休克病人的麻醉處理2021完整版課件

休克病人的麻醉處理休克病人的麻醉處理1概念：

休克是一種創(chuàng)傷、失血、感染等因素引起的以組織灌流、氧合的衰竭的細胞功能障礙為主要的臨床綜合癥。概念：休克是一種創(chuàng)傷、失血、感染等因素引起的以組2分類：低血容量性休克心源性休克血液分布性休克（包括：感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內分泌性等）阻塞性休克分類：低血容量性休克3休克病人的處理原則依據(jù)對病情的綜合分析判斷；分清致病因素對機體的影響；休克的處理要本著輕重緩急原則。休克病人的處理原則依據(jù)對病情的綜合分析判斷；4一般緊急處理保持病人安靜，有劇烈疼痛和煩躁不安的病人，應考慮鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，以免加重病人的血流動力學的不穩(wěn)定和集體的耗氧量（嗎啡2-4mg；或度冷丁25-50mg緩慢靜脈滴入）；病人取平臥位，避免不必要的搬運，下肢抬高15°-20°，以利于靜脈的回流；根據(jù)不同的季節(jié)注意分別采取保溫或降溫措施，高熱病人一般采用物理降溫，但藥物降溫需慎重；一般緊急處理保持病人安靜，有劇烈疼痛和煩躁不安的病人，應考慮5采用高流量的方法充分供氧（鼻導管或面罩等），在無呼吸或呼吸衰竭的病人，應考慮做氣管插管控制呼吸，保證血氧飽和度在90%以上；機械通氣時避免過高的通氣壓力，盡可能將氧濃度（FiO2)控制在0.60以下，減少肺氧中毒及對循環(huán)的不利影響等。采用高流量的方法充分供氧（鼻導管或面罩等），在無呼吸或呼吸衰6病因學緊急處理低血容量性休克指血管內有效血容量的減少，包括血液中的有形成分、血漿和自由水的丟失。如：常見的出血—靜脈回流減少；嘔吐腹瀉—體液的大量丟失；腹膜炎滲出—有效循環(huán)量減少。病因學緊急處理低血容量性休克7早期以迅速恢復有效循環(huán)量為主，根據(jù)失水和失血的不同情況，快速補充液體和血液。活動性出血仍未控制時，如肝脾破裂出血，應在抗休克的同時，爭取盡早手術止血。早期以迅速恢復有效循環(huán)量為主，根據(jù)失水和失血的不同情況，快速8感染性休克感染性休克的特點是病情復雜，全身細胞及組織器官受累；早期主要臨床表現(xiàn)為低血壓、心動過速，以及感染伴發(fā)的體溫變化等；后期常發(fā)展為多器官的功能障礙綜合征。感染性休克感染性休克的特點是病情復雜，全身細胞及組織器官受累9努力尋找感染病灶，清除感染源，積極控制感染；在抗休克處理感染病灶的同時，應早期使用有效的抗生素；如為高熱患者，根據(jù)情況使用激素等。努力尋找感染病灶，清除感染源，積極控制感染；10心源性休克主要由于各種嚴重心臟疾患引起的急性心泵功能衰竭，導致左心室不能泵出有效足夠的血量以維持正常的血液循環(huán)。如心肌梗塞的心肌壞死超過40%時就難以維持循環(huán)功能等。心源性休克主要由于各種嚴重心臟疾患引起的急性心泵功能衰竭，導11處理：臨床處理包括維持理想的前負荷，使用正性肌力藥和血管活性藥；應用嗎啡、度冷丁等藥物緩解病人的劇痛，減輕休克癥狀；擴張冠狀血管，增加冠脈血流量和減輕心臟的負荷；必要時可使用球囊反搏輔助循環(huán)。處理：臨床處理包括維持理想的前負荷，使用正性肌力藥和血管活性12創(chuàng)傷性休克常伴有劇痛；應用嗎啡或度冷丁進行止痛；積極補充血容量；手術清創(chuàng)止血等。創(chuàng)傷性休克常伴有劇痛；13過敏性休克腎上腺素能有效快速舒張痙攣的氣管作用，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5mg；靜脈注射氫化可的松200-300mg；應用抗組胺藥物異丙嗪25-50mg等。過敏性休克腎上腺素能有效快速舒張痙攣的氣管作用，立即皮下注射14液體復蘇休克發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)量的減少，而液體復蘇是休克治療的最基本措施（心源性休克除外）；所以休克病人一開始都應該快速補液或輸血，恢復病人的有效循環(huán)容量。液體復蘇休克發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)量的減少，而液體復蘇是休15休克時CVP值與補液速度的關系

補液前（CVP）補液量（ml/10min）

8cmH2O2008-12cmH2O10014cmH2O50休克時CVP值與補液速度的關系補液前（CVP）16液體類型的選擇全血（壓積紅細胞）；晶體液（乳酸林格氏液）；膠體液（血漿和白蛋白）：右旋糖酐羥乙基淀粉佳樂施白蛋白新鮮冰凍血漿等。液體類型的選擇全血（壓積紅細胞）；17休克治療時液體的選擇應根據(jù)休克的嚴重程度、血容量丟失的多少、血液成分丟失的情況，以及各種液體的藥理作用特點綜合考慮輸入液體的類型。失血性——全血、壓積或膠體；炎癥或組織創(chuàng)傷——先晶體，再膠體；腹瀉嘔吐——含電解質的晶體。休克治療時液體的選擇應根據(jù)休克的嚴重程度、血容量丟失的多少、18正性肌力藥和血管活性藥的應用強心藥物：洋地黃類、氨力農(nóng)；擬交感藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等；血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油。

