往感染損失；）按實(shí)際年齡的平均體重計(jì)算：確定供給量?！局委煛恐委熢l(fā)?。喝コ∫颍ㄈ绶磸?fù)呼吸道感染和腸道感染；補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)：按計(jì)算首先提供足量的能量需要量和供給量，然后據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)：膳食分析、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)伴有維生素AC族維生素，鋅、鐵缺乏者等，可適當(dāng)補(bǔ)充，促進(jìn)康復(fù)；糾正；營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)可用中藥、中醫(yī)配合調(diào)理；中、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童門(mén)診治療效果不理想的【預(yù)防】取干預(yù)措施。4～6月齡逐步引入其它食物，培養(yǎng)良好注意蛋白質(zhì)、維生素等含量豐富的食物的攝入。動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)食欲，預(yù)防疾病。及早矯治先天性畸形如腭裂、唇裂、先天性心臟病的手術(shù)治療。和家庭環(huán)境的衛(wèi)生。食行為可對(duì)兒童起到正面引導(dǎo)作用?！净謴?fù)指征】1次3次；當(dāng)兒童4～6（消瘦）恢復(fù)慢。維生素D缺乏性佝僂病診療常規(guī)定義：因維生素D缺乏使鈣、磷代謝紊亂，使生長(zhǎng)著的骨骼生長(zhǎng)板處礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜硇月誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。關(guān)鍵詞：維生素D缺乏、生長(zhǎng)著的骨骼、全身性。【維生素D來(lái)源】嬰幼兒體內(nèi)維生素D來(lái)源有三個(gè)途徑。1.母體胎盤(pán)胎兒：皮膚光照合成：生成內(nèi)源性維生素DD的主要來(lái)源；食物：天然食物含量少；人工強(qiáng)化食品（VitD牛奶）或維生素D制劑可補(bǔ)充兒童維生素D攝入不足；【維生素D缺乏的高危因素（或病因是診斷的重要依據(jù)。胎兒期維生素D不足：①母親妊娠期維生素D攝入不足：如妊娠后期日照少，或因嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉等疾??；②胎兒體內(nèi)貯存不足：早產(chǎn)、雙胎；日照不足：因環(huán)境或氣候因素使兒童戶外活動(dòng)少（如住高樓、或因冬季日照短、夏炎熱等，導(dǎo)致兒童內(nèi)源性維生素D生成不足；D攝入不足：有以上高危因素者又未補(bǔ)充含維生素D制劑者；注：有關(guān)幾個(gè)問(wèn)題D缺乏，體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，全身骨骼產(chǎn)生病變。因此任何年齡均可發(fā)生維生素DD缺乏表現(xiàn)不同，診斷不全，即骨質(zhì)軟化癥，或骨質(zhì)疏松癥；青春期青少年佝僂?。呵啻浩跒楣趋郎L(zhǎng)為第二個(gè)高峰期，需要充足的維生素D，特別是有活性的1,25—(OH)2D3。然而，一般青春期青少年戶外活動(dòng)多，皮膚的光照可合DD貯存在脂肪組織以維持冬、春季骨骼生長(zhǎng)的需要。如此期維生素D貯存不足，可發(fā)生維生素D不足，但較少?！九R床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查】嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育快，戶外活動(dòng)相對(duì)較少，故佝僂病多見(jiàn)于嬰幼兒，特別是3月以下的小嬰兒。因維生素D缺乏主要影響生長(zhǎng)最快部位的骨骼，不同年齡嬰幼兒骨骼生長(zhǎng)部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同。以病變發(fā)生的程度分期：初期（早期）個(gè)月內(nèi)嬰兒，特別是<3癥狀或體征（血鈣降低，如全身微汗（與季節(jié)、睡眠無(wú)關(guān)）伴易激惹、夜驚、夜啼、枕禿等；②骨骼X線：可正常，或鈣化帶稍模糊；25（OH下降，血鈣、血磷降低，堿性磷酸酶）正?；蛏愿摺Ｅ袛嘁c(diǎn)：有維生素D25下降；注：依據(jù)。活動(dòng)期（激期）<6月齡顱骨改變（如前囟邊軟，頭乒乓樣感>6月齡隨月齡增加會(huì)逐漸出現(xiàn)方顱，長(zhǎng)骨改變（肋串珠、手足鐲，以及肌肉牽拉或骨質(zhì)軟化負(fù)重所致畸形（XO”型腿、脊柱后凸側(cè)彎等；②骨X線：為典型佝僂病病變（>2毫米；骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲或青枝骨折；③血生化：血清25—（OH、血磷降低顯著下降，血清鈣稍低，堿性磷酸酶升高。判斷要點(diǎn)：有維生素D缺乏的高危因素，典型骨骼病變，血清25—（OH）D3下降；檢查方法：①頭乒乓樣感：檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺(jué)；7～10注：幾個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題鑒別①6月齡以后，盡管病情仍在進(jìn)展，但顱骨軟化消失；②正常嬰兒的骨縫周?chē)嗫捎衅古仪驑痈杏X(jué)；③“方盒樣”頭應(yīng)與前額寬大的頭型區(qū)別；④串珠、手、足鐲應(yīng)同時(shí)可及；⑤嬰兒胸廓兩側(cè)肋緣可正常稍高，應(yīng)與肋膈溝區(qū)別。3.恢復(fù)期①臨床表現(xiàn)：以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失；②骨X線：治療2～3周后骨骼X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，軟骨盤(pán)<2毫米，逐漸恢復(fù)正常；25（OH）D31～2月降至正常水平。DX25（OHD3逐漸恢復(fù)正常；4.后遺癥期多見(jiàn)于2歲后的兒童。因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。①臨床表現(xiàn)：無(wú)；②骨X線：骨骼干骺端病變消失；③血生化：恢復(fù)正常?！