百草枯中毒治專家共識-課件

百草枯中毒的臨床救治專家共識

（草案）李修壯日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科Tell:8290972Email:sdrzlixz126百草枯中毒的臨床救治專家共識

（草案）李修壯1商品名克無蹤等，化學名1,1′-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離子鹽，為農作物除草劑。二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現，1962年首次在市場上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上第二大產品，已在100多個國家登記注冊使用。我國大部分地區(qū)也已廣泛使用。百草枯（paraquat）商品名克無蹤等，化學名1,1′-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離2百草枯對人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達60%以上，目前已被20多個國家禁止或者嚴格限制使用。我國于2019年6月的北京會議，未能達成百草枯禁止或嚴格限制使用的協(xié)議。因此，百草枯中毒救治仍是當今，乃至今后一段時間內防治的重點。百草枯對人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達60%以上3隨著農林業(yè)對百草枯需求的激增,臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯上升.現已成為繼有機磷農藥中毒之后發(fā)病率居第二位的農藥中毒.按現有的發(fā)展趨勢,很快就可能成為第一位農藥中毒.但死亡率始終居于首位?，F以山東省立醫(yī)院收治的病人為例說明這一問題.隨著農林業(yè)對百草枯需求的激增,臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯4百草枯中毒治專家共識-課件5一、關于診斷問題百草枯中毒的診斷：依據接觸史、臨床表現和毒物標本檢測。尿百草枯檢測檢試劑盒具有方便、迅速、定性準確的特點。血百草枯定量檢測：方法成熟，定量準確。一、關于診斷問題百草枯中毒的診斷：6

百草枯中毒的診斷依據：1.明確毒物接觸史；2.相對典型的臨床表現；3.毒物標本（血、尿、嘔吐物、殘存毒物等）檢測。毒物標本檢測應是一個積極普及的問題。血百草枯定量檢測：方法成熟，定量準確。用于科研和臨床診斷，指導臨床救治和準確判斷中毒程度及評估預后可靠。缺點：檢測較麻煩，費用較高，時間較長。 百草枯中毒的診斷依據：1.明確毒物接觸史；2.相對典型的臨7

尿百草枯半定量檢測：有試劑盒，檢測方便，定性準確，半定量較準確，絕無假陽性和假陰性，幾分鐘可完成檢測，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導臨床救治，評估中毒程度和預后有一定參考價值，是目前值得積極推廣的一種檢測方法。 尿百草枯半定量檢測：有試劑盒，檢測方便，定性準確，半定量較8尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色9尿液呈綠色尿液呈綠色10尿液檢測呈淺藍色尿液檢測呈淺藍色11尿液呈藍色尿液呈藍色12尿液呈深藍色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）尿液呈深藍色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）13百草枯中毒治專家共識-課件14二、關于胃腸道凈化問題胃腸道凈化：催吐、洗胃、導瀉和清潔灌腸有必要，要求“早、快、徹底”口服吸附劑：活性炭或15%漂白土導瀉：20%甘露醇或33%硫酸鎂溶液二、關于胃腸道凈化問題胃腸道凈化：催吐、洗胃、導瀉和清潔灌腸15關于胃腸道凈化國內很少有反對意見，但國外報道有不支持的意見，也有提出接觸毒物1小時內可以洗胃，1小時后不再洗胃的報道。根據我們的臨床試驗和觀察，胃腸道凈化是必須的有效的。關于胃腸道凈化國內很少有反對意見，但國外報道有不支持的意見，16

人口服百草枯自然腸道排泄率

（32例病人觀察平均值）深中淺時間糞便染色程度人口服百草枯自然腸道排泄率深中淺時間17胃腸道凈化后排泄率（60例病人平均值）中深淺時間糞便染色程度凈化作用與效果成正比，使用的吸附劑起重要作用胃腸道凈化后排泄率（60例病人平均值）中深淺時間糞便染色程度18胃腸道凈化方案凡發(fā)病12小時內入院者或仍有必要洗胃者，均給予15%漂白土混懸液或15%活性炭混懸液洗胃。所有病例均給予15%漂白土混懸液或15%的活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導瀉，3-6h一次，也可交替進行,直至糞便中無藍色百草枯為止，爭取快速完成。因口咽部疼痛不能口服者，謹慎插胃管鼻飼導瀉。在洗胃時加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好。胃腸道凈化方案凡發(fā)病12小時內入院者或仍有必要洗19三、加速毒物排泄

