內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002

心力衰竭石家莊人民醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校內(nèi)科診斷教研室袁林心力衰竭石家莊人民醫(yī)1

2女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次∕分，R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫紺，勁靜脈怒張，兩肺底可聞及濕羅音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。結(jié)合上述病例請思考：1、有哪些癥狀及陽性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級?4、該病人心衰可能的病因是什么？5、藥物治療原則？女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促31、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和心功能分級；治療原則，藥物治療。2、掌握急性心力衰竭的搶救方法。3、掌握急性心功能不全的診斷和治療。4、熟悉慢性心力衰竭的病因5、了解慢性心力衰竭的發(fā)病機制和病理生理特征講授目的和要求1、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和心功能分級；4

主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制慢性心衰臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療急性心力衰竭主要內(nèi)容定義5

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。又稱之為充血性心力衰竭（congestiveheartfailure），5年存活率與惡性腫瘤相仿。

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的6內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件0027病因和發(fā)病機制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病最為常見心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准癉CM最為常見。心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姟?.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）病因和發(fā)病機制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不8

9

3、心室充盈受限心肌肥厚：肥厚型心肌病，冠心病，高血壓心包疾?。嚎s窄性心包炎，心包填塞二尖瓣狹窄：3、心室充盈受限10內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00211誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE12誘因水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重誘因水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快13病理生理

心肌肥厚機制神經(jīng)體液機制Frank-Starling機制代償機制（一）代償機制“雙刃劍”病理生理心肌肥厚神經(jīng)體液Frank-Starling代償（14病理生理（一）代償機制1.Frank-Starling機制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑，病情惡化。病理生理（一）代償機制15內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00216內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00217內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00218

（二）心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANPandbrainnatriureticpeptide,BNP）

評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）、緩激肽（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）

心衰發(fā)生的基本機制，可形成惡性循環(huán)。（二）心力衰竭時各種體液因子的變化19心肌肥厚（失代償期）

心肌肥厚（失代償期）20內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00221心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本機制神經(jīng)內(nèi)分泌心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌22心力衰竭的類型一、左心衰、右心衰和全心衰左心衰--以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰--以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。二、急性和慢性心衰三、收縮性和舒張性心衰

1、收縮性心力衰竭--常見,常伴舒張功能障礙。

2、單純的舒張性心衰--見于高血壓、冠心病的某一階段。嚴(yán)重舒張心衰見于：RCM、HCM。心力衰竭的類型一、左心衰、右心衰和全心衰23心功能分級（NYHA1928年）及客觀評價

心功能分級（NYHA1928年）及客觀評價242005美國AHA／ACC的成人慢性心力衰竭指南中有關(guān)分期A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。2005美國AHA／ACC的成人慢性心力衰竭指南中有關(guān)分期A25心功能分級心功能一級（心功能代償期）：有心臟病?；顒恿坎皇芟拗?，平時一般活動不引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛心功能二級（心衰一度）：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，平時一般活動可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛心功能分級心功能一級（心功能代償期）：有心臟病?；顒恿坎皇芟?6心功能分級心功能三級（心衰二度）：體力活動明顯受限，輕于一般活動即可引起上述癥狀心功能四級（心衰三度）：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也有癥狀，體力活動后加重心功能分級心功能三級（心衰二度）：體力活動明顯受限，輕于一27

第一節(jié)慢性心力衰竭Chronicheartfailure，CHF第一節(jié)慢性心力衰竭Chronicheartfai28第一節(jié)慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。Chronicheartfailure，CHF第一節(jié)慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管29臨床表現(xiàn)心排出量不足組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)心排出量不足30臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫（最嚴(yán)重形式）咳嗽、咳痰、咯血

CO:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全臨床表現(xiàn)1.癥狀左心功能不全31左心衰呼吸困難的特點：①有基礎(chǔ)心臟病病因②強迫體位③雙肺底或全肺濕羅音、可有粉紅色泡沫痰④抗心衰治療有效左心衰呼吸困難的特點：32左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主咳嗽咯血咯痰呼吸困難肺淤血左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主肺淤血33

夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行緩解。機制：平臥→血液重新分配→肺血量增加；夜間迷走N引力增加，小支氣管收縮；橫膈高位；肺活量減少；呼吸中樞敏感性降低等。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取34內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00235

