早產(chǎn)兒腦損傷課件

早產(chǎn)兒腦損傷診治新進(jìn)展早產(chǎn)兒腦損傷診治新進(jìn)展

隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒以及超低出生體重兒的存活率顯著提高，隨之而來的是早產(chǎn)兒腦損傷的問題越來越受到重視，有學(xué)者認(rèn)為，新生兒醫(yī)生的最終任務(wù)就是減少腦損傷所致的傷殘，說明早產(chǎn)兒的問題已成為NICU工作的中心。早產(chǎn)兒概況隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的提早產(chǎn)兒概況早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升我國早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至8.3%每年166萬早產(chǎn)兒出生美國早產(chǎn)兒發(fā)生率10-12%早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問題早產(chǎn)兒概況早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升早產(chǎn)兒概況2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組對我國進(jìn)行大范圍的早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查[1]：

復(fù)旦大學(xué)建立中國新生兒協(xié)作網(wǎng)一出生新生兒數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行調(diào)查分析[1]：

活產(chǎn)出生新生兒106078例，其中早產(chǎn)兒10498例，早產(chǎn)兒總發(fā)生率9.90％；東北、華北、西北地區(qū)早產(chǎn)兒發(fā)生率低于10％，而華東、華中、華南、西南地區(qū)的早產(chǎn)兒發(fā)生率超過10％，在10.04％一12.46％之間。[1]李娜,劉麗紅.早產(chǎn)兒臨床流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].國際兒科學(xué)雜志,2016,43(7).早產(chǎn)兒概況2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組對我國進(jìn)早產(chǎn)兒存活率明顯提高在發(fā)達(dá)國家III級醫(yī)院，500-1000克小于1000克早產(chǎn)兒存活率已80-90%體重最輕存活的早產(chǎn)兒是280克早產(chǎn)兒存活率明顯提高在發(fā)達(dá)國家III級醫(yī)院，500-1000

在美國每年約出生＜500g的早產(chǎn)兒57000例，因受益于NICU的精心救治和護(hù)理，90％早產(chǎn)兒可在新生兒期存活，存活的早產(chǎn)兒中約10％早產(chǎn)兒可出現(xiàn)痙攣性運(yùn)動(dòng)缺陷即腦癱。早產(chǎn)兒存活率明顯提高在美國每年約出生＜500g的早產(chǎn)兒5700早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加7Volpe,J.J.(2009)."Braininjuryinprematureinfants:acomplexamalgamofdestructiveanddevelopmentaldisturbances."LancetNeurology8(1):110-124.大約在10周的時(shí)候底板層開始出現(xiàn)、丘腦傳入神經(jīng)侵入底板、底板的尺寸開始增大底板出現(xiàn)大量的丘腦傳入神經(jīng)，在底板上形成谷氨酸能和GABA能神經(jīng)元突觸、

軸突快速生長，特別是在腦周區(qū)域（投影、連合、協(xié)作)丘腦傳入神經(jīng)進(jìn)入大腦皮層、胼胝體（連合）和聯(lián)合體軸突進(jìn)入底板、

底板達(dá)到最大胼胝體（連合）和聯(lián)合體的神經(jīng)纖維進(jìn)入大腦皮層、底板層逐漸減小早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加7Volpe,J.J.(2009

更有25％-50％早產(chǎn)兒以后主要表現(xiàn)為認(rèn)知或行為缺陷或輕度運(yùn)動(dòng)障礙，這個(gè)高神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率則主要與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷有關(guān)。

早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加更有25％-50％早產(chǎn)兒以后主要表現(xiàn)為認(rèn)知或行為缺陷早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率腦癱發(fā)生率足月兒：0.2%，胎齡<32周早產(chǎn)兒：6%早產(chǎn)兒腦損傷已逐漸取代HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問題！早產(chǎn)兒腦癱的官司已明顯增多！早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率腦癱發(fā)生率極早產(chǎn)兒學(xué)齡期的執(zhí)行力Bayless,SandJ.Stevenson(2007)."Executivefunctionsinschool-agechildrenbornveryprematurely.“EarlyHumanDevelopment83(4):247-254.

采用常規(guī)方法治療的130位患兒（排除具有明顯缺陷的），在6-12歲這個(gè)年齡段，IQ和執(zhí)行力評分與正常兒童相比偏低。極早產(chǎn)兒學(xué)齡期的執(zhí)行力Bayless,SandJ.Ste

①腦白質(zhì)損傷（WMD），包括腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死（PVH-PVHI）；

②非腦實(shí)質(zhì)區(qū)的出血，如腦室內(nèi)出血（iIVH）蛛網(wǎng)膜下腔出血及脈絡(luò)叢出血等；③其它部位損傷，如小腦、基底、腦干出血等。

早產(chǎn)兒腦損傷依神經(jīng)病理學(xué)可分為：①腦白質(zhì)損傷（WMD），早產(chǎn)兒腦損傷依神經(jīng)病理學(xué)可早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率增加發(fā)病率高

BW〈1500g3-4%GW〈33－35W4-10%臨床表現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙14-85%

6-9個(gè)月腦癱發(fā)生率高達(dá)20%早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率增加發(fā)病率高每1000例存活新生兒的腦癱發(fā)生率早產(chǎn)明顯增加腦損傷和腦癱的危險(xiǎn)性（尤其是胎齡小于33周）

胎齡（周）<3031-3233-3435-3637-4142+010100每1000例存活新生兒的腦癱發(fā)生率早產(chǎn)明顯增加胎齡（周）早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率極低體重兒腦白質(zhì)損傷率4％MRI腦掃描腦白質(zhì)損傷率20％早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率極低體重兒腦白質(zhì)損傷率4％早產(chǎn)兒與足月兒腦損傷的不同點(diǎn)一、類型不同足月兒：HIE、顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒：出血性：腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）缺血性：腦白質(zhì)損傷（WMD）：腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦梗塞：腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血性腦梗塞（PVHI）早產(chǎn)兒與足月兒腦損傷的不同點(diǎn)一、類型不同

