康復(fù)科常見(jiàn)病的臨床思維

頸椎病一、主觀評(píng)估1、首先進(jìn)行過(guò)渡性交談，緩解患者情緒，使患者能夠更好表達(dá)自己病情2、一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、通訊住址、電話(huà)號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史（既往史和現(xiàn)病史）病史陳述者及其可靠性。3、主訴【治療師詢(xún)問(wèn)方式要由淺入深】：主要癥狀、伴隨癥狀、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，緩解和加重因素，4、你現(xiàn)在最想解決問(wèn)題是什么？5、生活習(xí)慣和家庭生活方面1）平時(shí)生活中有什么習(xí)慣愛(ài)好沒(méi)？2）現(xiàn)在還從事有什么業(yè)余職業(yè)嗎？或者必須要做工作？3）現(xiàn)在病情最嚴(yán)重你覺(jué)得是什么？有影響到你日常生活嗎？4）由于病情存在，你心里感覺(jué)怎么樣？情緒如何？5）之前有做過(guò)相關(guān)康復(fù)治療嗎？療效如何？客觀問(wèn)診：1、近期有沒(méi)有拍過(guò)CT、X光片？二、客觀評(píng)估1、疼痛評(píng)定（部位、性質(zhì)、程度、和運(yùn)動(dòng)關(guān)系）VAS評(píng)定2、感覺(jué)評(píng)定（針刺覺(jué)，輕觸覺(jué)）2、肌力評(píng)定：對(duì)易受累及肌肉如岡上肌，肩胛提肌進(jìn)行肌力評(píng)定，并和健側(cè)對(duì)比;3、肌張力評(píng)定（視診、觸診）觸診查棘突是否偏歪，關(guān)節(jié)突有無(wú)隆起，橫突是否對(duì)稱(chēng)，生理曲度是否變直、局部有無(wú)壓痛點(diǎn)、條索，活動(dòng)有無(wú)摩擦音4、頸椎活動(dòng)度評(píng)定5、姿勢(shì)評(píng)定（視診）是否有斜頸、6、特殊試驗(yàn)：前屈旋頸試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、旋頸試驗(yàn)等7、反射：一般包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射肱橈肌反射等。常用病理反射檢查有霍夫曼征、掌頦反射、巴彬斯基征等。8、ADL三、治療方案1、短期目標(biāo)：緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度2、長(zhǎng)期目標(biāo)：增強(qiáng)肌力、維持頸椎穩(wěn)定性降低肌張力：蠟療、功能性電刺激、中頻、磁療、針灸、推拿增大關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)紊亂：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽引神經(jīng)生理療法：麥肯擊療法、PNF四、健康教育1、保持正確姿勢(shì)2、防止受寒3、選擇合適枕頭4、醫(yī)療體操卜背痛一般情況：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址。主訴：現(xiàn)在主要問(wèn)題。癥狀/功能障礙（疼痛、腰部屈伸活動(dòng)受限、下肢感覺(jué)功能狀態(tài)、精神情志狀態(tài)、日常生活能力）：疼痛部位、性質(zhì)、程度、深度以及持續(xù)時(shí)間。疼痛加重因素、緩解因素、和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)關(guān)系以及24h內(nèi)變化，如：患者在做什么活動(dòng)或維持什么姿勢(shì)時(shí)疼痛會(huì)加重或緩解，24h內(nèi)癥狀是否緩解、加重或者其他改變。是否存在活動(dòng)受限，活動(dòng)受限部位、程度，以及活動(dòng)受限對(duì)日常生活影響程度。身體其他部位有無(wú)癥狀（比如上下肢不適），以及具體癥狀表現(xiàn)。患病以來(lái)工作生活狀態(tài)、精神狀態(tài)以及睡眠飲食情況。現(xiàn)病史：患者現(xiàn)在主要癥狀，目前治療狀態(tài)，影像學(xué)檢查結(jié)果。既往史：患者過(guò)去疾病史、手術(shù)史、服藥史。社會(huì)史：工作經(jīng)歷，婚姻狀態(tài)，家庭狀態(tài)。7特殊情況二、客觀評(píng)估視診從背面看兩側(cè)耳垂、肩峰、肩胛下角是否等高，兩側(cè)骼后上棘是否在處在一水平線(xiàn)，看背部肌肉兩側(cè)豐隆程度是否相同；讓患者彎腰，看脊柱兩邊肌肉運(yùn)動(dòng)情況；側(cè)面看外耳道、肩峰和骼前上棘是否在同一條直線(xiàn)上；下肢肌肉豐隆程度；看患者步態(tài)，是否有減痛步態(tài)；ROM檢查軀干前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)肌力、肌耐力評(píng)估軀干屈肌、伸肌肌力、肌耐力評(píng)定反射檢查膝反射、踝反射、跟腱反射特殊檢查直腿抬高試驗(yàn)屈頸實(shí)驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)觸診用食指、中指接觸背部沿脊柱走形，看是否有脊柱側(cè)彎、椎體旋轉(zhuǎn)壓痛點(diǎn)檢查脊柱兩側(cè)肌肉張力感覺(jué)評(píng)定疼痛評(píng)定：VAS、NRS評(píng)分法感覺(jué)障礙：針刺覺(jué)、輕觸覺(jué)、溫度覺(jué)檢查三、治療方案急性下背痛患者疼痛較劇烈時(shí)，可指導(dǎo)患者短時(shí)間臥床休息，一般以二到三天為宜。不主張長(zhǎng)期臥床。