2.體征：原心臟病體征

HR

舒張期奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。2.體征：36右心功能不全1.癥狀體循環(huán)（靜脈）淤血的表現(xiàn)：

a.納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。

b.勞力性呼吸困難

右心功能不全1.癥狀37右心功能不全2.體征頸靜脈征：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水（多見全心衰）、腹水肝臟腫大紫紺：周圍性心臟體征：右室增大、三尖瓣反流右心功能不全2.體征38頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫39三、全心衰竭右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量↓→陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。三、全心衰竭右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量↓→陣發(fā)性呼吸困難等肺40

實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血,KerleyB線實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血,Kerl41KerleyB線KerleyB線42蝴蝶征蝴蝶征43

實驗室檢查UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O實驗室檢查UCG：心臟擴大、EF（收縮性）44內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00245診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D級病因診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷46心臟病診斷的舉例風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄心房顫動伴快速心室反應(yīng)左心充血性心力衰竭心功能Ⅳ級心臟病診斷的舉例風(fēng)濕性心臟瓣膜病47鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

（年齡、基礎(chǔ)病、體位、體征）右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別

（超聲心動圖）鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別48內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00249治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB

）、-B、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植治療治療目的50病因治療（基礎(chǔ)病的治療）風(fēng)心?。航?jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)高血壓病：控制血壓冠心?。篜TCA先心?。航槿?，手術(shù)肺心病：改善呼吸功能病因治療（基礎(chǔ)病的治療）風(fēng)心?。航?jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)51內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00252病因治療（消除誘發(fā)因素）

控制感染抗心律失常調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿失衡糾正貧血終止妊娠病因治療（消除誘發(fā)因素）控制感染53一般治療休息：限制體力活動，重者臥床，病情好轉(zhuǎn)后盡早下床活動。避免精神刺激飲食：控制鈉鹽攝入，減輕水鈉潴留。應(yīng)用利尿劑時不必嚴(yán)格限鹽。忌腌制食品，避免含鈉藥物一般治療休息：限制體力活動，重者臥床，病情好轉(zhuǎn)后盡早下床活動54心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物（重點）：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、洋地黃制劑其它藥物：醛固酮拮抗劑、AngII受體阻滯劑、鈣拮抗劑、cAMP依賴性正性肌力藥物心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物（重點）：利尿劑、血管55利尿劑機制----降低心臟前負(fù)荷分類----排鉀類和保鉀類速尿：排鉀類，快速、強效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓，作用于Henle袢升支

DHCT：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常；腎遠(yuǎn)曲小管，抑鈉安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀；腎遠(yuǎn)曲小管排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量，長期，可間隔用

注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、不宜單獨應(yīng)用利尿劑機制----降低心臟前負(fù)荷56常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25－50mg，1次/d，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可靜脈注射，可用100mg，屬于強效利尿劑②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d常用制劑：57利尿劑（綜合評價）利尿劑是惟一可以滿意控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。幾乎沒有不使用利尿劑就能維持干重的患者。但單獨使用利尿劑不能保持心力衰竭患者的長期臨床穩(wěn)定。與對照組相比，應(yīng)用利尿劑治療的患者心衰惡化的危險性降低、運動耐量改善。

利尿劑（綜合評價）利尿劑是惟一可以滿意控制心力衰竭患者體液潴58心衰會有什么感覺?一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬…心衰會有什么感覺?一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬…59利尿劑…好比減輕貨車上的貨物利尿劑…好比減輕貨車上的貨物60腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

2)血管緊張素受體阻滯劑3)醛固酮受體拮抗劑腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制61

ACEI是證實了能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。ACEIACEI是證實了能降低心衰患者死亡率的62ACEI作用機制：擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷

預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)(抑制RAS.交感N；抑制緩激肽降解等)

抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首選

CRF(Cr＞225umol/L)、高鉀(K＞5.5mmol/L)

