急診抗心律失常藥物應(yīng)用策略課件

急診科

快速心律失常

藥物治療策略(1)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科急診科

快速心律失常

藥物治療策略(1)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)急診常見的心律失常

和常見問(wèn)題種類繁多，病因復(fù)雜，誘因常見常合并器質(zhì)性心臟病和其它系統(tǒng)疾病病情緊急，處理棘手急診工作強(qiáng)調(diào)效率，不容等待！臨床用藥選擇安全性第一；急診治療目標(biāo)：搶救生命、穩(wěn)定功能、緩解危機(jī)、減輕癥狀急診常見的心律失常

和常見問(wèn)題種類繁多，病因復(fù)雜，誘因常見近年來(lái)的抗心律失常治療相關(guān)指南ESC/ACC/AHA房顫指南-2010AHA心肺復(fù)蘇指南-2010胺碘酮應(yīng)用指南-2008ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南2006AHA/HRS房顫處理指南-2011近年來(lái)的抗心律失常治療相關(guān)指南ESC/ACC/AHA房顫指南急診對(duì)抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià)多數(shù)不能降低死亡率,不能根治心律失常；臨床應(yīng)用顧慮較多（風(fēng)險(xiǎn)）；常用品種明顯減少；快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然很重要；急診快速心律失常治療的重點(diǎn)是房顫和惡性室性心律失常急診對(duì)抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià)多數(shù)不能降低死亡率,不能根治心律急診面對(duì)快速心律失常

-----------要考慮的問(wèn)題：是哪一種（類）心律失常？是否已經(jīng)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定？有沒有惡變的可能或趨勢(shì)？是否存在誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟病和其它背景？是否存在心肌缺血？是否存在心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)如何？既往和當(dāng)前的治療情況如何？急診面對(duì)快速心律失常

-----------要考慮的問(wèn)題：是急診心律失常簡(jiǎn)易分類急性快速心律失常寬QRS波心動(dòng)過(guò)速窄QRS波心動(dòng)過(guò)速心室纖顫心房纖顫(以及房撲、混亂性心房律)嚴(yán)重的緩慢性心律失常急診最重要的心律失常---惡性室性心律失常，房顫急診心律失常簡(jiǎn)易分類急性快速心律失常心臟停搏即刻的心律失常心室纖顫無(wú)脈性室速心電靜止（心室靜止）無(wú)脈電活動(dòng)嚴(yán)重的緩慢性心律失常心臟停搏即刻的心律失常心室纖顫

室顫或無(wú)脈性室速的搶救2005CPR指南，2006AHA指南

經(jīng)3次或以上有效電除顫并在至少一次加用血管加壓藥物后再次除顫未能成功復(fù)律或仍反復(fù)發(fā)作者:①胺碘酮300mg以5%葡萄糖稀釋靜脈注射,然后再次除顫。②仍無(wú)效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg,用法同前。③室顫轉(zhuǎn)復(fù)后,胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h內(nèi)以1mg/min速度給藥,隨后18h內(nèi)以0.5mg/min速度給藥,在第1個(gè)24h內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2000mg以內(nèi)。④第2個(gè)24h及以后的維持量一般推薦720mg/24h,即0.5mg/min。維持量的用法要根據(jù)病情行個(gè)體化調(diào)整。2010CPR指南

對(duì)難以糾正的室顫、無(wú)脈室速可使用胺碘酮室顫或無(wú)脈性室速的搶救2005CPR指南，2006A2010成人

ACLS流程對(duì)難以糾正或反復(fù)發(fā)作的室顫、無(wú)脈室速給予胺碘酮2010成人

ACLS流程對(duì)難以糾正或反復(fù)發(fā)作的室顫、無(wú)脈室問(wèn)題：明確的AMI超急性期

室顫/無(wú)脈室速如果頑固或反復(fù)發(fā)作，是否也要在先使用腎上腺素后再除顫無(wú)效時(shí)才考慮使用胺碘酮？是否一次除顫不成功也要CPR5個(gè)30:2后再進(jìn)行第二次除顫？室顫波幅的大小對(duì)治療的決策有沒有意義？室顫/無(wú)脈室速心肺復(fù)蘇，何時(shí)用腎上腺素？何時(shí)用胺碘酮？問(wèn)題：明確的AMI超急性期

