最新胃食管反流病第八版講課用課件

胃食管反流病第八版講課用胃食管反流病第八版講課用一、概述

胃食管反流?。℅astroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣管等食管外等鄰近組織的損害。

胃食管反流病(GERD)是指胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反方向進入食管引起一系列臨床癥狀和病理損害的一組疾病。

胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。

2一、概述胃食管反流?。℅astroesophageal33最新胃食管反流病第八版講課用課件最新胃食管反流病第八版講課用課件最新胃食管反流病第八版講課用課件

GERD三種類型及定義

NERD是指存在反流相關(guān)的不適癥狀,但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損。

RE是指內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損。1994年洛杉磯會議提出明確的分級標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變嚴重程度分為A~D級。

BE是指食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。

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GERD三種類型及定義

NERD是指存在反流相

GERD三種類型及定義

在GERD的三種疾病形式,NERD最常見。RE可以合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血。BE有可能發(fā)展為食管腺癌。這三種疾病形式之間相互關(guān)聯(lián)及進展的關(guān)系需要進一步研究。8

GERD三種類型及定義

在GERD的三種疾病形式,二、病因和發(fā)病機制

胃食管反流病發(fā)生的主要原因和發(fā)病機制為抗反流防御功能下降和反流物對食管粘膜的攻擊增強。9二、病因和發(fā)病機制胃食管反流病發(fā)生的主要1010二、病因和發(fā)病機制（一）食管抗反流防御機制減弱

1.抗反流屏障

是指在食管和胃交界處的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約肌（loweresophagealsphincter,LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流。11二、病因和發(fā)病機制（一）食管抗反流防御機制減弱11二、病因和發(fā)病機制食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕，其中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約肌。LES是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處靜息壓約為15～30mmHg，構(gòu)成一個壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。12二、病因和發(fā)病機制食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反二、病因和發(fā)病機制正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者，則可導(dǎo)致GER。

LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。13二、病因和發(fā)病機制正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LE二、病因和發(fā)病機制

一些因素可導(dǎo)致LES壓降低，如：某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽）、食物（脂肪、酒精、咖啡因和吸煙）、藥物（膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡）均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴張、胃排空延遲等）GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

14二、病因和發(fā)病機制一些因素可導(dǎo)致LES壓降低，如：二、病因和發(fā)病機制

一過性LES松弛(transitLESrelaxation,TLESR)是近年研究發(fā)現(xiàn)引起胃食管反流的一個重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時，LES即松弛，食物得以進入胃腔。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛。其松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛時間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流患者的主要發(fā)病機制。15二、病因和發(fā)病機制一過性LES松弛(transit二、病因和發(fā)病機制

2.食管清除作用

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時，只需1～2次（約10～15秒）食管繼發(fā)性蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液（正常人每小時約有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經(jīng)食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時限，故有防止反流食管炎的作用。16二、病因和發(fā)病機制2.食管清除作用

正常食管酸廓清功二、病因和發(fā)病機制

3.食管粘膜屏障食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：①上皮前因素包括粘液層，不移動水層、粘膜表面的HCO-3濃度；②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結(jié)構(gòu)，以及上皮運輸、細胞內(nèi)緩沖液、細胞代謝等功能；③上皮后因素系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。17二、病因和發(fā)病機制3.食管粘膜屏障食管粘膜抗反流的屏二、病因和發(fā)病機制長期吸煙、飲酒及抑郁等導(dǎo)致當(dāng)上述防御屏障受損傷時，即使在正常反流情況下，亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細胞增生和修復(fù)能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。

18二、病因和發(fā)病機制長期吸煙、飲酒及抑郁等導(dǎo)致當(dāng)上述二、病因和發(fā)病機制

反流物對食管粘膜的攻擊作用在食管抗反流防御機制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管粘膜，其受損程度與反流物的質(zhì)與量有關(guān)。也與反流物與粘膜接觸時間、部位有關(guān)。胃酸、胃蛋白酶；非結(jié)合膽鹽、胰酶。19二、病因和發(fā)病機制反流物對食管粘膜的攻擊作用19二、病因和發(fā)病機制因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調(diào)；反流性食管炎者多伴有胃炎?；瑒有褪彻芰芽尊抟虺Ｖ翷ES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本??；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高等因素均可誘發(fā)本病。20二、病因和發(fā)病機制因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁二、病因和發(fā)病機制防御功能下降包括：①食管下端括約肌(LES)壓力很低，②食管酸廓清能力降低，③食管粘膜屏障破壞。反流物對食管粘膜的攻擊增強主要指，胃十二指腸功能異常導(dǎo)致的胃內(nèi)容量及胃內(nèi)酸度或胃內(nèi)膽汁等增加，從而增加反流量及反流物的損傷性。21二、病因和發(fā)病機制防御功能下降包括：21

二、病因和發(fā)病機制-危險因素

國內(nèi)外資料顯示,GERD發(fā)病的危險因素包括:年齡、性別、吸煙、體質(zhì)指數(shù)(BMI)增加、過度飲酒、服用阿司匹林及非類固醇類抗炎藥和抗膽堿能藥物、體力勞動、社會因素、心身疾病及家族史等。

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二、病因和發(fā)病機制-危險因素

國內(nèi)外資料顯示,三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀典型癥狀---反酸、燒心等。多在餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時易出現(xiàn)。23三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀典型癥狀---反酸、燒心等。多在餐2三、臨床表現(xiàn)反流：是患者在沒有惡心、嘔吐或不用力的情況下，胃內(nèi)的酸性物質(zhì)反流涌入咽部或口腔的感覺。當(dāng)含酸味或僅為酸水時稱反酸

24三、臨床表現(xiàn)反流：是患者在沒有惡心、嘔吐或不24三、臨床表現(xiàn)

燒心：燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。燒心和反酸常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時發(fā)生。

25三、臨床表現(xiàn)燒心：燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨三、臨床表現(xiàn)

2.非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。

（1）胸痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致胸痛，疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有的酷似心絞痛?？砂橛谢虿话橛袩幕蚍戳?。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見原因。26三、臨床表現(xiàn)2.非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。2三、臨床表現(xiàn)（2）吞咽困難部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間隙性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時吞咽困難可呈持續(xù)性進行性加重。

（3）吞咽痛有嚴重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。27三、臨床表現(xiàn)（2）吞咽困難部分患者有吞咽困難，可能是由于三、臨床表現(xiàn)---食管外癥狀

由反流物刺激或損傷食管外的組織或器官引起

1.咳嗽、哮喘及咽喉炎。

少部分患者以咳嗽與哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。反流引起的哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點。個別患者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。這是由于反流物吸入氣道，刺激支氣管粘膜引起炎癥和痙攣所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、出現(xiàn)聲音嘶啞。28三、臨床表現(xiàn)---食管外癥狀由反流物刺激或損傷食管外三、臨床表現(xiàn)

一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥，其中部分患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。29三、臨床表現(xiàn)一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或堵塞感，并發(fā)癥1.上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。2.食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這是嚴重食管炎表現(xiàn)。3.Barrett食管與食管腺癌：食管下段正常復(fù)層鱗狀上皮化生為柱狀腺上皮，伴有腸上皮化生時診斷為Barrett食管?？煞譃榄h(huán)形、舌形或島狀。Barrett食管合并高度不典型增生發(fā)生腺癌的機率較高，為浸潤性腺癌的先兆。30并發(fā)癥1.上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、

四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

（一）上消化道內(nèi)鏡檢查

由于我國是胃癌、食管癌的高發(fā)國家,內(nèi)鏡檢查已廣泛開展,因此,對于擬診患者一般先進行內(nèi)鏡檢查,特別是癥狀頻、程度重,伴有報警征象、或有腫瘤家族史,或患者很希望內(nèi)鏡檢查時。31