早產(chǎn)兒白質(zhì)損傷為主

足月兒皮質(zhì)損傷為主二、部位不同早產(chǎn)兒足月兒二、部位不同早產(chǎn)兒腦損傷課件三、損傷細(xì)胞不同足月兒：神經(jīng)元損傷為主早產(chǎn)兒：底板神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷為主三、損傷細(xì)胞不同足月兒：早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒腦損傷是導(dǎo)致早產(chǎn)兒傷殘的重要原因其中早產(chǎn)兒WMD是腦癱最主要的危險(xiǎn)因素存在WMD者發(fā)生腦癱的危險(xiǎn)性將增加15倍早產(chǎn)兒WMD是近年研究的熱點(diǎn)早產(chǎn)兒腦損傷是導(dǎo)致早產(chǎn)兒傷殘的重要原因早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的病因和發(fā)病機(jī)理人們認(rèn)識(shí)WMD是從PvL開始的，發(fā)生與以下3個(gè)相互作用的因素有關(guān):⑴早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血管發(fā)育不完善，白質(zhì)穿通動(dòng)脈發(fā)育差，分支少，易造成白質(zhì)彌散性損害。⑵腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不成熟，使腦白質(zhì)易受缺血損害⑶白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞及其前體易損性高。胎齡越小，出生體重越低，腦發(fā)育程度越差，PVL的發(fā)生率增高。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的病因和發(fā)病機(jī)理人們認(rèn)識(shí)WMD是從PvL開始目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)兒的WMD主要是由兩大病因（損害）所致，一是缺氧缺血（主要是缺血），二是宮內(nèi)外感染（致胎兒及生后早期早產(chǎn)兒的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)血管內(nèi)皮炎性細(xì)胞浸潤，細(xì)胞因子血癥）。急性缺氧缺血導(dǎo)致腦白質(zhì)嚴(yán)重缺血性損害，在6~12h即可表現(xiàn)出凝固性壞死，軸突腫脹。細(xì)胞壞死，主要是少突膠質(zhì)細(xì)胞，特別是處于高度分化或進(jìn)行髓鞘化的細(xì)胞。24~48h開始出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，星形膠質(zhì)細(xì)胞肥大增生，5d至2周泡沫巨噬細(xì)胞增多，少突膠質(zhì)細(xì)胞減少，軟化囊腔形成。不是所有的WMD均符合上述發(fā)展過程，病理改變主要決定于損害（缺血）的嚴(yán)重程度及腦成熟度。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)兒的WMD主要是由兩大病因（損害）所致，（一）腦白質(zhì)血管解剖不完善１、腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)血管豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞常為單層內(nèi)皮，缺少平滑肌，周圍缺少彈力纖維的支持，對抗血流沖擊能力較差，易破裂出血。一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（一）腦白質(zhì)血管解剖不完善一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟2、“U”形靜脈的缺陷：腦白質(zhì)回流的靜脈呈扇型分布，在腦室旁經(jīng)生發(fā)基質(zhì)區(qū)匯入終末靜脈該靜脈同時(shí)接受來自脈絡(luò)叢靜脈及丘紋靜脈血流，在側(cè)腦室馬氏孔后方，尾狀核頭部前方呈“U”形折曲，匯入大腦內(nèi)靜脈

一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟2、“U”形靜脈的缺陷：一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟由于“U”型折曲，在靜脈壓增高時(shí)導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)回流受阻，易發(fā)生靜脈充血、出血性梗死早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟由于“U”型折曲，在靜脈壓增高時(shí)導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、白質(zhì)血供不足供應(yīng)皮層區(qū)下白質(zhì)區(qū)為動(dòng)脈短穿支供應(yīng)腦室周圍深部白質(zhì)為動(dòng)脈長穿支早產(chǎn)兒動(dòng)脈長穿支稀少，側(cè)支循環(huán)缺少早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、白質(zhì)血供不足早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（二）早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)不完善1、腦白質(zhì)血流量少早產(chǎn)兒＜5ml/100g.min，足月兒>１０2、自身調(diào)節(jié)能力不足，調(diào)節(jié)范圍很窄被動(dòng)壓力腦循環(huán)血壓增高時(shí)易致IVH，低血壓時(shí)易致PVL3、腦血管反應(yīng)性差早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（二）早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)不完善早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血管機(jī)制24W后屬于動(dòng)脈末梢區(qū)，供血量不足血管未發(fā)育成熟，血流調(diào)節(jié)能力差24-36W血管密度低，側(cè)支吻合支少對動(dòng)脈內(nèi)PCO2尤其敏感早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血管機(jī)制早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（三）神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地易受損腦室管膜下的生發(fā)基質(zhì)為側(cè)腦室下區(qū)的細(xì)胞區(qū)是神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)源地，可分化為各種功能神經(jīng)細(xì)胞最活躍的發(fā)育區(qū)如該區(qū)受損，直接影響神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育成熟早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（三）神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地易受損早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（四）少突膠質(zhì)細(xì)胞的易損性1、白質(zhì)區(qū)的主要細(xì)胞是少突膠質(zhì)細(xì)胞（OL）并且以未成熟的前體細(xì)胞占絕對優(yōu)勢成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞：抗損傷能力增強(qiáng)2、少突膠質(zhì)前體細(xì)胞（Pre-OL）：未成熟，處于快速分化階段，代謝旺盛，易受缺氧缺血、氧自由基的損害早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（四）少突膠質(zhì)細(xì)胞的易損性早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、Pre-OL表達(dá)非NMDA受體對興奮性氨基酸（谷氨酸）、自由基、炎性因子的毒性損傷高度敏感4、谷胱甘肽含量低、鐵含量高OL前體細(xì)胞對缺氧缺血損傷最敏感早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、Pre-OL表達(dá)非NMDA受體二、圍產(chǎn)期高危因素的作用腦血流的波動(dòng)窒息缺氧缺血產(chǎn)前感染其他因素二、圍產(chǎn)期高危因素的作用腦血流的波動(dòng)（一）腦血流的波動(dòng)1、腦血流的波動(dòng)振動(dòng)、移動(dòng)，疼痛、掙扎不正確的氣管內(nèi)吸引2、腦血流增加快速擴(kuò)容，高碳酸血癥，驚厥，低血糖（一）腦血流的波動(dòng)1、腦血流的波動(dòng)（一）腦血流的波動(dòng)3、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）早產(chǎn)兒PDA分流，血流動(dòng)力學(xué)變化大腦血流波動(dòng)大，顱內(nèi)出血發(fā)生高（一）腦血流的波動(dòng)3、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）（一）腦血流的波動(dòng)4、機(jī)械通氣參數(shù)變動(dòng)多，幅度大壓力突然調(diào)高，PEEP過高過度通氣，低碳酸血癥機(jī)械通氣早產(chǎn)兒，PVL發(fā)生率38-60%（一）腦血流的波動(dòng)4、機(jī)械通氣（二）窒息缺氧1、宮內(nèi)缺氧2、出生時(shí)窒息3、反復(fù)呼吸暫停4、各種呼吸疾病（二）窒息缺氧1、宮內(nèi)缺氧（三）缺血1、心力衰竭2、休克3、腦血管收縮4、心動(dòng)過緩5、心臟驟停（三）缺血1、心力衰竭（四）產(chǎn)前感染1/3的早產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染且這些患兒都伴隨腦白質(zhì)損傷宮內(nèi)感染患兒腦脊液及臍血可檢測到IL-6、IL-8敗血癥患兒血漿檢測到TNF-α受體顯著升高（四）產(chǎn)前感染1/3的早產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染在感染、炎癥的刺激下小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，酶活性激活釋放促炎因子生成活性氧和活性氮、自由基損害OL前體細(xì)胞絨膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱的最危險(xiǎn)因素（四）產(chǎn)前感染在感染、炎癥的刺激下小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，酶活性激活釋放促炎因子羊膜內(nèi)炎癥,增加早產(chǎn)兒3歲時(shí)腦癱危險(xiǎn)性(OR5-6)后期發(fā)展為腦癱的兒童，其IL-6、IL-8和白細(xì)胞數(shù)目增加腦癱兒童中，75%有臍炎，全身炎癥反應(yīng)；無腦癱兒童中，僅23%（四）產(chǎn)前感染（四）產(chǎn)前感染絨毛膜羊膜炎