、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用；無尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACE抑制藥物過敏者禁用本類藥物。一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN、低血壓ACEI作用機制：63內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00264內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00265ACE-I（用法用量）第一代：卡托普利（captopril）12.5-25mg,q8h,po第二代：苯那普利（benazepril）洛丁新?10mg,qd,po培哚普利（perindopril）雅施達?4mg,qd,po賴諾普利福辛普利（蒙諾?）西拉普利ACE-I（用法用量）第一代：66ARB—血管緊張素受體阻滯劑阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI不引起干咳ARB—血管緊張素受體阻滯劑阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作67醛固酮受體拮抗劑機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：亞利尿劑量副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg1～2次/日醛固酮受體拮抗劑機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)68-Blocker

機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮使用中注意：由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥適用于慢性心功能不全，尤其心功能Ⅱ、Ⅲ級由小劑量開始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效（2-3月）副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）禁忌證：支哮、心動過緩、二度AVB↑-Blocker機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮69強心劑—正性肌力藥洋地黃類非洋地黃類

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓。（2-5ug/kg.min）多巴酚丁胺：作用于1受體。米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于改善頑固性心功能不全。由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已面臨淘汰。強心劑—正性肌力藥洋地黃類70正性肌力藥物--洋地黃藥理機制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。①正性肌力作用

抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高→心肌收縮力增強。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因②電生理作用

抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，特別是房室交界區(qū)；大劑量可提高自律性；當(dāng)血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常③迷走N興奮作用對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個獨特的優(yōu)點；對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響。正性肌力藥物--洋地黃藥理機制--抑制Na＋-K＋-ATPa71正性肌力藥物--洋地黃適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大。心臟擴大伴房顫者最佳。禁忌證--預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。不宜--肺源性心臟病易于中毒；高排血量心衰、擴張型心肌病洋地黃效果差。正性肌力藥物--洋地黃適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律72①地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2-3小時血濃度達高峰。4-8小時獲最大效應(yīng)。連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達有效穩(wěn)態(tài)，適用于中度心力衰竭維持治療。2）洋地黃制劑的選擇2）洋地黃制劑的選擇73②毛花苷丙：靜脈注射，10分鐘起效，1-2小時達高峰，每次0.2-0.4mg，24小時總量0.8-1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。③毒毛花苷K：靜脈注射，5分鐘起作用，1/2-1小時達高峰，每次0.25mg，24小時總量0.5-0.75mg，用于急性心力衰竭時。2）洋地黃制劑的選擇②毛花苷丙：靜脈注射，10分鐘起效，1-2小時達高峰，每次74種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法應(yīng)用注意事項：個體化原則，以下情況減量腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?。種類：75洋地黃類藥物（中毒因素）洋地黃劑量肺心病,AMI心肌缺血缺氧低鉀血癥,高鉀血癥腎功能不全配伍藥物:胺碘酮，維拉帕米（異搏定），阿司匹林（降低腎排泄率）洋地黃類藥物（中毒因素）洋地黃劑量76毒性反應(yīng)

消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐

新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理

早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。其它：補鉀、利多卡因或苯妥英鈉毒性反應(yīng)77擴血管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型-----擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈擴張靜脈：硝酸酯類---肺淤血，各型均可擴張動脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴張動、靜脈：硝普鈉、肼苯達嗪、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓擴血管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷78常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動靜脈擴張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng)②硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴張劑為主，外周小動脈擴張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明(phentolamine)動脈擴張為主，也擴張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持④ACEI類（詳見前）常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）79按心功能NYHA分級：Ⅰ級：控制危險因素；ACEIⅡ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛Ⅲ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛Ⅳ級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)：按心功能NYHA分級：慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)：80心室舒張不良左室舒張末壓（LVEDP）升高肺淤血多見于高血壓和冠心病心室不增大，EF值正常最典型：肥厚性心肌病變。舒張性心力衰竭的治療心室舒張不良左室舒張末壓（LVEDP）升高81心臟起搏器—雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療、心室再同步化治療）心臟移植非藥物治療心臟起搏器—雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療、心室再82舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血83舒張性心力衰竭的治療β受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度.適用于肥厚性心肌病ACEI：改善心室重構(gòu).適用于高心病和冠心病維持竇性心律：利尿劑和硝酸鹽制劑：肺淤血時應(yīng)用洋地黃及其它正性藥物：禁用舒張性心力衰竭的治療β受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性84頑固性心衰：又稱難治性心衰，是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者，可設(shè)法糾正。不可逆性心衰：大多是病因無法糾正，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)，其唯一的出路就是心臟移植?！邦B固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭頑固性心衰：又稱難治性心衰，是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚85頑固性心力衰竭控制相關(guān)因素:

