醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測與實踐課件

醫(yī)療質(zhì)量控制科姚遠2016年3月05日301監(jiān)控與成效一開展背景二質(zhì)量監(jiān)測三管理成效??%1.國際數(shù)據(jù)：WHO資料各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%數(shù)據(jù)來源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年國外不良事件發(fā)生率年度衛(wèi)生事業(yè)費損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預防的差錯有4.4-9.8萬人損傷：70%導致傷殘

一、開展背景（一）醫(yī)療風險2.人員崗位：崗位多、崗系多、人員類別多；醫(yī)療類管理類保障醫(yī)師類護理類輔助類教學科研類技術類管理類后勤類職能類門急診醫(yī)師，病區(qū)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師……門急診護士，病區(qū)護士、?？谱o士……病理、超聲、放射、檢驗……藥學、醫(yī)學工程、信息、采購、被服供應院長、醫(yī)療、護理、行政、后勤管理教授、助教、研究員、研究生……通信、警勤、車輛、營養(yǎng)、被服……病案管理、住院管理、掛號收費……一、開展背景3.信息數(shù)據(jù)：海量數(shù)據(jù)、互聯(lián)互通性、數(shù)據(jù)關聯(lián)性和應用不足一、開展背景4.制度落實上：執(zhí)行缺少有效監(jiān)督，行為控制難點大一、開展背景亟需形成智能、高效的醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理手段（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的主要問題一、開展背景環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測查閱病歷效率低、信息滯后數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析量大目標監(jiān)測數(shù)據(jù)不準現(xiàn)場調(diào)查費時費力醫(yī)療風險干預不足難以實時問題反饋制度行為核查難大國際經(jīng)驗借鑒管理體系管理標準流程方法學習美國JCI標準圍繞醫(yī)院規(guī)章制度參照國家軍隊評審標準國際ISO國際標準化組織英國NICE星級醫(yī)院評審體系德國KTQ醫(yī)療透明制度標準委員會加拿大CCHSA衛(wèi)生事業(yè)監(jiān)督委員會澳大利亞EQUIP標準（服務連續(xù)性）政策法規(guī)制度職責流程規(guī)范國家評審標準軍隊評審標準地方評審標準患者安全目標患者服務標準醫(yī)療管理標準（一）學習國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗知識拓展1.手術類事件占醫(yī)療質(zhì)量安全問題的15%

----是醫(yī)療風險嚴重的問題術中出血量大、操作不規(guī)范、引流量多…準備不充分、核對不仔細、訪視不落實…術后持續(xù)發(fā)熱、切口愈合不良、觀察不細…術前術中術后術后并發(fā)癥術前合并癥術中情況處置（二）全面梳理國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問題3.溝通事件占質(zhì)量安全問題45%

----是導致醫(yī)療風險數(shù)量最多的問題門診接診住院治療出院康復說話口氣等待時間知情同意治療告知診療費用術前談話麻醉訪視入院教育康復指導藥物計劃運動計劃生活習慣服務流程（二）全面梳理國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問題4.醫(yī)源性感染占質(zhì)量安全問題5%---晚期腫瘤患者死因第一位三大管國際問題案例\國內(nèi)問題案例\院內(nèi)問題案例（二）全面梳理國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問題靜脈插管呼吸機導尿管反應值：體溫、血常規(guī)

尿常規(guī)、血培養(yǎng)5.違反制度、違規(guī)操作占8%---是患者意外死亡、致殘的首要因素（二）全面梳理國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問題1.確立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進目標

----以患者為中心，實現(xiàn)“四個醫(yī)療”的持續(xù)改進（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設計收治15萬人次會診12萬人次收治量的80%平均每1.25人常態(tài)管理持續(xù)改進自上而下目標下達用數(shù)據(jù)說話（質(zhì)控科）200自下而上質(zhì)控承諾全員質(zhì)控發(fā)揮組織作用2.建立落實目標的一條路徑關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設計4.發(fā)揮職責作用---確保醫(yī)院質(zhì)量安全各類標準的嚴格落實醫(yī)療不良事件重返事件監(jiān)測落實標準化質(zhì)量內(nèi)容監(jiān)控標準細則管理規(guī)定以患者為中心以質(zhì)量持續(xù)性改進為核心手術質(zhì)量管理基礎病案質(zhì)量臨床路徑監(jiān)管美國JCI;英國NICE德國KTQ衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范衛(wèi)生部臨床路徑表單國家質(zhì)量指標CHQIS國際質(zhì)量指標IQIP……（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設計530個醫(yī)療流程232個保障流程200個管理流程1.探索醫(yī)院標準化流程管理方式