四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

（一）上消化道內(nèi)鏡檢查

四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

上胃腸道內(nèi)鏡檢查有助于確定有無反流性食管炎及有無合并癥和并發(fā)癥,如食管裂孔疝、食管炎性狹窄以及食管癌等;有助于NERD的診斷;先行內(nèi)鏡檢查比先行診斷性治療,能夠有效地縮短診斷時間。

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四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

上胃腸道內(nèi)鏡檢查

上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型A級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型A級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型B級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型B級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

38上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門粘膜撕裂綜合征39上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門粘膜撕裂綜合征39上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管潰瘍40上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管潰瘍40上消化道內(nèi)鏡檢查

-Barrett食管41上消化道內(nèi)鏡檢查

-Barrett食管41

輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

（二）24小時食管pH監(jiān)測

是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對患者進行24h食管pH連續(xù)監(jiān)測?？商峁┦彻苁欠翊嬖谶^度酸反流的客觀證據(jù)，并了解酸反流的程度及其與癥狀發(fā)生的關(guān)系。該項檢查前3天應(yīng)停用抑酸藥及促胃腸動力藥。

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輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

（二）24小時食管p

四、輔助檢查

（三）X線檢查

傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動力結(jié)合起來,可顯示有無黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無鋇劑的胃食管反流,因而對診斷有互補作用,但靈敏度較低。對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者，協(xié)助排除食管癌等其他食管疾病。43

四、輔助檢查

（三）X線檢查

傳統(tǒng)的食管鋇餐檢

四、輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

3.食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。44

四、輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

3.食管滴酸試驗44

四、輔助檢查

4.食管測壓

可測定LES的長度和部位，LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10～30mmHg,如LES壓＜6mmHg易導(dǎo)致反流。

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四、輔助檢查

4.食管測壓45

四、輔助檢查

食管測壓不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。在GERD患者的診斷中,除幫助食管pH電極定位,術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)外,也能預(yù)測對抗反流治療的療效和是否需要長期維持治療。因而,食管測壓能幫助評估患者食管功能,尤其是治療困難的患者。

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四、輔助檢查

食管測壓不直接反映胃食管反流,但能

四、輔助檢查

（六）其他

食管黏膜超微結(jié)構(gòu)研究可以了解反流存在的病理生理學(xué)基礎(chǔ);

無線食管pH測定可以提供更長時間的酸反流檢測;

腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用可監(jiān)測出所有的反流事件,明確反流物的性質(zhì)(氣體、液體或氣體液體混合物),與食管pH監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性,明確反流物與反流癥狀的關(guān)系。47

四、輔助檢查

（六）其他47診斷與鑒別診斷（一）診斷由于部分胃食管反流病患者反流癥狀明顯，但X線檢查、內(nèi)鏡檢查食管無異常發(fā)現(xiàn)，或者內(nèi)鏡檢查顯示有食管炎，但不一定是由于反流引起。有的臨床表現(xiàn)酷似心絞痛，或以哮喘、咽喉炎為主要表現(xiàn)，造成診斷上的困難。因此，胃食管反流病的診斷主要基于下列幾個條件。48診斷與鑒別診斷（一）診斷48診斷與鑒別診斷1.有明顯的反流癥狀。2.內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)：根據(jù)洛杉磯分型反流性食管炎的炎癥病變可分為四級：①A級：單個或幾個非融合性粘膜破損，每個病變的長度<5mm；②B級：單個或幾個非融合性粘膜破損，每個病變的長度>5mm；③C級：在2個或多個粘膜皺折間存在1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，但不超過食管壁周徑的75%；④D級：1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，超過食管壁周徑的75%。49診斷與鑒別診斷1.有明顯的反流癥狀。49診斷與鑒別診斷

非糜爛性胃食管反流病(NERD)指有反流相關(guān)癥狀而內(nèi)鏡檢查無食管黏膜破損。50診斷與鑒別診斷非糜爛性胃食管反流病(NERD)指有反流診斷與鑒別診斷3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時食管PH監(jiān)測，如證實有食管過度酸反流，診斷成立。4.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗性治療（如奧美拉唑每次20mg、每天2次、連用7天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管PH監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。51診斷與鑒別診斷3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷雖然胃食管反流病的癥狀有其特點，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因引起的的消化不良、功能性燒心以及食管動力疾病等相鑒別。52診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷52診斷與鑒別診斷1.與其他食管疾病鑒別:

真菌性食管炎、藥物性食管炎：對有吞咽疼痛，同時內(nèi)鏡顯示有食管炎的患者，應(yīng)與其他原因引起的食管炎鑒別。食管癌、食管賁門失弛緩：對有吞咽困難者，應(yīng)與食管癌和食管賁門失弛緩癥相鑒別。2.消化性潰瘍、膽道疾病53診斷與鑒別診斷1.與其他食管疾病鑒別:53上消化道內(nèi)鏡檢查

-真菌性食管炎54上消化道內(nèi)鏡檢查

-真菌性食管炎54上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門失弛緩55上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門失弛緩55上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管癌56上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管癌56診斷與鑒別診斷

3.胸痛為主時，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的各種病因進行鑒別，如懷疑心絞痛，應(yīng)作心電圖和運動試驗，在除外心源性胸痛后，再行有關(guān)食管性胸痛的檢查。食管運動功能障礙也可引起與缺血性心臟病相似的胸痛，但其引起胸痛的機制與胃食管反流無關(guān)。57診斷與鑒別診斷3.胸痛為主時，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的診斷與鑒別診斷

4.對以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。58診斷與鑒別診斷4.對以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與支氣管哮喘鑒

非糜爛性反流病

NERD主要依賴癥狀學(xué)特點進行診斷,典型的癥狀是燒心和反流。當(dāng)患者以燒心癥狀為主訴時,如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病,且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損時,可做出NERD的診斷。

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非糜爛性反流病

NERD主要依賴癥狀學(xué)特點進行診斷,

非糜爛性反流病

內(nèi)鏡檢查對于NERD的診斷價值在于排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如潰瘍或胃癌。便攜式24小時食管pH監(jiān)測可以測定是否存在病理性酸反流,但只有約50%~75%的NERD患者達到陽性標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合癥狀指數(shù)可判斷酸反流是否與燒心癥狀相關(guān),癥狀指數(shù)指與酸反流(pH<4)相關(guān)的燒心癥狀發(fā)生次數(shù)占燒心發(fā)作總次數(shù)的比例,超過50%為陽性。

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非糜爛性反流病

內(nèi)鏡檢查對于NERD的診斷價值在于排除EE

非糜爛性反流病

NERD應(yīng)與功能性燒心鑒別。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn),功能性燒心的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:患者有燒心癥狀,但缺少反流引起該癥狀的證據(jù),如①內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷;②24小時pH檢測示食管酸反流陰性;或③癥狀指數(shù)(50%;PPI試驗性治療陰性提示燒心癥狀與酸反流關(guān)系不密切,并非GERD,但陽性結(jié)果不能排除功能性燒心,因其特異性不高。61

非糜爛性反流病

NERD應(yīng)與功能性燒心鑒別。根據(jù)羅

Barrett食管

臨床表現(xiàn)

Barrett食管(BE)本身通常不引起癥狀,臨床表現(xiàn)主要為胃食管反流病(GRED)癥狀,如燒心、反流、胸骨后痛和吞咽困難等。但約25%的患者無GRED癥狀,因此在篩選BE病例時不應(yīng)僅局限于有反流相關(guān)癥狀的人群,在行常規(guī)胃鏡檢查時,對無反流癥狀的患者也應(yīng)注意有無BE存在。

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Barrett食管

臨床表現(xiàn)

Barrett

Barrett食管

BE的診斷

BE診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢結(jié)果。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道遠端有明顯的柱狀上皮化生并經(jīng)病理學(xué)檢查證實時,即可診斷為BE。