急性期時(shí)可建議佩戴腰圍，佩戴時(shí)間一般不超過(guò)一個(gè)月，腰圍不應(yīng)該長(zhǎng)期使用。注射療法:局部痛點(diǎn)封閉，經(jīng)皮阻滯療法。疼痛劇烈時(shí)可使用藥物治療。運(yùn)動(dòng)療法:使用腰椎牽引治療、疼痛減輕后可使用腰背肌和腹部肌肉肌力訓(xùn)練如橋式運(yùn)動(dòng)、眼鏡蛇拉伸等。利用推拿治療、針灸治療等中醫(yī)傳統(tǒng)治療。物理因子治療：直流電離子導(dǎo)入療法、使用使用無(wú)熱量或高熱量高頻電療法、慢性疼痛時(shí)可使用中低頻電療法、紅外線(xiàn)照射療法、蠟療法等。四、健康宣教避免久坐，若需久坐時(shí)應(yīng)以靠墊支撐下背，并使用高背座椅。且坐時(shí)姿勢(shì)要端正。站立時(shí)應(yīng)維持適當(dāng)腰椎前彎角度，久站應(yīng)該經(jīng)常換腳，或者利用腳踏凳調(diào)整重心。睡硬板床，腰椎固定，腰圍保護(hù)。時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，臥位時(shí)戴好了再起床。腰部要有支撐，利用毛巾卷等將腰部墊起來(lái)。注意多休息，防止背部著涼，防止過(guò)度勞累。正確姿勢(shì)工作如正確提重物彎腰拿物時(shí)應(yīng)該先蹲下，拿到重物然后慢慢起身，保持腰部直立。熱療（洗熱水澡熱敷），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以改善及預(yù)防下背痛癥狀。1、一般情況：姓名、性別、年齡、住址2、主訴：主要存在問(wèn)題？3、癥狀/功能障礙（疼痛、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力肌張力異常、日常生活活動(dòng)受限、心肺功能障礙等）癥狀/功能障礙嚴(yán)重程度、性質(zhì)、部位、范圍、障礙部位深度、加重或減輕因素。運(yùn)動(dòng)、靜止或維持某種姿勢(shì)關(guān)系。24小時(shí)病情變化，早上嚴(yán)重或晚上嚴(yán)重，是否影響睡眠。休息后癥狀變化，癥狀減輕力學(xué)因素。日常生活基本情況及習(xí)慣。判斷肌力、肌張力問(wèn)題，關(guān)節(jié)不穩(wěn)問(wèn)題，椎間盤(pán)，炎癥問(wèn)題。判斷感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)問(wèn)題，明確脊髓損傷運(yùn)動(dòng)平面以及感覺(jué)平面。4、現(xiàn)病史：主要功能障礙，患者身體基本情況5、既往史：手術(shù)使、感染史、婚育史、有無(wú)疫區(qū)生活病史。6、社會(huì)使：工作情況，家庭基本情況，經(jīng)濟(jì)情況7、特殊情況二、客觀評(píng)估1、感覺(jué)功能評(píng)定：針刺覺(jué)、輕觸覺(jué)、位置覺(jué)、深壓覺(jué)、深痛覺(jué)2、肌力評(píng)定3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4、肌張力評(píng)定5、步行運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)定6、脊髓損傷程度及預(yù)后評(píng)定：ASIA分級(jí)7、心理狀況和綜合功能評(píng)定三、治療方案近期目標(biāo)：止痛。理療：TENS，中頻，高頻，紅外線(xiàn)、超聲波、熱敷等遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防復(fù)發(fā)，注意腰部功能鍛煉，回歸家庭，回歸社會(huì)。早期康復(fù)：呼吸道護(hù)理：膈肌訓(xùn)練：叩擊、間歇性正壓呼吸、輔助咳嗽等主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)維持關(guān)節(jié)功能活動(dòng)體位：在穩(wěn)定后，提倡仰臥、側(cè)臥及俯臥位變換，并逐步增加俯臥位，保持下肢功能位和避免背部壓瘡。選擇性肌力訓(xùn)練：雙側(cè)徒手抗阻活動(dòng)雙側(cè)PNF模式使用沙包及啞鈴漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。直立活動(dòng)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練中后期康復(fù)㈠1.四肢癱瘓者功能訓(xùn)練:①臥床訓(xùn)練③坐位訓(xùn)練截癱患者功能訓(xùn)練：①臥位訓(xùn)練②翻身訓(xùn)練③由臥位到坐位練習(xí)④坐位平衡練習(xí)⑤坐位移動(dòng)練習(xí)⑥斜床站立治療⑦平衡杠內(nèi)練習(xí)⑧步行訓(xùn)練：四點(diǎn)步練習(xí)、擺至步訓(xùn)練、擺過(guò)步訓(xùn)練⑨站立訓(xùn)練⑩拐杖步行和減重訓(xùn)練。㈡輪椅訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練使用拐杖進(jìn)出輪椅練習(xí)平衡練習(xí)上下臺(tái)階輪椅上功能活動(dòng)：①?gòu)牡匕迳鲜捌鹞锲发谟檬窒蛳聣虻侥_踏板③減壓動(dòng)作㈢矯形器使用訓(xùn)練㈣物理因子治療功能性電刺激其他:超聲波、低中高頻電療、磁療、頸顱磁刺激治療㈤高壓氧治療㈥作業(yè)治療（七）中醫(yī)傳統(tǒng)療法按摩治療針灸治療（八）并發(fā)癥防治壓瘡全身性治療：良好膳食藥物注射局部性治療：物理治療如紅外線(xiàn)紫外線(xiàn)超短波、藥物治療、內(nèi)膜覆蓋、空氣隔絕后持續(xù)吹氧法、外科手術(shù)。