處方書寫規(guī)范和病歷書寫

處方書寫規(guī)范和病歷書寫第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方的定義：

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方的重要性：

處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項(xiàng)重要醫(yī)療文書，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，是為病人診治疾病的原始的重要依據(jù)，是解決醫(yī)療爭(zhēng)議的憑據(jù)，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高治療效果的重要資料，醫(yī)師開具的處方直接關(guān)系到醫(yī)療效果的好壞，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，將會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方的原則：

醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循的原則——安全、經(jīng)濟(jì)、有效。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。

第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方規(guī)格及內(nèi)容：

（一）處方規(guī)格

處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色；精神藥品處方用白紙綠字印制；醫(yī)用毒性藥品處方用白紙紅字印制；并在處方右上角以文字注明，規(guī)格為130×245mm

第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日普通處方——白色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色麻醉藥品處方——紅色第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）處方內(nèi)容

1、前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。

2、處方頭：“R”或“Rp”－－動(dòng)詞Recipe的縮寫，“取”。3、處方正文：藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位。配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。服用法：一次用量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間和用藥部位（外用藥等）。3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方書寫規(guī)則：

1、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日5、年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

8、用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。

9、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日10、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

12、藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。

13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

14、處方一般≤7日用量；急診處方一般≤3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由中藥飲片一般不超過7劑。

第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日15、為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑、第一類精神藥品注射劑：每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏健?日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏健?日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏健?5日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏健?日常用；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日16、為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑：每張?zhí)幏健?日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏健?5日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏健?日常用量。17、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日18、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。

19、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫：

1、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。2、劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量:克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量:升（L）、毫升（ml）；單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片重量:克（g），少數(shù)極昂貴的飲片如麝香、牛黃等、一些毒性極強(qiáng)的中藥飲片如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫：

3、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑：分別為片、丸、粒、袋；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

病歷的概念病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案我國(guó)古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）病歷書寫的種類：第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量4.支付憑證第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

一、醫(yī)療檔案資料；

二、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量及管理水平；

三、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料；

四、保護(hù)醫(yī)/患合法權(quán)益的重要證據(jù)；

五、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要途徑；

六、珍貴的文物資料。病歷的意義和作用

第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日現(xiàn)代病歷分為二大類：紙病歷無紙病歷，即電子病歷

(computerpatientrecord,CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解決。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日病歷書寫基本要求筆：藍(lán)黑、碳素墨水（住院病歷）、圓珠筆（門診病歷）內(nèi)容：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明、語句精練、書寫工整，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語。簽名：修改應(yīng)在72小時(shí)完成實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。門診病歷即時(shí)完成，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日查房前完成，最遲24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過20個(gè)字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出。時(shí)間盡量準(zhǔn)確第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情，應(yīng)按時(shí)間順序書寫①發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等②主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。③伴隨癥狀：描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日體格檢查全面扼要，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，危重病人必需記錄生命體征。與本病有鑒別意義的陰性體征第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄（醫(yī)院時(shí)間結(jié)果）第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日門診病歷格式

2000年11月17日賈汪三院內(nèi)科門診18：18

***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）*************************************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）***************************************************（第二行起頂格書寫）*************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）檢查：*****************************************************（順序書寫）**************************************************（第二行起頂格書寫）*******************************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、******2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)

（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛….體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2