正性肌力藥和血管活性藥的應用強心藥物：洋地黃類、氨力農(nóng)；19酸中毒的糾正最根本在于改善微循環(huán)的灌注。5%碳酸氫鈉；腎衰者慎用；根據(jù)血氣分析結果調整用量。酸中毒的糾正最根本在于改善微循環(huán)的灌注。20失血性休克的處理判斷：1級：失血量占血容量15%，機體代償，臨床表現(xiàn)為輕微的生理改變；2級：失血量占血容量30%，出現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)，心率中等度增快，脈壓下降，尿量減少，體位性低血壓，輕度CNS改變等；失血性休克的處理判斷：213級：失血量占血容量40%，臨床表現(xiàn)為明顯的心動過速、低血壓、毛細血管充盈度延緩，尿量減少，意識模糊；4級：失血量大于40%以上，復蘇困難，臨床表現(xiàn)為明顯的休克，心動過速，低血容量或心臟驟停，無尿，皮膚灰冷等。3級：失血量占血容量40%，臨床表現(xiàn)為明顯的心動過速、低血壓22恢復血液的帶氧能力在失血性休克的病人血紅蛋白不是唯一的輸血指標！病人年輕、休克迅速糾正、血流動力學穩(wěn)定則可以耐受到20%-25%的紅細胞壓積，血紅蛋白>70g/L時可不輸血；當血紅蛋白<70g/L必須輸血。恢復血液的帶氧能力在失血性休克的病人血紅蛋白不是唯一的輸血指23感染性休克的處理感染性休克是由感染、膿毒血癥引起的嚴重并發(fā)癥。特征：在全身炎癥的基礎上，盡管血容量已補足，但動脈收縮壓仍持續(xù)低于90mmHg。多見于燒傷、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、腹膜炎等。感染性休克持續(xù)時間是發(fā)生多器官衰竭的主要危險因素。感染性休克的處理感染性休克是由感染、膿毒血癥引起的嚴重并發(fā)癥24控制感染抗生素的應用；清除感染病灶；液體補充；血管活性藥物的應用；皮質類固醇的應用；阿片受體拮抗劑的應用；免疫學治療等?？刂聘腥究股氐膽茫?5麻醉前準備與用藥麻醉前準備：依照病情的輕重緩急進行個性化處理。迅速了解基本病情，出血部位、估計失血量、有無飽胃情況、有無血氣胸等與麻醉相關的其它合并情況；難以控制的大出血的麻醉處理的原則是盡可能短時間內使血容量恢復或接近正常，盡量減少麻醉對循環(huán)的不利影響。麻醉前準備與用藥麻醉前準備：26如難以經(jīng)輸血糾正時則不應過分強調術前準備，應立即手術，同時開放上肢大血管（使用14-16號套管針）；備足血源；建立靜脈通路時應避開病人的損傷部位；中心靜脈穿刺（CVP）；非搶救手術時麻醉醫(yī)師應了解病人的基本情況，做出相應的處理，爭取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應的搶救準備后再開始麻醉。如難以經(jīng)輸血糾正時則不應過分強調術前準備，應立即手術，同時開27麻醉前用藥麻醉前用藥則取決于休克的程度！循環(huán)穩(wěn)定與常人基本相同；巴比妥類、苯二氮桌類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥可導致循環(huán)抑制；合并心肺功能不全的病人可產(chǎn)生循環(huán)波動及呼吸抑制，加重低氧血癥；麻醉前用藥麻醉前用藥則取決于休克的程度！28休克病人通常減少術前藥的用量；麻醉前用藥盡量通過靜脈途徑，因為在低灌注狀態(tài)下肌肉或皮下注射藥物吸收速度受到一定影響；腦外傷和顱內壓增高的病人不用可能引起呼吸抑制的藥物等。休克病人通常減少術前藥的用量；29麻醉藥物與麻醉方法的選擇保持呼吸道的通暢，充分供氧，保證有效的通氣量；盡量選用對及循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，但又能滿足手術要求的麻醉；鑒于休克病人對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的耐受性較差，酌情減少藥物的用量；麻醉藥物與麻醉方法的選擇保持呼吸道的通暢，充分供氧，保證有效30早期休克病人在抗休克的前提下，慎用椎管內麻醉，若用必須遵循小量、分次、擴容和充分供氧的原則；休克的復雜情況首選全身麻醉；休克的飽胃患者必要時須清醒氣管插管；誘導時不宜使用硫噴妥鈉，用異丙酚時注意擴容；早期休克病人在抗休克的前提下，慎用椎管內麻醉，若用必須遵循小31“分離麻醉”中的氯胺酮是誘導較為理想的藥物，可以首選；休克病人的麻醉維持不宜使用氧化亞氮，否則易致體腔和腸腔氣體充盈，不利于術野的顯露，并可以起氣體栓塞；一般采用短效麻醉藥及肌松藥；注意考慮病人的肝腎功能情況等。“分離麻醉”中的氯胺酮是誘導較為理想的藥物，可以首選；32一般說來，有休克或意識障礙的急腹癥病人可能不需要或只需淺麻醉即可完成手術，但必須充分供氧和通氣；必要時給與小劑量的麻醉藥物以解除術中可能的知曉和疼痛；任何麻醉藥物及麻醉方法都有其局限性，應根據(jù)病人的具體情況進行取舍；一般說來，有休克或意識障礙的急腹癥病人可能不需要或只需淺麻醉33選擇時應結合當?shù)蒯t(yī)院的具體條件及工作環(huán)境；并考慮麻醉醫(yī)師的臨床技術的熟練程度，選擇自己最熟悉的麻醉方法；麻醉時“寧淺勿深”，也可考慮安定鎮(zhèn)痛術和靜脈麻醉等；腹腔實質性出血的病人可進行自體血回輸，減少輸庫存血的并發(fā)癥。