風(fēng)濕活動,感染性心內(nèi)膜炎,貧血,甲亢,電解質(zhì)紊亂,洋地黃中毒,肺栓塞調(diào)整用藥:

聯(lián)合應(yīng)用強效利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥血液超濾:

頑固性水腫三腔心臟起搏器（CRT）:

擴心伴一度房室及左束支阻滯，QRS>120ms。不可逆心衰：心臟移植頑固性心力衰竭控制相關(guān)因素:風(fēng)濕活動,感染性心內(nèi)膜炎,貧86內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件00287心臟移植心臟移植88女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次∕分，R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫紺，勁靜脈怒張，兩肺底可聞及濕羅音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。結(jié)合上述病例請思考：1、有哪些癥狀及陽性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級?4、該病人心衰可能的病因是什么？5、藥物治療原則？女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促89急性心力衰竭

Acuteheartfailure，AHF急性心力衰竭Acuteheartfailure，AHF90

由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。

急性右心衰：主要為大塊肺梗死引起。

急性左心衰：臨床上較為常見，以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)，是嚴(yán)重的急危重癥。概念由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器91病因冠心病：急性廣泛前壁心肌梗死,乳頭肌梗死斷裂,室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎：瓣膜穿孔,腱索斷裂高血壓：血壓急劇升高心律失常：快速心律失常,嚴(yán)重緩慢心律失常治療因素：輸液過多過快病因冠心?。杭毙詮V泛前壁心肌梗死,乳頭肌梗死斷裂,室間隔破裂92肺水腫：端坐呼吸、口唇青紫、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。體征：心動過速、奔馬律、兩肺底濕羅音。AHF的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級：工級：無AHF；

Ⅱ級：AHF，肺部中下肺野濕性噦音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；

Ⅲ級：嚴(yán)重AHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕噦音；

Ⅳ級：心源性休克。臨床表現(xiàn)肺水腫：端坐呼吸、口唇青紫、恐懼、瀕死感、大汗、咳臨床表現(xiàn)93診斷癥狀和體征

胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）;PCWP：>30mmHg

需與支氣管哮喘鑒別

診斷癥狀和體征

94吸氧：高流量吸氧；酒精抗泡沫；重癥時面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧。體位（減少靜脈回流）坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、安定用法用量：

3-5mg靜脈緩注，間隔15分鐘可重復(fù)一次，共2-3次。藥理機制：鎮(zhèn)靜，降耗，擴血管，減輕心臟負(fù)荷。不良反應(yīng)：呼吸抑制（嗎啡拮抗劑納洛酮)。禁忌癥：顱內(nèi)出血，意識障礙，慢性肺病。治療吸氧：高流量吸氧；酒精抗泡沫；重癥時面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧。95利尿：靜脈呋塞米（速尿）20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、重組人BNP正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)洋地黃類：西地蘭或毒K，AMI急性期24H內(nèi)不宜氨茶堿、皮質(zhì)激素機械輔助治療治療利尿：靜脈呋塞米（速尿）20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，96吸氧：高流量吸氧；酒精抗泡沫；重癥時面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧。體位（減少靜脈回流）坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、安定用法用量：

5-10mg靜脈緩注，間隔15分鐘可重復(fù)一次，共2-3次。藥理機制：鎮(zhèn)靜，降耗，擴血管，減輕心臟負(fù)荷。不良反應(yīng)：呼吸抑制（嗎啡拮抗劑納洛酮)。禁忌癥：顱內(nèi)出血，意識障礙，慢性肺病。治療吸氧：高流量吸氧；酒精抗泡沫；重癥時面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧。97復(fù)習(xí)思考題