呼吸道并發(fā)癥:膈肌和肋間肌功能訓(xùn)練泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：間歇性導(dǎo)尿骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：藥物治療②運(yùn)動(dòng)治療③飲食調(diào)節(jié)脊髓損傷后疼痛：藥物治療②物理治療③神經(jīng)阻滯和毀損痙攣：體位治療②矯形器治療③手法治療:牽拉、痙攣肌肌力訓(xùn)練④物理因子:冷療、溫?zé)岑煼?、電刺激⑤藥物治療⑥神?jīng)傳導(dǎo)阻滯⑦肉毒素注射⑧手術(shù)治療心血管系統(tǒng)并發(fā)癥:體位改變改變深靜脈血栓形成:主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體神經(jīng)性膀胱治療：一般治療:導(dǎo)尿、誘發(fā)逼尿肌反射排尿法、Crede方法、膀胱功能訓(xùn)練藥物治療電刺激治療神經(jīng)阻滯治療手術(shù)治療大便控制障礙治療自主神經(jīng)反射異常心理康復(fù)性功能康復(fù)四、康復(fù)教育1、臥床時(shí)正確體位對(duì)預(yù)防壓瘡，預(yù)防肢體攣縮和畸形，減少痙攣和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度有重要意義。同時(shí)應(yīng)注意體位變換，一般每2h更換體位一次，即使使用各種間斷充氣減壓床墊，也不能代替變換體位。此外，翻身時(shí)也應(yīng)2?3人進(jìn)行軸向翻身，并檢查患者皮膚有無(wú)壓紅。2、適當(dāng)運(yùn)用矯形器，有助于改善痙攣3、注意保暖，每?jī)尚r(shí)翻身一次，鼓勵(lì)患者咳嗽及咳痰，經(jīng)常做深呼吸運(yùn)動(dòng)及上肢外展擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)4、對(duì)于完全損傷患者可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)于不完全損傷患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。5、建立定時(shí)定量飲水和定時(shí)排尿制度改變飲食結(jié)構(gòu)，盡量采用粗纖維飲食，避免刺激性和難以消化食物，保證合理身體水平衡，從而使糞團(tuán)保持柔軟。6、進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，使患者逐漸適應(yīng)生活、學(xué)習(xí)、家庭或工作等方面變化，保持心理健康，同時(shí)調(diào)節(jié)患者周?chē)藨B(tài)度。肩周炎一、主觀評(píng)估一般情況：1、姓名、年齡、職業(yè)、業(yè)余愛(ài)好2、工作環(huán)境、生活環(huán)境（重點(diǎn)在是否易受風(fēng)寒侵襲）現(xiàn)病史:1、疼痛部位、性質(zhì)、程度、深度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重和緩解因素、疼痛是否在持續(xù)加重2、有無(wú)其他伴隨癥狀，若有，是何種癥狀3、上述情況好發(fā)于什么季節(jié)，目前發(fā)展到了何種程度，是否對(duì)日常生活和工作造成影響，造成何種影響既往史：1、過(guò)去有無(wú)類(lèi)似癥狀發(fā)生，何時(shí)何種情況發(fā)生2、是否接受過(guò)相應(yīng)檢查和治療，采用了何種治療方式，效果如何3、有無(wú)其他基礎(chǔ)疾?。咳绻琴|(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等其他1、目前最想恢復(fù)癥狀或功能障礙2、希望通過(guò)治療恢復(fù)到何種程度3、比較能接受治療方式二、客觀評(píng)估：測(cè)定上肢肢圍。疼痛評(píng)定：VAS法；確定壓痛點(diǎn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量雙側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度。肌力評(píng)定：采用lovett分類(lèi)法對(duì)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋肌群進(jìn)行評(píng)定。ADL評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定特殊檢查：搭肩試驗(yàn)一一檢查肩關(guān)節(jié)是否有脫位、粘連；肱二頭肌腱抗阻試驗(yàn)一一檢查該肱二頭肌是否存在炎癥或者滑脫；直尺試驗(yàn)——檢查肩關(guān)節(jié)是否脫位；疼痛弧試驗(yàn)一一檢查肩峰下肩袖是否有病變；岡上肌腱斷裂試驗(yàn)一一檢查岡上肌腱是否斷裂或者撕裂影像學(xué)檢查：X線(xiàn)檢查三、治療方案早期或急性期一般治療全身休息，局部制動(dòng)，肩部保暖，防風(fēng)受寒，改善局部血液和解除肌肉緊張物理治療超短波，中頻電療，超聲波，熱療等方法中醫(yī)推拿運(yùn)動(dòng)療法①擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)②聳肩運(yùn)動(dòng)③擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)④含胸運(yùn)動(dòng)中末期或慢性期運(yùn)動(dòng)療法⑴增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度肩前屈運(yùn)動(dòng)肩外展運(yùn)動(dòng)肩后伸運(yùn)動(dòng)肩外展位外旋運(yùn)動(dòng)肩外展位內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)肩外展位后伸運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