選擇時應結合當?shù)蒯t(yī)院的具體條件及工作環(huán)境；34局部麻醉和神經(jīng)阻滯操作簡便，對全身生理功能影響小，適用于高危休克病人，或表淺外傷的清創(chuàng)縫合及肢體手術等；對病情垂危的休克病人應在最簡便的麻醉方法下行最簡單的解除病因的手術；肢體手術一般常用神經(jīng)阻滯麻醉，單次用藥量較大，注意發(fā)生局麻藥的中毒，要嚴格控制單位時間內的用藥劑量。局部麻醉和神經(jīng)阻滯操作簡便，對全身生理功能影響小，適用于高危35循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍較大、時間較長的手術，不要勉強在局麻下完成手術，避免術中病情加重而處理不便；采取減少麻醉藥用量，減輕麻醉藥對機體功能影響，有利于保證休克病人麻醉期間的循環(huán)及呼吸管理，也有利于術后的恢復。循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍較大、時間較長的手術，不要勉強在局麻下完36椎管內麻醉情況較好的病人可以選用硬膜外麻醉；病情較重易引起血流動力學的變化，注意小劑量、分次、擴容等；休克未糾正前禁用椎管內麻醉！否則產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯導致血管擴張——回心血量減少——心排量降低——外周血管阻力降低——血壓下降；椎管內麻醉情況較好的病人可以選用硬膜外麻醉；37高胸位阻滯時，心臟交感神經(jīng)同時被阻滯，在外周血管擴張時則不能進行代償，出現(xiàn)明顯的心動過速，血壓下降；處于代償階段的休克病人，其動脈血壓在很大程度上依賴于血管收縮，椎管內麻醉阻滯的區(qū)域血管擴張可導致嚴重的低血壓，準備不充分則可出現(xiàn)災難性的后果。高胸位阻滯時，心臟交感神經(jīng)同時被阻滯，在外周血管擴張時則不能38飽胃患者腹部以下的手術，如循環(huán)功能尚好可以考慮硬膜外麻醉或全麻，以減少胃內容物返流誤吸的危險；用藥原則：小量多次試探性用藥，每次用量不超過正常用量的1/2，注藥后密切注意觀察循環(huán)反應；出現(xiàn)血壓下降或改變體位時血壓下降提示血容量不足，應繼續(xù)輸液或使用麻黃堿支持血壓；飽胃患者腹部以下的手術，如循環(huán)功能尚好可以考慮硬膜外麻醉或全39嚴格控制麻醉平面于滿足手術需要的最低水平；如異位妊娠破裂出血，病變部位明確，手術時間短，循環(huán)穩(wěn)定時可以先放置硬膜外導管再全麻，待出血控制后，低血容量狀態(tài)得以基本糾正后分次注藥，術中觀察血壓心率的變化，術后也可進行PCEA；休克合并凝血功能障礙，或有感染敗血癥病人不選用椎管內麻醉！嚴格控制麻醉平面于滿足手術需要的最低水平；40全身麻醉對手術復雜、病情嚴重的病人最好選用全身麻醉；飽胃患者需進行清醒插管，誘導時可使用小劑量的安定或咪唑安定等；全身麻醉用藥較為復雜，麻醉藥物對循環(huán)和代謝有一定程度的影響，麻醉恢復期的管理較為復雜。全身麻醉對手術復雜、病情嚴重的病人最好選用全身麻醉；41吸入麻醉幾乎所有的現(xiàn)代吸入麻醉藥物都有循環(huán)抑制作用，影響程度與吸入濃度有關；休克病人常見的動脈低氧血癥，其作用途徑包括抑制心肌收縮力、改變外周血管張力和影響自主神經(jīng)活動等；氟烷和恩氟烷心肌抑制明顯，尤其是降低心排量和心肌收縮力，同時不出現(xiàn)代償性心率加快，更易致低血壓；吸入麻醉幾乎所有的現(xiàn)代吸入麻醉藥物都有循環(huán)抑制作用，影響程度42異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是外周血管擴張的結果；氧化亞氮的心肌抑制作用較輕，但麻醉作用較弱，常與其它藥物配伍應用；最好選用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等或低濃度的吸入麻醉藥如七氟烷、異氟烷等；異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是外周血管擴張的結果；43在多數(shù)急腹癥休克的病人不宜選用氧化亞氮，因為：使用氧化亞氮可降低吸入氧濃度，影響氧的攝取；可使體腔和腸腔氣體充盈，不利于手術野的顯露，并可能引起氣體栓塞；在多數(shù)急腹癥休克的病人不宜選用氧化亞氮，因為：44吸入麻醉藥造成的低血壓，一般通過降低吸入的濃度、加快輸液速度、謹慎地使用增強心肌收縮力的藥物或血管收縮藥迅速得到緩解；休克病人對麻醉藥的耐受能力降低，尤其在低血容量狀態(tài)下，皮膚和胃腸道血管收縮，心臟及腦部的血流占心排量的比分增加，少于正常量的麻醉藥即可使病人進入麻醉狀態(tài)；休克病人麻醉時傾向于小劑量的聯(lián)合應用，力求麻醉達到作用相加而循環(huán)抑制作用則減輕，如常用的靜-吸麻醉的“三明治”法等。吸入麻醉藥造成的低血壓，一般通過降低吸入的濃度、加快輸液速度45靜脈麻醉酌情選用對循環(huán)和生理影響較小的麻醉藥物；如：安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮、r-HO等；靜脈麻醉酌情選用對循環(huán)和生理影響較小的麻醉藥物；46靜脈麻醉注意點氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加快的特點是其在休克病人麻醉中占有重要的地位；并能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)及維持血管床容量，在輕度低血容量休克應用時血壓保持相對穩(wěn)定；但在重癥休克病人，則主要表現(xiàn)為心肌抑制，反而加劇循環(huán)的衰竭；靜脈麻醉注意點氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加快的特點是其在47所以氯胺酮臨床上常與肌松藥和小劑量的安定類藥物配伍使用，后者可減少氯胺酮的副作用。