1、心功能不全的病因分類？

2、左心衰的臨床特征？

3、如何診斷心功能不全？

4、心性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別診斷？

5、如何選擇利尿劑處理心功能不全？

6、ACEI治療心力衰竭的機制、適應(yīng)證和禁忌證？

7、洋地黃的適應(yīng)證、禁忌證、中毒表現(xiàn)？

8、常用β受體阻滯劑有哪些？

9、急性左心功能不全應(yīng)如何搶救？復(fù)習(xí)思考題 1、心功能不全的病因分類？98袁林--Tel-Email:yuanlin4327@163.com袁林--Tel:1883119112599

心力衰竭石家莊人民醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校內(nèi)科診斷教研室袁林心力衰竭石家莊人民醫(yī)100

101女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次∕分，R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫紺，勁靜脈怒張，兩肺底可聞及濕羅音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。結(jié)合上述病例請思考：1、有哪些癥狀及陽性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級?4、該病人心衰可能的病因是什么？5、藥物治療原則？女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促1021、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和心功能分級；治療原則，藥物治療。2、掌握急性心力衰竭的搶救方法。3、掌握急性心功能不全的診斷和治療。4、熟悉慢性心力衰竭的病因5、了解慢性心力衰竭的發(fā)病機制和病理生理特征講授目的和要求1、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和心功能分級；103

主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制慢性心衰臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療急性心力衰竭主要內(nèi)容定義104

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。又稱之為充血性心力衰竭（congestiveheartfailure），5年存活率與惡性腫瘤相仿。

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的105內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002106病因和發(fā)病機制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病最為常見心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准癉CM最為常見。心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姟?.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）病因和發(fā)病機制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不107

108

3、心室充盈受限心肌肥厚：肥厚型心肌病，冠心病，高血壓心包疾病：縮窄性心包炎，心包填塞二尖瓣狹窄：3、心室充盈受限109內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002110誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE111誘因水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重誘因水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快112病理生理

心肌肥厚機制神經(jīng)體液機制Frank-Starling機制代償機制（一）代償機制“雙刃劍”病理生理心肌肥厚神經(jīng)體液Frank-Starling代償（113病理生理（一）代償機制1.Frank-Starling機制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑，病情惡化。病理生理（一）代償機制114內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002115內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002116內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002117

（二）心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANPandbrainnatriureticpeptide,BNP）

評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）、緩激肽（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）

心衰發(fā)生的基本機制，可形成惡性循環(huán)。（二）心力衰竭時各種體液因子的變化118心肌肥厚（失代償期）

心肌肥厚（失代償期）119內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002120心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本機制神經(jīng)內(nèi)分泌心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌121心力衰竭的類型一、左心衰、右心衰和全心衰左心衰--以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰--以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。二、急性和慢性心衰三、收縮性和舒張性心衰

1、收縮性心力衰竭--常見,常伴舒張功能障礙。

2、單純的舒張性心衰--見于高血壓、冠心病的某一階段。嚴(yán)重舒張心衰見于：RCM、HCM。心力衰竭的類型一、左心衰、右心衰和全心衰122心功能分級（NYHA1928年）及客觀評價

心功能分級（NYHA1928年）及客觀評價1232005美國AHA／ACC的成人慢性心力衰竭指南中有關(guān)分期A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。2005美國AHA／ACC的成人慢性心力衰竭指南中有關(guān)分期A124心功能分級心功能一級（心功能代償期）：有心臟病?；顒恿坎皇芟拗疲綍r一般活動不引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛心功能二級（心衰一度）：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，平時一般活動可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛心功能分級心功能一級（心功能代償期）：有心臟病?；顒恿坎皇芟?25心功能分級心功能三級（心衰二度）：體力活動明顯受限，輕于一般活動即可引起上述癥狀心功能四級（心衰三度）：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也有癥狀，體力活動后加重心功能分級心功能三級（心衰二度）：體力活動明顯受限，輕于一126

第一節(jié)慢性心力衰竭Chronicheartfailure，CHF第一節(jié)慢性心力衰竭Chronicheartfai127第一節(jié)慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。Chronicheartfailure，CHF第一節(jié)慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管128臨床表現(xiàn)心排出量不足組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)心排出量不足129臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫（最嚴(yán)重形式）咳嗽、咳痰、咯血

