醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與實(shí)踐課件

醫(yī)療質(zhì)量控制科姚遠(yuǎn)2016年3月05日301監(jiān)控與成效一開(kāi)展背景二質(zhì)量監(jiān)測(cè)三管理成效??%1.國(guó)際數(shù)據(jù)：WHO資料各國(guó)住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%數(shù)據(jù)來(lái)源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年國(guó)外不良事件發(fā)生率年度衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預(yù)防的差錯(cuò)有4.4-9.8萬(wàn)人損傷：70%導(dǎo)致傷殘

一、開(kāi)展背景（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)2.人員崗位：崗位多、崗系多、人員類(lèi)別多；醫(yī)療類(lèi)管理類(lèi)保障醫(yī)師類(lèi)護(hù)理類(lèi)輔助類(lèi)教學(xué)科研類(lèi)技術(shù)類(lèi)管理類(lèi)后勤類(lèi)職能類(lèi)門(mén)急診醫(yī)師，病區(qū)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師……門(mén)急診護(hù)士，病區(qū)護(hù)士、專(zhuān)科護(hù)士……病理、超聲、放射、檢驗(yàn)……藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、信息、采購(gòu)、被服供應(yīng)院長(zhǎng)、醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤管理教授、助教、研究員、研究生……通信、警勤、車(chē)輛、營(yíng)養(yǎng)、被服……病案管理、住院管理、掛號(hào)收費(fèi)……一、開(kāi)展背景3.信息數(shù)據(jù)：海量數(shù)據(jù)、互聯(lián)互通性、數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性和應(yīng)用不足一、開(kāi)展背景4.制度落實(shí)上：執(zhí)行缺少有效監(jiān)督，行為控制難點(diǎn)大一、開(kāi)展背景亟需形成智能、高效的醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理手段（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的主要問(wèn)題一、開(kāi)展背景環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)查閱病歷效率低、信息滯后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析量大目標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查費(fèi)時(shí)費(fèi)力醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)不足難以實(shí)時(shí)問(wèn)題反饋制度行為核查難大國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒管理體系管理標(biāo)準(zhǔn)流程方法學(xué)習(xí)美國(guó)JCI標(biāo)準(zhǔn)圍繞醫(yī)院規(guī)章制度參照國(guó)家軍隊(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際ISO國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織英國(guó)NICE星級(jí)醫(yī)院評(píng)審體系德國(guó)KTQ醫(yī)療透明制度標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)加拿大CCHSA衛(wèi)生事業(yè)監(jiān)督委員會(huì)澳大利亞EQUIP標(biāo)準(zhǔn)（服務(wù)連續(xù)性）政策法規(guī)制度職責(zé)流程規(guī)范國(guó)家評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)軍隊(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)地方評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)患者安全目標(biāo)患者服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)（一）學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)知識(shí)拓展1.手術(shù)類(lèi)事件占醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題的15%

----是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的問(wèn)題術(shù)中出血量大、操作不規(guī)范、引流量多…準(zhǔn)備不充分、核對(duì)不仔細(xì)、訪(fǎng)視不落實(shí)…術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、切口愈合不良、觀察不細(xì)…術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前合并癥術(shù)中情況處置（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題3.溝通事件占質(zhì)量安全問(wèn)題45%

----是導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)量最多的問(wèn)題門(mén)診接診住院治療出院康復(fù)說(shuō)話(huà)口氣等待時(shí)間知情同意治療告知診療費(fèi)用術(shù)前談話(huà)麻醉訪(fǎng)視入院教育康復(fù)指導(dǎo)藥物計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃生活習(xí)慣服務(wù)流程（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題4.醫(yī)源性感染占質(zhì)量安全問(wèn)題5%---晚期腫瘤患者死因第一位三大管?chē)?guó)際問(wèn)題案例\國(guó)內(nèi)問(wèn)題案例\院內(nèi)問(wèn)題案例（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題靜脈插管呼吸機(jī)導(dǎo)尿管反應(yīng)值：體溫、血常規(guī)

尿常規(guī)、血培養(yǎng)5.違反制度、違規(guī)操作占8%---是患者意外死亡、致殘的首要因素（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題1.確立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)