依托咪酯對循環(huán)的影響較小，不降低心肌收縮力，也不阻斷交感反應，適用于低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的休克病人；由于依托咪酯降低腦代謝和腦血流，一般多用于顱腦損傷的病人；所以氯胺酮臨床上常與肌松藥和小劑量的安定類藥物配伍使用，后者48與其它靜脈麻醉藥一樣，依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用才能避免心血管的反應；硫噴妥鈉對心血管功能抑制明顯，在血容量明顯不足、電解質紊亂、低血壓和重度休克病人不宜選用；異丙酚具有一定程度的循環(huán)和呼吸抑制作用，誘導時應酌情減量并注意擴容；與其它靜脈麻醉藥一樣，依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)49苯二氮桌類藥物具有減輕焦慮和產(chǎn)生遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用于休克病人的麻醉誘導；地西泮單次用量在0.3mg/kg以下，對循環(huán)功能影響輕微，與氧化亞氮合用可提供鎮(zhèn)痛作用并強化鎮(zhèn)靜；咪達唑侖使用后血壓下降、心率增快、血流動力學影響與硫噴妥鈉相當；苯二氮桌類藥物具有減輕焦慮和產(chǎn)生遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用50麻醉性鎮(zhèn)痛藥中芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺釋放作用，多用于鎮(zhèn)痛、氣管插管中預防心血管應激反應和休克的麻醉等；芬太尼的缺點是術中鎮(zhèn)靜程度不足，不能完全阻斷對手術刺激的交感反應，術后常需要機械通氣。麻醉性鎮(zhèn)痛藥中芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺51休克病人靜脈麻醉用藥基本原則：因休克病人靜脈麻醉藥耐量減少，關鍵是無論選擇何種藥物均應本著“小量、多次、密切觀察”的使用原則，依據(jù)病人的反應決定用藥總量；提倡：“用藥宜簡，用量宜少”。休克病人靜脈麻醉用藥基本原則：52肌肉松弛藥休克病人在全麻期間應用肌松藥可使手術在較淺的麻醉下進行；琥珀膽堿（司可林）仍然是目前顯效最快、循環(huán)影響最輕的全麻誘導藥物；但重復使用或與氟烷聯(lián)合用藥可導致心律失常，在大范圍軟組織損傷、嚴重燒傷和截癱的病人可因高血鉀導致心搏驟停！肌肉松弛藥休克病人在全麻期間應用肌松藥可使手術在較淺的麻醉下53維庫溴胺循環(huán)穩(wěn)定，但與大劑量芬太尼聯(lián)合使用可發(fā)生心動過緩，需阿托品拮抗；阿曲庫胺不依賴肝腎代謝，無藥物蓄積的危險，用量大或注射過快易致血壓下降；泮庫溴胺用藥后心率增快，可對抗芬太尼心率減慢的作用；維庫溴胺循環(huán)穩(wěn)定，但與大劑量芬太尼聯(lián)合使用可發(fā)生心動過緩，需54羅庫溴胺和哌庫溴胺臨床用量不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，無組胺釋放作用，均可用于休克病人；肌松劑的選擇應充分考慮到病人的肝腎功能，采用短效如美維松、萬可松以及羅庫溴胺等。休克病人由于全身低灌注狀態(tài)和肝腎功能減退影響藥物的代謝速度，肌松作用時間延長，耐量減少，應適當減量；羅庫溴胺和哌庫溴胺臨床用量不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，無組胺釋放作用，55循環(huán)狀態(tài)處于邊緣的病人應用肌松藥有可能導致血壓下降，用藥前后要密切注意觀察；休克病人全麻期間在積極補充血容量、改善循環(huán)狀態(tài)的同時應給與足夠的麻醉深度，避免過分依賴肌松藥。循環(huán)狀態(tài)處于邊緣的病人應用肌松藥有可能導致血壓下降，用藥前后56麻醉恢復及拔管時機的掌握全身情況良好，不能耐受氣管導管時考慮拔管；病情不穩(wěn)定、呼吸循環(huán)功能尚未完全恢復正常，低血壓和低氧血癥未得到改善，不能勉強拔管；各種原因引起的蘇醒延遲暫不拔管。麻醉恢復及拔管時機的掌握全身情況良好，不能耐受氣管導管時考慮57保留氣管導管的原因（理由）殘留的肌松作用；氣道管理困難，不耐管時給與少量的鎮(zhèn)靜劑，等待吸入麻醉藥或阿片類藥的徹底清除；飽胃患者：對誤吸的預防必須持續(xù)到恢復期；各種原因的氣體交換不良；保留氣管導管的原因（理由）殘留的肌松作用；58麻醉過深、肝腎功能障礙導致的蘇醒延遲；血流動力學依然不穩(wěn)定；手術因素；體溫過低，主要由于寒戰(zhàn)使機體和心肌耗氧量明顯增加等。麻醉過深、肝腎功能障礙導致的蘇醒延遲；5928、環(huán)境不會改變，解決之道在于改變自己。7.年輕人看到人生路上滿是燦爛的鮮花，老年人看到人生途中的是凄美的斜陽。5.