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Barrett食管

BE的診斷

BE診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡

治療目標(biāo)

治愈食管炎、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥。64

治療目標(biāo)

治愈食管炎、緩解癥狀、提高生活質(zhì)64

治療

改變生活方式

抬高床頭、睡前3小時不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒及減肥等生活方式改變可使一部分GERD患者從中獲益,但這些改變對于多數(shù)患者來說并不足以控制癥狀。

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治療

改變生活方式

抬高床頭、睡前3小時不

藥物治療

促動力藥物治療

在GERD的治療中,促動力藥物可以作為抑酸藥物治療的輔助用藥。

如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利

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藥物治療

促動力藥物治療

在GERD的治療中,促動力藥

藥物治療--抗酸藥物

抑制胃酸治療是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。（1）H2受體拮抗劑（H2receptorantagonist,H2RA)

西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁，僅適用于輕至中度GERD的初始治療和癥狀短期緩解。

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藥物治療--抗酸藥物

抑制胃酸治療是目前治療GERD的基本

治療

（2）質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI)

包括：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。

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治療

（2）質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhi

治療--維持治療

由于GERD是一種慢性疾病,從控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的角度來說,GERD需要維持治療。以PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量維持治療,半年后隨訪80%以上患者仍可維持正常。按需治療是間歇治療的一種,即只在癥狀出現(xiàn)時用藥,持續(xù)使用至癥狀緩解。

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治療--維持治療

由于GERD是一種慢性疾病,從控制癥狀、

治療--抗反流手術(shù)治療

抗反流手術(shù)在緩解癥狀及愈合食管炎方面與藥物治療療效相當(dāng)。但手術(shù)并發(fā)癥和病死率與外科醫(yī)生的經(jīng)驗及技術(shù)水平密切相關(guān)。術(shù)后常見的并發(fā)癥包括腹脹(12%)、吞咽困難(6%),且有相當(dāng)一部分患者(11%~60%)術(shù)后仍需規(guī)則用藥。70

治療--抗反流手術(shù)治療

抗反流手術(shù)在緩解癥狀及愈合食管炎7

并發(fā)癥治療

1.食管狹窄：擴張術(shù)后長期PPI維持治療。2.Barrett食管：必須使用PPI治療與長程維持治療。

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并發(fā)癥治療

1.食管狹窄：擴張術(shù)后長期PPI維持治療。71

治療

總之,大多數(shù)GERD患者的癥狀和食管粘膜損傷可以通過藥物治療得到控制。當(dāng)患者對藥物治療無效時,應(yīng)當(dāng)重新考慮診斷是否正確。適時調(diào)整藥物及劑量是提高治療GERD療效的重要措施之一。手術(shù)治療和內(nèi)鏡下治療應(yīng)綜合考慮后再慎重做出決定。

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治療

總之,大多數(shù)GERD患者的癥狀和食管粘膜損傷謝謝！73謝謝！73物業(yè)管理綜合能力案例分析練習(xí)物業(yè)管理綜合能力案例分析練習(xí)案例一某小區(qū)物業(yè)管理處規(guī)定，裝修戶在每天裝修施工期間不得將入戶門關(guān)閉，以便裝修管理人員檢查。一天，管理處工作人員在例行巡查過程中，見一裝修戶房門虛掩未鎖，內(nèi)有施工的聲音，于是推門而入。發(fā)現(xiàn)裝修工人在滿是易燃物的施工現(xiàn)場吸煙，并且沒有按規(guī)定配備必要的消防器材。于是裝修管理人員勒令工人立即熄滅香煙并暫停施工，同時通知保安人員將裝修施工負責(zé)人帶到管理處接受處理。不久，業(yè)主知道了此事。投訴管理處工作人員在未經(jīng)業(yè)主同意的情況下私闖民宅，并且非法滯留施工人員，侵犯業(yè)主和裝修施工人的合法權(quán)益。同時表示將訴諸公堂。

注：1、該戶業(yè)主未簽署《裝修管理服務(wù)協(xié)議》。2、管理處認為施工單位違反了該小區(qū)裝修安全管理規(guī)定，要對其做出相應(yīng)的處罰。案例一某小區(qū)物業(yè)管理處規(guī)定，裝修戶在每天裝修施工案例一

1、本案例中物業(yè)管理工作人員的行為，似乎是在根據(jù)相關(guān)法規(guī)和合同認真履行自己的職責(zé)和義務(wù)，制止違規(guī)裝修行為，消除安全隱患，維護廣大業(yè)主的共同利益，從表面看好像是合情、合理、合法的?？墒?，本案例中物業(yè)管理工作人員以裝修管理為由，在未經(jīng)業(yè)主(所有權(quán)人)同意的情況下對私家住宅“推門而入”。這一行為顯然有違我國憲法關(guān)于公民的合法財產(chǎn)以及人身權(quán)益不受侵犯的法律規(guī)定，侵犯了業(yè)主的合法權(quán)益，確有侵權(quán)之嫌。2、物業(yè)管理人員在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)裝修施工人員的違規(guī)事實和安全隱患以后，按照相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，將施工負責(zé)人帶到管理處接受處理(比如向其告知禁止行為和注意事項，發(fā)放〈違章整改通知書〉要求限期整改等)，并沒有限制該負責(zé)人的人身自由的主觀故意和事實情節(jié)，不構(gòu)成所謂的“非法滯留”。當(dāng)然，如果這時出現(xiàn)施工人員拒絕到管理處處理的情況，物業(yè)管理人員也可以采取服務(wù)上門的方式履行“告知禁止行為和注意事項”以及其他法定義務(wù)。案例一1、本案例中物業(yè)管理工作人員案例一

3、《物業(yè)管理條例》第四十七條規(guī)定：對物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)違反有關(guān)治安、環(huán)保、物業(yè)裝飾裝修和使用等方面法律、法規(guī)規(guī)定的行為，物業(yè)管理企業(yè)應(yīng)當(dāng)制止，并及時向有關(guān)行政管理部門報告?？梢娢飿I(yè)管理企業(yè)沒有行政處罰權(quán)，不能對施工單位“作出相應(yīng)的處罰”。4、業(yè)主未簽署《裝修管理服務(wù)協(xié)議》并不能說明業(yè)主沒有履行《物業(yè)管理條例》第五十三條規(guī)定的“事先告知物業(yè)管理企業(yè)”的義務(wù)，因為“事先告知”不一定以簽署協(xié)議為載體。也不構(gòu)成業(yè)主對其住宅進行裝修的先決條件，這是業(yè)主的權(quán)利(在不違章的情況下)。案例一3、《物業(yè)管理條例》第四十七條規(guī)定：對案例一啟示與思考：

1、正所謂細節(jié)決定成敗，物業(yè)管理人員在現(xiàn)場工作中往往容易忽略細節(jié)處的法律問題，于不知不覺中“闖紅燈”。尤其是在法律法規(guī)日趨完善，人們維權(quán)意識日益提高的今天，物業(yè)管理人員人員更要注意時刻保持應(yīng)有的法律意識。本案例中業(yè)主的房門是“虛掩”還是“緊閉”其實并不重要，重要的是現(xiàn)場工作人員是否養(yǎng)成了良好的工作習(xí)慣。在這種情況下一定要先表明身份和來意并征得同意后方可進入業(yè)主的私家住宅，而不能大大咧咧地“推門而入”。2、物業(yè)管理工作人員在面對業(yè)主和各種外來施工人員的態(tài)度上應(yīng)一視同仁。在實施服務(wù)過程中始終保持有禮有節(jié)，不卑不亢，體現(xiàn)出熱情服務(wù)、依法管理的職業(yè)風(fēng)貌，避免因“厚此薄彼”而引起不必要的工作阻力。案例一啟示與思考：案例一