是早產(chǎn)兒腦癱（CP）和囊性腦室周圍

白質(zhì)軟化（cPVL）的危險(xiǎn)因素

Wu,etal.2002,MentRetardDevDisabilResRev絨毛膜羊膜炎

是早產(chǎn)兒腦癱（CP）和囊性腦室周圍

白質(zhì)軟化（（五）其他因素1、低血糖2、高膽紅素血癥3、甲狀腺功能低下4、圍產(chǎn)期使用激素5、遺傳代謝性疾病（五）其他因素1、低血糖二、病理特征二、病理特征43Volpe,J.J.(2009)."Braininjuryinprematureinfants:acomplexamalgamofdestructiveanddevelopmentaldisturbances."LancetNeurology8(1):110-124.Figure2:Mainneuronal/axonalstructuresaffectedinprematureinfantswithperiventricularleukomalacia

Figure1:Cysticandnon-cysticperiventricularleukomalacia(PVL)withperiventricularhaemorrhagicinfarction(PHI)

白質(zhì)病變造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷43Volpe,J.J.(2009)."Brain腦白質(zhì)損傷（PVL）1、局灶性PVL為囊腔性PVL主要發(fā)生在長穿支動(dòng)脈的終末供血部位與相對嚴(yán)重的缺血有關(guān)病變常在腦室周圍臨近前角、體部、后角病理變化為腦白質(zhì)的凝固性壞死2-5周左右，病變區(qū)形成多發(fā)小囊腔腦白質(zhì)損傷（PVL）1、局灶性PVL腦白質(zhì)損傷（PVL）2、彌漫性PVL為周圍性白質(zhì)損傷多見于長期存活的早產(chǎn)兒，與輕度缺血有關(guān)病理特征為OL前體細(xì)胞彌漫性損傷星型膠質(zhì)細(xì)胞增生一般不出現(xiàn)囊腔，導(dǎo)致髓鞘形成障礙彌漫性PVL占75%腦白質(zhì)損傷（PVL）2、彌漫性PVL腦白質(zhì)損傷（PVL）腦白質(zhì)損傷部位與癥狀側(cè)腦室前角外上方局灶PVL：痙攣性癱瘓枕部三角區(qū)局灶PVL：視神經(jīng)發(fā)育不良斜視、眼球震顫、視盲彌漫性PVL：認(rèn)知和行為缺陷腦白質(zhì)損傷（PVL）腦白質(zhì)損傷部位與癥狀腦白質(zhì)損傷（PVL）PVL囊腔與預(yù)后囊腔<0.5cm，腦癱發(fā)生率較低囊腔0.5-1.0cm，腦癱發(fā)生率較高腦白質(zhì)損傷（PVL）PVL囊腔與預(yù)后梗死腦室管膜下出血壓迫靜脈導(dǎo)致腦室周圍髓靜脈出血性梗死（PVHI）病變多為單側(cè)性，發(fā)生率約15-25%梗死區(qū)會(huì)形成腦孔洞導(dǎo)致下肢癱瘓梗死腦室管膜下出血壓迫靜脈三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)WMD常發(fā)生在胎齡<32周并存活1周以上的極不成熟兒。早期往往無癥狀或癥狀輕微而不易發(fā)現(xiàn)。新生兒期可有下肢肌張力降低、頸部伸肌張力增高、呼吸暫停和心率緩慢發(fā)作、激惹和喂養(yǎng)困難等，部分患兒可出現(xiàn)驚厥。嬰兒期可逐漸出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩和腦癱，尤以下肢痙攣性癱瘓較多見，有典型PVL者腦癱的發(fā)生率高達(dá)60%以上。病變累及近三角區(qū)、枕角視放射和顳角聽放射，時(shí)常表現(xiàn)為視覺和聽覺功能障礙。WMD常發(fā)生在胎齡<32周并存活1周以上的極不成熟兒。四、診斷

四、診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷1、MRI/DWI/MRSI/DTI2、aEEG/EEG3、NIRS4、AABR早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷1、MRI/DWI/MRSI/DTIMRI檢查T2加權(quán)：生后4周或糾正胎齡40周時(shí)可出現(xiàn)彌漫性白質(zhì)損傷DWI顯像：在早期顯示腦水腫MRI對彌漫型PVL的診斷較有價(jià)值，除可發(fā)現(xiàn)囊腫外，還可顯示腦白質(zhì)減少、腦室增大、神經(jīng)膠質(zhì)增生和髓鞘形成延遲MRI檢查T2加權(quán)：生后4周或糾正胎齡40周時(shí)MRI檢查MRI檢查鑒別診斷先天性白質(zhì)發(fā)育不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（ALD）甲狀腺功能減低導(dǎo)致髓鞘發(fā)育落后鑒別診斷先天性白質(zhì)發(fā)育不良五、防治腦損傷不僅僅是腦子問題早產(chǎn)兒腦損傷與全身各種因素有關(guān)改變觀念，強(qiáng)調(diào)綜合防治！五、防治腦損傷不僅僅是腦子問題（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期高危因素1、減少發(fā)生腦血流波動(dòng)的各種因素保持安靜，輕柔護(hù)理減少不必要的操作及時(shí)處理PDA（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期高危因素1、減少發(fā)生腦血流波動(dòng)的各種因素（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素2、及時(shí)復(fù)蘇早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率比較高準(zhǔn)確評價(jià)窒息比較困難（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素2、及時(shí)復(fù)蘇（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素3、正確使用機(jī)械通氣避免短時(shí)間、反復(fù)、大幅度調(diào)節(jié)參數(shù)盡可以降低氣道壓力不要追求血?dú)夥治觥敖^對正?！盤aCO2波動(dòng)不要太大，40–50mmHg不能<35或>60（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素3、正確使用機(jī)械通氣（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素4、避免液體輸入過多過快