承諾是走向成功的必由之路;用公眾承諾的力量逼自己成功。9.活著，就要時刻準備承受磨難!10.成功的法則極為簡單，但簡單并不代表容易。4.當然你可以說我不投錢，但是我把所有時間和經(jīng)歷，所有一切都投入進去別人也會信任，這是共擔風險才會走到明天。9、最美的感情就是愛情，而好的愛情有韌性，拉得開，但又扯不斷。相愛者互不束縛對方，是他們對愛情有信心的表現(xiàn)。誰也不限制誰，到頭來仍然是誰也離不開誰，這才是真愛。2.高峰只對攀登它而不是仰望它的人來說才有真正意義。8.每天只看目標，別老想障礙。14.什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我們遇到另一個人，我們互相的影響，一起去成長。我流淚、飲泣，然后我微笑。雖然不能終老，但我們曾經(jīng)擁有最甜美的時光，他里面有我，我里面也有他，永遠相思。11.千萬不要相信他們，因為這些話是不對的，因為我們沒有完!而且，我們必須記住，我們永遠不會有完的時候!不論是大火、龍卷風、交通事故、瘟疫，還是任何可能發(fā)生的其他災變，只要我們相信自己，只要我們敢于接受挑戰(zhàn)，我們的心就會得到冶煉，我們的前路就不會永遠黑暗。18.活在別人的掌聲中，是禁不起考驗的人。4.自己打敗自己是最可悲的失敗，自己戰(zhàn)勝自己是最可貴的勝利。1.睡覺是為了踏實工作，工作是為了踏實睡覺。8.每天看著自己和其他人，卻不曾注意到你的身體里，有多少東西在崩潰，又有多少在重建,從何時起你的狀態(tài)好了起來，又在何時喪失了氣力。在長長的沉默之后說出的話，原本根本就不愿意說。8、我們確實活得艱難，一要承受種種外部的壓力，更要面對自己內心的困惑。在苦苦掙扎中，如果有人向你投以理解的目光，你會感到一種生命的暖意，或許僅有短暫的一瞥，就足以使我感奮不已。3.你改變不了明天，但如果你過于憂慮明天，你將會毀了今天。9.也許我的點評有點苛刻，但是說的都是真話。5.欲望以提升熱忱，毅力以磨平高山。10.你的強勢之下缺少一種開放的心態(tài)。13.別人可以違背因果，別人可以害我們，打我們，毀謗我們。可是我們不能因此而憎恨別人，為什么?我們一定要保有一顆完整的本性和一顆清凈的心。1.成功呈概率分布，關鍵是你能不能堅持到成功開始呈現(xiàn)的那一刻。28、環(huán)境不會改變，解決之道在于改變自己。60休克病人的麻醉處理休克病人的麻醉處理61概念：

休克是一種創(chuàng)傷、失血、感染等因素引起的以組織灌流、氧合的衰竭的細胞功能障礙為主要的臨床綜合癥。概念：休克是一種創(chuàng)傷、失血、感染等因素引起的以組62分類：低血容量性休克心源性休克血液分布性休克（包括：感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內分泌性等）阻塞性休克分類：低血容量性休克63休克病人的處理原則依據(jù)對病情的綜合分析判斷；分清致病因素對機體的影響；休克的處理要本著輕重緩急原則。休克病人的處理原則依據(jù)對病情的綜合分析判斷；64一般緊急處理保持病人安靜，有劇烈疼痛和煩躁不安的病人，應考慮鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，以免加重病人的血流動力學的不穩(wěn)定和集體的耗氧量（嗎啡2-4mg；或度冷丁25-50mg緩慢靜脈滴入）；病人取平臥位，避免不必要的搬運，下肢抬高15°-20°，以利于靜脈的回流；根據(jù)不同的季節(jié)注意分別采取保溫或降溫措施，高熱病人一般采用物理降溫，但藥物降溫需慎重；一般緊急處理保持病人安靜，有劇烈疼痛和煩躁不安的病人，應考慮65采用高流量的方法充分供氧（鼻導管或面罩等），在無呼吸或呼吸衰竭的病人，應考慮做氣管插管控制呼吸，保證血氧飽和度在90%以上；機械通氣時避免過高的通氣壓力，盡可能將氧濃度（FiO2)控制在0.60以下，減少肺氧中毒及對循環(huán)的不利影響等。采用高流量的方法充分供氧（鼻導管或面罩等），在無呼吸或呼吸衰66病因學緊急處理低血容量性休克指血管內有效血容量的減少，包括血液中的有形成分、血漿和自由水的丟失。如：常見的出血—靜脈回流減少；嘔吐腹瀉—體液的大量丟失；腹膜炎滲出—有效循環(huán)量減少。病因學緊急處理低血容量性休克67早期以迅速恢復有效循環(huán)量為主，根據(jù)失水和失血的不同情況，快速補充液體和血液。活動性出血仍未控制時，如肝脾破裂出血，應在抗休克的同時，爭取盡早手術止血。早期以迅速恢復有效循環(huán)量為主，根據(jù)失水和失血的不同情況，快速68感染性休克感染性休克的特點是病情復雜，全身細胞及組織器官受累；早期主要臨床表現(xiàn)為低血壓、心動過速，以及感染伴發(fā)的體溫變化等；后期常發(fā)展為多器官的功能障礙綜合征。感染性休克感染性休克的特點是病情復雜，全身細胞及組織器官受累69努力尋找感染病灶，清除感染源，積極控制感染；在抗休克處理感染病灶的同時，應早期使用有效的抗生素；如為高熱患者，根據(jù)情況使用激素等。努力尋找感染病灶，清除感染源，積極控制感染；70心源性休克主要由于各種嚴重心臟疾患引起的急性心泵功能衰竭，導致左心室不能泵出有效足夠的血量以維持正常的血液循環(huán)。如心肌梗塞的心肌壞死超過40%時就難以維持循環(huán)功能等。心源性休克主要由于各種嚴重心臟疾患引起的急性心泵功能衰竭，導71處理：臨床處理包括維持理想的前負荷，使用正性肌力藥和血管活性藥；應用嗎啡、度冷丁等藥物緩解病人的劇痛，減輕休克癥狀；擴張冠狀血管，增加冠脈血流量和減輕心臟的負荷；必要時可使用球囊反搏輔助循環(huán)。