收運(yùn)動(dòng)手背后肩關(guān)節(jié)環(huán)形運(yùn)動(dòng)⑵強(qiáng)化肌力訓(xùn)練肩前屈力量訓(xùn)練肩外旋力量訓(xùn)練肩外展力量訓(xùn)練肩內(nèi)旋力量訓(xùn)練雙手持體操棒或利用繩索滑輪裝置由健肢幫助患肢做各軸位助力運(yùn)動(dòng)雙手握肋木下蹲，利用軀干重心下移做牽伸肩部軟組織牽伸訓(xùn)練利用肩關(guān)節(jié)等器械進(jìn)行肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)⑶關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)分離牽引長(zhǎng)軸牽引外展向足側(cè)滑動(dòng)前后向滑動(dòng)后前向滑動(dòng)中醫(yī)治療物理治療先局部熱療后可用局部熱敷，紅外線(xiàn)局部照射，蠟療，高頻透熱治療，中頻電療等，結(jié)束后可選擇冰敷四、健康宣教：1、早期注意制動(dòng)休息，不宜在急性期做肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，可采用熱敷、拔火罐、輕手法推拿、按摩等方法綜合治療，注意熱敷時(shí)不要燙傷。2、同時(shí)固定肩關(guān)節(jié)不宜太久。3、注意肩關(guān)節(jié)局部保暖，隨氣候變化隨時(shí)增減衣服，避免受寒受風(fēng)及久居潮濕之地。4、避免過(guò)度勞累，避免提重物。要加強(qiáng)身體各關(guān)節(jié)活動(dòng)和戶(hù)外鍛煉，注意安全，防止意外損傷。5、對(duì)于老年人，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鈣質(zhì)，如吃牛奶、雞蛋、豆制品或口服鈣劑。6、保護(hù)肩關(guān)節(jié)：在同一體位下避免長(zhǎng)時(shí)間患側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)荷，例如：患肢提重物等，維持良好姿勢(shì)，減輕對(duì)患肩擠壓，維持足夠關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力訓(xùn)練，疼痛明顯時(shí)要注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)休息防止有過(guò)多運(yùn)動(dòng)。7、同時(shí)避免再次發(fā)生疲勞性損傷，疼痛減輕時(shí)，可盡量使用患側(cè)進(jìn)行生活自理功能訓(xùn)練。8、保持良好姿勢(shì)，較好體位是仰臥時(shí)在患側(cè)肩下放置一薄枕，使肩關(guān)節(jié)呈水平位，該肢位可使肌肉韌帶及關(guān)節(jié)獲得最大限度放松和休息，健側(cè)臥位時(shí)，在患者胸前放置普通軟枕，將患肢放置上面，一般不主張患側(cè)臥位，以減少對(duì)患肩擠壓，避免俯臥位，因?yàn)楦┡P位既不利于保持頸肩部平衡及生理曲度，乂影響呼吸道通暢，應(yīng)努力加以糾正。腓總神經(jīng)損傷一、主觀評(píng)估：1、一般情況：患者姓名，年齡，職業(yè)，平時(shí)興趣愛(ài)好，家庭情況，子女情況2、主訴：現(xiàn)在主要問(wèn)題是什么？最想要解決問(wèn)題是什么？3、癥狀：疼痛:是否有疼痛，若有，那疼痛部位、程度，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，加重或減輕原因，休息后疼痛癥狀是否減輕，疼痛出現(xiàn)是否和特定姿勢(shì)或動(dòng)作有關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)：活動(dòng)范圍是否正常，若不能全單位活動(dòng)，是因?yàn)榛顒?dòng)到某一部位出現(xiàn)疼痛而停止活動(dòng)，還是因?yàn)橛X(jué)得肌肉力不夠而不能完全活動(dòng)。4、即往史：之前腿部是否有過(guò)外傷，活著受到過(guò)暴力性沖擊。若有，是多久之前，對(duì)此進(jìn)行過(guò)怎樣治療或服用過(guò)什么藥物嗎？5、社會(huì)史二、客觀評(píng)估：1、視診觀察小腿脛前肌及外側(cè)肌肉萎縮情況、雙側(cè)小腿肢圍差異、足背及足趾皮膚情況、足背伸外翻功能2、ROM檢查雙側(cè)下肢：踝關(guān)節(jié)背屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)跖屈、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)外翻、膝關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)外展、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)外旋3、肌力評(píng)估雙側(cè)下肢：脛前肌、小腿三頭肌、股四頭肌、股二頭肌、骼腰肌、大腿外側(cè)肌群4、神經(jīng)檢查T(mén)inel征檢查5、感覺(jué)檢查小腿前外側(cè)及足背前內(nèi)側(cè)等感覺(jué)檢查6、觸診小腿脛前肌及外側(cè)肌肉萎縮情況、肌張力三、治療方案1、近期目標(biāo)：除去致病因素，消除炎癥、水腫。（1）物理因子療法：溫?zé)岑煼?、激光療法、水療法?）運(yùn)動(dòng)療法主動(dòng)運(yùn)動(dòng):如腓總神經(jīng)損傷較輕，主動(dòng)肌肌力在2-3級(jí)以上，可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。保持功能位:對(duì)于腓總神經(jīng)損傷患者，具有足下垂、內(nèi)翻癥狀，可利用足吊帶、AFO、踝支具，將膝踝關(guān)節(jié)固定在功能位。