驹\斷】依據(jù)維生素D缺乏的高危因素、臨床表現(xiàn)X線檢查【治療】目的：控制病情，防止骨骼畸形；VitD2000～4000狀和X400D320～30萬(wàn)IU個(gè)月改預(yù)防量；注：大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格適應(yīng)癥。大劑量維生素D與治療效果無(wú)正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無(wú)關(guān)；且缺乏評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期后果的指標(biāo)。1個(gè)月后，臨床表現(xiàn)、血生化檢測(cè)和骨骼X線改變應(yīng)逐漸恢復(fù)；如無(wú)改善，應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒別；其他治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戶外活動(dòng)?！捐b別診斷】診斷的可能。常見(jiàn)癥狀、體征的鑒別多汗：①生理性：因發(fā)育過(guò)程神經(jīng)調(diào)節(jié)、汗腺發(fā)育不成熟，入睡時(shí)常常出現(xiàn)頭頸部位大汗；兒童一般情況好，體溫正常；②結(jié)核感染者：常有低熱、疲倦、納差，體重降低；結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線檢查、痰或胃液尋找結(jié)核桿菌。夜哭：①生理性：正常發(fā)育需要（改善心、肺功能6周是嬰兒啼哭的高峰，可達(dá)33日；最初的交流方式，如尋求幫助、引起成人注意；②難于撫養(yǎng)型氣質(zhì)：不易適應(yīng)外界環(huán)境變化；③睡眠與清醒狀態(tài)調(diào)節(jié)紊亂：與發(fā)育成熟狀況（生物節(jié)律成熟度）有關(guān)；④腸絞痛：因食物過(guò)敏、過(guò)多攝入糖水，連續(xù)幾日在傍晚過(guò)度啼哭和煩惱，啼哭時(shí)蜷腿提示嬰兒腸絞痛；腹部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)后無(wú)明顯改變；⑤腸套疊：突然發(fā)作性、陣發(fā)性啼哭和煩惱，屈膝縮腹，面色蒼白，拒食，持續(xù)數(shù)分鐘～12）萌牙延遲：①特發(fā)性、家族性：>13月；毛發(fā)稀少，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁寬平，伸舌；表情呆滯，精神動(dòng)作反應(yīng)遲鈍；血T3、T4降低，TSH明顯升高，骨齡明顯延遲；局部機(jī)械阻礙：牙齦纖維化、牙床擁擠。）頭圍大：①遺傳性：雙親之一頭大；②粘多糖病：粘多糖代謝異常，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平等癥狀。此病除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)骨骼的X做出診斷；③軟骨營(yíng)養(yǎng)不良：是一遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時(shí)即可見(jiàn)四肢短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部后凸。根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮?。┘肮趋繶線作出診斷；④腦積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進(jìn)行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見(jiàn)前囟飽滿緊張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴(yán)重時(shí)兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可做出診斷。）前囟晚閉：正常嬰幼兒前囟4～26月閉合；遲于3歲閉合為前囟晚閉，常見(jiàn)疾病有：①甲狀腺功能減低癥：不勻稱身材矮小，表情呆滯，精神動(dòng)作反應(yīng)遲鈍；②顱骨發(fā)育不良：包括顱鎖骨發(fā)育不良、顱面骨發(fā)育不良等疾病。）下肢彎曲：3～4②粘多糖病。）漏斗胸：多為先天性，常常與某些綜合征有關(guān)，如Noonan綜合征、Marfan綜合征等。2.與佝僂病體征相同病因不同的鑒別）低血磷抗維生素D佝僂病：腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。1歲以后，因而2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血D治療佝僂病無(wú)效時(shí)應(yīng)與本病鑒別。）遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀。骨骼畸形顯著，身材矮小，有代謝性酸中毒）D125—(OH)D1,2—(OH)2D1,25—(OH)2D繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；Ⅰ型患兒可有高氨基酸尿癥;Ⅱ型患兒的一個(gè)重要特征為脫發(fā)。）腎性佝僂病：慢性腎功能障礙導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)（如抗癲癇藥影響維生素D在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化；【預(yù)防維生素D不足與過(guò)量】營(yíng)養(yǎng)性維生素DD（10400IU）D400IU是治療和預(yù)防的關(guān)鍵。圍生期（胎兒期、母妊娠期D以及VitD20(800（1）科學(xué)喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)；無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者應(yīng)選用強(qiáng)化VitD的配方奶粉；合理引入其他食物；）2～3周即可讓嬰兒戶外活動(dòng)，逐漸達(dá)1小時(shí)日；盡量暴露皮膚）補(bǔ)充維生素D2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D10（4002（包括食物中強(qiáng)化的維生素DD②早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒：生后2