處理：臨床處理包括維持理想的前負荷，使用正性肌力藥和血管活性72創(chuàng)傷性休克常伴有劇痛；應用嗎啡或度冷丁進行止痛；積極補充血容量；手術清創(chuàng)止血等。創(chuàng)傷性休克常伴有劇痛；73過敏性休克腎上腺素能有效快速舒張痙攣的氣管作用，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5mg；靜脈注射氫化可的松200-300mg；應用抗組胺藥物異丙嗪25-50mg等。過敏性休克腎上腺素能有效快速舒張痙攣的氣管作用，立即皮下注射74液體復蘇休克發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)量的減少，而液體復蘇是休克治療的最基本措施（心源性休克除外）；所以休克病人一開始都應該快速補液或輸血，恢復病人的有效循環(huán)容量。液體復蘇休克發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)量的減少，而液體復蘇是休75休克時CVP值與補液速度的關系

補液前（CVP）補液量（ml/10min）

8cmH2O2008-12cmH2O10014cmH2O50休克時CVP值與補液速度的關系補液前（CVP）76液體類型的選擇全血（壓積紅細胞）；晶體液（乳酸林格氏液）；膠體液（血漿和白蛋白）：右旋糖酐羥乙基淀粉佳樂施白蛋白新鮮冰凍血漿等。液體類型的選擇全血（壓積紅細胞）；77休克治療時液體的選擇應根據(jù)休克的嚴重程度、血容量丟失的多少、血液成分丟失的情況，以及各種液體的藥理作用特點綜合考慮輸入液體的類型。失血性——全血、壓積或膠體；炎癥或組織創(chuàng)傷——先晶體，再膠體；腹瀉嘔吐——含電解質的晶體。休克治療時液體的選擇應根據(jù)休克的嚴重程度、血容量丟失的多少、78正性肌力藥和血管活性藥的應用強心藥物：洋地黃類、氨力農(nóng)；擬交感藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等；血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油。

正性肌力藥和血管活性藥的應用強心藥物：洋地黃類、氨力農(nóng)；79酸中毒的糾正最根本在于改善微循環(huán)的灌注。5%碳酸氫鈉；腎衰者慎用；根據(jù)血氣分析結果調整用量。酸中毒的糾正最根本在于改善微循環(huán)的灌注。80失血性休克的處理判斷：1級：失血量占血容量15%，機體代償，臨床表現(xiàn)為輕微的生理改變；2級：失血量占血容量30%，出現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)，心率中等度增快，脈壓下降，尿量減少，體位性低血壓，輕度CNS改變等；失血性休克的處理判斷：813級：失血量占血容量40%，臨床表現(xiàn)為明顯的心動過速、低血壓、毛細血管充盈度延緩，尿量減少，意識模糊；4級：失血量大于40%以上，復蘇困難，臨床表現(xiàn)為明顯的休克，心動過速，低血容量或心臟驟停，無尿，皮膚灰冷等。3級：失血量占血容量40%，臨床表現(xiàn)為明顯的心動過速、低血壓82恢復血液的帶氧能力在失血性休克的病人血紅蛋白不是唯一的輸血指標！病人年輕、休克迅速糾正、血流動力學穩(wěn)定則可以耐受到20%-25%的紅細胞壓積，血紅蛋白>70g/L時可不輸血；當血紅蛋白<70g/L必須輸血。恢復血液的帶氧能力在失血性休克的病人血紅蛋白不是唯一的輸血指83感染性休克的處理感染性休克是由感染、膿毒血癥引起的嚴重并發(fā)癥。特征：在全身炎癥的基礎上，盡管血容量已補足，但動脈收縮壓仍持續(xù)低于90mmHg。多見于燒傷、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、腹膜炎等。感染性休克持續(xù)時間是發(fā)生多器官衰竭的主要危險因素。感染性休克的處理感染性休克是由感染、膿毒血癥引起的嚴重并發(fā)癥84控制感染抗生素的應用；清除感染病灶；液體補充；血管活性藥物的應用；皮質類固醇的應用；阿片受體拮抗劑的應用；免疫學治療等?？刂聘腥究股氐膽?；85麻醉前準備與用藥麻醉前準備：依照病情的輕重緩急進行個性化處理。迅速了解基本病情，出血部位、估計失血量、有無飽胃情況、有無血氣胸等與麻醉相關的其它合并情況；難以控制的大出血的麻醉處理的原則是盡可能短時間內使血容量恢復或接近正常，盡量減少麻醉對循環(huán)的不利影響。麻醉前準備與用藥麻醉前準備：86如難以經(jīng)輸血糾正時則不應過分強調術前準備，應立即手術，同時開放上肢大血管（使用14-16號套管針）；備足血源；建立靜脈通路時應避開病人的損傷部位；中心靜脈穿刺（CVP）；非搶救手術時麻醉醫(yī)師應了解病人的基本情況，做出相應的處理，爭取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應的搶救準備后再開始麻醉。如難以經(jīng)輸血糾正時則不應過分強調術前準備，應立即手術，同時開87麻醉前用藥麻醉前用藥則取決于休克的程度！循環(huán)穩(wěn)定與常人基本相同；巴比妥類、苯二氮桌類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥可導致循環(huán)抑制；合并心肺功能不全的病人可產(chǎn)生循環(huán)波動及呼吸抑制，加重低氧血癥；麻醉前用藥麻醉前用藥則取決于休克的程度！88休克病人通常減少術前藥的用量；麻醉前用藥盡量通過靜脈途徑，因為在低灌注狀態(tài)下肌肉或皮下注射藥物吸收速度受到一定影響；腦外傷和顱內壓增高的病人不用可能引起呼吸抑制的藥物等。休克病人通常減少術前藥的用量；89麻醉藥物與麻醉方法的選擇保持呼吸道的通暢，充分供氧，保證有效的通氣量；盡量選用對及循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，但又能滿足手術要求的麻醉；鑒于休克病人對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的耐受性較差，酌情減少藥物的用量；麻醉藥物與麻醉方法的選擇保持呼吸道的通暢，充分供氧，保證有效90早期休克病人在抗休克的前提下，慎用椎管內麻醉，若用必須遵循小量、分次、擴容和充分供氧的原則；休克的復雜情況首選全身麻醉；休克的飽胃患者必要時須清醒氣管插管；誘導時不宜使用硫噴妥鈉，用異丙酚時注意擴容；早期休克病人在抗休克的前提下，慎用椎管內麻醉，若用必須遵循小91“分離麻醉”中的氯胺酮是誘導較為理想的藥物，可以首選；休克病人的麻醉維持不宜使用氧化亞氮，否則易致體腔和腸腔氣體充盈，不利于術野的顯露，并可以起氣體栓塞；一般采用短效麻醉藥及肌松藥；注意考慮病人的肝腎功能情況等。“分離麻醉”中的氯胺酮是誘導較為理想的藥物，可以首選；92一般說來，有休克或意識障礙的急腹癥病人可能不需要或只需淺麻醉即可完成手術，但必須充分供氧和通氣；必要時給與小劑量的麻醉藥物以解除術中可能的知曉和疼痛；任何麻醉藥物及麻醉方法都有其局限性，應根據(jù)病人的具體情況進行取舍；一般說來，有休克或意識障礙的急腹癥病人可能不需要或只需淺麻醉93選擇時應結合當?shù)蒯t(yī)院的具體條件及工作環(huán)境；并考慮麻醉醫(yī)師的臨床技術的熟練程度，選擇自己最熟悉的麻醉方法；麻醉時“寧淺勿深”，也可考慮安定鎮(zhèn)痛術和靜脈麻醉等；腹腔實質性出血的病人可進行自體血回輸，減少輸庫存血的并發(fā)癥。選擇時應結合當?shù)蒯t(yī)院的具體條件及工作環(huán)境；94局部麻醉和神經(jīng)阻滯操作簡便，對全身生理功能影響小，適用于高危休克病人，或表淺外傷的清創(chuàng)縫合及肢體手術等；對病情垂危的休克病人應在最簡便的麻醉方法下行最簡單的解除病因的手術；肢體手術一般常用神經(jīng)阻滯麻醉，單次用藥量較大，注意發(fā)生局麻藥的中毒，要嚴格控制單位時間內的用藥劑量。局部麻醉和神經(jīng)阻滯操作簡便，對全身生理功能影響小，適用于高危95循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍較大、時間較長的手術，不要勉強在局麻下完成手術，避免術中病情加重而處理不便；采取減少麻醉藥用量，減輕麻醉藥對機體功能影響，有利于保證休克病人麻醉期間的循環(huán)及呼吸管理，也有利于術后的恢復。循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍較大、時間較長的手術，不要勉強在局麻下完96椎管內麻醉情況較好的病人可以選用硬膜外麻醉；病情較重易引起血流動力學的變化，注意小劑量、分次、擴容等；休克未糾正前禁用椎管內麻醉！否則產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯導致血管擴張——回心血量減少——心排量降低——外周血管阻力降低——血壓下降；椎管內麻醉情況較好的病人可以選用硬膜外麻醉；97高胸位阻滯時，心臟交感神經(jīng)同時被阻滯，在外周血管擴張時則不能進行代償，出現(xiàn)明顯的心動過速，血壓下降；處于代償階段的休克病人，其動脈血壓在很大程度上依賴于血管收縮，椎管內麻醉阻滯的區(qū)域血管擴張可導致嚴重的低血壓，準備不充分則可出現(xiàn)災難性的后果。高胸位阻滯時，心臟交感神經(jīng)同時被阻滯，在外周血管擴張時則不能98飽胃患者腹部以下的手術，如循環(huán)功能尚好可以考慮硬膜外麻醉或全麻，以減少胃內容物返流誤吸的危險；用藥原則：小量多次試探性用藥，每次用量不超過正常用量的1/2，注藥后密切注意觀察循環(huán)反應；出現(xiàn)血壓下降或改變體位時血壓下降提示血容量不足，應繼續(xù)輸液或使用麻黃堿支持血壓；飽胃患者腹部以下的手術，如循環(huán)功能尚好可以考慮硬膜外麻醉或全99嚴格控制麻醉平面于滿足手術需要的最低水平；如異位妊娠破裂出血，病變部位明確，手術時間短，循環(huán)穩(wěn)定時可以先放置硬膜外導管再全麻，待出血控制后，低血容量狀態(tài)得以基本糾正后分次注藥，術中觀察血壓心率的變化，術后也可進行PCEA；休克合并凝血功能障礙，或有感染敗血癥病人不選用椎管內麻醉！嚴格控制麻醉平面于滿足手術需要的最低水平；100全身麻醉對手術復雜、病情嚴重的病人最好選用全身麻醉；飽胃患者需進行清醒插管，誘導時可使用小劑量的安定或咪唑安定等；全身麻醉用藥較為復雜，麻醉藥物對循環(huán)和代謝有一定程度的影響，麻醉恢復期的管理較為復雜。全身麻醉對手術復雜、病情嚴重的病人最好選用全身麻醉；101吸入麻醉幾乎所有的現(xiàn)代吸入麻醉藥物都有循環(huán)抑制作用，影響程度與吸入濃度有關；休克病人常見的動脈低氧血癥，其作用途徑包括抑制心肌收縮力、改變外周血管張力和影響自主神經(jīng)活動等；氟烷和恩氟烷心肌抑制明顯，尤其是降低心排量和心肌收縮力，同時不出現(xiàn)代償性心率加快，更易致低血壓；吸入麻醉幾乎所有的現(xiàn)代吸入麻醉藥物都有循環(huán)抑制作用，影響程度102異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是外周血管擴張的結果；氧化亞氮的心肌抑制作用較輕，但麻醉作用較弱，常與其它藥物配伍應用；最好選用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等或低濃度的吸入麻醉藥如七氟烷、異氟烷等；異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是外周血管擴張的結果；103在多數(shù)急腹癥休克的病人不宜選用氧化亞氮，因為：使用氧化亞氮可降低吸入氧濃度，影響氧的攝??；可使體腔和腸腔氣體充盈，不利于手術野的顯露，并可能引起氣體栓塞；在多數(shù)急腹癥休克的病人不宜選用氧化亞氮，因為：104吸入麻醉藥造成的低血壓，一般通過降低吸入的濃度、加快輸液速度、謹慎地使用增強心肌收縮力的藥物或血管收縮藥迅速得到緩解；休克病人對麻醉藥的耐受能力降低，尤其在低血容量狀態(tài)下，皮膚和胃腸道血管收縮，心臟及腦部的血流占心排量的比分增加，少于正常量的麻醉藥即可使病人進入麻醉狀態(tài)；休克病人麻醉時傾向于小劑量的聯(lián)合應用，力求麻醉達到作用相加而循環(huán)抑制作用則減輕，如常用的靜-吸麻醉的“三明治”法等。吸入麻醉藥造成的低血壓，一般通過降低吸入的濃度、加快輸液速度105靜脈麻醉酌情選用對循環(huán)和生理影響較小的麻醉藥物；如：安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮、r-HO等；靜脈麻醉酌情選用對循環(huán)和生理影響較小的麻醉藥物；106靜脈麻醉注意點氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加快的特點是其在休克病人麻醉中占有重要的地位；并能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)及維持血管床容量，在輕度低血容量休克應用時血壓保持相對穩(wěn)定；但在重癥休克病人，則主要表現(xiàn)為心肌抑制，反而加劇循環(huán)的衰竭；靜脈麻醉注意點氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加快的特點是其在107所以氯胺酮臨床上常與肌松藥和小劑量的安定類藥物配伍使用，后者可減少氯胺酮的副作用。依托咪酯對循環(huán)的影響較小，不降低心肌收縮力，也不阻斷交感反應，適用于低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的休克病人；由于依托咪酯降低腦代謝和腦血流，一般多用于顱腦損傷的病人；所以氯胺酮臨床上常與肌松藥和小劑量的安定類藥物配伍使用，后者108與其它靜脈麻醉藥一樣，依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用才能避免心血管的反應；硫噴妥鈉對心血管功能抑制明顯，在血容量明顯不足、電解質紊亂、低血壓和重度休克病人不宜選用；異丙酚具有一定程度的循環(huán)和呼吸抑制作用，誘導時應酌情減量并注意擴容；與其它靜脈麻醉藥一樣，依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)109苯二氮桌類藥物具有減輕焦慮和產(chǎn)生遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用于休克病人的麻醉誘導；地西泮單次用量在0.3mg/kg以下，對循環(huán)功能影響輕微，與氧化亞氮合用可提供鎮(zhèn)痛作用并強化鎮(zhèn)靜；咪達唑侖使用后血壓下降、心率增快、血流動力學影響與硫噴妥鈉相當；苯二氮桌類藥物具有減輕焦慮和產(chǎn)生遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用110麻醉性鎮(zhèn)痛藥中芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺釋放作用，多用于鎮(zhèn)痛、氣管插管中預防心血管應激反應和休克的麻醉等；芬太尼的缺點是術中鎮(zhèn)靜程度不足，不能完全阻斷對手術刺激的交感反應，術后常需要機械通氣。麻醉性鎮(zhèn)痛藥中芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺111休克病人靜脈麻醉用藥基本原則：因休克病人靜脈麻醉藥耐量減少，關鍵是無論選擇何種藥物均應本著“小量、多次、密切觀察”的使用原則，依據(jù)病人的反應決定用藥總量；提倡：“用藥宜簡，用量宜少”。休克病人靜脈麻醉用藥基本原則：112肌肉松弛藥休克病人在全麻期間應用肌松藥可使手術在較淺的麻醉下進行；琥珀膽堿（司可林）仍然是目前顯效最快、循環(huán)影響最輕的全麻誘導藥物；但重復使用或與氟烷聯(lián)合用藥可導致心律失常，在大范圍軟組織損傷、嚴重燒傷和截癱的病人可因高血鉀導致心搏驟停！肌肉松弛藥休克病人在全麻期間應用肌松藥可使手術在較淺的麻醉下1