被動(dòng)運(yùn)動(dòng):在早期，主要以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，損傷早期肌力較低，用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮和肌腱萎縮。增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：根據(jù)殘存肌力不同等級(jí)采用不同訓(xùn)練方法。（3）促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)訓(xùn)練（4）心理康復(fù)2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防再次損傷，注意鍛煉，回歸家庭，回歸社會(huì)。四、健康教育：⑴損傷早期，如臥床，應(yīng)每?jī)蓚€(gè)小時(shí)翻一次身，預(yù)防壓瘡（2）教會(huì)患者家屬正確地被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止肌萎縮⑶在患者進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練時(shí)，控制好負(fù)重，以免對(duì)神經(jīng)造成二次損傷⑷經(jīng)常鼓勵(lì)患者，給予患者信心（5）外出行走時(shí)注意路面情況，防止再次損傷⑹家中地板可鋪防滑墊。橈神經(jīng)損傷一、主觀評(píng)估一般情況：患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，婚姻，民族，出生地。主訴：你主要問(wèn)題是什么？癥狀/功能障礙：（1）運(yùn)動(dòng):各伸肌屬?gòu)V泛癱瘓，肱三頭肌，肱梯肌,梯側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌，旋后肌，伸指總肌，尺側(cè)腕伸肌及食指，小指固有伸肌均癱瘓，故出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指內(nèi)收畸形.出現(xiàn)“垂腕征”（2）感覺(jué):手背梯側(cè)半，梯側(cè)兩個(gè)半指，上臂及前臂后部感覺(jué)障礙現(xiàn)病史既往史社會(huì)史特殊情況二、客觀評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1）視診：皮膚是否完整，肌肉有無(wú)腫脹或萎縮，肢體有無(wú)畸形，步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)異常2）肢體周脛檢查3）肌力和ROM感覺(jué)功能評(píng)定：包括溫痛覺(jué)和觸壓覺(jué)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)，運(yùn)動(dòng)和位置覺(jué)，皮膚定位覺(jué)，神經(jīng)干叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）電生理評(píng)定：肌電圖檢查（EMG）ADL能力評(píng)定三、治療方案近期目標(biāo):止痛，消腫，減少對(duì)神經(jīng)損失，預(yù)防畸形康復(fù)治療：1）物理因子療法①溫?zé)岑煼?短波、微波透熱療法（無(wú)金屬固定物），紅外線(xiàn)照射②激光療法:半導(dǎo)體激光、氦一氖激光③水療法:溫水浸浴、漩渦浴2）運(yùn)動(dòng)療法:主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持功能位3）矯形器：固定于功能位遠(yuǎn)期目標(biāo)：促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)?？祻?fù)治療：1）物理因子療法電流電場(chǎng)法脈沖電磁場(chǎng)法神經(jīng)肌肉電刺激④肌電生物反饋療法2）運(yùn)動(dòng)療法:主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3）作業(yè)治療：感覺(jué)再教育、制作陶器、用刨子打磨刨光木板、打字、飛鏢游戲、桌子足球或籃球游戲4）心理療法5）藥物療法6）手術(shù)治療四、健康宣教要讓患者認(rèn)識(shí)到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷肢體完全恢復(fù)功能，患者應(yīng)積極主動(dòng)參和治療。對(duì)于有感覺(jué)缺失患者必須教育他不要用無(wú)感覺(jué)部位去接觸危險(xiǎn)物體，比如運(yùn)轉(zhuǎn)中機(jī)器，滾燙熱水。對(duì)有感覺(jué)缺失手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護(hù)。早期患者為了防止關(guān)節(jié)畸形，在夜間睡眠時(shí)可以佩帶相應(yīng)功能位支具，保持良好體位，并且在肢體受限范圍內(nèi)應(yīng)盡早活動(dòng)，以防止攣縮變形。在家時(shí)候，根據(jù)治療師指導(dǎo)堅(jiān)持日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：主要是進(jìn)行被動(dòng)伸腕、伸指訓(xùn)練訓(xùn)練；側(cè)方伸腕、伸指訓(xùn)練；側(cè)方伸腕、伸指；抗阻伸腕、抗阻伸指等練習(xí)。感覺(jué)功能訓(xùn)練：用溫、熱、冷等不同溫度對(duì)皮膚進(jìn)行刺激，采用軟毛刷、棉簽、算盤(pán)珠、球類(lèi)等各種玩具，和其皮膚接觸，每日1次，每次10分鐘。