----以患者為中心，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)醫(yī)療”的持續(xù)改進(jìn)（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設(shè)計(jì)收治15萬(wàn)人次會(huì)診12萬(wàn)人次收治量的80%平均每1.25人常態(tài)管理持續(xù)改進(jìn)自上而下目標(biāo)下達(dá)用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)（質(zhì)控科）200自下而上質(zhì)控承諾全員質(zhì)控發(fā)揮組織作用2.建立落實(shí)目標(biāo)的一條路徑關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設(shè)計(jì)4.發(fā)揮職責(zé)作用---確保醫(yī)院質(zhì)量安全各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療不良事件重返事件監(jiān)測(cè)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量?jī)?nèi)容監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則管理規(guī)定以患者為中心以質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)為核心手術(shù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)病案質(zhì)量臨床路徑監(jiān)管美國(guó)JCI;英國(guó)NICE德國(guó)KTQ衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范衛(wèi)生部臨床路徑表單國(guó)家質(zhì)量指標(biāo)CHQIS國(guó)際質(zhì)量指標(biāo)IQIP……（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設(shè)計(jì)530個(gè)醫(yī)療流程232個(gè)保障流程200個(gè)管理流程1.探索醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化流程管理方式

---提升管理效率（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”一是做好“服務(wù)官”—發(fā)揮職能作用2.構(gòu)建科室規(guī)范的質(zhì)量監(jiān)控流程--科學(xué)性和有效性

秉承PDCA質(zhì)量環(huán)管理，編制醫(yī)療質(zhì)量控制工作業(yè)務(wù)流，提高質(zhì)量監(jiān)控業(yè)務(wù)工作的標(biāo)化、規(guī)范和效率制定醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃PLANACTIONDO反饋臨床科室數(shù)據(jù)核準(zhǔn)確認(rèn)根因分析評(píng)估發(fā)現(xiàn)疑似數(shù)據(jù)提交分析報(bào)告實(shí)施信息監(jiān)測(cè)問(wèn)題整改CHECKAPCDPDACPADCPACD專(zhuān)科確認(rèn)專(zhuān)家把關(guān)監(jiān)管部門(mén)臨床部臨床科室（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”3.提供質(zhì)量服務(wù)預(yù)警模式—開(kāi)展預(yù)警干預(yù)（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”時(shí)限要求25條，其中21條環(huán)節(jié)檢查、4條終末檢查（余幾小時(shí)預(yù)警）注：以上每條時(shí)限內(nèi)容監(jiān)測(cè)時(shí)均分為未完成、超時(shí)和提前完成三種狀態(tài)。標(biāo)藍(lán)色的為終末檢查內(nèi)容。

第一次預(yù)警為綠色字樣，第二次預(yù)警為黃色字樣，第三次預(yù)警為紅色字樣。（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”基于手術(shù)麻醉服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”手術(shù)審批術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前討論術(shù)前診斷術(shù)前小結(jié)術(shù)前術(shù)中術(shù)后制定手術(shù)計(jì)劃知情同意術(shù)前訪(fǎng)視手術(shù)通知手術(shù)部位標(biāo)記麻醉評(píng)估手術(shù)核對(duì)手術(shù)病人接送麻醉實(shí)施麻醉誘導(dǎo)評(píng)估麻醉觀察和監(jiān)督麻醉質(zhì)量控制麻醉記錄實(shí)施手術(shù)人員資質(zhì)術(shù)中報(bào)告標(biāo)本送檢術(shù)中輸血麻醉恢復(fù)與術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)恢復(fù)室轉(zhuǎn)入恢復(fù)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)出恢復(fù)室患者交接術(shù)后處理術(shù)后治療計(jì)劃術(shù)后訪(fǎng)視和評(píng)估手術(shù)記錄麻醉隨訪(fǎng)和疼痛并發(fā)癥實(shí)時(shí)預(yù)警，提升手術(shù)治療質(zhì)量舉例手術(shù)物品清點(diǎn)（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”5GAP模型（A.Parasuraman）標(biāo)準(zhǔn)工作流程5.建立科室業(yè)務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)工作流程—規(guī)范科室員工行為（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”應(yīng)用質(zhì)量服務(wù)差距模型查找自身差距二是做好“監(jiān)行官”—發(fā)揮職能作用管理范疇參謀業(yè)務(wù)多層級(jí)服務(wù)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”