滲透壓過高

高血糖5%碳酸氫鈉堿中毒比酸中毒更不好。（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素4、避免液體輸入過多過快（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素５、及時(shí)防治圍產(chǎn)期感染對胎膜早破產(chǎn)婦及時(shí)使用抗生素（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素５、及時(shí)防治圍產(chǎn)期感染做好早產(chǎn)兒管理的各個(gè)環(huán)節(jié)圍產(chǎn)期各種因素都可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷做好各個(gè)環(huán)節(jié)都有防治意義防治呼吸暫停、保持血糖穩(wěn)定保持血壓穩(wěn)定、膽紅素做好早產(chǎn)兒管理的各個(gè)環(huán)節(jié)圍產(chǎn)期各種因素都可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷（二）保護(hù)少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞是腦白質(zhì)損傷的主要靶細(xì)胞深入研究這些細(xì)胞損傷的機(jī)制尋找保護(hù)前體細(xì)胞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時(shí)采取保護(hù)措施（二）保護(hù)少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞（三）修復(fù)受損神經(jīng)-亞低溫治療64Objective:TocomparermortalityandneurologicoutcomeoftermneonateswithHIEadmittedtoourNICU

duringtwotimeperiods,beforeandafterintroductionofthetherapeuticcontrolledhypothermia.

Patientsandmethods:41newborns(period1:2005-2007)and20newborns(period2:2008-2010)were

respectivelystudied.Anoxo-ischemiccriteriaweresimilarandneurologicalcriteriausedtheSarnatscoring.

InfantswithmoderateorsevereHIE(Sarnat2or3)weretreatedwiththerapeutichypothermiainperiod2.

Results:Meangestationalage(38.6vs38.5weeks),outbornneonates(83%vs95%)andmeanarrivaltime

intheunit(3.4vs.4.1hoursoflife)werecomparable.Mortality(44%vs25%)andpooroutcome(deathor

significantneurologicdisability)(48.7%vs.40%)decreasedintheperiod2andnormalisedneurologic

examinationatsevendaysofagewasmorefrequentinthisperiod(44%vs.60%).Survivalwithnormal

outcomeorminorneurologicsequelaewassimilarduringthetwoperiods:91%vs80%atthemedianageof

42monthsvs12.1months.

Conclusion:IntroductionofcontrolledtherapeutichypothermiafortermHIEneonatesdecreasedmortalitywithoutincreasingshorttermmajorneurologicalneurodevelopmentaldisabilityinsurvivors.InitialneurologicevaluationwithEEGoraEEGmayimproveourcriteriaforhypothermia.

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì).早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2012,14(12):883-884.

[2]

Marcoux,M.O.,etal.(2011)."HypoxicIschemicEncephalopathyintheNewborn:BetterSurvivalandPrognosiswithProtectiveControlledTherapeuticHypothermia."PediatricResearch70:189-189.

（三）修復(fù)受損神經(jīng)-亞低溫治療64Objective:To治療進(jìn)展1、神經(jīng)生長因子因子：近年來，關(guān)于神經(jīng)生長因子因子是否對PVL有治療作用的研究已成為熱點(diǎn)；神經(jīng)生長因子可促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞(011-godendrocyte，OL)的增生和髓鞘形成，減輕髓鞘破壞，促進(jìn)OL的再生，可能對PVL具有一定治療作用；神經(jīng)生長因子在腦缺氧缺血損傷后，具有一定保護(hù)作用；既往對神經(jīng)生長因子腦保護(hù)作用的研究，大多數(shù)是針對皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，對于腦白質(zhì)損傷的研究較少，近年來研究不斷增多。

治療進(jìn)展1、神經(jīng)生長因子因子：近年來，關(guān)于神經(jīng)生長因子因子是治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響胎齡≤32周，體重≤1.5kg早產(chǎn)兒，男女不限；對照組：常規(guī)治療；

干預(yù)組：入組后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上糾正胎齡30-32周開始，每日肌肉注射（恩經(jīng)復(fù)?18μg），連續(xù)給藥28天結(jié)束治療；用法用量：每支（恩經(jīng)復(fù)?）用0.5ml注射用水稀釋后按劑量18μg/d給藥，1次/日肌肉注射，每次交替變更注射部位（左右股外側(cè)肌肉）。治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響不同組別不同部位ROI的FA值治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響三組間各ROI區(qū)FA值比較治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響FA圖早產(chǎn)兒對照組早產(chǎn)干預(yù)月組足月對照組治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響不同組別不同部位ROI的ADC值（10-3mm2?s）部位組別x±sFP內(nèi)囊后肢早產(chǎn)兒干預(yù)組1.15±1.123.960.0228*早產(chǎn)兒對照組1.14±0.09足月對照1.10±0.06額葉白質(zhì)早產(chǎn)兒干預(yù)組1.85±0.2924.290.000*早產(chǎn)兒對照組1.77±0.26足月對照1.50±0.17枕葉白質(zhì)早產(chǎn)兒干預(yù)組1.62±0.2118.690.000*早產(chǎn)兒對照組1.60±0.23足月對照1.40±0.11豆?fàn)詈嗽绠a(chǎn)兒干預(yù)組1.27±0.1513.0710.000*早產(chǎn)兒對照組1.24±0.10足月兒對照組1.16±0.07治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響三組間各ROI區(qū)ADC值治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響ADC圖早產(chǎn)對照組早產(chǎn)干預(yù)組足月對照組治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的影響兩組間糾正月齡3月時(shí)發(fā)育商比較干預(yù)組25人對照組21人結(jié)論：鼠神經(jīng)生長因子可以促進(jìn)早產(chǎn)兒深部及周圍腦白質(zhì)髓鞘化成熟治療進(jìn)展-極早早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子對腦白質(zhì)發(fā)育的治療進(jìn)展-鼠神經(jīng)生長因子對早產(chǎn)兒腦發(fā)育影響的研究結(jié)論：早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子，有助于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長發(fā)育、優(yōu)化早產(chǎn)兒腦功能