注意保護(hù)患肢防止再損傷。一旦并發(fā)癥發(fā)生，要及時(shí)采取積極防護(hù)措施，必要時(shí)及時(shí)就診。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、鈣、微量元素食物如牛奶、雞蛋、魚(yú)、水果、海帶等。正中神經(jīng)損傷一、主觀評(píng)估一般情況：患者姓名，性別，年齡，職業(yè)。主訴：你主要問(wèn)題是什么？癥狀/功能障礙：①癥狀/功能障礙嚴(yán)重程度，②癥狀/功能障礙部位范圍③癥狀/功能障礙部位性質(zhì)，④癥狀/功能障礙部位深度，⑤癥狀/功能障礙加重或減輕因素，⑥和運(yùn)動(dòng)或靜止或維持某種姿勢(shì)關(guān)系（做某種動(dòng)作疼痛或靜息痛）⑦24小時(shí)變化（早上重或晚上重或影響睡眠），⑧休息后癥狀變化（會(huì)減輕是力學(xué)因素），⑨癥狀變化現(xiàn)病史既往史：骨質(zhì)疏松情況？是否有行內(nèi)固定術(shù)等社會(huì)史特殊情況二、客觀評(píng)估視診：皮膚是否完整，肌肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸形、姿勢(shì)有無(wú)異常觸診：觸診壓痛點(diǎn)，肌肉彈性、緊張度（肌張力）動(dòng)量：測(cè)量肢圍、肢長(zhǎng)（注意兩側(cè)對(duì)比）感覺(jué)評(píng)估（輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）ROM檢查肌力評(píng)估肌張力評(píng)估神經(jīng)電生理檢查：肌電檢查和體感誘發(fā)電位用于判斷神經(jīng)損傷部位和程度，以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況特殊檢查：Tinel征判斷神經(jīng)損傷部位以及幫助檢查神經(jīng)纖維生長(zhǎng)情況。按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻木感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性，表示為神經(jīng)損傷部位?；驈纳窠?jīng)修復(fù)處向遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干叩擊，該征表示為陽(yáng)性則是神經(jīng)恢復(fù)表現(xiàn)。手功能評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定三、治療方案早期目標(biāo)：止痛，消除炎癥水腫，減少對(duì)神經(jīng)損傷，預(yù)防攣縮畸形?；謴?fù)期目標(biāo)：促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。早期康復(fù)休息制動(dòng)，上肢手關(guān)節(jié)應(yīng)用支具置于功能位，防止攣縮等畸形發(fā)生理療：TENS，中頻，高頻，紅外線(xiàn)、超聲波、熱敷、水療等運(yùn)動(dòng)療法：軟組織牽伸、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期康復(fù)促進(jìn)神經(jīng)再生：物理因子治療（脈沖電磁場(chǎng)法、肌電生物反饋療法）；藥物治療（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子）減慢肌肉萎縮：神經(jīng)肌肉電刺激；按摩；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌力、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)：運(yùn)動(dòng)療法；作業(yè)療法（根據(jù)功能障礙部位、程度、肌力和肌耐力檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行有關(guān)作業(yè)治療）促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)局部麻木、灼痛：以非手術(shù)療法為主感覺(jué)過(guò)敏者采用脫敏治療感覺(jué)減退：可讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地物體感覺(jué)喪失：感覺(jué)重建療法四、健康宣教正確認(rèn)識(shí)損傷，主動(dòng)參和治療，樹(shù)立恢復(fù)手功能信心教育病人保護(hù)感覺(jué)障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險(xiǎn)物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫、潰瘍教育病人多使用敏感區(qū)，對(duì)敏感區(qū)自我按摩，并適當(dāng)用不同材料物品刺激敏感區(qū)預(yù)防并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)不良癥狀或反應(yīng)，立即采取積極措施并及時(shí)就診尺神經(jīng)損傷一、主觀評(píng)估一般情況：患者姓名，性別，年齡。主訴：你主要問(wèn)題是什么？癥狀/功能障礙（如：疼痛、腕部屈伸活動(dòng)受限）：①癥狀/功能障礙嚴(yán)重程度②癥狀/功能障礙部位范圍③癥狀/功能障礙部位性質(zhì)④癥狀/功能障礙部位深度，⑤癥狀/功能障礙加重或減輕因素，⑥和運(yùn)動(dòng)或靜止或維持某種姿勢(shì)關(guān)系（做某種動(dòng)作疼痛或靜息痛），⑦24小時(shí)變化⑧肢體休息后癥狀變化⑨癥狀變化（持續(xù)時(shí)間多久，加重了還是減輕了，日常生活習(xí)慣如何？）