醫(yī)學之病例匯報模板課件

病例模板xx醫(yī)院xx科。病例模板xx醫(yī)院xx科。病史簡介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米住院時間：2009.03.03~2009.05.12主訴：腹痛半月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。既往史：09.01.24有“宮外孕”手術史。以腸梗阻、腹水收入普外科治療（2009.03.03）。病史簡介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身病史簡介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術：術中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。術后持續(xù)高熱39.5～40°C，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術后第二呼吸困難，SP02下降至80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少?；炇镜脱跹Y，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。2009.03.113pm轉入ICU。病史簡介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術后2.膿毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障礙。診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術后。病情特點及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：

＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙早期生命支持治療：＊積極糾正休克：早期液體復蘇、血管活性藥應用＊機械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合＊持續(xù)高容量血液濾過治療。病情特點及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：早期生命營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內有攝食減少嗎？–患者有嚴重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分。本患者進入步驟B。在入ICU時為患者進行營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來B.營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)。B.營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)。

（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。通過營養(yǎng)風險篩查可以發(fā)現本例患者存在營養(yǎng)風險（總分=6分），需及時進行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評分結果與營養(yǎng)風險的關系。（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35第一階段營養(yǎng)治療患者存在營養(yǎng)風險，應制定營養(yǎng)治療計劃患者入院時身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機。目前存在嚴重血流動力學紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復蘇為重點，暫不進行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應為每位入院患者在入院時及時進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。。第一階段營養(yǎng)治療患者存在營養(yǎng)風險，應制定營養(yǎng)治療計劃入院時忽病情進展（二）

＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鮑氏不動桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。＊

3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，多次復查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，持續(xù)一周白細胞不升，免疫力極度低下＊血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）。病情進展（二）＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個月。體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個月。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。血小板變化曲線。血小板變化曲線。搶救措施（二）＊在及時手術治療的基礎上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。＊積極抗感染：重拳出擊—降階梯＊血制品糾正凝血功能紊亂＊粒細胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制。搶救措施（二）＊在及時手術治療的基礎上，充分引流。3.17-第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸外營養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內營養(yǎng)劑，應用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr,第8天給予500ml,50ml/hr,第9天給予100ml,50ml/hr.考慮急性應激期：“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）。第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸外營養(yǎng)治療為主第二階段營養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現腹瀉，第3天明顯加重停用EN，腹瀉好轉，仍腹脹。之后重新開始使用百普力?；颊叱霈F腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進食，腸道術后功能未恢復，腹腔感染存在；EN誘導階段開始的速度應控制在10-20ml/h，要根據腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應該為追求目標攝入量，盲目加快速度。第二階段營養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現腹瀉，第3血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應激期→慢性消耗期。血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應激期→慢性消耗第二階段營養(yǎng)治療結果原因：患者因本階段仍處于急性應激期膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術、EN耐受差，致腹脹、腹瀉第二階段能量供應不足，低蛋白血癥糾正較慢。第二階段營養(yǎng)治療結果原因：患者因本階段仍處于急性應激期。病情進展及特點（三）

嚴重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機困難，肺部感染遷延反復，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機械通氣27天。。病情進展及特點（三）嚴重膿毒癥病程遷延，全身情況衰搶救特點（三）加強呼吸道的管理，防治呼吸機相關性肺炎促進腸功能的恢復，防細菌易位加重感染。搶救特點（三）。第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療本患者能量目標量的計算：目標量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，應給予1650-1925kcal。逐漸增加腸內營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，2011-3-28開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4.5增至2000ml。胃腸功能漸恢復，調整腸內營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）?；颊甙椎鞍咨撸?.27至4.10，白蛋白28.3→36g/L。第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療本患者能量目標量的計算第三階段治療結果患者白蛋白升高患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制，4.7拔出氣管插管，逐漸恢復經口攝食，EN能全力漸減量至停鼻飼。4.20轉普通病房

。第三階段治療結果患者白蛋白升高。本例治療得失患者入院當時忽略了營養(yǎng)風險篩查，在入院第一周未給予營養(yǎng)支持，為營養(yǎng)不良持續(xù)惡化的重要原因，延緩了后期的康復。第二階段膿毒癥、消化道手術導致胃腸功能恢復慢，急于求成，EN使用有不當之處，腸內營養(yǎng)支持效果欠佳；急性應激期，臟器對營養(yǎng)耐受性差。第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時，給予足量的營養(yǎng)治療，適時調整腸內和腸外營養(yǎng)比例。。本例治療得失患者入院當時忽略了營養(yǎng)風險篩查，在入院第一周未給謝謝！。謝謝！。病例模板xx醫(yī)院xx科。病例模板xx醫(yī)院xx科。病史簡介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米住院時間：2009.03.03~2009.05.12主訴：腹痛半月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。既往史：09.01.24有“宮外孕”手術史。以腸梗阻、腹水收入普外科治療（2009.03.03）。病史簡介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身病史簡介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術：術中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。術后持續(xù)高熱39.5～40°C，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術后第二呼吸困難，SP02下降至80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少?；炇镜脱跹Y，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。2009.03.113pm轉入ICU。病史簡介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術后2.膿毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障礙。診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術后。病情特點及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：

＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙早期生命支持治療：＊積極糾正休克：早期液體復蘇、血管活性藥應用＊機械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合＊持續(xù)高容量血液濾過治療。病情特點及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：早期生命營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內有攝食減少嗎？–患者有嚴重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分。本患者進入步驟B。在入ICU時為患者進行營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來B.營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)。B.營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)。

（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。通過營養(yǎng)風險篩查可以發(fā)現本例患者存在營養(yǎng)風險（總分=6分），需及時進行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評分結果與營養(yǎng)風險的關系。（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35第一階段營養(yǎng)治療患者存在營養(yǎng)風險，應制定營養(yǎng)治療計劃患者入院時身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機。目前存在嚴重血流動力學紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復蘇為重點，暫不進行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應為每位入院患者在入院時及時進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。。第一階段營養(yǎng)治療患者存在營養(yǎng)風險，應制定營養(yǎng)治療計劃入院時忽病情進展（二）

＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鮑氏不動桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。＊

3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，多次復查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，持續(xù)一周白細胞不升，免疫力極度低下＊血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）。病情進展（二）＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個月。體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個月。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。血小板變化曲線。血小板變化曲線。搶救措施（二）＊在及時手術治療的基礎上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。＊積極抗感染：重拳出擊—降階梯＊血制品糾正凝血功能紊亂＊粒細胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制。搶救措施（二）＊在及時手術治療的基礎上，充分引流。3.17-第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸外營養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內營養(yǎng)劑，應用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr,第8天給予500ml,50ml/hr,第9天給予100ml,50ml/hr.考慮急性應激期：“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）。第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸外營養(yǎng)治療為主第二階段營養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現腹瀉，第3天明顯加重停用EN，腹瀉好轉，仍腹脹。之后重新開始使用百普力?；颊叱霈F腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進食，腸道術后功能未恢復，腹腔感染存在；EN誘導階段開始的速度應控制在10-20ml/h，要根據腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應該為追求目標攝入量，盲目加快速度。第二階段營養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現腹瀉，第3血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應激期→慢性消耗期。血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應激期→慢性消耗第二階段營養(yǎng)治療結果原因：患者因本階段仍處于急性應激期膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術、EN耐受差，致腹脹、腹瀉第二階段能量供應不足，低蛋白血癥糾正較慢。第二階段營養(yǎng)治療結果原因：患者因本階段仍處于急性應激期。病情進展及特點（三）

嚴重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機困難，肺部感染遷延反復，拔氣管插管失敗，