3、事實上作為物業(yè)管理常規(guī)業(yè)務(wù)的裝修管理工作，可以在多種環(huán)節(jié)加以控制。比如在物業(yè)銷售環(huán)節(jié)可以在銷售合同中的物業(yè)管理內(nèi)容里加以明確，也可以在〈業(yè)主臨時公約〉中加以明確。業(yè)主入伙環(huán)節(jié)可以在業(yè)主辦理入伙手續(xù)時明確。業(yè)主大會、業(yè)主委員會成立時在〈業(yè)主公約〉加以明確，還可以在外來人員控制、裝修手續(xù)辦理以及日常巡查等環(huán)節(jié)加以控制和處理?？傊?，物業(yè)管理企業(yè)可以通過多種途徑履行自己的告知、制止、報告以及協(xié)助處理等法定義務(wù)，規(guī)避這類風(fēng)險。4、在處理現(xiàn)場違章裝修時，如果出現(xiàn)業(yè)主或裝修施工單位拒不配合物業(yè)管理人員正當(dāng)?shù)难b修管理工作時，物業(yè)管理工作人員可以在依法采取制止、勸告、發(fā)放〈違章通知書〉、向政府部門報告等措施的同時注意在每一個步驟收集有利證據(jù)，以使自己始終處于主動有利的地位。切忌采取過激行為，授人以秉。案例一3、事實上作為物業(yè)管理常規(guī)業(yè)務(wù)的裝案例一

本案例中物業(yè)管理工作人員的行為，似乎是在根據(jù)相關(guān)法規(guī)和合同認真履行自己的職責(zé)和義務(wù)，制止違規(guī)裝修行為，消除安全隱患，維護廣大業(yè)主的共同利益，從表面看好象是合情、合理、合法的?？墒牵景咐形飿I(yè)管理工作人員以裝修管理為由，在未經(jīng)業(yè)主(所有權(quán)人)同意的情況下對私家住宅堂而煌之地“推門而入”。這一行為顯然有違我國憲法關(guān)于公民的合法財產(chǎn)以及人身權(quán)益不受侵犯的法律規(guī)定，侵犯了業(yè)主的合法權(quán)益。

小結(jié):熟悉《條例》中有關(guān)裝修管理的條款以及110號令有關(guān)條款內(nèi)容。案例一本案例中物業(yè)管理工作人員的行為，似乎是在案例二

某小區(qū)一樓業(yè)主在裝修時，委托物業(yè)管理公司聯(lián)系了裝修公司進行裝修。在裝修過程中，裝修公司將三樓業(yè)主家的電“竊”到一樓業(yè)主家中。三樓業(yè)主在不知情的情況下，一直按時、足額繳納各項費用，只是心中隱約感到自己家中的用電量有出入，但沒有深究。三樓業(yè)主因業(yè)務(wù)外出，臨走時夠足了電并關(guān)閉了家中所有的用電設(shè)備。三個月后回到家，發(fā)現(xiàn)家中停電。經(jīng)查詢，被告知在其外出這段時間，用電量多，欠費未交，系統(tǒng)停止供電。經(jīng)專業(yè)人員檢測，最終找到了“偷電”的一樓業(yè)主。

三樓業(yè)主要求物業(yè)管理公司協(xié)調(diào)讓一樓業(yè)主賠償幾年所盜用的全部電費。否則，其他費用一律停交，待事情解決后再說。物業(yè)管理公司即刻找到了一樓業(yè)主，商談解決方案。一樓的業(yè)主表示裝修公司是物業(yè)管理公司介紹的，什么原因他也不清楚，賠償?shù)氖虑閼?yīng)由物業(yè)管理公司負責(zé)。理由有二，第一，裝修公司是物業(yè)管理公司介紹的，就必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；第二，在裝修過程中，物業(yè)公司進行裝修監(jiān)控，出現(xiàn)這樣的問題應(yīng)屬于工作失職，物業(yè)管理公司應(yīng)承擔(dān)因裝修不當(dāng)而造成的全部經(jīng)濟責(zé)任。

案例二案例二

第一，首先應(yīng)該協(xié)調(diào)、制止一樓業(yè)主的侵權(quán)行為，避免損失程度進一步擴大，矛盾進一步尖銳。

第二，要明確物業(yè)管理企業(yè)幫助業(yè)主介紹裝修公司是一種有償服務(wù)行為，還是義務(wù)幫助。如果是有償服務(wù)，一般情況下，雙方都會有約定的協(xié)議、合同。在這些合約中，一般都會約定雙方的責(zé)任與義務(wù)，對于裝修中發(fā)生的違章行為，該由誰承擔(dān)什么責(zé)任往往都有約定。即使沒有明文約定，物業(yè)管理公司一般都會依據(jù)國家相關(guān)法規(guī)制定關(guān)于房屋裝修裝飾的規(guī)定。這兩個文件都會約束裝修企業(yè)的行為。因此，出現(xiàn)了違章事件之后，完全可以通過協(xié)商、溝通，或者訴諸法律程序的方式來解決。物業(yè)管理企業(yè)、裝修公司、一樓業(yè)主在此事件中到底應(yīng)承擔(dān)多少責(zé)任便明明白白。

案例二

第一，首先應(yīng)該協(xié)調(diào)、制止一樓業(yè)主的侵權(quán)行案例二如果物業(yè)管理企業(yè)介紹裝修單位屬于義務(wù)幫助，那么責(zé)任則應(yīng)全部由業(yè)主與裝修單位來承擔(dān)，至于業(yè)主與裝修公司之間有無約定或協(xié)議，那完全是業(yè)主個人的事情了。物業(yè)管理公司只需協(xié)助三樓業(yè)主向一樓業(yè)主討要“竊”電的損失即可。

第三，該類事件發(fā)生之后，應(yīng)該在最短的時間內(nèi)，在當(dāng)事人都在場的情況下，盡快地投入?yún)f(xié)調(diào)、調(diào)查、解決問題的工作過程中。不應(yīng)由于擔(dān)心個人受到批評、處罰而故意回避。因為，管理人員既不是受益者，也不是受害者，容易站在公正的立場來解決糾紛。為避免發(fā)生員工有意回避、隱瞞糾紛的情況，物業(yè)管理企業(yè)在對員工出現(xiàn)問題后的處理上，要掌握分寸、把握火候，否則，可能會形成許多隱患。

第四，在物業(yè)管理企業(yè)協(xié)調(diào)無力、解決無果的情況下，應(yīng)建議業(yè)主拿起法律武器捍衛(wèi)自己的權(quán)益。既可以讓企業(yè)的法律顧問從法律的角度分析緣由，辨明法律關(guān)系，也可以讓業(yè)主直接向法律或仲裁機構(gòu)申明個人主張，得到法律方面的支持。

第五，協(xié)助法律、仲裁機構(gòu)調(diào)查取證，并監(jiān)督當(dāng)事人的履行情況，協(xié)助受侵害的業(yè)主挽回損失。案例二如果物業(yè)管理企業(yè)介紹裝修單位屬于義務(wù)幫案例二

物業(yè)管理企業(yè)本來是站在一個中間立場，協(xié)調(diào)解決兩業(yè)主之間的矛盾，結(jié)果，反而被卷入了矛盾的漩渦。在此情況下，管理處人員采取了種種辦法壓下事件，隱瞞不報，擔(dān)心上級公司對自己的處罰。對三樓業(yè)主的欠費行為便“睜只眼閉只眼”，遇到公司催促，就找借口搪塞過去。一年后，管理處人員調(diào)動，新上手的人員了解大概情況后，也覺得問題棘手，同樣采取了消極逃避的態(tài)度，于是，該三樓業(yè)主就成為小區(qū)的欠費大戶。