血液凈化包括：血液灌流、血液濾過、血液透析和血漿置換以及聯(lián)合應用。根據省立醫(yī)院206例百草枯中毒臨床救治經驗和上海復旦大學公共衛(wèi)生學院聯(lián)合承接的國家科技支撐計劃專題(課題任務書編號：2019BAI06B01-)“急性百草枯中毒的臨床研究”。結論：血液凈化可以清除血中的百草枯。三、加速毒物排泄血液凈化包括：血液灌流、血液濾過、血液透析20血液凈化治療血液凈化治療21四、關于水化療法的問題水化療法（或稱為液體治療）：根據百草枯在體內不被降解，90%以上從泌尿道排泄的特點，早期，在肺還沒有損傷未發(fā)生水腫之前，給予容量負荷耐受的較大量的液體，加速體內百草枯的排泄。一旦出現肺部損害，有滲出，應立即控水，并給予萬汶、白蛋白等代血漿或膠體藥物提高膠體滲透壓減少滲出。四、關于水化療法的問題水化療法（或稱為液體治療）：22五、關于糖皮質激素的應用和用量問題糖皮質激素在抗炎消除化學性炎癥方面的作用已得到公認。糖皮質激素以甲強龍為例推薦劑量：3-5mg/kg/d，連用3-5d，再視病情逐步呈拋物線式或降階梯減量給藥，到病情控制為止。五、關于糖皮質激素的應用和用量問題糖皮質激素在抗炎消除化學性23糖皮質激素糖皮質激素本身為應激激素，臨床用途較廣，中毒性疾病常用。其主要藥理作用

:（1）抗毒素作用：可提高機體對有害刺激的應激能力，提高機體對毒物、細菌內毒素的耐受能力，而保護機體渡過危險期而贏得搶救時間。

（2）抗炎作用：藥理劑量時能抑制感染性和非感染性炎癥，減輕充血，降低毛細血管通透性。（3）抗休克作用：解除小動脈痙攣，增強心縮力，改善微循環(huán)，對中毒性休克等多種休克都有對抗作用。內科應用原則:危急重癥，早期、足量、短療程。百草枯中毒的應用原則：適時、適量、適療程糖皮質激素糖皮質激素本身為應激激素，臨床用途較廣，中毒性24六、關于環(huán)磷酰胺的使用問題環(huán)磷酰胺的應用：尚無確切有效證據，暫不推薦使用。六、關于環(huán)磷酰胺的使用問題環(huán)磷酰胺的應用：25圍繞環(huán)磷酰胺已開展過多項研究，在perriens等的一次前瞻性研究中，接受標準治療的14名患者與接受高劑量環(huán)磷酰胺和地塞米松的33名患者之間未發(fā)現其死亡率存在任何差異。我們的206例百草枯中毒臨床救治研究中發(fā)現，應用較大劑量環(huán)磷酰胺組未發(fā)現明顯的救治成功率提高，但明顯觀察到細胞毒作用，組織損傷加重，臟器衰竭加速。但是該藥物國內外認為有作用的也不少，但是均缺乏有力的證據，尚需臨床進一步對照觀察驗證。圍繞環(huán)磷酰胺已開展過多項研究，在perriens等的一次前瞻26七、關于其他有關藥物應用問題

自由基清除劑：如還原型谷胱甘肽、依達拉奉?？寡趸瘎阂阴０腚装彼帷⒕S生素C、維生素E、α-硫辛酸。抗炎劑：烏斯他丁、血必凈。所謂拮抗劑：普萘洛爾、維生素B1七、關于其他有關藥物應用問題自由基清除劑：如還原型谷胱甘肽27

百草枯中毒機制目前尚未闡明，多數學者認為百草枯是一電子受體，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細胞主動轉運而攝取到細胞內，作用于細胞的氧化還原反應，在細胞內活化為氧自由基是毒作用的基礎，所形成的過量超氧化陰離子自由基（O=）及過氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝及其他許多組織器官細胞膜脂質過氧化，并抑制能量合成，干擾細胞代謝，直接和間接地引起組織細胞損傷。從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害和衰竭。這個損傷過程就是化學性炎癥產生過程，這些藥物對清除自由基和消除化學性炎癥許多報道有效，但缺乏有力的證據和良好的臨床效果，有待進一步觀察驗證。