室顫/無(wú)脈室速如果頑固或反復(fù)發(fā)作心肺復(fù)蘇-------要略室顫、無(wú)脈室速：4分鐘內(nèi)除顫優(yōu)先，5分鐘后CPR優(yōu)先；一次除顫后立即CPR，5個(gè)30:2后重復(fù)除顫，輔助用藥---首選胺碘酮,細(xì)室顫先CPR，輔以腎上腺素，粗大室顫時(shí)除顫！心搏停頓（直線）、無(wú)脈電活動(dòng)：不除顫！反復(fù)不間斷的CPR；每5個(gè)30:2后再評(píng)估；輔助用藥---腎上腺素；出現(xiàn)室顫后可除顫。心肺復(fù)蘇-------要略室顫、無(wú)脈室速：心搏停頓（直線）、急診抗心律失常藥物應(yīng)用策略課件快速心律失常！

急診搶救：首診快速評(píng)估是否室顫？（是！→心肺復(fù)蘇）有無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)？（沒有！→心肺復(fù)蘇）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如何？（不穩(wěn)定→考慮電復(fù)律）（有意識(shí)者電復(fù)律應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜！）寬或窄QRS波？（寬者按VT處理?。扱RS波：?jiǎn)涡芜€是多形？多形寬QRS波，是否TDP？是否LQTS？有無(wú)“短長(zhǎng)短”？心功能如何？有無(wú)心肌缺血和心肌損傷？有無(wú)其它背景或誘因？考慮用藥（糾正重要的背景、誘因，AAD）快速心律失常！

急診搶救：首診快速評(píng)估是否室顫？（是！→心肺寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷步驟

2010CPR指南第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

——不穩(wěn)定者室速可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——室性心動(dòng)過(guò)速

——室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳

——旁路參予的心動(dòng)過(guò)速

——心室起搏節(jié)律寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷步驟

2010CPR寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷房室分離QRS波群一致性寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷房室分離Q寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第一步：起始R為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第一步：起始R為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第二步：r或q>40ms為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第二步：r或q>40ms為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第三步：頓挫在前為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第三步：頓挫在前為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先快后緩為室上速（先陡后緩）

從城市到農(nóng)村先快后慢先陡后緩AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先快后緩為室上速（先陡后緩）AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先慢后快為室速（先緩后陡）

從農(nóng)村到城市先慢后快先緩后陡AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先慢后快為室速（先緩后陡）AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷體表心電圖簡(jiǎn)便實(shí)用，但有局限性，電生理檢查提示，80％寬QRS心動(dòng)過(guò)速為VT診斷不清時(shí)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷體表心電圖簡(jiǎn)便實(shí)用，但有局限性，寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

臨床線索：病史

-傾向SVT的病史（病史多年、反復(fù)發(fā)作、突發(fā)突止、特點(diǎn)穩(wěn)定）

-傾向VT的病史（合并有器質(zhì)性心臟病如DCM、MI、CHF,有黑曚、暈厥或猝死家族史）體檢

-提示VT體征（房室分離）（S1強(qiáng)弱不等、頸靜脈與動(dòng)脈搏動(dòng)不一致、頸靜脈出現(xiàn)“炮A波”）其它

-刺激迷走神經(jīng)：心動(dòng)過(guò)速突然停止-SVT

顯示F波或f波-房顫或房撲寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

臨床線索：病史有脈搏心動(dòng)過(guò)速處理流程

2010CPR指南有脈搏心動(dòng)過(guò)速處理流程2010CPR指南血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

2010CPR指南血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

2010CPR指南室性心動(dòng)過(guò)速（VT)的治療評(píng)價(jià)：1、是否有脈？2、血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定3、有無(wú)器質(zhì)性心臟病及心功能4、單形還是多形？5、QT間期室性心動(dòng)過(guò)速（VT)的治療評(píng)價(jià)：持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDIIa類:血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C）冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級(jí)別：C）IIb類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級(jí)別：C）

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

ACC/AHA/ESC2006多形性室性心動(dòng)過(guò)速

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDI類：持續(xù)的多形性VT伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級(jí)別：C）多形性VT患者，如存在心肌缺血，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：C）IIb類：多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級(jí)別：C）多形性室性心動(dòng)過(guò)速