類似上述糾紛，物業(yè)管理公司采取回避、拖延的態(tài)度只能導(dǎo)致事情更復(fù)雜、解決難度更大。那么，比較妥善的辦法是怎樣的呢？如果是你負責(zé)這個項目，你將如何處理此事？案例二物業(yè)管理企業(yè)本來是站在一個中間立場，協(xié)案例三

邱先生在某商城經(jīng)營娛樂城，每月物業(yè)費940.87元。但2006年7月起開始拖欠物業(yè)費，理由是營業(yè)場所內(nèi)出現(xiàn)消防自動噴淋系統(tǒng)和遠程自動報警系統(tǒng)無法正常運行等問題，邱先生要求管理商城的物業(yè)公司解決，但物業(yè)公司未給解決，導(dǎo)致其被有關(guān)部門處罰。他認為物業(yè)公司未盡合同義務(wù)，因此不交納物業(yè)費。物業(yè)公司經(jīng)多次催繳無果后，2007年11月將邱先生告上法庭。法院認為，邱先生與物業(yè)公司簽訂的物業(yè)管理合同約定，物業(yè)管理的內(nèi)容為“房屋建筑本體共用設(shè)施設(shè)備（共用的上下水管道、共用照明、配電系統(tǒng)、樓內(nèi)消防設(shè)施設(shè)備、電梯等）的維修、養(yǎng)護、管理和運行服務(wù)?！倍裣壬鸂I業(yè)場所內(nèi)的消防設(shè)施并非屬所有業(yè)主共用設(shè)施設(shè)備，不在物業(yè)管理范圍，因此邱先生不能以此為由拒交物業(yè)費，應(yīng)支付拖欠物業(yè)公司2006年7月至2007年10月的物業(yè)管理費14113.05元。

案例三案例三

分析：按照約定交納物業(yè)管理費是業(yè)主應(yīng)承擔(dān)的一項基本合同義務(wù)，但實踐中此類糾紛的發(fā)生原因十分復(fù)雜，應(yīng)分不同情況進行處理：屬于業(yè)主無理拒絕交費情形的，業(yè)主應(yīng)按合同規(guī)定交納物業(yè)管理費，并承擔(dān)延期交費的違約責(zé)任；若是因物業(yè)服務(wù)質(zhì)量達不到合同約定致使業(yè)主拒絕交費的，則屬于物業(yè)管理企業(yè)違約在先，業(yè)主拒絕交費屬于行使合同履行中的抗辯權(quán)行為，是依法采取的自我救濟手段，這種情況下法院可根據(jù)物業(yè)管理企業(yè)提供服務(wù)的質(zhì)量狀況，駁回物業(yè)管理企業(yè)要求業(yè)主交納物業(yè)管理服務(wù)費的訴訟請求，或適當(dāng)減少業(yè)主的應(yīng)交服務(wù)費。作為業(yè)主，發(fā)現(xiàn)問題時應(yīng)盡量找物業(yè)公司協(xié)商解決，不能隨意拿不交物業(yè)費作“擋箭牌”，否則可能造成惡性循環(huán)。案例三案例四

如何處理住戶家里跑水的問題

某小區(qū)的物業(yè)公司按照制定的維修維護計劃，對區(qū)內(nèi)所有的污水管網(wǎng)進行了檢查和疏通，一切均正常。就在檢查疏通完之后幾天，由于樓上某業(yè)主家進行裝修，施工人員違反物業(yè)裝修管理規(guī)定，擅自將裝修殘余水泥、油漆等倒入地漏，經(jīng)排水管道流至該樓主管彎頭處，堵塞了本樓的管道。樓上住戶排出的污水不能流出，便慢慢從樓下李先生家的地漏處冒出。管理處發(fā)現(xiàn)跑水后，馬上通知李先生，由于李先生當(dāng)時不在家中，電話聯(lián)系兩小時后，李先生與物管公司人員一同現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)部分木地板已被水淹。搞清故障點后，物管人員立即消除了堵塞現(xiàn)象。李先生認為物業(yè)公司未盡到管理職責(zé)，遂向物業(yè)公司提出索賠要求。案例四如何處理住戶家里跑水的問題案例四

分析：

李先生受損的原因是下水管道被堵塞而引起冒水，而下水道被堵塞的原因是其他業(yè)主亂倒裝修廢棄物。在這兩個環(huán)節(jié)當(dāng)中，物業(yè)公司是否很好地履行了管理職責(zé)。該小區(qū)的《物業(yè)管理公約》規(guī)定，物業(yè)公司負責(zé)小區(qū)的管理及房屋和公共配套設(shè)施的維護、養(yǎng)護。實際的工作中，每年每月都有計劃地進行修繕這方面的工作。而就在事發(fā)的前幾日還做過該樓污水管的例行清理。所以，物業(yè)公司完全盡到了設(shè)備、設(shè)施日常維護的職責(zé)。同時，該小區(qū)《物業(yè)管理公約》還規(guī)定，業(yè)主裝修必須先向物業(yè)公司申報，領(lǐng)取裝修許可證，并嚴格遵守小區(qū)房屋裝修管理規(guī)定。物業(yè)公司按照規(guī)定與該家裝修業(yè)主及施工隊伍簽訂了裝修協(xié)議書，并要求其交納了裝修押金，告知其應(yīng)遵守的規(guī)定，并派人員至裝修現(xiàn)場巡視。

案例四分析：案例四裝修工人是在逃避物業(yè)公司監(jiān)管的情況下，偷偷將廢棄物倒入極為隱蔽的污水管道中而造成損失的。此種情況已經(jīng)超出了物管公司的管理范圍及力量以外，物管公司不可能察覺。所以在這個問題上，物管公司亦沒有疏漏。因此物管公司不應(yīng)承擔(dān)任何賠償義務(wù)。根據(jù)相關(guān)的法律以及建設(shè)部《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》（110號令）規(guī)定，這次事件是由于裝修人員違規(guī)操作而造成的，應(yīng)負完全責(zé)任。物業(yè)管理費只是一種服務(wù)費、公共設(shè)施設(shè)備的維修養(yǎng)護費，而不是保證金或保險費。如果隨意要求物業(yè)管理公司承擔(dān)無端或無限的責(zé)任，物業(yè)管理企業(yè)的責(zé)、權(quán)、利就難以協(xié)調(diào)。業(yè)主受到損失時，應(yīng)當(dāng)合法、合理的去解決，不能一味要求物業(yè)公司負責(zé)。否則這種行為損害物業(yè)公司的合法權(quán)益，實際上也損害了全體業(yè)主的合法權(quán)益。案例四裝修工人是在逃避物業(yè)公司監(jiān)管的情況下，案例五

業(yè)主不統(tǒng)一裝玻璃怎么辦

劉某是小區(qū)內(nèi)的一位業(yè)主，有一次她在媒體宣傳中發(fā)現(xiàn)一種玻璃可以增加室內(nèi)光線，且隨外部溫度變化能夠調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。于是她幾經(jīng)周折買了此種玻璃，未經(jīng)物業(yè)公司同意，拆除原有玻璃，將新買玻璃安裝上去，結(jié)果因玻璃顏色與整個小區(qū)玻璃色彩反差很大，嚴重影響小區(qū)整體統(tǒng)一的布局，就此管理處向劉某提出異議。劉某自有道理，產(chǎn)權(quán)是我自己的，我自家的玻璃愿意什么顏色就什么顏色，拒不拆換。之后管理處多次協(xié)調(diào)、回訪，本著“著重調(diào)解”的原則向劉宣傳了《民法通則》，《業(yè)主公約》、《管理條例》等，最后劉某意識轉(zhuǎn)換，拆除了有色玻璃。案例五業(yè)主不統(tǒng)一裝玻璃怎么辦案例五