1.實(shí)施指標(biāo)導(dǎo)航---納入科室“十率±X”KPI核心指標(biāo)實(shí)時(shí)導(dǎo)航指標(biāo)監(jiān)控到人每月通報(bào)講評(píng)每月考核獎(jiǎng)懲平均住院日床位使用率藥費(fèi)比成本率滿(mǎn)意率感染現(xiàn)患率不良事件發(fā)生率臨床路徑入組率會(huì)診及時(shí)率醫(yī)療文書(shū)合格率（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”核心KPI質(zhì)量指標(biāo)：（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”重點(diǎn)在“看”、“控”、“管”上下功夫123456常態(tài)化和可視化的實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)量信息導(dǎo)航的精準(zhǔn)與精確2.研發(fā)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，讓質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)擁有“火眼金睛”（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”觀測(cè)臺(tái)電子眼（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--

“監(jiān)行官”研發(fā)監(jiān)測(cè)平臺(tái)設(shè)計(jì)，各項(xiàng)流程一體化實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控（1）實(shí)施15項(xiàng)醫(yī)療核心制度監(jiān)控首診負(fù)責(zé)制：人員資質(zhì)、急危重患者評(píng)估、專(zhuān)科評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、轉(zhuǎn)院評(píng)估三級(jí)醫(yī)師查房：主診組人員、查房時(shí)限、查房準(zhǔn)備、查房?jī)?nèi)容分級(jí)護(hù)理：病情與護(hù)理級(jí)別、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理手術(shù)分級(jí)管理：手術(shù)醫(yī)師分級(jí)、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限、新技術(shù)新項(xiàng)目、外出手術(shù)手術(shù)安全核查：三方查對(duì)、麻醉實(shí)施前核查、手術(shù)開(kāi)始前核查、患者離開(kāi)手術(shù)室前核查術(shù)前討論制度：人員資質(zhì)、參加人員、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前談話(huà)查對(duì)制度：藥師“四查十對(duì)”、護(hù)士“四查八對(duì)”、輸血“三查八對(duì)”、重點(diǎn)科室醫(yī)師交接班制度：危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人等床旁交班會(huì)診制度：科間會(huì)診、急會(huì)診、聯(lián)合會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、院外會(huì)診會(huì)診制度：會(huì)診人員資質(zhì)、會(huì)診申請(qǐng)規(guī)范、會(huì)診及時(shí)率、會(huì)診執(zhí)行質(zhì)量、會(huì)診互評(píng)危重病人搶救制度：搶救人員、搶救器材及藥品準(zhǔn)備、搶救記錄、知情告知疑難危重病歷討論制度：疑難患者、危重患者全科病歷討論、每周1次、專(zhuān)科會(huì)診危急值管理制度：報(bào)告登記、報(bào)告時(shí)限、報(bào)告處置、病程記錄死亡病歷討論制度：時(shí)限、資質(zhì)、參加人員、診療經(jīng)過(guò)、死因分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度：時(shí)限、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診斷質(zhì)量、圍術(shù)期管理質(zhì)量醫(yī)療不良事件報(bào)告制度：醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、藥物類(lèi)、醫(yī)技類(lèi)、后勤類(lèi)、安全類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)類(lèi)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--

“監(jiān)行官”18類(lèi)并發(fā)癥出血、血腫、切口裂開(kāi)、愈合不良、腸梗阻、腹腔感染、帶管出院、引流管脫落、吻合口瘺（漏）、腦脊液漏（瘺）、膀胱陰道瘺、胰瘺、腸瘺、膈疝、壓迫神經(jīng)、栓塞、腸粘連、胸腔積液、其他手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與預(yù)警舉例：手術(shù)3天后體溫大于39度預(yù)警、科室確認(rèn)主診組主刀全流程術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后（2）手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”