ACC/AHA/ESC2006Gu病例女性，43歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一月，心功能Ⅱ級(jí)。10天前曾因發(fā)熱應(yīng)用克林霉素輸注7天，反復(fù)暈厥3天，為進(jìn)一步診治來(lái)診。心電監(jiān)測(cè)如下。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%病例女性，43歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一月，心急診科

快速心律失常

藥物治療策略(1)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科急診科

快速心律失常

藥物治療策略(1)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)急診常見的心律失常

和常見問(wèn)題種類繁多，病因復(fù)雜，誘因常見常合并器質(zhì)性心臟病和其它系統(tǒng)疾病病情緊急，處理棘手急診工作強(qiáng)調(diào)效率，不容等待！臨床用藥選擇安全性第一；急診治療目標(biāo)：搶救生命、穩(wěn)定功能、緩解危機(jī)、減輕癥狀急診常見的心律失常

和常見問(wèn)題種類繁多，病因復(fù)雜，誘因常見近年來(lái)的抗心律失常治療相關(guān)指南ESC/ACC/AHA房顫指南-2010AHA心肺復(fù)蘇指南-2010胺碘酮應(yīng)用指南-2008ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南2006AHA/HRS房顫處理指南-2011近年來(lái)的抗心律失常治療相關(guān)指南ESC/ACC/AHA房顫指南急診對(duì)抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià)多數(shù)不能降低死亡率,不能根治心律失常；臨床應(yīng)用顧慮較多（風(fēng)險(xiǎn)）；常用品種明顯減少；快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然很重要；急診快速心律失常治療的重點(diǎn)是房顫和惡性室性心律失常急診對(duì)抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià)多數(shù)不能降低死亡率,不能根治心律急診面對(duì)快速心律失常

-----------要考慮的問(wèn)題：是哪一種（類）心律失常？是否已經(jīng)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定？有沒有惡變的可能或趨勢(shì)？是否存在誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟病和其它背景？是否存在心肌缺血？是否存在心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)如何？既往和當(dāng)前的治療情況如何？急診面對(duì)快速心律失常

-----------要考慮的問(wèn)題：是急診心律失常簡(jiǎn)易分類急性快速心律失常寬QRS波心動(dòng)過(guò)速窄QRS波心動(dòng)過(guò)速心室纖顫心房纖顫(以及房撲、混亂性心房律)嚴(yán)重的緩慢性心律失常急診最重要的心律失常---惡性室性心律失常，房顫急診心律失常簡(jiǎn)易分類急性快速心律失常心臟停搏即刻的心律失常心室纖顫無(wú)脈性室速心電靜止（心室靜止）無(wú)脈電活動(dòng)嚴(yán)重的緩慢性心律失常心臟停搏即刻的心律失常心室纖顫

室顫或無(wú)脈性室速的搶救2005CPR指南，2006AHA指南

經(jīng)3次或以上有效電除顫并在至少一次加用血管加壓藥物后再次除顫未能成功復(fù)律或仍反復(fù)發(fā)作者:①胺碘酮300mg以5%葡萄糖稀釋靜脈注射,然后再次除顫。②仍無(wú)效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg,用法同前。③室顫轉(zhuǎn)復(fù)后,胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h內(nèi)以1mg/min速度給藥,隨后18h內(nèi)以0.5mg/min速度給藥,在第1個(gè)24h內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2000mg以內(nèi)。④第2個(gè)24h及以后的維持量一般推薦720mg/24h,即0.5mg/min。維持量的用法要根據(jù)病情行個(gè)體化調(diào)整。2010CPR指南

對(duì)難以糾正的室顫、無(wú)脈室速可使用胺碘酮室顫或無(wú)脈性室速的搶救2005CPR指南，2006A2010成人

ACLS流程對(duì)難以糾正或反復(fù)發(fā)作的室顫、無(wú)脈室速給予胺碘酮2010成人

ACLS流程對(duì)難以糾正或反復(fù)發(fā)作的室顫、無(wú)脈室問(wèn)題：明確的AMI超急性期

室顫/無(wú)脈室速如果頑固或反復(fù)發(fā)作，是否也要在先使用腎上腺素后再除顫無(wú)效時(shí)才考慮使用胺碘酮？是否一次除顫不成功也要CPR5個(gè)30:2后再進(jìn)行第二次除顫？室顫波幅的大小對(duì)治療的決策有沒有意義？室顫/無(wú)脈室速心肺復(fù)蘇，何時(shí)用腎上腺素？何時(shí)用胺碘酮？問(wèn)題：明確的AMI超急性期