分析：1、業(yè)主裝修應(yīng)遵守小區(qū)內(nèi)的裝修規(guī)定，填寫裝修申請表，并經(jīng)物業(yè)公司批準(zhǔn)后方可進行裝修，劉某未經(jīng)物業(yè)公司同意，擅自裝修本身就與《業(yè)主公約》相抵觸。2、《民法通則》規(guī)定：個人利益與集體利益發(fā)生沖突時，應(yīng)放棄個人利益，保持集體利益，劉某的有色玻璃與小區(qū)整體統(tǒng)一形成反差，如若任其作為，其它業(yè)主也效仿所為，小區(qū)的統(tǒng)一，整潔將被破壞。3、人與人之間需要溝通，只要我們管理人員把管理工作做到家，動之以情，曉之以理，相信會取得業(yè)主的理解和支持。案例五分析：案例六

相鄰業(yè)主因通風(fēng)問題產(chǎn)生糾紛怎么辦

王某住在西城區(qū)一個臨街巷內(nèi)，住房是一磚木結(jié)構(gòu)的平房，于王某相鄰的劉某因為要開一家粵菜飯館，他便安裝了一個大型油煙機，其排煙口設(shè)置在自己的房頂上。王某的住房一側(cè)窗戶恰好與劉某安裝空調(diào)冷氣機的墻體相鄰，兩者相距約有1米，中間形成一條窄道，雖不走人，但一直是王某家一層住房主要的通風(fēng)通道。劉某的粵菜飯館正式營業(yè)后，王某發(fā)現(xiàn)二層房間里總有股油煙味，且一旦開戶通風(fēng)，油煙味更大。查找原因，王某發(fā)現(xiàn)原來是劉某的粵菜飯館廚房的油煙排放口離自己家二層窗口太近，只要油煙機一開，就會有油煙竄進王某的房間里。王某找劉某商量解決油煙排放問題，劉某置之不理。不得已，王某只好向法院起訴，要求劉某改建油煙機的排放口，賠償精神損失人民幣500元。案例六相鄰業(yè)主因通風(fēng)問題產(chǎn)生糾紛怎么辦案例六

審理：某區(qū)人民法院受理此案后先主持雙方進行調(diào)解但因雙方分歧較大，調(diào)解無效，人民法院判決如下：被告劉某的粵菜飯館排放廢氣的行為以構(gòu)成對原告王某合法權(quán)的損害。根據(jù)《中華人民共和國國民法通則》第十八條的規(guī)定："不動產(chǎn)的相鄰各方，應(yīng)當(dāng)按照有利生產(chǎn)，方便生活、團結(jié)互助公平合理的精神，正當(dāng)確處理通風(fēng)、通行等方面的相鄰關(guān)系。給相鄰各方造成妨礙或者損失的，應(yīng)當(dāng)停止侵害、排除妨礙、賠償損失"，法院要求被告劉某，停止使用粵菜飯館的空調(diào)器、排油煙機，直到進行相應(yīng)處理、不影響原告通風(fēng)為止。判決宣告后，雙方當(dāng)事人都表示服從該判決。案例六審理：案例六

分析：

本案涉及到相鄰關(guān)系中的幾個方面的不同問題。相鄰關(guān)系，從權(quán)利的角度可稱為相鄰權(quán)。所謂相鄰權(quán)，是指兩個或兩以上的不動產(chǎn)所有人或占有人、使用人、收益人，因一方對自己所有或占有、使用、收益的不動產(chǎn)行使所有權(quán)或占有、使用、收益時，享有的要求對方給予必要便利的權(quán)利。正確的處理相鄰關(guān)系，必須遵守《民法通則》第八十三條規(guī)定的"有利生產(chǎn)、方便生活、省事、團結(jié)互助、公平合理"的原則。這些原則，既是相鄰各方正確行使相鄰權(quán)、妥善處理相鄰關(guān)系的原則，同時也是人民法院正確處理相鄰糾紛的原則。案例六分析：案例六

本案例中主要涉及相鄰關(guān)系的下列幾個方面：1、相鄰?fù)L(fēng)相鄰?fù)L(fēng)權(quán)是指房屋的所有人或使用人所享有通過門窗保證其室內(nèi)與室外空氣的流通和正常開關(guān)窗戶進行室內(nèi)外空氣交換的權(quán)利。在實踐中，相鄰一方的下列行為應(yīng)視為是對他方通風(fēng)權(quán)的侵犯：1)因相鄰一方建造房屋或其他設(shè)施時未與相鄰他方的窗戶保證適當(dāng)距離、相距太近而使相鄰他方室內(nèi)空氣通風(fēng)不暢；或阻擋了相鄰他方之窗戶而使其無法通風(fēng)的。2）因相鄰一方的樹枝等延伸到相鄰他方窗前，阻礙相鄰他方室內(nèi)空氣流通的。3）因相鄰一方長期存在的原因而迫使相鄰他方無法正常開啟窗戶，如相鄰一方在靠近相鄰他方窗戶處修廁所，設(shè)置畜欄或在他方窗下推放垃圾等；或相鄰一方不斷制造異味，排放污濁空氣、冷氣、熱氣、有害氣體，致使他方只好緊閉窗戶。此類情況如相鄰一方的行為超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，則可按環(huán)保問題引起的相鄰關(guān)系糾紛處理，如不夠國家規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的相鄰一方的不良行為，可按侵犯相鄰他方通風(fēng)權(quán)來處理。案例六本案例中主要涉及相鄰關(guān)系的下列幾個方面：案例六

3、相鄰關(guān)系的相鄰環(huán)保關(guān)系相鄰環(huán)保關(guān)系中的相鄰雙方因環(huán)境問題發(fā)生的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，即相鄰一方在自已疆界內(nèi)經(jīng)營工業(yè)或行使其他權(quán)利時，對另一方負有的，可請求其采取必要的防止污染周圍環(huán)境、危害人身、財產(chǎn)安全的義務(wù)和另一方對其疆界外的人享有的，可請求采取必要的防止污染環(huán)境措施的權(quán)利的關(guān)系。通常業(yè)主、住戶個人因相鄰而發(fā)生的糾紛，主要是由于噪聲、油煙、有毒物、放射物修建廁所、畜欄等散發(fā)的臭氣引起的，我國對于相鄰環(huán)保關(guān)系沒有具體規(guī)定，但在《民法通則》中有對于環(huán)境保護問題民事責(zé)任的規(guī)定。

點評：物業(yè)管理公司在處理相鄰關(guān)系時只有相協(xié)調(diào)、調(diào)解的義務(wù)和責(zé)任，物業(yè)管理協(xié)調(diào)、調(diào)解不成的，應(yīng)該由當(dāng)事人向政府主管部門請求行政處理或直接按照法律程序訴訟或仲裁。

案例六3、相鄰關(guān)系的相鄰環(huán)保關(guān)系案例七業(yè)主3年不交物業(yè)費訴訟時效已過物業(yè)吃了啞巴虧

10年前，張某一家搬進某小區(qū)401室。因該房屋在某物業(yè)服務(wù)范圍內(nèi)，進戶后，張某與該物業(yè)簽訂了物業(yè)管理合同，合同有效期5年。合同簽訂后，張某發(fā)現(xiàn)所住小區(qū)院內(nèi)有一市場，導(dǎo)致小區(qū)的衛(wèi)生條件不好。他找物業(yè)反映問題，但該市場的經(jīng)營、管理歸某貿(mào)易中心負責(zé)，物業(yè)沒進行干涉。隨后，張某只繳納了自入戶至2003年的物業(yè)費。轉(zhuǎn)眼間，5年過去了。合同到期后，張某與物業(yè)沒再進行續(xù)簽。2007年，該市場正式遷出小區(qū)，張某主動繳納了2007年至今的物業(yè)費。物業(yè)向張某索要自2004年至2006年拖欠的物業(yè)費，被張某拒絕。案例七業(yè)主3年不交物業(yè)費訴訟時效已過物業(yè)吃了啞巴虧案例七