治療進(jìn)展-鼠神經(jīng)生長因子對早產(chǎn)兒腦發(fā)育影響的研究結(jié)論：早產(chǎn)兒治療進(jìn)展-鼠神經(jīng)生長因子對早產(chǎn)兒腦發(fā)育影響的研究結(jié)論：早產(chǎn)兒新生兒期應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子，有助于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長發(fā)育、優(yōu)化早產(chǎn)兒腦功能

治療進(jìn)展-鼠神經(jīng)生長因子對早產(chǎn)兒腦發(fā)育影響的研究結(jié)論：早產(chǎn)兒（四）早期干預(yù)早期干預(yù)可以減少早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥研究顯示，豐富環(huán)境（干預(yù)）可以誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化可以促進(jìn)髓鞘形成（四）早期干預(yù)早期干預(yù)可以減少早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（五）康復(fù)治療１、堅(jiān)持不懈、定期治療２、讓家長有信心３、指導(dǎo)家長學(xué)會(huì)基本方法４、正確的方法（五）康復(fù)治療（六）WMD的預(yù)防目前對早產(chǎn)兒WMD的治療尚無特異性的有效方法。重點(diǎn)是預(yù)防，包括加強(qiáng)圍生期保健，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，預(yù)防圍生期缺氧缺血，選用抗生素防治孕母宮腔內(nèi)細(xì)菌感染。對早產(chǎn)兒生后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持生命體征(心率、呼吸、血壓、血?dú)?及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以保證適當(dāng)?shù)哪X灌注壓。（六）WMD的預(yù)防目前對早產(chǎn)兒WMD的治療尚無特異性的有效方預(yù)后PVH-IVH：出血性腦梗塞15%_25%PVL：腦癱發(fā)生率15-25%

認(rèn)智障礙35-50%

視聽障礙10%預(yù)后PVH-IVH：出血性腦梗塞15%_25%預(yù)后1、腦癱I級PVL，10%II級PVL，66%III級PVL，100%2、智能障礙II級PVL，25%異常III級PVL，75%異常預(yù)后1、腦癱預(yù)后3、視聽覺異常9%PVL視力障礙、11%發(fā)生聽力障礙III級PVL，視覺異常發(fā)生率較高分辨力差、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視野縮小預(yù)后3、視聽覺異常總結(jié)1、早產(chǎn)兒腦損傷與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)2、及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素3、深入研究早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病機(jī)理研究少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷4、研究神經(jīng)保護(hù)措施，降低早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率，提高生存質(zhì)量總結(jié)1、早產(chǎn)兒腦損傷與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)謝謝大家！謝謝大家！早產(chǎn)兒腦損傷診治新進(jìn)展早產(chǎn)兒腦損傷診治新進(jìn)展

隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒以及超低出生體重兒的存活率顯著提高，隨之而來的是早產(chǎn)兒腦損傷的問題越來越受到重視，有學(xué)者認(rèn)為，新生兒醫(yī)生的最終任務(wù)就是減少腦損傷所致的傷殘，說明早產(chǎn)兒的問題已成為NICU工作的中心。早產(chǎn)兒概況隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的提早產(chǎn)兒概況早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升我國早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至8.3%每年166萬早產(chǎn)兒出生美國早產(chǎn)兒發(fā)生率10-12%早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問題早產(chǎn)兒概況早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升早產(chǎn)兒概況2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組對我國進(jìn)行大范圍的早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查[1]：

復(fù)旦大學(xué)建立中國新生兒協(xié)作網(wǎng)一出生新生兒數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行調(diào)查分析[1]：

活產(chǎn)出生新生兒106078例，其中早產(chǎn)兒10498例，早產(chǎn)兒總發(fā)生率9.90％；東北、華北、西北地區(qū)早產(chǎn)兒發(fā)生率低于10％，而華東、華中、華南、西南地區(qū)的早產(chǎn)兒發(fā)生率超過10％，在10.04％一12.46％之間。[1]李娜,劉麗紅.早產(chǎn)兒臨床流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].國際兒科學(xué)雜志,2016,43(7).早產(chǎn)兒概況2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組對我國進(jìn)早產(chǎn)兒存活率明顯提高在發(fā)達(dá)國家III級醫(yī)院，500-1000克小于1000克早產(chǎn)兒存活率已80-90%體重最輕存活的早產(chǎn)兒是280克早產(chǎn)兒存活率明顯提高在發(fā)達(dá)國家III級醫(yī)院，500-1000

在美國每年約出生＜500g的早產(chǎn)兒57000例，因受益于NICU的精心救治和護(hù)理，90％早產(chǎn)兒可在新生兒期存活，存活的早產(chǎn)兒中約10％早產(chǎn)兒可出現(xiàn)痙攣性運(yùn)動(dòng)缺陷即腦癱。早產(chǎn)兒存活率明顯提高在美國每年約出生＜500g的早產(chǎn)兒5700早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加90Volpe,J.J.(2009)."Braininjuryinprematureinfants:acomplexamalgamofdestructiveanddevelopmentaldisturbances."LancetNeurology8(1):110-124.大約在10周的時(shí)候底板層開始出現(xiàn)、丘腦傳入神經(jīng)侵入底板、底板的尺寸開始增大底板出現(xiàn)大量的丘腦傳入神經(jīng)，在底板上形成谷氨酸能和GABA能神經(jīng)元突觸、

軸突快速生長，特別是在腦周區(qū)域（投影、連合、協(xié)作)丘腦傳入神經(jīng)進(jìn)入大腦皮層、胼胝體（連合）和聯(lián)合體軸突進(jìn)入底板、

底板達(dá)到最大胼胝體（連合）和聯(lián)合體的神經(jīng)纖維進(jìn)入大腦皮層、底板層逐漸減小早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加7Volpe,J.J.(2009

更有25％-50％早產(chǎn)兒以后主要表現(xiàn)為認(rèn)知或行為缺陷或輕度運(yùn)動(dòng)障礙，這個(gè)高神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率則主要與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷有關(guān)。

早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加更有25％-50％早產(chǎn)兒以后主要表現(xiàn)為認(rèn)知或行為缺陷早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率腦癱發(fā)生率足月兒：0.2%，胎齡<32周早產(chǎn)兒：6%早產(chǎn)兒腦損傷已逐漸取代HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問題！早產(chǎn)兒腦癱的官司已明顯增多！早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率腦癱發(fā)生率極早產(chǎn)兒學(xué)齡期的執(zhí)行力Bayless,SandJ.Stevenson(2007)."Executivefunctionsinschool-agechildrenbornveryprematurely.“EarlyHumanDevelopment83(4):247-254.