---提升管理效率（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務觀”一是做好“服務官”—發(fā)揮職能作用2.構建科室規(guī)范的質(zhì)量監(jiān)控流程--科學性和有效性

秉承PDCA質(zhì)量環(huán)管理，編制醫(yī)療質(zhì)量控制工作業(yè)務流，提高質(zhì)量監(jiān)控業(yè)務工作的標化、規(guī)范和效率制定醫(yī)療質(zhì)控計劃PLANACTIONDO反饋臨床科室數(shù)據(jù)核準確認根因分析評估發(fā)現(xiàn)疑似數(shù)據(jù)提交分析報告實施信息監(jiān)測問題整改CHECKAPCDPDACPADCPACD專科確認專家把關監(jiān)管部門臨床部臨床科室（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務觀”3.提供質(zhì)量服務預警模式—開展預警干預（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務觀”時限要求25條，其中21條環(huán)節(jié)檢查、4條終末檢查（余幾小時預警）注：以上每條時限內(nèi)容監(jiān)測時均分為未完成、超時和提前完成三種狀態(tài)。標藍色的為終末檢查內(nèi)容。

第一次預警為綠色字樣，第二次預警為黃色字樣，第三次預警為紅色字樣。（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務觀”基于手術麻醉服務流程標準（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務觀”手術審批術前準備術前討論術前診斷術前小結術前術中術后制定手術計劃知情同意術前訪視手術通知手術部位標記麻醉評估手術核對手術病人接送麻醉實施麻醉誘導評估麻醉觀察和監(jiān)督麻醉質(zhì)量控制麻醉記錄實施手術人員資質(zhì)術中報告標本送檢術中輸血麻醉恢復與術后轉(zhuǎn)運恢復室轉(zhuǎn)入恢復監(jiān)測轉(zhuǎn)出恢復室患者交接術后處理術后治療計劃術后訪視和評估手術記錄麻醉隨訪和疼痛并發(fā)癥實時預警，提升手術治療質(zhì)量舉例手術物品清點（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務觀”5GAP模型（A.Parasuraman）標準工作流程5.建立科室業(yè)務工作標準工作流程—規(guī)范科室員工行為（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務觀”應用質(zhì)量服務差距模型查找自身差距二是做好“監(jiān)行官”—發(fā)揮職能作用管理范疇參謀業(yè)務多層級服務（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”

1.實施指標導航---納入科室“十率±X”KPI核心指標實時導航指標監(jiān)控到人每月通報講評每月考核獎懲平均住院日床位使用率藥費比成本率滿意率感染現(xiàn)患率不良事件發(fā)生率臨床路徑入組率會診及時率醫(yī)療文書合格率（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”核心KPI質(zhì)量指標：（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”重點在“看”、“控”、“管”上下功夫123456常態(tài)化和可視化的實時監(jiān)控質(zhì)量信息導航的精準與精確2.研發(fā)監(jiān)測平臺，讓質(zhì)量標準擁有“火眼金睛”（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”觀測臺電子眼（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--

“監(jiān)行官”研發(fā)監(jiān)測平臺設計，各項流程一體化實現(xiàn)電子化監(jiān)控（1）實施15項醫(yī)療核心制度監(jiān)控首診負責制：人員資質(zhì)、急危重患者評估、?？圃u估、轉(zhuǎn)科評估、轉(zhuǎn)院評估三級醫(yī)師查房：主診組人員、查房時限、查房準備、查房內(nèi)容分級護理：病情與護理級別、特級護理、一級護理、二級護理、三級護理手術分級管理：手術醫(yī)師分級、手術分級、手術醫(yī)師權限、新技術新項目、外出手術手術安全核查：三方查對、麻醉實施前核查、手術開始前核查、患者離開手術室前核查術前討論制度：人員資質(zhì)、參加人員、術前準備、術前談話查對制度：藥師“四查十對”、護士“四查八對”、輸血“三查八對”、重點科室醫(yī)師交接班制度：危重病人、新入院病人、當日術后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人等床旁交班會診制度：科間會診、急會診、聯(lián)合會診、遠程會診、院外會診會診制度：會診人員資質(zhì)、會診申請規(guī)范、會診及時率、會診執(zhí)行質(zhì)量、會診互評危重病人搶救制度：搶救人員、搶救器材及藥品準備、搶救記錄、知情告知疑難危重病歷討論制度：疑難患者、危重患者全科病歷討論、每周1次、專科會診危急值管理制度：報告登記、報告時限、報告處置、病程記錄死亡病歷討論制度：時限、資質(zhì)、參加人員、診療經(jīng)過、死因分析、經(jīng)驗總結、病歷書寫規(guī)范制度：時限、病歷書寫質(zhì)量、治療質(zhì)量、護理質(zhì)量、診斷質(zhì)量、圍術期管理質(zhì)量醫(yī)療不良事件報告制度：醫(yī)療類、護理類、藥物類、醫(yī)技類、后勤類、安全類、轉(zhuǎn)運服務類（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--