法院判決：張某、物業(yè)公司是物業(yè)服務(wù)法律關(guān)系，張某居住的房屋在該物業(yè)服務(wù)范圍內(nèi)。入戶后，張某、物業(yè)公司簽訂的物業(yè)管理合同合法有效。但對于張某拖欠的自2004年至2006年的物業(yè)費，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》規(guī)定，向法院請求保護民事權(quán)利的訴訟時效期為2年。因物業(yè)無證據(jù)證明其在此期間向張某主張過權(quán)利，又無證據(jù)證明該時效存在中止、中斷、延長事由，因此，物業(yè)的訴訟請求已過訴訟時效。案例七法院判決：案例七

解決辦法：

物業(yè)公司可以通過給欠費業(yè)主發(fā)掛號律師函，作為證據(jù)證明進行了催繳。

案例七案例八

發(fā)展商欠款遭到債權(quán)人的起訴，在執(zhí)行過程中法院依法查封了發(fā)展商的一套未出售的房產(chǎn)進行拍賣，這房子由李某競買下來，現(xiàn)在該小區(qū)物業(yè)管理公司要李某付清這房子8年來的物業(yè)管理費3萬元及滯納金13萬共計16萬元，請問這樣符合有關(guān)法律規(guī)定嗎？8年的物管費物業(yè)公司現(xiàn)在向競買人提出償合理嗎？案例八發(fā)展商欠款遭到債權(quán)人的起訴，在執(zhí)行過程案例八解決辦法：業(yè)主只需支付房子購買后的物業(yè)費，之前的欠費是開發(fā)商的債務(wù)，業(yè)主無需為其承擔(dān)責(zé)任。

案例八解決辦法：胃食管反流病第八版講課用胃食管反流病第八版講課用一、概述

胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣管等食管外等鄰近組織的損害。

胃食管反流病(GERD)是指胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反方向進入食管引起一系列臨床癥狀和病理損害的一組疾病。

胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。

103一、概述胃食管反流?。℅astroesophageal1043最新胃食管反流病第八版講課用課件最新胃食管反流病第八版講課用課件最新胃食管反流病第八版講課用課件

GERD三種類型及定義

NERD是指存在反流相關(guān)的不適癥狀,但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損。

RE是指內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損。1994年洛杉磯會議提出明確的分級標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變嚴重程度分為A~D級。

BE是指食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。

108

GERD三種類型及定義

NERD是指存在反流相

GERD三種類型及定義

在GERD的三種疾病形式,NERD最常見。RE可以合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血。BE有可能發(fā)展為食管腺癌。這三種疾病形式之間相互關(guān)聯(lián)及進展的關(guān)系需要進一步研究。109

GERD三種類型及定義

在GERD的三種疾病形式,二、病因和發(fā)病機制

胃食管反流病發(fā)生的主要原因和發(fā)病機制為抗反流防御功能下降和反流物對食管粘膜的攻擊增強。110二、病因和發(fā)病機制胃食管反流病發(fā)生的主要11110二、病因和發(fā)病機制（一）食管抗反流防御機制減弱

1.抗反流屏障

是指在食管和胃交界處的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約?。╨oweresophagealsphincter,LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流。112二、病因和發(fā)病機制（一）食管抗反流防御機制減弱11二、病因和發(fā)病機制食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕，其中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約肌。LES是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處靜息壓約為15～30mmHg，構(gòu)成一個壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。113二、病因和發(fā)病機制食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反二、病因和發(fā)病機制正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者，則可導(dǎo)致GER。

LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。114二、病因和發(fā)病機制正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LE二、病因和發(fā)病機制

一些因素可導(dǎo)致LES壓降低，如：某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽）、食物（脂肪、酒精、咖啡因和吸煙）、藥物（膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡）均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴張、胃排空延遲等）GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

115二、病因和發(fā)病機制一些因素可導(dǎo)致LES壓降低，如：二、病因和發(fā)病機制

一過性LES松弛(transitLESrelaxation,TLESR)是近年研究發(fā)現(xiàn)引起胃食管反流的一個重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時，LES即松弛，食物得以進入胃腔。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛。其松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛時間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流患者的主要發(fā)病機制。116二、病因和發(fā)病機制一過性LES松弛(transit二、病因和發(fā)病機制

2.食管清除作用

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時，只需1～2次（約10～15秒）食管繼發(fā)性蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液（正常人每小時約有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經(jīng)食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時限，故有防止反流食管炎的作用。117二、病因和發(fā)病機制2.食管清除作用

正常食管酸廓清功二、病因和發(fā)病機制

3.食管粘膜屏障食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：①上皮前因素包括粘液層，不移動水層、粘膜表面的HCO-3濃度；②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結(jié)構(gòu)，以及上皮運輸、細胞內(nèi)緩沖液、細胞代謝等功能；③上皮后因素系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。118二、病因和發(fā)病機制3.食管粘膜屏障食管粘膜抗反流的屏二、病因和發(fā)病機制長期吸煙、飲酒及抑郁等導(dǎo)致當(dāng)上述防御屏障受損傷時，即使在正常反流情況下，亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細胞增生和修復(fù)能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。

119二、病因和發(fā)病機制長期吸煙、飲酒及抑郁等導(dǎo)致當(dāng)上述二、病因和發(fā)病機制

反流物對食管粘膜的攻擊作用在食管抗反流防御機制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管粘膜，其受損程度與反流物的質(zhì)與量有關(guān)。也與反流物與粘膜接觸時間、部位有關(guān)。胃酸、胃蛋白酶；非結(jié)合膽鹽、胰酶。120二、病因和發(fā)病機制反流物對食管粘膜的攻擊作用19二、病因和發(fā)病機制因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調(diào)；反流性食管炎者多伴有胃炎。滑動型食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本??；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高等因素均可誘發(fā)本病。121二、病因和發(fā)病機制因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁二、病因和發(fā)病機制防御功能下降包括：①食管下端括約肌(LES)壓力很低，②食管酸廓清能力降低，③食管粘膜屏障破壞。反流物對食管粘膜的攻擊增強主要指，胃十二指腸功能異常導(dǎo)致的胃內(nèi)容量及胃內(nèi)酸度或胃內(nèi)膽汁等增加，從而增加反流量及反流物的損傷性。122二、病因和發(fā)病機制防御功能下降包括：21

二、病因和發(fā)病機制-危險因素

國內(nèi)外資料顯示,GERD發(fā)病的危險因素包括:年齡、性別、吸煙、體質(zhì)指數(shù)(BMI)增加、過度飲酒、服用阿司匹林及非類固醇類抗炎藥和抗膽堿能藥物、體力勞動、社會因素、心身疾病及家族史等。

123

二、病因和發(fā)病機制-危險因素

國內(nèi)外資料顯示,三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀典型癥狀---反酸、燒心等。多在餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時易出現(xiàn)。124三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀典型癥狀---反酸、燒心等。多在餐2三、臨床表現(xiàn)反流：是患者在沒有惡心、嘔吐或不用力的情況下，胃內(nèi)的酸性物質(zhì)反流涌入咽部或口腔的感覺。當(dāng)含酸味或僅為酸水時稱反酸

125三、臨床表現(xiàn)反流：是患者在沒有惡心、嘔吐或不24三、臨床表現(xiàn)

燒心：燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。燒心和反酸常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時發(fā)生。

126三、臨床表現(xiàn)燒心：燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨三、臨床表現(xiàn)

2.非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。

（1）胸痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致胸痛，疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有的酷似心絞痛?？砂橛谢虿话橛袩幕蚍戳?。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見原因。127三、臨床表現(xiàn)2.非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。2三、臨床表現(xiàn)（2）吞咽困難部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間隙性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時吞咽困難可呈持續(xù)性進行性加重。