28八、關于合理氧療問題合理氧療：PaO2低于40mmHg，符合嚴重呼吸衰竭標準時給予吸氧。八、關于合理氧療問題合理氧療：29

百草枯在高氧的環(huán)境中能增強其氧化反應，產生更多的自由基是比較清楚的，所以在無明顯缺氧時原則上不給氧已達共識。只有PaO2低于40mmHg，符合嚴重呼吸衰竭標準時給予吸氧。若出現ARDS或明顯的呼吸衰竭，必要時輔助呼吸。給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，應用同步模式(SIMV)加呼吸末正壓(PEEP)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起氣胸的可能性越大，呼吸機輔助呼吸可延長生存時間，但難以降低死亡率。百草枯在高氧的環(huán)境中能增強其氧化反應，產生更多的自由基是比30

九、結語

百草枯中毒仍然是當前救治難度很大，死亡率很高的多發(fā)病。由于肺泡細胞對百草枯的主動攝取和蓄積特性，故肺損傷最為突出。此中毒易引起MODS或MOF并易發(fā)生間質性肺水腫、ARDS、低氧血癥和呼吸衰竭。因此，死亡的主要因素在于肺的損傷。極重度中毒（爆發(fā)型）由于大量毒物的作用，常于數小時或數十小時發(fā)生中毒性休克，多死于循環(huán)衰竭。重度中毒以肺損傷為重點，易發(fā)生呼吸衰竭或MOF.

九、結語

百草枯中毒仍然是當前救治31百草枯中毒目前尚無特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，加速體內百草枯的排除，減輕組織的炎性反應，抑制快速形成的肺纖維化是當前救治此病的關鍵。通過本組病例的臨床救治，我體會到百草枯中毒的救治應分秒必爭，趕在百草枯離子向組織細胞轉運尚未達到致死濃度前，采取胃腸道凈化、血液凈化及藥物治療等綜合措施十分重要。只要救治及時措施的當，有相當一部分病人還是可以得到成功救治的?？傊?，百草枯中毒的救治應高度重視，分秒必爭，綜合處理，措施得當，規(guī)范治療，方能提高治愈率。百草枯中毒目前尚無特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。阻32中國百草枯生產企業(yè)

產品管理與社會責任關懷工作組中國農藥工業(yè)協(xié)會簡介中國百草枯生產企業(yè)

產品管理與社會責任關懷工作組中國33百草枯中毒社會責任關懷工作組工作宗旨為加強百草枯產品管理，提高企業(yè)社會責任關懷意識，在中國農藥工業(yè)協(xié)會領導和組織下，于2019年成立了“

中國百草枯生產企業(yè)產品管理與社會責任關懷工作組”，旨在履行社會責任關懷義務,“為患者服務、為生命護航”，減少因誤服百草枯導致的中毒和死亡事件的發(fā)生。百草枯中毒社會責任關懷工作組工作宗旨為加強百草枯產品管理，提34工作組大力開展和推進各項社會責任關懷措施，其中在衛(wèi)生醫(yī)療領域的相關工作包括：

1、開通了兩部“百草枯中毒急救24小時（免費）咨詢熱線服務電話”，提供中毒急救咨詢服務，號碼為：400-099-0766、400-886-71202、提供《百草枯中毒診斷、急救和醫(yī)院處理指導原則》3、免費提供中毒救治醫(yī)用活性炭，協(xié)助各級衛(wèi)生醫(yī)療機構做好中毒救治工作。

5、開通了百草枯中毒救治工作專業(yè)網站，工作組大力開展和推進各項社會責任關懷措施，其中在35謝謝謝謝！謝謝謝謝！36百草枯中毒的臨床救治專家共識

（草案）李修壯日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科Tell:8290972Email:sdrzlixz126百草枯中毒的臨床救治專家共識

（草案）李修壯37商品名克無蹤等，化學名1,1′-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離子鹽，為農作物除草劑。二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現，1962年首次在市場上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上第二大產品，已在100多個國家登記注冊使用。我國大部分地區(qū)也已廣泛使用。百草枯（paraquat）商品名克無蹤等，化學名1,1′-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離38百草枯對人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達60%以上，目前已被20多個國家禁止或者嚴格限制使用。我國于2019年6月的北京會議，未能達成百草枯禁止或嚴格限制使用的協(xié)議。因此，百草枯中毒救治仍是當今，乃至今后一段時間內防治的重點。百草枯對人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達60%以上39隨著農林業(yè)對百草枯需求的激增,臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯上升.現已成為繼有機磷農藥中毒之后發(fā)病率居第二位的農藥中毒.按現有的發(fā)展趨勢,很快就可能成為第一位農藥中毒.但死亡率始終居于首位。現以山東省立醫(yī)院收治的病人為例說明這一問題.隨著農林業(yè)對百草枯需求的激增,臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯40百草枯中毒治專家共識-課件41一、關于診斷問題百草枯中毒的診斷：依據接觸史、臨床表現和毒物標本檢測。尿百草枯檢測檢試劑盒具有方便、迅速、定性準確的特點。血百草枯定量檢測：方法成熟，定量準確。一、關于診斷問題百草枯中毒的診斷：42