室顫/無(wú)脈室速如果頑固或反復(fù)發(fā)作心肺復(fù)蘇-------要略室顫、無(wú)脈室速：4分鐘內(nèi)除顫優(yōu)先，5分鐘后CPR優(yōu)先；一次除顫后立即CPR，5個(gè)30:2后重復(fù)除顫，輔助用藥---首選胺碘酮,細(xì)室顫先CPR，輔以腎上腺素，粗大室顫時(shí)除顫！心搏停頓（直線）、無(wú)脈電活動(dòng)：不除顫！反復(fù)不間斷的CPR；每5個(gè)30:2后再評(píng)估；輔助用藥---腎上腺素；出現(xiàn)室顫后可除顫。心肺復(fù)蘇-------要略室顫、無(wú)脈室速：心搏停頓（直線）、急診抗心律失常藥物應(yīng)用策略課件快速心律失常！

急診搶救：首診快速評(píng)估是否室顫？（是！→心肺復(fù)蘇）有無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)？（沒有！→心肺復(fù)蘇）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如何？（不穩(wěn)定→考慮電復(fù)律）（有意識(shí)者電復(fù)律應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜！）寬或窄QRS波？（寬者按VT處理！）寬QRS波：?jiǎn)涡芜€是多形？多形寬QRS波，是否TDP？是否LQTS？有無(wú)“短長(zhǎng)短”？心功能如何？有無(wú)心肌缺血和心肌損傷？有無(wú)其它背景或誘因？考慮用藥（糾正重要的背景、誘因，AAD）快速心律失常！

急診搶救：首診快速評(píng)估是否室顫？（是！→心肺寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷步驟

2010CPR指南第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

——不穩(wěn)定者室速可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——室性心動(dòng)過(guò)速

——室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳

——旁路參予的心動(dòng)過(guò)速

——心室起搏節(jié)律寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷步驟

2010CPR寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷房室分離QRS波群一致性寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷房室分離Q寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第一步：起始R為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第一步：起始R為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第二步：r或q>40ms為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第二步：r或q>40ms為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第三步：頓挫在前為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第三步：頓挫在前為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先快后緩為室上速（先陡后緩）

從城市到農(nóng)村先快后慢先陡后緩AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先快后緩為室上速（先陡后緩）AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先慢后快為室速（先緩后陡）

從農(nóng)村到城市先慢后快先緩后陡AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先慢后快為室速（先緩后陡）AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷體表心電圖簡(jiǎn)便實(shí)用，但有局限性，電生理檢查提示，80％寬QRS心動(dòng)過(guò)速為VT診斷不清時(shí)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷體表心電圖簡(jiǎn)便實(shí)用，但有局限性，寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

臨床線索：病史

-傾向SVT的病史（病史多年、反復(fù)發(fā)作、突發(fā)突止、特點(diǎn)穩(wěn)定）

-傾向VT的病史（合并有器質(zhì)性心臟病如DCM、MI、CHF,有黑曚、暈厥或猝死家族史）體檢

-提示VT體征（房室分離）（S1強(qiáng)弱不等、頸靜脈與動(dòng)脈搏動(dòng)不一致、頸靜脈出現(xiàn)“炮A波”）其它

-刺激迷走神經(jīng)：心動(dòng)過(guò)速突然停止-SVT

顯示F波或f波-房顫或房撲寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

臨床線索：病史有脈搏心動(dòng)過(guò)速處理流程

2010CPR指南有脈搏心動(dòng)過(guò)速處理流程2010CPR指南血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

2010CPR指南血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

2010CPR指南室性心動(dòng)過(guò)速（VT)的治療評(píng)價(jià)：1、是否有脈？2、血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定3、有無(wú)器質(zhì)性心臟病及心功能4、單形還是多形？5、QT間期室性心動(dòng)過(guò)速（VT)的治療評(píng)價(jià)：持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofP