血液透析個案護理兩篇

血液透析個案護理xx1病例

患者XXX，女，XX歲，2年前查體血肌酐144umol/L，無肉眼血尿，排尿不適，未進一步檢查及治療。1年前查血肌酐結(jié)果為508umol/L，2周前無明顯誘因出現(xiàn)水腫，胸悶氣短，活動后明顯。5天前上述癥狀明顯加重，漸出現(xiàn)夜間不能平臥，伴咳嗽，咳少量白痰，在威海市口腔醫(yī)院考慮“呼吸道感染”，給予頭孢類藥物靜滴5天，血肌酐由540umol/L上升至890umol/L。為進一步治療以慢性腎衰竭（CKD5期）糖尿病腎??？1病例

予XXXX年X月XX日收治入院，既往史：糖尿病史6年，血壓升高2年。入院后給予二級護理，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食?；颊哂赬XXX年X月XX日16：00局麻下行右側(cè)股靜脈置管，進行第一次血液透析，單超2小時，超濾量2800ml，肝素用量15.5mg，透析前T36℃,P96次/分，R20次/分，BP152/90mmHg,透析后T36℃,P99次/分，R20次/分，BP129/87mmHg.患者于XX月X日更換頸內(nèi)靜脈置管，進行規(guī)律透析。1

目前治療

1、觀察尿量，避免應用腎損害藥物2、利尿消腫降糖1異常檢查

葡萄糖18.4mmol/L，尿素氮32.33mmol/L，血肌酐1025.1umol/L，尿酸760.8umol/L，鈉132.8mol/L。1血透是什么血透有什么作用?1

血液透析（Hemodialysis①），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達到凈化血液的目的，并且達到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。①注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來自希臘語，意思是釋放出某些物質(zhì)。1“人工腎”---替代腎臟

血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。1排泄對機體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積1排泄體內(nèi)廢物1維持體內(nèi)水平衡維持體內(nèi)酸堿度的平衡維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡維持血壓平穩(wěn)產(chǎn)生促紅素(EPO)影響體內(nèi)鈣的吸收沉積

腎病患者患有鈣/磷不平衡會導致骨頭脫鈣繼而骨脆。因此腎病患者需要一個有計劃的飲食餐單，同時亦需要服用磷結(jié)合藥物及維生素D作補償。透析治療有助清除過多的磷腎臟的部分功能排泄對機體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積如果腎臟出了問題1、急性2、慢性3、萎縮,壞死引起腎衰竭的原因

當腎功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去監(jiān)測。當肌酸酐清除率下降時，血液中的肌酸酐濃度便會上升。當肌酸酐清除率減少至5毫升每分鐘時，便需要開始腎取代(血液透析)治療。護理問題及措施1、體液過多：與慢性腎衰竭時所致的腎小球濾過功能受損有關2、有感染的危險：與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機體抵抗力降低有關3、營養(yǎng)失調(diào)：與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關4、焦慮5、常見并發(fā)癥：失衡綜合征、低血壓、血壓升高、心律失常、溶血、空氣栓塞、貧血、肌肉痙攣、惡心嘔吐護理措施1、體液過多的護理：控制入量，按需透析2、感染的護理：通風，空氣消毒，避免上感，嚴格無菌操作，避免感染。感染時應遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物3、營養(yǎng)失調(diào)的護理：優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲、緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲.4、焦慮的護理：耐心溝通，與病人及其家屬議定合適的護理治療計劃觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查及治療的進展信息，解除病人的恐懼，給予關懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。透析過程中常見并發(fā)癥的護理失衡綜合癥輕者不必處理，重者可予50％蒲萄糖或3％氯化鈉40ml，也可輸白蛋白，必要時予鎮(zhèn)靜藥及其他對癥治療。低血壓迅速采取平臥，頭低腳高位，變慢血流量，變慢或暫停超濾。吸氧，必要時輸入生理鹽水100-200ml。癥狀重者加大補液量直至血壓上升，癥狀緩解。還可給予高滲鹽水、高滲蒲萄糖、白蛋白等，并應聯(lián)合病因，對癥處理。血壓升高1、透析間期避免水鹽攝入過多2、鎮(zhèn)靜,可予安定10mg。3、給予降壓藥心痛定10~15mg舌下含服15min不緩解可以再給予同等劑量。4、癥狀顯著時(高腎素型)減慢除水量,降低血流量。5、透析結(jié)束時收縮壓24kPa〈180mmHg)以上時,半小時后復測血壓,若仍高時給予降壓藥。肌肉痙攣輕者暫停超濾即可緩解，重者需輸注高滲蒲萄糖液或高滲鹽水。超濾設置要數(shù)量適宜、正確，并將透析液鈉濃度調(diào)至145mmol/L或更高。惡心嘔吐：避免低血壓減慢血流量按低血壓護理除外消化道疾患貧血:予透析后注射促紅細胞素類藥物HealthEducation（健康教育）心理護理合理膳食置管的護理知識宣教心理護理

保持良好情緒，因精神因素能影響維持性血透（慢性腎衰竭需作長期血透）患者的存活時間；因此，血透病人特別是維持性血透者要學會自我心理疏導，克服消極心情，正確認識疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心合理膳食嚴格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝?。貉蛩氐^高，給予無蛋白質(zhì)飲食。限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。適當?shù)財z取鈉鹽，另外根據(jù)丟失量適當補充營養(yǎng)和維生素。留置導管的護理嚴格無菌操作注意消毒范圍雙消毒減少導管管口暴露時間留置導管的護理每次透析時都要觀察導管出口處有無紅腫、滲出等，如有上述癥狀及時做相應處理。避免重復使用肝素帽，建議使用一次性肝素帽。血透操作人員戴口罩及清潔手套。導管皮膚出口處每周消毒2~3次，碘伏棉簽消毒后透明輔料或傷口輔料覆蓋，局部禁止涂抹其他藥物。透析過程中用無菌治療巾覆蓋導管與管路連接處，以防感染。留置導管的護理盡量避免使用留置導管輸液輸血或取血。導管動靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開。注意身體衛(wèi)生，指導患者擦洗及淋浴正確方法。及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染。知識宣教詳細講解血液透析的原理、方法、作用及新的技術進展讓其明白如果做到充分透析，能達到很高的生活質(zhì)量，并鼓勵患者回歸社會，從事力所能及的工作，增加經(jīng)濟收入，減輕家庭及社會的負擔，同時充實自己，體現(xiàn)自我價值，增加自信心，保持健康的心態(tài)。血液透析個案護理xxx個案護理病例以甲狀腺乳頭狀癌為例講解匯報人：XXX個案護理病例寫書教程講解個案護理病例如何書寫——目錄Contents臨床資料1個案護理2體會/討論3病理生理圖4藥物一覽表501臨床資料Part1.1一般資料1.2治療方法1.3治療效果前言經(jīng)由個案管理師負責協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員的意見，在合理的住院天數(shù)內(nèi)提供符合個案需求的整體性、連續(xù)性的照護服務，是重視目標導向和結(jié)果導向，希望降低成本及縮短住院天數(shù)以達到成本效益與品質(zhì)兼顧的照護系統(tǒng)。計劃健康評估照護協(xié)調(diào)監(jiān)測等個案管理管理性照護的一種方法以個案為中心臨床資料1.1一般資料患者，女，58歲，已婚，農(nóng)民，主因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物1個月，如紅棗大小，無聲音嘶啞、嗆水等癥狀，于2013年11月12日10：26入院。查體左側(cè)頸部鎖骨上，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)可觸及無痛性腫物約2.0×2.0×1.5cm大小，實性，邊界清，表面光滑，固定，活動度差，不隨吞咽運動上下活動。血管區(qū)聽診未問及雜音。心肺檢查陰性。彩超檢查甲狀腺左葉不均質(zhì)回聲，頸根部低回聲包塊；胸部增強CT左肺上葉舌段異常擴張，肝內(nèi)多發(fā)低密度囊腫，甲狀腺左葉鈣化。既往高血壓病史1年，收縮壓最高160mmHg，為口服降壓藥物。左側(cè)甲狀腺腫物，左側(cè)頸部腫物，高血壓病，左肺上葉舌段支氣管擴張。診斷臨床資料1.2治療方法患者于2013年11月14日全麻下行手術治療，探查顯示：左側(cè)甲狀腺可觸及一大小約1.5×1.0×0.5cm質(zhì)硬腫物，右側(cè)甲狀腺末及明確腫物，左鎖骨上窩、氣管前可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)呈團狀融合，固定，侵及胸鎖乳突肌前緣，并包繞頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈及頸動脈鞘。開始鈍性分離左側(cè)甲狀腺與左側(cè)胸鎖乳突肌之間組織，充分暴漏左側(cè)甲狀腺，鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上、下動、靜脈，甲狀腺中靜脈，沿腫物四周鉗夾結(jié)扎甲狀腺組織，將左側(cè)甲狀腺全部切除。送病理結(jié)果顯示：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴頸部轉(zhuǎn)移。術中隨行雙側(cè)甲狀腺及峽部切除+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術，保留左側(cè)甲狀腺區(qū)、左側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)引流管各一根。術后給予抗炎、抑酸、活血化瘀、保護心肌、靜脈高營養(yǎng)、對癥支持治療。臨床資料1.3治療效果術后第1天出現(xiàn)聲音嘶啞、惡心、雙手抽搐，給予對癥治療后癥狀消失；術后第9天行切口間斷拆線，頸部切口皮緣對合良好；術后第19天拔出頸部引流管，敷料包扎后出院。02個案護理Part2.1護理評估2.2護理診斷與目標2.3護理措施2.4護理評價個案護理2.1護理評估2.11術前評估（1）健康史和相關因素患者中年女性，農(nóng)民，無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或其他自身免疫性疾療無過敏史、手術史，無甲狀腺疾病相關家族史；（2）身體評估局部有腫塊形成，不隨喬咽運動活動；腫塊生長速度較快，鎖骨上可觸及團塊狀、融合腫大的淋巴結(jié)。無聲音嘶啞、呼吸吞咽困難，無肺骨轉(zhuǎn)移癥狀體征，無腹瀉、心肌、低血鈣等表現(xiàn)?；A代謝率=23%，存在輕度甲亢。（3）心理社會狀態(tài)該病人無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，病史短（1個月）且突然，較擔心；“病不好”，表現(xiàn)出焦慮、不安；患者及家屬對甲狀腺類疾病、手術、預后與康復沒有認識，對治療依從性較好；患者為XXX市人，醫(yī)療費用支付形式為現(xiàn)金支付；患者能適應病人角色與護士配合良好，無不遵醫(yī)行為；個案護理2.1護理評估2.12術后評估（1）一般情況患者在全麻下行雙側(cè)甲狀腺及峽部切除+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術術中順利，出血約100ml；術后給予一級護理、心電監(jiān)護、加壓氧氣吸入，生命征穩(wěn)定，切口敷料干燥，引流管暢。（2）呼吸與發(fā)音患者呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，頻率16-23；術后第1日，患者出現(xiàn)聲音低啞，雙肺呼吸音稍粗。（3）并發(fā)癥雙手抽搐：患者于術后第1日出現(xiàn)面部、唇、手足部針刺、麻木感，雙手陣發(fā)性抽搐，每天多次發(fā)作，每次持續(xù)約10-20分鐘，與甲狀旁腺受損、血供不足導致血鈣下降、神經(jīng)肌肉應激性增高有關；聲音低?。夯颊哂谛g后返病房說話時發(fā)現(xiàn)發(fā)音低啞，可能與術中鉗夾、牽拉過度有關。個案護理2.2護理診斷與目標序號診斷原因目標1焦慮與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔心手術及預后有關；病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕；2清理呼吸道無效與咽喉部氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關；病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢3潛在并發(fā)癥甲狀旁腺損傷、直立性低血壓、呼吸困難和室息、喉上和（或）喉返神經(jīng)損傷。病人不發(fā)生甲狀旁腺損傷、直立性低血壓、呼吸困難和室息、喉上和（或）喉返神經(jīng)損傷。4知識缺乏缺乏甲狀腺、高血壓的疾病預防、保健、治療、康復的相關知識?；颊呒凹覍倭私獗匾募膊∠嚓P知識。5其他自我型態(tài)紊亂、睡眠型態(tài)紊亂等。個案護理2.3護理措施有效緩解焦慮1術前熱情招待患者，介紹住院環(huán)境，說明手術手術必要性及術前準備的意義；多溝通，及時解答患者提出的疑問或困惑了解患者的感受、認識及對擬治療方案的感受指導患者進行術前體位鍛煉（肩部墊枕、頭低頸過伸）多指導，病人頭頸處于舒適體位，在改變臥位、起身或咳嗽時可用手固定頸部，減少震動、保持舒適；術后使用止疼泵鎮(zhèn)痛，利于休息、緩解焦慮。術后病人情緒平穩(wěn)，能安靜休息。病人及家屬接受、認可甲狀腺手術效果，能積極配合治療；個案護理2.3護理措施保持呼吸道通暢2病人能有效咳嗽，掌握霧化吸入的方法，能及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。術前指導患者做深呼吸，學會有效咳嗽；術后保持引流通暢，鼓勵和協(xié)助病人進行深呼吸、有效咳嗽，給予氨溴索霧化吸入4/日，促痰液稀釋排出；術后24小時內(nèi)給予止疼泵持續(xù)泵入，減輕因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的現(xiàn)象；給予頭孢替唑、奧硝唑抗炎治療。個案護理2.3護理措施潛在并發(fā)癥——神經(jīng)損傷3喉返神經(jīng)損傷單側(cè)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷聲帶麻痹失聲，重者呼吸困難室息。喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支損傷表現(xiàn)為誤咽或嗆水，外支損傷聲帶降低。神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)1）預防措施術前完善各項檢查，檢查患者發(fā)音是否正常；術中注意神經(jīng)剝離徹底防誤傷，術后注意觀察患者發(fā)音、嗆水等現(xiàn)象。2）處理措施暫時性神經(jīng)損傷可理療，3~6個月自行恢復，室息者需氣管切開，多可自行恢復；有嗆水時應鼓勵其進食固體類食物。個案護理2.3護理措施潛在并發(fā)癥——直立性低血壓3發(fā)生時表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在首次口服高血壓藥物時應特別注意；直立性低血壓臨床表現(xiàn)預防措施定時監(jiān)測血壓并做好記錄、安全防護（告知患者如有頭暈時應臥床休息，上廁所或外山有家屬陪伴，避免迅速改變體位，尤其是從臥、坐位站立時動作應緩慢；必要時加床檔；）給予降壓藥物規(guī)律口服，該患者術后第一日血壓165/90mmHg，給予依那普利5mg，口服2/日，血壓降至正常后改為2.5mg，2/日口服，長期維持；做好病人宣教，告知病人發(fā)生直立性低血壓的表現(xiàn)，避免長時間站立，尤其在口服降壓藥最初幾個小時，因長時間站立會使腿部血管擴張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；個案護理2.3護理措施潛在并發(fā)癥——口角、雙手抽搐4該患者于術后第一日出現(xiàn)口角、雙手抽搐為術中甲狀旁腺損傷所致預防措施A及時給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜推B急查血鈣，報1.91mmol/L（正常）C給予10%葡萄糖500ml+10%葡萄糖酸鈣20mlivgD維生素D鈣600mgPO，2/日，葡萄糖酸鈣口服液30ml，3/日；E術后每3天復查一次血鈣，動態(tài)調(diào)整鈣劑用量。個案護理2.3護理措施潛在并發(fā)癥——呼吸困難與室息4術畢回房后采取平臥位，血壓平穩(wěn)后改高坡臥位，利于呼吸和引流；術野引流管保持通暢，嚴密觀察引流液量、色、性保持有效引流；避免過熱飲食，避免血管擴張，加重創(chuàng)口滲血；一旦發(fā)生血腫壓迫室息應立即床邊搶救，剪開縫線敞開傷口，除去血腫、結(jié)扎血管；若為喉頭水腫室息，則立即遵醫(yī)囑大劑量激素靜點無好轉(zhuǎn)可行環(huán)甲膜穿刺術或氣管切開。個案護理2.3護理措施知識宣教5甲狀腺疾病告知患者家屬，甲狀腺乳頭狀癌為低度惡性，生長較緩慢，較早可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預后良好；早期除頸部腫塊外多無明顯癥狀，晚期常侵犯神經(jīng)、氣管或食管出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難，也可遠處轉(zhuǎn)移；用藥指導遵醫(yī)囑堅持服用高血壓藥物（依那普利2.5mg口服2/日）和左甲狀腺素鈉150ug，1/日；強調(diào)長期服藥的重要性和必要性，并提供書面材料；告知患者降壓藥物不得突然停藥。飲食指導手術后飲食應采取循序漸進的原則，從溫涼流食、少量多餐逐步過渡至正常；患者血壓偏高，應低鹽飲食，每天低于6g，補充營養(yǎng)，低脂、低鹽、高蛋白、多維生素、高纖維飲食；心理調(diào)適與復診心理調(diào)適指導患者及家屬正確面對現(xiàn)實，積極配合治療。定期復診教會病人頸部自行體檢的方法，出院1個月后清晨空腹到門診復查甲狀腺功能；有不適及時隨診。03體會/討論Part體會/討論當時，我正在為該患者掛液體，準備輸液，這時患者雙手開始抽搐，口角抖動，當時我第一反應是發(fā)生低鈣了，趕緊讓患者躺下，拉起床檔，囑家屬在床旁守護，立刻告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜推，約十分鐘患者癥狀消失，后間歇性、反復發(fā)作幾次，給予口服、靜脈補鈣，三天后癥狀消失。該案例給我印象最為深刻的是并發(fā)癥的發(fā)生過程。該并發(fā)癥雖不是危急重癥，但足以警示我病情觀察的重要性和必要性。體會/討論是醫(yī)生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和信任是臨床一線的一道安全防線，為患者帶來安全感，為醫(yī)生帶來踏實感。一名出色的護士04病理生理圖Part病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖是否病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖病理生理圖40例40例05藥物一覽表Part