采用常規(guī)方法治療的130位患兒（排除具有明顯缺陷的），在6-12歲這個(gè)年齡段，IQ和執(zhí)行力評分與正常兒童相比偏低。極早產(chǎn)兒學(xué)齡期的執(zhí)行力Bayless,SandJ.Ste

①腦白質(zhì)損傷（WMD），包括腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死（PVH-PVHI）；

②非腦實(shí)質(zhì)區(qū)的出血，如腦室內(nèi)出血（iIVH）蛛網(wǎng)膜下腔出血及脈絡(luò)叢出血等；③其它部位損傷，如小腦、基底、腦干出血等。

早產(chǎn)兒腦損傷依神經(jīng)病理學(xué)可分為：①腦白質(zhì)損傷（WMD），早產(chǎn)兒腦損傷依神經(jīng)病理學(xué)可早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率增加發(fā)病率高

BW〈1500g3-4%GW〈33－35W4-10%臨床表現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙14-85%

6-9個(gè)月腦癱發(fā)生率高達(dá)20%早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率增加發(fā)病率高每1000例存活新生兒的腦癱發(fā)生率早產(chǎn)明顯增加腦損傷和腦癱的危險(xiǎn)性（尤其是胎齡小于33周）

胎齡（周）<3031-3233-3435-3637-4142+010100每1000例存活新生兒的腦癱發(fā)生率早產(chǎn)明顯增加胎齡（周）早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率極低體重兒腦白質(zhì)損傷率4％MRI腦掃描腦白質(zhì)損傷率20％早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率極低體重兒腦白質(zhì)損傷率4％早產(chǎn)兒與足月兒腦損傷的不同點(diǎn)一、類型不同足月兒：HIE、顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒：出血性：腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）缺血性：腦白質(zhì)損傷（WMD）：腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦梗塞：腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血性腦梗塞（PVHI）早產(chǎn)兒與足月兒腦損傷的不同點(diǎn)一、類型不同

早產(chǎn)兒白質(zhì)損傷為主

足月兒皮質(zhì)損傷為主二、部位不同早產(chǎn)兒足月兒二、部位不同早產(chǎn)兒腦損傷課件三、損傷細(xì)胞不同足月兒：神經(jīng)元損傷為主早產(chǎn)兒：底板神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷為主三、損傷細(xì)胞不同足月兒：早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒腦損傷是導(dǎo)致早產(chǎn)兒傷殘的重要原因其中早產(chǎn)兒WMD是腦癱最主要的危險(xiǎn)因素存在WMD者發(fā)生腦癱的危險(xiǎn)性將增加15倍早產(chǎn)兒WMD是近年研究的熱點(diǎn)早產(chǎn)兒腦損傷是導(dǎo)致早產(chǎn)兒傷殘的重要原因早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的病因和發(fā)病機(jī)理人們認(rèn)識(shí)WMD是從PvL開始的，發(fā)生與以下3個(gè)相互作用的因素有關(guān):⑴早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血管發(fā)育不完善，白質(zhì)穿通動(dòng)脈發(fā)育差，分支少，易造成白質(zhì)彌散性損害。⑵腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不成熟，使腦白質(zhì)易受缺血損害⑶白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞及其前體易損性高。胎齡越小，出生體重越低，腦發(fā)育程度越差，PVL的發(fā)生率增高。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的病因和發(fā)病機(jī)理人們認(rèn)識(shí)WMD是從PvL開始目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)兒的WMD主要是由兩大病因（損害）所致，一是缺氧缺血（主要是缺血），二是宮內(nèi)外感染（致胎兒及生后早期早產(chǎn)兒的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)血管內(nèi)皮炎性細(xì)胞浸潤，細(xì)胞因子血癥）。急性缺氧缺血導(dǎo)致腦白質(zhì)嚴(yán)重缺血性損害，在6~12h即可表現(xiàn)出凝固性壞死，軸突腫脹。細(xì)胞壞死，主要是少突膠質(zhì)細(xì)胞，特別是處于高度分化或進(jìn)行髓鞘化的細(xì)胞。24~48h開始出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，星形膠質(zhì)細(xì)胞肥大增生，5d至2周泡沫巨噬細(xì)胞增多，少突膠質(zhì)細(xì)胞減少，軟化囊腔形成。不是所有的WMD均符合上述發(fā)展過程，病理改變主要決定于損害（缺血）的嚴(yán)重程度及腦成熟度。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)兒的WMD主要是由兩大病因（損害）所致，（一）腦白質(zhì)血管解剖不完善１、腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)血管豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞常為單層內(nèi)皮，缺少平滑肌，周圍缺少彈力纖維的支持，對抗血流沖擊能力較差，易破裂出血。一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（一）腦白質(zhì)血管解剖不完善一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟2、“U”形靜脈的缺陷：腦白質(zhì)回流的靜脈呈扇型分布，在腦室旁經(jīng)生發(fā)基質(zhì)區(qū)匯入終末靜脈該靜脈同時(shí)接受來自脈絡(luò)叢靜脈及丘紋靜脈血流，在側(cè)腦室馬氏孔后方，尾狀核頭部前方呈“U”形折曲，匯入大腦內(nèi)靜脈