（3）吞咽痛有嚴重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。128三、臨床表現(xiàn)（2）吞咽困難部分患者有吞咽困難，可能是由于三、臨床表現(xiàn)---食管外癥狀

由反流物刺激或損傷食管外的組織或器官引起

1.咳嗽、哮喘及咽喉炎。

少部分患者以咳嗽與哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。反流引起的哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點。個別患者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。這是由于反流物吸入氣道，刺激支氣管粘膜引起炎癥和痙攣所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、出現(xiàn)聲音嘶啞。129三、臨床表現(xiàn)---食管外癥狀由反流物刺激或損傷食管外三、臨床表現(xiàn)

一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥，其中部分患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。130三、臨床表現(xiàn)一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或堵塞感，并發(fā)癥1.上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。2.食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這是嚴重食管炎表現(xiàn)。3.Barrett食管與食管腺癌：食管下段正常復(fù)層鱗狀上皮化生為柱狀腺上皮，伴有腸上皮化生時診斷為Barrett食管?？煞譃榄h(huán)形、舌形或島狀。Barrett食管合并高度不典型增生發(fā)生腺癌的機率較高，為浸潤性腺癌的先兆。131并發(fā)癥1.上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、

四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

（一）上消化道內(nèi)鏡檢查

由于我國是胃癌、食管癌的高發(fā)國家,內(nèi)鏡檢查已廣泛開展,因此,對于擬診患者一般先進行內(nèi)鏡檢查,特別是癥狀頻、程度重,伴有報警征象、或有腫瘤家族史,或患者很希望內(nèi)鏡檢查時。132

四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

（一）上消化道內(nèi)鏡檢查

四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

上胃腸道內(nèi)鏡檢查有助于確定有無反流性食管炎及有無合并癥和并發(fā)癥,如食管裂孔疝、食管炎性狹窄以及食管癌等;有助于NERD的診斷;先行內(nèi)鏡檢查比先行診斷性治療,能夠有效地縮短診斷時間。

133

四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查

上胃腸道內(nèi)鏡檢查

上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

33

上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門

34

上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型A級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型A級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型B級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型B級

36

上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級

38上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門粘膜撕裂綜合征140上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門粘膜撕裂綜合征39上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管潰瘍141上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管潰瘍40上消化道內(nèi)鏡檢查

-Barrett食管142上消化道內(nèi)鏡檢查

-Barrett食管41

輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

（二）24小時食管pH監(jiān)測

是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對患者進行24h食管pH連續(xù)監(jiān)測?？商峁┦彻苁欠翊嬖谶^度酸反流的客觀證據(jù)，并了解酸反流的程度及其與癥狀發(fā)生的關(guān)系。該項檢查前3天應(yīng)停用抑酸藥及促胃腸動力藥。

143

輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

（二）24小時食管p

四、輔助檢查

（三）X線檢查

傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動力結(jié)合起來,可顯示有無黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無鋇劑的胃食管反流,因而對診斷有互補作用,但靈敏度較低。對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者，協(xié)助排除食管癌等其他食管疾病。144

四、輔助檢查

（三）X線檢查

傳統(tǒng)的食管鋇餐檢

四、輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

3.食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。145

四、輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

3.食管滴酸試驗44

四、輔助檢查

4.食管測壓

可測定LES的長度和部位，LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10～30mmHg,如LES壓＜6mmHg易導(dǎo)致反流。

146

四、輔助檢查

4.食管測壓45

四、輔助檢查

食管測壓不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。在GERD患者的診斷中,除幫助食管pH電極定位,術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)外,也能預(yù)測對抗反流治療的療效和是否需要長期維持治療。因而,食管測壓能幫助評估患者食管功能,尤其是治療困難的患者。

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四、輔助檢查

食管測壓不直接反映胃食管反流,但能

四、輔助檢查

（六）其他

食管黏膜超微結(jié)構(gòu)研究可以了解反流存在的病理生理學(xué)基礎(chǔ);

無線食管pH測定可以提供更長時間的酸反流檢測;

腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用可監(jiān)測出所有的反流事件,明確反流物的性質(zhì)(氣體、液體或氣體液體混合物),與食管pH監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性,明確反流物與反流癥狀的關(guān)系。148

四、輔助檢查

（六）其他47診斷與鑒別診斷（一）診斷由于部分胃食管反流病患者反流癥狀明顯，但X線檢查、內(nèi)鏡檢查食管無異常發(fā)現(xiàn)，或者內(nèi)鏡檢查顯示有食管炎，但不一定是由于反流引起。有的臨床表現(xiàn)酷似心絞痛，或以哮喘、咽喉炎為主要表現(xiàn)，造成診斷上的困難。因此，胃食管反流病的診斷主要基于下列幾個條件。149診斷與鑒別診斷（一）診斷48診斷與鑒別診斷1.有明顯的反流癥狀。2.內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)：根據(jù)洛杉磯分型反流性食管炎的炎癥病變可分為四級：①A級：單個或幾個非融合性粘膜破損，每個病變的長度<5mm；②B級：單個或幾個非融合性粘膜破損，每個病變的長度>5mm；③C級：在2個或多個粘膜皺折間存在1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，但不超過食管壁周徑的75%；④D級：1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，超過食管壁周徑的75%。150診斷與鑒別診斷1.有明顯的反流癥狀。49診斷與鑒別診斷

非糜爛性胃食管反流病(NERD)指有反流相關(guān)癥狀而內(nèi)鏡檢查無食管黏膜破損。151診斷與鑒別診斷非糜爛性胃食管反流病(NERD)指有反流診斷與鑒別診斷3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時食管PH監(jiān)測，如證實有食管過度酸反流，診斷成立。4.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗性治療（如奧美拉唑每次20mg、每天2次、連用7天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管PH監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。152診斷與鑒別診斷3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷雖然胃食管反流病的癥狀有其特點，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因引起的的消化不良、功能性燒心以及食管動力疾病等相鑒別。153診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷52診斷與鑒別診斷1.與其他食管疾病鑒別:

真菌性食管炎、藥物性食管炎：對有吞咽疼痛，同時內(nèi)鏡顯示有食管炎的患者，應(yīng)與其他原因引起的食管炎鑒別。食管癌、食管賁門失弛緩：對有吞咽困難者，應(yīng)與食管癌和食管賁門失弛緩癥相鑒別。2.消化性潰瘍、膽道疾病154診斷與鑒別診斷1.與其他食管疾病鑒別:53上消化道內(nèi)鏡檢查

-真菌性食管炎155上消化道內(nèi)鏡檢查

-真菌性食管炎54上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門失弛緩156上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門失弛緩55上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管癌157上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管癌56診斷與鑒別診斷

3.胸痛為主時，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的各種病因進行鑒別，如懷疑心絞痛，應(yīng)作心電圖和運動試驗，在除外心源性胸痛后，再行有關(guān)食管性胸痛的檢查。食管運動功能障礙也可引起與缺血性心臟病相似的胸痛，但其引起胸痛的機制與胃食管反流無關(guān)。158診斷與鑒別診斷3.胸痛為主時，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的診斷與鑒別診斷

4.對以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。159診斷與鑒別診斷4.對以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與支氣管哮喘鑒

非糜爛性反流病

NERD主要依賴癥狀學(xué)特點進行診斷,典型的癥狀是燒心和反流。當(dāng)患者以燒心癥狀為主訴時,如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病,且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損時,可做出NERD的診斷。

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非糜爛性反流病

NERD主要依賴癥狀學(xué)特點進行診斷,

非糜爛性反流病

內(nèi)鏡檢查對于NERD的診斷價值在于排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如潰瘍或胃癌。便攜式24小時食管pH監(jiān)測可以測定是否存在病理性酸反流,但只有約50%~75%的NERD患者達到陽性標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合癥狀指數(shù)可判斷酸反流是否與燒心癥狀相關(guān),