百草枯中毒的診斷依據：1.明確毒物接觸史；2.相對典型的臨床表現；3.毒物標本（血、尿、嘔吐物、殘存毒物等）檢測。毒物標本檢測應是一個積極普及的問題。血百草枯定量檢測：方法成熟，定量準確。用于科研和臨床診斷，指導臨床救治和準確判斷中毒程度及評估預后可靠。缺點：檢測較麻煩，費用較高，時間較長。 百草枯中毒的診斷依據：1.明確毒物接觸史；2.相對典型的臨43

尿百草枯半定量檢測：有試劑盒，檢測方便，定性準確，半定量較準確，絕無假陽性和假陰性，幾分鐘可完成檢測，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導臨床救治，評估中毒程度和預后有一定參考價值，是目前值得積極推廣的一種檢測方法。 尿百草枯半定量檢測：有試劑盒，檢測方便，定性準確，半定量較44尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色45尿液呈綠色尿液呈綠色46尿液檢測呈淺藍色尿液檢測呈淺藍色47尿液呈藍色尿液呈藍色48尿液呈深藍色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）尿液呈深藍色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）49百草枯中毒治專家共識-課件50二、關于胃腸道凈化問題胃腸道凈化：催吐、洗胃、導瀉和清潔灌腸有必要，要求“早、快、徹底”口服吸附劑：活性炭或15%漂白土導瀉：20%甘露醇或33%硫酸鎂溶液二、關于胃腸道凈化問題胃腸道凈化：催吐、洗胃、導瀉和清潔灌腸51關于胃腸道凈化國內很少有反對意見，但國外報道有不支持的意見，也有提出接觸毒物1小時內可以洗胃，1小時后不再洗胃的報道。根據我們的臨床試驗和觀察，胃腸道凈化是必須的有效的。關于胃腸道凈化國內很少有反對意見，但國外報道有不支持的意見，52

人口服百草枯自然腸道排泄率

（32例病人觀察平均值）深中淺時間糞便染色程度人口服百草枯自然腸道排泄率深中淺時間53胃腸道凈化后排泄率（60例病人平均值）中深淺時間糞便染色程度凈化作用與效果成正比，使用的吸附劑起重要作用胃腸道凈化后排泄率（60例病人平均值）中深淺時間糞便染色程度54胃腸道凈化方案凡發(fā)病12小時內入院者或仍有必要洗胃者，均給予15%漂白土混懸液或15%活性炭混懸液洗胃。所有病例均給予15%漂白土混懸液或15%的活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導瀉，3-6h一次，也可交替進行,直至糞便中無藍色百草枯為止，爭取快速完成。因口咽部疼痛不能口服者，謹慎插胃管鼻飼導瀉。在洗胃時加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好。胃腸道凈化方案凡發(fā)病12小時內入院者或仍有必要洗55三、加速毒物排泄

血液凈化包括：血液灌流、血液濾過、血液透析和血漿置換以及聯(lián)合應用。根據省立醫(yī)院206例百草枯中毒臨床救治經驗和上海復旦大學公共衛(wèi)生學院聯(lián)合承接的國家科技支撐計劃專題(課題任務書編號：2019BAI06B01-)“急性百草枯中毒的臨床研究”。結論：血液凈化可以清除血中的百草枯。三、加速毒物排泄血液凈化包括：血液灌流、血液濾過、血液透析56血液凈化治療血液凈化治療57四、關于水化療法的問題水化療法（或稱為液體治療）：根據百草枯在體內不被降解，90%以上從泌尿道排泄的特點，早期，在肺還沒有損傷未發(fā)生水腫之前，給予容量負荷耐受的較大量的液體，加速體內百草枯的排泄。一旦出現肺部損害，有滲出，應立即控水，并給予萬汶、白蛋白等代血漿或膠體藥物提高膠體滲透壓減少滲出。四、關于水化療法的問題水化療法（或稱為液體治療）：58五、關于糖皮質激素的應用和用量問題糖皮質激素在抗炎消除化學性炎癥方面的作用已得到公認。糖皮質激素以甲強龍為例推薦劑量：3-5mg/kg/d，連用3-5d，再視病情逐步呈拋物線式或降階梯減量給藥，到病情控制為止。五、關于糖皮質激素的應用和用量問題糖皮質激素在抗炎消除化學性59糖皮質激素糖皮質激素本身為應激激素，臨床用途較廣，中毒性疾病常用。其主要藥理作用