一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟2、“U”形靜脈的缺陷：一、早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟由于“U”型折曲，在靜脈壓增高時(shí)導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)回流受阻，易發(fā)生靜脈充血、出血性梗死早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟由于“U”型折曲，在靜脈壓增高時(shí)導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、白質(zhì)血供不足供應(yīng)皮層區(qū)下白質(zhì)區(qū)為動(dòng)脈短穿支供應(yīng)腦室周圍深部白質(zhì)為動(dòng)脈長穿支早產(chǎn)兒動(dòng)脈長穿支稀少，側(cè)支循環(huán)缺少早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、白質(zhì)血供不足早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（二）早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)不完善1、腦白質(zhì)血流量少早產(chǎn)兒＜5ml/100g.min，足月兒>１０2、自身調(diào)節(jié)能力不足，調(diào)節(jié)范圍很窄被動(dòng)壓力腦循環(huán)血壓增高時(shí)易致IVH，低血壓時(shí)易致PVL3、腦血管反應(yīng)性差早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（二）早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)不完善早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血管機(jī)制24W后屬于動(dòng)脈末梢區(qū)，供血量不足血管未發(fā)育成熟，血流調(diào)節(jié)能力差24-36W血管密度低，側(cè)支吻合支少對動(dòng)脈內(nèi)PCO2尤其敏感早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血管機(jī)制早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（三）神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地易受損腦室管膜下的生發(fā)基質(zhì)為側(cè)腦室下區(qū)的細(xì)胞區(qū)是神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)源地，可分化為各種功能神經(jīng)細(xì)胞最活躍的發(fā)育區(qū)如該區(qū)受損，直接影響神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育成熟早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（三）神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地易受損早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（四）少突膠質(zhì)細(xì)胞的易損性1、白質(zhì)區(qū)的主要細(xì)胞是少突膠質(zhì)細(xì)胞（OL）并且以未成熟的前體細(xì)胞占絕對優(yōu)勢成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞：抗損傷能力增強(qiáng)2、少突膠質(zhì)前體細(xì)胞（Pre-OL）：未成熟，處于快速分化階段，代謝旺盛，易受缺氧缺血、氧自由基的損害早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟（四）少突膠質(zhì)細(xì)胞的易損性早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、Pre-OL表達(dá)非NMDA受體對興奮性氨基酸（谷氨酸）、自由基、炎性因子的毒性損傷高度敏感4、谷胱甘肽含量低、鐵含量高OL前體細(xì)胞對缺氧缺血損傷最敏感早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟3、Pre-OL表達(dá)非NMDA受體二、圍產(chǎn)期高危因素的作用腦血流的波動(dòng)窒息缺氧缺血產(chǎn)前感染其他因素二、圍產(chǎn)期高危因素的作用腦血流的波動(dòng)（一）腦血流的波動(dòng)1、腦血流的波動(dòng)振動(dòng)、移動(dòng)，疼痛、掙扎不正確的氣管內(nèi)吸引2、腦血流增加快速擴(kuò)容，高碳酸血癥，驚厥，低血糖（一）腦血流的波動(dòng)1、腦血流的波動(dòng)（一）腦血流的波動(dòng)3、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）早產(chǎn)兒PDA分流，血流動(dòng)力學(xué)變化大腦血流波動(dòng)大，顱內(nèi)出血發(fā)生高（一）腦血流的波動(dòng)3、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）（一）腦血流的波動(dòng)4、機(jī)械通氣參數(shù)變動(dòng)多，幅度大壓力突然調(diào)高，PEEP過高過度通氣，低碳酸血癥機(jī)械通氣早產(chǎn)兒，PVL發(fā)生率38-60%（一）腦血流的波動(dòng)4、機(jī)械通氣（二）窒息缺氧1、宮內(nèi)缺氧2、出生時(shí)窒息3、反復(fù)呼吸暫停4、各種呼吸疾?。ǘ┲舷⑷毖?、宮內(nèi)缺氧（三）缺血1、心力衰竭2、休克3、腦血管收縮4、心動(dòng)過緩5、心臟驟停（三）缺血1、心力衰竭（四）產(chǎn)前感染1/3的早產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染且這些患兒都伴隨腦白質(zhì)損傷宮內(nèi)感染患兒腦脊液及臍血可檢測到IL-6、IL-8敗血癥患兒血漿檢測到TNF-α受體顯著升高（四）產(chǎn)前感染1/3的早產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染在感染、炎癥的刺激下小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，酶活性激活釋放促炎因子生成活性氧和活性氮、自由基損害OL前體細(xì)胞絨膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱的最危險(xiǎn)因素（四）產(chǎn)前感染在感染、炎癥的刺激下小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，酶活性激活釋放促炎因子羊膜內(nèi)炎癥,增加早產(chǎn)兒3歲時(shí)腦癱危險(xiǎn)性(OR5-6)后期發(fā)展為腦癱的兒童，其IL-6、IL-8和白細(xì)胞數(shù)目增加腦癱兒童中，75%有臍炎，全身炎癥反應(yīng)；無腦癱兒童中，僅23%（四）產(chǎn)前感染（四）產(chǎn)前感染絨毛膜羊膜炎

是早產(chǎn)兒腦癱（CP）和囊性腦室周圍

白質(zhì)軟化（cPVL）的危險(xiǎn)因素

Wu,etal.2002,MentRetardDevDisabilResRev絨毛膜羊膜炎

是早產(chǎn)兒腦癱（CP）和囊性腦室周圍

白質(zhì)軟化（（五）其他因素1、低血糖2、高膽紅素血癥3、甲狀腺功能低下4、圍產(chǎn)期使用激素5、遺傳代謝性疾?。ㄎ澹┢渌蛩?、低血糖二、病理特征二、病理特征126Volpe,J.J.(2009)."Braininjuryinprematureinfants:acomplexamalgamofdestructiveanddevelopmentaldisturbances."LancetNeurology8(1):110-124.Figure2:Mainneuronal/axonalstructuresaffectedinprematureinfantswithperiventricularleukomalacia

Figure1:Cysticandnon-cysticperiventricularleukomalacia(PVL)withperiventricularhaemorrhagicinfarction(PHI)

白質(zhì)病變造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷43Volpe,J.J.(2009)."Brain腦白質(zhì)損傷（PVL）1、局灶性PVL為囊腔性PVL主要發(fā)生在長穿支動(dòng)脈的終末供血部位與相對嚴(yán)重的缺血有關(guān)病變常在腦室周圍臨近前角、體部、后角病理變化為腦白質(zhì)的凝固性壞死2-5周左右，病變區(qū)形成多發(fā)小囊腔腦白質(zhì)損傷（PVL）1、局灶性PVL腦白質(zhì)損傷（PVL）2、彌漫性PVL為周圍性白質(zhì)損傷多見于長期存活的早產(chǎn)兒，與輕度缺血有關(guān)病理特征為OL前體細(xì)胞彌漫性損傷星型膠質(zhì)細(xì)胞增生一般不出現(xiàn)囊腔，導(dǎo)致髓鞘形成障礙彌漫性PVL占75%腦白質(zhì)損傷（PVL）2、彌漫性PVL腦白質(zhì)損傷（PVL）腦白質(zhì)損傷部位與癥狀側(cè)腦室前角外上方局灶PVL：痙攣性癱瘓枕部三角區(qū)局灶PVL：視神經(jīng)發(fā)育不良斜視、眼球震顫、視盲彌漫性PVL：認(rèn)知和行為缺陷腦白質(zhì)損傷（PVL）腦白質(zhì)損傷部位與癥狀腦白質(zhì)損傷（PVL）PVL囊腔與預(yù)后囊腔<0.5cm，腦癱發(fā)生率較低囊腔0.5-1.0cm，腦癱發(fā)生率較高腦白質(zhì)損傷（PVL）PVL囊腔與預(yù)后梗死腦室管膜下出血壓迫靜脈導(dǎo)致腦室周圍髓靜脈出血性梗死（PVHI）病變多為單側(cè)性，發(fā)生率約15-25%梗死區(qū)會(huì)形成腦孔洞導(dǎo)致下肢癱瘓梗死腦室管膜下出血壓迫靜脈三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)WMD常發(fā)生在胎齡<32周并存活1周以上的極不成熟兒。早期往往無癥狀或癥狀輕微而不易發(fā)現(xiàn)。新生兒期可有下肢肌張力降低、頸部伸肌張力增高、呼吸暫停和心率緩慢發(fā)作、激惹和喂養(yǎng)困難等，部分患兒可出現(xiàn)驚厥。嬰兒期可逐漸出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩和腦癱，尤以下肢痙攣性癱瘓較多見，有典型PVL者腦癱的發(fā)生率高達(dá)60%以上。病變累及近三角區(qū)、枕角視放射和顳角聽放射，時(shí)常表現(xiàn)為視覺和聽覺功能障礙。WMD常發(fā)生在胎齡<32周并存活1周以上的極不成熟兒。四、診斷

