感染性休克護(hù)理查房課件

第一季度

感染性休克護(hù)理查房

第一季度

1一般資料一般資料2住院經(jīng)過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質(zhì)紊亂低鉀血癥。5.營養(yǎng)不良。6.貧血。7.右眼白內(nèi)障。8.雙側(cè)股骨頭置換術(shù)后。9.膽囊切除術(shù)后?，F(xiàn)病史：2月前患者無誘因出現(xiàn)納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫(yī)院就診，給予對癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現(xiàn)食欲不振，納差，伴少言寡語，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，但有吞咽動作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫(yī)院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病來，未進(jìn)食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內(nèi)障。15年前因股骨頭壞死，做雙側(cè)股骨頭置換術(shù)。2年前因膽結(jié)石，行膽囊切除術(shù)。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結(jié)核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。住院經(jīng)過3查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過程34

護(hù)理措施與評價ICU急診科查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過4查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病情觀察的重點(diǎn)查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病5入院時護(hù)理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側(cè)巴氏征可疑陽性。。入院時護(hù)理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天6實(shí)驗室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫(yī)院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側(cè)胸膜增厚。動脈血?dú)夥治觯簆H：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規(guī)：白細(xì)胞26.8010^9/L;中性粒細(xì)胞百分比86.50%;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。實(shí)驗室檢查79月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細(xì)胞26.8010^9/L;凝血酶原時間15.20S;中性粒細(xì)胞數(shù)23.1810^9/L;凝血酶時間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細(xì)胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p8

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭取家屬配合治療。4.加強(qiáng)吸痰護(hù)理，勤翻身、叩背，促進(jìn)排痰。5.必要時氣管插管，機(jī)械通氣。

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護(hù)理，禁食9

補(bǔ)液實(shí)驗補(bǔ)液實(shí)驗10知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧11知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。

知識回顧12休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性13感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺陡腥拘孕菘硕x：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障14多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒摹I吐。尿量正?；驕p少等。患者煩躁或意識不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、15實(shí)驗室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血?dú)夥治觯闪私獠∪耸欠裼卸嗥鞴俟δ芩ソ?、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動力學(xué)監(jiān)測實(shí)驗室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)16常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫17感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導(dǎo)致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：18術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時機(jī)。術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理措施觀察病情不夠細(xì)致，19護(hù)理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌20護(hù)理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險護(hù)理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中21有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對此患者護(hù)理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁22

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實(shí)驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優(yōu)護(hù)理措施

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護(hù)23（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損24（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓25（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?/p>

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

26（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應(yīng)輕柔。4.患者意識清醒時對患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)27

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的28

謝謝

29規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則30

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動31

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識32

對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師33

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查34病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)病②典型病例③疑難病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉35查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房36②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備37教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B38匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問題。教學(xué)查房流程匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患39規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行查房，時間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問。⑵對患者進(jìn)行重點(diǎn)突出的查體，檢查過程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級醫(yī)師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：教學(xué)查房流程40討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進(jìn)行分析、討論。⑶以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維培養(yǎng)。⑷注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)、條理清晰。⑸結(jié)合病例，適當(dāng)介紹基礎(chǔ)理論及新進(jìn)展。（可借助幻燈片）⑹注意調(diào)動下級醫(yī)師主動參與查房，活躍教學(xué)氣氛，各級醫(yī)師的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動熱烈。

教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：教學(xué)查房流程41主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘⑴總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。⑵點(diǎn)評醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。⑶根據(jù)需要，提出問題、布置思考題和指定參考資料。宣布本次教學(xué)查房結(jié)束教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘教學(xué)查房流程42注意保護(hù)病人隱私主持老師應(yīng)言傳身教，體恤病人，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。下級醫(yī)師積極提問，氣氛活躍。及時書寫查房記錄。注意事項注意保護(hù)病人隱私注意事項43第一季度

感染性休克護(hù)理查房

第一季度

44一般資料一般資料45住院經(jīng)過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質(zhì)紊亂低鉀血癥。5.營養(yǎng)不良。6.貧血。7.右眼白內(nèi)障。8.雙側(cè)股骨頭置換術(shù)后。9.膽囊切除術(shù)后?，F(xiàn)病史：2月前患者無誘因出現(xiàn)納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫(yī)院就診，給予對癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現(xiàn)食欲不振，納差，伴少言寡語，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，但有吞咽動作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫(yī)院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病來，未進(jìn)食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內(nèi)障。15年前因股骨頭壞死，做雙側(cè)股骨頭置換術(shù)。2年前因膽結(jié)石，行膽囊切除術(shù)。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結(jié)核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。住院經(jīng)過46查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過程34

護(hù)理措施與評價ICU急診科查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護(hù)理診斷、措施2病史演變過47查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病情觀察的重點(diǎn)查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者病48入院時護(hù)理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側(cè)巴氏征可疑陽性。。入院時護(hù)理評估主訴：納差2月，再發(fā)8天，意識不清3天49實(shí)驗室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫(yī)院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側(cè)胸膜增厚。動脈血?dú)夥治觯簆H：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規(guī)：白細(xì)胞26.8010^9/L;中性粒細(xì)胞百分比86.50%;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。實(shí)驗室檢查509月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細(xì)胞26.8010^9/L;凝血酶原時間15.20S;中性粒細(xì)胞數(shù)23.1810^9/L;凝血酶時間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細(xì)胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細(xì)胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p51

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭取家屬配合治療。4.加強(qiáng)吸痰護(hù)理，勤翻身、叩背，促進(jìn)排痰。5.必要時氣管插管，機(jī)械通氣。

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護(hù)理，禁食52

補(bǔ)液實(shí)驗補(bǔ)液實(shí)驗53知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧54知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。

知識回顧55休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性56感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺陡腥拘孕菘硕x：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障57多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、58實(shí)驗室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血?dú)夥治觯闪私獠∪耸欠裼卸嗥鞴俟δ芩ソ?、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動力學(xué)監(jiān)測實(shí)驗室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)59常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫60感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導(dǎo)致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：61術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時機(jī)。術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理措施觀察病情不夠細(xì)致，62護(hù)理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌63護(hù)理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險護(hù)理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中64有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對此患者護(hù)理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁65

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實(shí)驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優(yōu)護(hù)理措施

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護(hù)66（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損67（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓68（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?/p>

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

69（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應(yīng)輕柔。4.患者意識清醒時對患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)70

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的71

謝謝

72規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則73

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動74

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識75

對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師76