術(shù)中出血量大、引流量多、術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、膽瘺、胰瘺、腸瘺、切口愈合不良、肺部感染、呼吸機(jī)、昏迷、休克治療方案1治療方案2治療方案3治療方案4治療方案N質(zhì)量控制（3）臨床路徑管理監(jiān)測(cè)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”（4）病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)問(wèn)題病歷與低分病歷追蹤（1）病例在線(xiàn)預(yù)覽（2）在評(píng)分表單（3）不符合信息核對(duì)

低分再追蹤信息資源目錄病歷質(zhì)量一覽缺陷病歷情況質(zhì)控員質(zhì)控情況病歷信息交互平臺(tái)首頁(yè)病歷質(zhì)量評(píng)審病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息交互后臺(tái)維護(hù)登陸退出病例瀏覽病歷再評(píng)分（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”借鑒各國(guó)不良事件報(bào)告系統(tǒng)（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測(cè)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”報(bào)告系統(tǒng)處置系統(tǒng)管理系統(tǒng)（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測(cè)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)即時(shí)反饋專(zhuān)家把關(guān)（6）重返事件管理監(jiān)測(cè)--關(guān)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”門(mén)診部主任委員李書(shū)章醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室內(nèi)分泌科..13個(gè)科室呼吸科內(nèi)科臨床部外科臨床部南樓臨床部醫(yī)技部醫(yī)學(xué)保障部骨科泌尿外科醫(yī)務(wù)部政治部檢驗(yàn)科生化科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)所信息情報(bào)所發(fā)熱疾病科干部診療科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)..15個(gè)科室..23個(gè)科室..10個(gè)科室9個(gè)科室..10個(gè)科室機(jī)關(guān)處室（5個(gè)）職能科室（7個(gè)）

①更新質(zhì)量組織成員891人，形成橫到邊、縱到底的網(wǎng)狀管理組織體系；②建立涉及60個(gè)學(xué)科172名高年資專(zhuān)家的質(zhì)控專(zhuān)家?guī)?，有效的發(fā)揮了老專(zhuān)家的把關(guān)作用，提高管控的專(zhuān)業(yè)水平和能力；③設(shè)計(jì)《臨床醫(yī)療質(zhì)量科室活動(dòng)記錄本》、《危機(jī)值報(bào)告登記本》；下發(fā)《質(zhì)量管理小組聯(lián)絡(luò)員通聯(lián)冊(cè)》，確保質(zhì)量活動(dòng)和記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性；④實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量組織活動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)化管控。

（8）開(kāi)展質(zhì)控組織活動(dòng)檢查--發(fā)揮組織作用（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”質(zhì)控活動(dòng)八大本臨床專(zhuān)家會(huì)臨床機(jī)關(guān)見(jiàn)面會(huì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)管理不在“知”而在于“行”加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)工作的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范性三是貼近臨床規(guī)范組織活動(dòng)

--讓質(zhì)量管理“人人參與”（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”標(biāo)準(zhǔn)條款環(huán)節(jié)病歷甲級(jí)率≥95%考核結(jié)果1-11月全院收治危重患者7841例，抽查危重患者環(huán)節(jié)病歷1180份，病案甲級(jí)率99.49%，達(dá)標(biāo)。病歷甲級(jí)率：內(nèi)科臨床部？？%、外科臨床部？？%、門(mén)診部？？%。查出乙級(jí)病歷6份，內(nèi)科臨床部2份、外科臨床部3份、門(mén)診部1份。醫(yī)技部、醫(yī)學(xué)保障部無(wú)乙級(jí)病歷。2014年度1-11月份危重病人乙級(jí)病歷明細(xì)四是醫(yī)療文書(shū)填寫(xiě)質(zhì)量指標(biāo)：病歷抽查情況（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”四是醫(yī)療文書(shū)填寫(xiě)質(zhì)量指標(biāo)：病歷抽查情況二次手術(shù)發(fā)生率1.非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生例次降低數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)不良事件報(bào)告例次2.不良事件報(bào)告例次逐年增加數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)環(huán)節(jié)病歷甲級(jí)率3.環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量逐年提升數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)死亡病歷問(wèn)題率4.死亡病歷質(zhì)量逐年增加數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)會(huì)診及時(shí)率5.會(huì)診及時(shí)率逐年提升數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)

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