四、診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷1、MRI/DWI/MRSI/DTI2、aEEG/EEG3、NIRS4、AABR早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷1、MRI/DWI/MRSI/DTIMRI檢查T2加權(quán)：生后4周或糾正胎齡40周時(shí)可出現(xiàn)彌漫性白質(zhì)損傷DWI顯像：在早期顯示腦水腫MRI對彌漫型PVL的診斷較有價(jià)值，除可發(fā)現(xiàn)囊腫外，還可顯示腦白質(zhì)減少、腦室增大、神經(jīng)膠質(zhì)增生和髓鞘形成延遲MRI檢查T2加權(quán)：生后4周或糾正胎齡40周時(shí)MRI檢查MRI檢查鑒別診斷先天性白質(zhì)發(fā)育不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（ALD）甲狀腺功能減低導(dǎo)致髓鞘發(fā)育落后鑒別診斷先天性白質(zhì)發(fā)育不良五、防治腦損傷不僅僅是腦子問題早產(chǎn)兒腦損傷與全身各種因素有關(guān)改變觀念，強(qiáng)調(diào)綜合防治！五、防治腦損傷不僅僅是腦子問題（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期高危因素1、減少發(fā)生腦血流波動(dòng)的各種因素保持安靜，輕柔護(hù)理減少不必要的操作及時(shí)處理PDA（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期高危因素1、減少發(fā)生腦血流波動(dòng)的各種因素（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素2、及時(shí)復(fù)蘇早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率比較高準(zhǔn)確評價(jià)窒息比較困難（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素2、及時(shí)復(fù)蘇（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素3、正確使用機(jī)械通氣避免短時(shí)間、反復(fù)、大幅度調(diào)節(jié)參數(shù)盡可以降低氣道壓力不要追求血?dú)夥治觥敖^對正常”PaCO2波動(dòng)不要太大，40–50mmHg不能<35或>60（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素3、正確使用機(jī)械通氣（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素4、避免液體輸入過多過快

滲透壓過高

高血糖5%碳酸氫鈉堿中毒比酸中毒更不好。（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素4、避免液體輸入過多過快（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素５、及時(shí)防治圍產(chǎn)期感染對胎膜早破產(chǎn)婦及時(shí)使用抗生素（一）及時(shí)處理圍產(chǎn)期各種高危因素５、及時(shí)防治圍產(chǎn)期感染做好早產(chǎn)兒管理的各個(gè)環(huán)節(jié)圍產(chǎn)期各種因素都可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷做好各個(gè)環(huán)節(jié)都有防治意義防治呼吸暫停、保持血糖穩(wěn)定保持血壓穩(wěn)定、膽紅素做好早產(chǎn)兒管理的各個(gè)環(huán)節(jié)圍產(chǎn)期各種因素都可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷（二）保護(hù)少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞是腦白質(zhì)損傷的主要靶細(xì)胞深入研究這些細(xì)胞損傷的機(jī)制尋找保護(hù)前體細(xì)胞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時(shí)采取保護(hù)措施（二）保護(hù)少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞（三）修復(fù)受損神經(jīng)-亞低溫治療147Objective:TocomparermortalityandneurologicoutcomeoftermneonateswithHIEadmittedtoourNICU

duringtwotimeperiods,beforeandafterintroductionofthetherapeuticcontrolledhypothermia.

Patientsandmethods:41newborns(period1:2005-2007)and20newborns(period2:2008-2010)were

respectivelystudied.Anoxo-ischemiccriteriaweresimilarandneurologicalcriteriausedtheSarnatscoring.

InfantswithmoderateorsevereHIE(Sarnat2or3)weretreatedwiththerapeutichypothermiainperiod2.

Results:Meangestationalage(38.6vs38.5weeks),outbornneonates(83%vs95%)andmeanarrivaltime

intheunit(3.4vs.4.1hoursoflife)werecomparable.Mortality(44%vs25%)andpooroutcome(deathor

significantneurologicdisability)(48.7%vs.40%)decreasedintheperiod2andnormalisedneurologic

examinationatsevendaysofagewasmorefrequentinthisperiod(44%vs.60%).Survivalwithnormal

outcomeorminorneurologicsequelaewassimilarduringthetwoperiods:91%vs80%atthemedianageof

42monthsvs12.1months.

Conclusion:IntroductionofcontrolledtherapeutichypothermiafortermHIEneonatesdecreasedmortalitywithoutincreasingshorttermmajorneurologicalneurodevelopmentaldisabilityinsurvivors.InitialneurologicevaluationwithEEGoraEEGmayimproveourcriteriaforhypothermia.

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì).早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2012,14(12):883-884.

[2]

Marcoux,M.O.,etal.(2011)."HypoxicIschemicEncephalopathyintheNewborn:BetterSurvivalandPrognosiswithProtectiveControlledTherapeuticHypothermia."PediatricResearch70:189-189.

（三）修復(fù)受損神經(jīng)-亞低溫治療64Objective:To治療進(jìn)展1、神經(jīng)生長因子因子：近年來，關(guān)于神經(jīng)生長因子因子是否對PVL有治療作用的研究已成為熱點(diǎn)；神經(jīng)生長因子可促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞(011-godendrocyte，OL)的增生和髓鞘形成，減輕髓鞘破壞，促進(jìn)OL的再生