:（1）抗毒素作用：可提高機體對有害刺激的應激能力，提高機體對毒物、細菌內毒素的耐受能力，而保護機體渡過危險期而贏得搶救時間。

（2）抗炎作用：藥理劑量時能抑制感染性和非感染性炎癥，減輕充血，降低毛細血管通透性。（3）抗休克作用：解除小動脈痙攣，增強心縮力，改善微循環(huán)，對中毒性休克等多種休克都有對抗作用。內科應用原則:危急重癥，早期、足量、短療程。百草枯中毒的應用原則：適時、適量、適療程糖皮質激素糖皮質激素本身為應激激素，臨床用途較廣，中毒性60六、關于環(huán)磷酰胺的使用問題環(huán)磷酰胺的應用：尚無確切有效證據，暫不推薦使用。六、關于環(huán)磷酰胺的使用問題環(huán)磷酰胺的應用：61圍繞環(huán)磷酰胺已開展過多項研究，在perriens等的一次前瞻性研究中，接受標準治療的14名患者與接受高劑量環(huán)磷酰胺和地塞米松的33名患者之間未發(fā)現其死亡率存在任何差異。我們的206例百草枯中毒臨床救治研究中發(fā)現，應用較大劑量環(huán)磷酰胺組未發(fā)現明顯的救治成功率提高，但明顯觀察到細胞毒作用，組織損傷加重，臟器衰竭加速。但是該藥物國內外認為有作用的也不少，但是均缺乏有力的證據，尚需臨床進一步對照觀察驗證。圍繞環(huán)磷酰胺已開展過多項研究，在perriens等的一次前瞻62七、關于其他有關藥物應用問題

自由基清除劑：如還原型谷胱甘肽、依達拉奉?？寡趸瘎阂阴０腚装彼帷⒕S生素C、維生素E、α-硫辛酸。抗炎劑：烏斯他丁、血必凈。所謂拮抗劑：普萘洛爾、維生素B1七、關于其他有關藥物應用問題自由基清除劑：如還原型谷胱甘肽63

百草枯中毒機制目前尚未闡明，多數學者認為百草枯是一電子受體，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細胞主動轉運而攝取到細胞內，作用于細胞的氧化還原反應，在細胞內活化為氧自由基是毒作用的基礎，所形成的過量超氧化陰離子自由基（O=）及過氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝及其他許多組織器官細胞膜脂質過氧化，并抑制能量合成，干擾細胞代謝，直接和間接地引起組織細胞損傷。從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害和衰竭。這個損傷過程就是化學性炎癥產生過程，這些藥物對清除自由基和消除化學性炎癥許多報道有效，但缺乏有力的證據和良好的臨床效果，有待進一步觀察驗證。

64八、關于合理氧療問題合理氧療：PaO2低于40mmHg，符合嚴重呼吸衰竭標準時給予吸氧。八、關于合理氧療問題合理氧療：65

百草枯在高氧的環(huán)境中能增強其氧化反應，產生更多的自由基是比較清楚的，所以在無明顯缺氧時原則上不給氧已達共識。只有PaO2低于40mmHg，符合嚴重呼吸衰竭標準時給予吸氧。若出現ARDS或明顯的呼吸衰竭，必要時輔助呼吸。給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，應用同步模式(SIMV)加呼吸末正壓(PEEP)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起氣胸的可能性越大，呼吸機輔助呼吸可延長生存時間，但難以降低死亡率。百草枯在高氧的環(huán)境中能增強其氧化反應，產生更多的自由基是比66

九、結語

百草枯中毒仍然是當前救治難度很大，死亡率很高的多發(fā)病。由于肺泡細胞對百草枯的主動攝取和蓄積特性，故肺損傷最為突出。此中毒易引起MODS或MOF并易發(fā)生間質