⑩判斷是肌力問(wèn)題、關(guān)節(jié)不穩(wěn)問(wèn)題、炎癥問(wèn)題、神經(jīng)損傷問(wèn)題?，F(xiàn)病史既往史社會(huì)史特殊情況二、客觀評(píng)估視診：腕部皮膚情況，肌肉有無(wú)萎縮，有無(wú)畸形、外傷，有無(wú)關(guān)節(jié)攣縮ROM檢查：肩部、肘部、腕部、手肌力評(píng)估：上肢肌力神經(jīng)檢查：肌電圖特殊檢查：Froment試驗(yàn)、夾紙?jiān)囼?yàn)、wartenberg試驗(yàn)觸診：肌肉緊張度、壓痛點(diǎn)、局部皮膚濕度和溫度三、治療方案近期目標(biāo)：消除炎癥，控制水腫，保持肌肉質(zhì)量理療：NES，激光療法，水療，超聲波等；運(yùn)動(dòng)療法：保持功能位（可用矯形器）若神經(jīng)損傷程度較輕，在早期時(shí)可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；若患者不能進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，則進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)推拿按摩遠(yuǎn)期目標(biāo)：促進(jìn)神經(jīng)再生，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)，促進(jìn)其回歸家庭和社會(huì)1）促進(jìn)神經(jīng)再生：藥物治療，NES2）肌力訓(xùn)練3）感覺(jué)訓(xùn)練：感覺(jué)重建或感覺(jué)脫敏治療作業(yè)治療：ADL訓(xùn)練:改善手抓握能力、協(xié)調(diào)性以及靈巧性，注意鍛煉書(shū)寫(xiě)能力四、健康宣教在感覺(jué)障礙期間，教育病人保護(hù)第4、5指感覺(jué)障礙區(qū)堅(jiān)持鍛煉膝骨關(guān)節(jié)炎一、主觀評(píng)估：一般情況：患者姓名、性別、年齡、體重主訴：你主要問(wèn)題是什么？癥狀：關(guān)節(jié)疼痛：是疼痛部位定位疼還是定位不明確疼？深部疼還是皮膚表面痛？是什么樣疼痛？疼痛是否和天氣變化有關(guān)？疼痛緩解因素？是否近一個(gè)多月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛？關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)時(shí)間原因？緩解因素是什么？關(guān)節(jié)活動(dòng)聲響：是否有關(guān)節(jié)活動(dòng)聲響見(jiàn)于病程較長(zhǎng)患者關(guān)節(jié)無(wú)力，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：是否關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)力，活動(dòng)受限晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)無(wú)力，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨摩擦音：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)是否有摩擦音?是否有肌肉萎縮？休息后癥狀變化（持續(xù)時(shí)間多久，加重了還是減輕了，日常生活習(xí)慣如何）判斷是肌力問(wèn)題，關(guān)節(jié)不穩(wěn)問(wèn)題，炎癥問(wèn)題？現(xiàn)病史既往史社會(huì)史特殊情況二、客觀評(píng)估：視診：觀察關(guān)節(jié)周?chē)袩o(wú)紅腫、畸形觸診：檢查膝關(guān)節(jié)周?chē)袩o(wú)壓痛、肌張力高低疼痛評(píng)定：VASROM檢查：髖、膝、踝肌力評(píng)定：主要檢測(cè)股四頭肌、胭繩肌肌力神經(jīng)檢查特殊檢查：浮髕試驗(yàn)肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑測(cè)量下肢功能評(píng)定：HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定三、治療方案近期目標(biāo)：止痛理療：紅外線(xiàn)療法，石蠟療法，中頻電療法，高頻電療法，超聲波療法。運(yùn)動(dòng)療法：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時(shí)采用關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)1、11級(jí)手法，關(guān)節(jié)僵硬和周?chē)M織粘連、攣縮時(shí)采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)III、困級(jí)手法。遠(yuǎn)期目標(biāo)：保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷，改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，回歸家庭，回歸社會(huì)。四、健康宣教：減輕患者焦慮告知患者在關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)，應(yīng)調(diào)整和限制活動(dòng)量，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，避免各種使膝關(guān)節(jié)病情加重不利因素。