CO:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全臨床表現(xiàn)1.癥狀左心功能不全130左心衰呼吸困難的特點：①有基礎(chǔ)心臟病病因②強迫體位③雙肺底或全肺濕羅音、可有粉紅色泡沫痰④抗心衰治療有效左心衰呼吸困難的特點：131左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主咳嗽咯血咯痰呼吸困難肺淤血左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主肺淤血132

夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行緩解。機制：平臥→血液重新分配→肺血量增加；夜間迷走N引力增加，小支氣管收縮；橫膈高位；肺活量減少；呼吸中樞敏感性降低等。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取133內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002134

2.體征：原心臟病體征

HR

舒張期奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。2.體征：135右心功能不全1.癥狀體循環(huán)（靜脈）淤血的表現(xiàn)：

a.納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。

b.勞力性呼吸困難

右心功能不全1.癥狀136右心功能不全2.體征頸靜脈征：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水（多見全心衰）、腹水肝臟腫大紫紺：周圍性心臟體征：右室增大、三尖瓣反流右心功能不全2.體征137頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫138三、全心衰竭右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量↓→陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。三、全心衰竭右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量↓→陣發(fā)性呼吸困難等肺139

實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血,KerleyB線實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血,Kerl140KerleyB線KerleyB線141蝴蝶征蝴蝶征142

實驗室檢查UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O實驗室檢查UCG：心臟擴大、EF（收縮性）143內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002144診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D級病因診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷145心臟病診斷的舉例風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄心房顫動伴快速心室反應(yīng)左心充血性心力衰竭心功能Ⅳ級心臟病診斷的舉例風(fēng)濕性心臟瓣膜病146鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

（年齡、基礎(chǔ)病、體位、體征）右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別

（超聲心動圖）鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別147內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002148治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB

）、-B、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植治療治療目的149病因治療（基礎(chǔ)病的治療）風(fēng)心?。航?jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)高血壓?。嚎刂蒲獕汗谛牟。篜TCA先心?。航槿?，手術(shù)肺心病：改善呼吸功能病因治療（基礎(chǔ)病的治療）風(fēng)心?。航?jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)150內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002151病因治療（消除誘發(fā)因素）

控制感染抗心律失常調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿失衡糾正貧血終止妊娠病因治療（消除誘發(fā)因素）控制感染152一般治療休息：限制體力活動，重者臥床，病情好轉(zhuǎn)后盡早下床活動。避免精神刺激飲食：控制鈉鹽攝入，減輕水鈉潴留。應(yīng)用利尿劑時不必嚴(yán)格限鹽。忌腌制食品，避免含鈉藥物一般治療休息：限制體力活動，重者臥床，病情好轉(zhuǎn)后盡早下床活動153心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物（重點）：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、洋地黃制劑其它藥物：醛固酮拮抗劑、AngII受體阻滯劑、鈣拮抗劑、cAMP依賴性正性肌力藥物心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物（重點）：利尿劑、血管154利尿劑機制----降低心臟前負(fù)荷分類----排鉀類和保鉀類速尿：排鉀類，快速、強效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓，作用于Henle袢升支

DHCT：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常；腎遠(yuǎn)曲小管，抑鈉安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀；腎遠(yuǎn)曲小管排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量，長期，可間隔用

注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、不宜單獨應(yīng)用利尿劑機制----降低心臟前負(fù)荷155常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25－50mg，1次/d，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可靜脈注射，可用100mg，屬于強效利尿劑②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d常用制劑：156利尿劑（綜合評價）利尿劑是惟一可以滿意控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。幾乎沒有不使用利尿劑就能維持干重的患者。但單獨使用利尿劑不能保持心力衰竭患者的長期臨床穩(wěn)定。與對照組相比，應(yīng)用利尿劑治療的患者心衰惡化的危險性降低、運動耐量改善。

利尿劑（綜合評價）利尿劑是惟一可以滿意控制心力衰竭患者體液潴157心衰會有什么感覺?一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬…心衰會有什么感覺?一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬…158利尿劑…好比減輕貨車上的貨物利尿劑…好比減輕貨車上的貨物159腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

2)血管緊張素受體阻滯劑3)醛固酮受體拮抗劑腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制160

ACEI是證實了能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。ACEIACEI是證實了能降低心衰患者死亡率的161ACEI作用機制：擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷

預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)(抑制RAS.交感N；抑制緩激肽降解等)

抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首選

CRF(Cr＞225umol/L)、高鉀(K＞5.5mmol/L)

、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用；無尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACE抑制藥物過敏者禁用本類藥物。一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN、低血壓ACEI作用機制：162內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002163內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭課件002164ACE-I（用法用量）第一代：卡托普利（captopril）12.5-25mg,q8h,po第二代：苯那普利（benazepril）洛丁新?10mg,qd,po培哚普利（perindopril）雅施達?4mg,qd,po賴諾普利福辛普利（蒙諾?）西拉普利ACE-I（用法用量）第一代：165ARB—血管緊張素受體阻滯劑阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI不引起干咳ARB—血管緊張素受體阻滯劑阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作166醛固酮受體拮抗劑機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：亞利尿劑量副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg1～2次/日醛固酮受體拮抗劑機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)167-Blocker

機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮使用中注意：由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥適用于慢性心功能不全，尤其心功能Ⅱ、Ⅲ級由小劑量開始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效（2-3月）副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）禁忌證：支哮、心動過緩、二度AVB↑-Blocker機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮168強心劑—正性肌力藥洋地黃類非洋地黃類

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓。（2-5ug/kg.min）多巴酚丁胺：作用于1受體。米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于改善頑固性心功能不全。由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已面臨淘汰。強心劑—正性肌力藥洋地黃類169正性肌力藥物--洋地黃藥理機制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。①正性肌力作用

抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高→心肌收縮力增強。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因②電生理作用

抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，特別是房室交界區(qū)；大劑量可提高自律性；當(dāng)血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常③迷走N興奮作用對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個獨特的優(yōu)點；對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響。正性肌力藥物--洋地黃藥理機制--抑制Na＋-K＋-ATPa170正性肌力藥物--洋地黃適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大。心臟擴大伴房顫者最佳。禁忌證--預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。不宜--肺源性心臟病易于中毒；高排血量心衰、擴張型心肌病洋地黃效果差。正性肌力藥物--洋地黃適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律171①地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2-3小時血濃度達高峰。4-8小時獲最大效應(yīng)。連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達有效穩(wěn)態(tài)，適用于中度心力衰竭維持治療。2）洋地黃制劑的選擇2）洋地黃制劑的選擇172②毛花苷丙：靜脈注射，10分鐘起效，1-2小時達高峰，每次0.2-0.4mg，24小時總量0.8-1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。③毒毛花苷K：靜脈注射，5分鐘起作用，1/2-1小時達高峰，每次0.25mg，24小時總量0.5-0.75mg，用于急性心力衰竭時。2）洋地黃制劑的選擇②毛花苷丙：靜脈注射，10分鐘起效，1-2小時達高峰，每次173種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法應(yīng)用注意事項：個體化原則，以下情況減量腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用。種類：174洋地黃類藥物（中毒因素）洋地黃劑量肺心病,AMI心肌缺血缺氧低鉀血癥,高鉀血癥腎功能不全配伍藥物:胺碘酮，維拉帕米（異搏定），阿司匹林（降低腎排泄率）洋地黃類藥物（中毒因素）洋地黃劑量175毒性反應(yīng)

消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐

新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理

早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。其它：補鉀、利多卡因或苯妥英鈉毒性反應(yīng)176擴血管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型-----擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈擴張靜脈：硝酸酯類---肺淤血，各型均可擴張動脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴張動、靜脈：硝普鈉、肼苯達嗪、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓擴血管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷177常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動靜脈擴張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng)②硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴張劑為主，外周小動脈擴張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明(phentolamine)動脈擴張為主，也擴張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持④ACEI類（詳見前）常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）178按心功能NYHA分級：Ⅰ級：控制危險因素；ACEIⅡ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛Ⅲ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛Ⅳ級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)：按心功能NYHA分級：慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)：179心室舒張不良左室舒張末壓（LVEDP）升高肺淤血多見于高血壓和冠心病心室不增大，EF值正常最典型：肥厚性心肌病變。舒張性心力衰竭的治療心室舒張不良左室舒張末壓（LVEDP）升高180心臟起搏器—雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療、心室再同步化治療）心臟移植非藥物治療心臟起搏器—雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療、心室再181舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控