“監(jiān)行官”18類并發(fā)癥出血、血腫、切口裂開、愈合不良、腸梗阻、腹腔感染、帶管出院、引流管脫落、吻合口瘺（漏）、腦脊液漏（瘺）、膀胱陰道瘺、胰瘺、腸瘺、膈疝、壓迫神經(jīng)、栓塞、腸粘連、胸腔積液、其他手術并發(fā)癥監(jiān)測與預警舉例：手術3天后體溫大于39度預警、科室確認主診組主刀全流程術前、術中、術后（2）手術并發(fā)癥監(jiān)測（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”

術中出血量大、引流量多、術后持續(xù)發(fā)熱、膽瘺、胰瘺、腸瘺、切口愈合不良、肺部感染、呼吸機、昏迷、休克治療方案1治療方案2治療方案3治療方案4治療方案N質(zhì)量控制（3）臨床路徑管理監(jiān)測（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”（4）病歷質(zhì)量監(jiān)測平臺問題病歷與低分病歷追蹤（1）病例在線預覽（2）在評分表單（3）不符合信息核對

低分再追蹤信息資源目錄病歷質(zhì)量一覽缺陷病歷情況質(zhì)控員質(zhì)控情況病歷信息交互平臺首頁病歷質(zhì)量評審病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息交互后臺維護登陸退出病例瀏覽病歷再評分（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”借鑒各國不良事件報告系統(tǒng)（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”報告系統(tǒng)處置系統(tǒng)管理系統(tǒng)（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”實時監(jiān)測即時反饋專家把關（6）重返事件管理監(jiān)測--關注關鍵環(huán)節(jié)（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”門診部主任委員李書章醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室內(nèi)分泌科..13個科室呼吸科內(nèi)科臨床部外科臨床部南樓臨床部醫(yī)技部醫(yī)學保障部骨科泌尿外科醫(yī)務部政治部檢驗科生化科基礎醫(yī)學所信息情報所發(fā)熱疾病科干部診療科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會..15個科室..23個科室..10個科室9個科室..10個科室機關處室（5個）職能科室（7個）

①更新質(zhì)量組織成員891人，形成橫到邊、縱到底的網(wǎng)狀管理組織體系；②建立涉及60個學科172名高年資專家的質(zhì)控專家?guī)欤行У陌l(fā)揮了老專家的把關作用，提高管控的專業(yè)水平和能力；③設計《臨床醫(yī)療質(zhì)量科室活動記錄本》、《危機值報告登記本》；下發(fā)《質(zhì)量管理小組聯(lián)絡員通聯(lián)冊》，確保質(zhì)量活動和記錄的準確性和規(guī)范性；④實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量組織活動的網(wǎng)絡化管控。

（8）開展質(zhì)控組織活動檢查--發(fā)揮組織作用（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”質(zhì)控活動八大本臨床專家會臨床機關見面會醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評管理不在“知”而在于“行”加強臨床業(yè)務工作的標準化與規(guī)范性三是貼近臨床規(guī)范組織活動

--讓質(zhì)量管理“人人參與”（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”標準條款環(huán)節(jié)病歷甲級率≥95%考核結果1-11月全院收治危重患者7841例，抽查危重患者環(huán)節(jié)病歷1180份，病案甲級率99.49%，達標。病歷甲級率：內(nèi)科臨床部？？%、外科臨床部？？%、門診部？？%。查出乙級病歷6份，內(nèi)科臨床部2份、外科臨床部3份、門診部1份。醫(yī)技部、醫(yī)學保障部無乙級病歷。2014年度1-11月份危重病人乙級病歷明細四是醫(yī)療文書填寫質(zhì)量指標：病歷抽查情況（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”四是醫(yī)療文書填寫質(zhì)量指標：病歷抽查情況二次手術發(fā)生率1.非計劃再次手術發(fā)生例次降低數(shù)據(jù)說話不良事件報告例次2.不良事件報告例次逐年增加數(shù)據(jù)說話環(huán)節(jié)病歷甲級率3.環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量逐年提升數(shù)據(jù)說話死亡病歷問題率4.死亡病歷質(zhì)量逐年增加數(shù)據(jù)說話會診及時率5.會診及時率逐年提升數(shù)據(jù)說話

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