調(diào)整生活方式，如超重中老年人應(yīng)控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和減重，以免下肢負(fù)荷過(guò)重。了解膝骨關(guān)節(jié)炎治療原則、藥物用法和不良反應(yīng)運(yùn)動(dòng)及生活指導(dǎo)：減少每日運(yùn)動(dòng)總量避免舉重物，正確使用受累關(guān)節(jié)，天氣寒冷時(shí)注意保暖等，將有助于其改善癥狀，控制疾病進(jìn)展，更好維持關(guān)節(jié)正常功能等。保護(hù)受累關(guān)節(jié)，避免長(zhǎng)久站立爬樓梯、蹲位、跪位等不良姿勢(shì)。股四頭肌挫傷一、主觀評(píng)估一般情況：患者姓名，性別，年齡。主訴：你主要問(wèn)題是什么？大腿前部疼痛明顯臨床表現(xiàn)：股四頭肌局部腫脹，髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，若肌腱斷裂，不能行走或者行走時(shí)疼痛劇烈。檢查可見(jiàn)傷處腫脹或皮下瘀斑、壓痛明顯。肌腱斷裂者，可觸到明顯凹陷，廣泛腫脹，無(wú)法觸及股四頭肌輪廓，有時(shí)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)積液?，F(xiàn)病史：有明顯外傷史既往史社會(huì)史：習(xí)慣愛(ài)好、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)來(lái)源及承受能力特殊情況二、客觀評(píng)估視診：大腿及其周?chē)袩o(wú)腫脹、能否步行、步行是否有跛行、觸診：有無(wú)壓痛、是否有腫脹、3疼痛：部位、性質(zhì)、深度、VAS評(píng)分4感覺(jué)：部位（輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)）5長(zhǎng)度及肢圍：長(zhǎng)度下肢：骼前上棘經(jīng)髕骨中線(xiàn)至內(nèi)踝下緣大腿：骼前上棘至髕骨上緣下肢肢圍髕上10cm、髕下10cm及髕骨正中ROM檢查：屈髖、伸膝、肌力評(píng)估：MMT徒手肌力檢查法屈髖肌、伸髖肌、內(nèi)收肌、外收肌、屈膝肌、伸膝肌肌張力：小腿三頭肌、內(nèi)收肌、胭繩肌9.特殊檢查：屈髖伸膝試驗(yàn)、股四頭肌抗阻試驗(yàn)、4字試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、下肢短縮試驗(yàn)（艾利斯征）、研磨提拉試驗(yàn)三、治療方案急性期目標(biāo)：止痛，止血，防止腫脹。限制活動(dòng)，采用“PRICE”治療原則：應(yīng)用棉墊加壓包扎，休息、保護(hù)、抬高患肢、冰袋降溫、適當(dāng)固定【石膏、矯形器】。穩(wěn)定期目標(biāo)：出血停止過(guò)后，目標(biāo)在于物理治療促進(jìn)血腫及滲出液吸收。理療：1溫?zé)岑煼ǎ嚎墒咕植繙囟壬哐貉h(huán)加快，代謝增高，促進(jìn)炎癥消除。方法:紅外線(xiàn)照射、熱敷、中藥熏蒸、蠟療。2低頻脈沖電療法：TENS療法，20分鐘即可，一天一次。3超聲波療法:一天一次，一次30分鐘，【十天一個(gè)療程?！孔⒁馐马?xiàng)：惡性腫瘤、皮膚潰爛、皮膚感覺(jué)障礙、安裝有心臟起搏器等金屬器具者禁用電療法運(yùn)動(dòng)療法：a目標(biāo)是增強(qiáng)肌力，b改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。等長(zhǎng)收縮練習(xí)：針對(duì)急性期制動(dòng)部位肌肉?！揪S持伸膝】主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)：【屈髖、伸膝】。針對(duì)鄰近關(guān)節(jié)部位肌肉【踝泵2小時(shí)一次，每次1--2組，每組20個(gè)，維持10秒每個(gè)】主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度：【全范圍屈髖、伸膝、踝背伸、屈膝、伸髖抗阻活動(dòng)】注意盡量做到關(guān)節(jié)，禁止暴力操作。按摩療法：目在于促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)和新陳代謝、改善肌肉營(yíng)養(yǎng)。運(yùn)用掌揉、摩法等放松肌肉，再用揉捏，刮撥，拿法松解粘連肌肉和肌腱。每次20--30分鐘，每天一次，10天一個(gè)療程。健康宣教良姿勢(shì)擺放，早期注意休息，適當(dāng)抬高患肢。損傷嚴(yán)重者防止形成較大血腫導(dǎo)致骨化性肌炎；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意佩戴護(hù)具，如護(hù)膝；天寒腿部陳舊傷處保暖，；注意運(yùn)動(dòng)安全，防止跌倒膝前交叉韌帶損傷一、主觀評(píng)估一般情況：患者姓名，性別，年齡、身高、體重、職業(yè)、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好。主訴：你主要問(wèn)題是什么？癥狀/功能障礙：1.疼痛狀況2.患者膝關(guān)節(jié)能否屈伸運(yùn)動(dòng)3.患肢能否承重現(xiàn)病史1.損傷原因2.損傷時(shí)間長(zhǎng)短3.之前是否做過(guò)應(yīng)急措施。既往史社會(huì)史特殊情況二、客觀評(píng)估視診1、查看皮膚紅、腫、熱情況2、皮膚是否有破損3、皮下組織是否有淤血、瘀斑ROM檢查肌力評(píng)估大小腿肌群肌力情況特殊檢查抽屜試驗(yàn)、lachman試驗(yàn)觸診肢體溫度肢體圍度測(cè)量7、疼痛評(píng)定VAS法評(píng)定疼痛三、治療方案近期目標(biāo)：止痛、消腫急性期可先采用rice方法處理其后可用理療：TENS.超短波、微波、低頻、中頻運(yùn)動(dòng)療法：第一階段：