壓瘡預(yù)防與護(hù)理新課件

壓瘡預(yù)防與護(hù)理蚌醫(yī)一附院ICU案例分享患者，男，17歲，于2013年4月7日系外院“重型顱腦損傷”手術(shù)后，病情不穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)患者呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，四肢幾張力高，病情評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分32分，予重癥監(jiān)護(hù)等相關(guān)治療?；颊呷朐簳r(shí)骶尾部及臀裂處發(fā)白，給予應(yīng)用Braden量表行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分值為12分，當(dāng)日給予了壓瘡高危上報(bào)，積極采取了壓瘡防范措施，每班均給予按時(shí)翻身、氣墊床應(yīng)用、水墊應(yīng)用、R型枕應(yīng)用等護(hù)理措施?；颊哂?月10日出現(xiàn)高熱，神志處于深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分4分。給予物理降溫、冰毯、冰帽應(yīng)用亞低溫治療，患者出現(xiàn)臀裂處皮膚長(zhǎng)為4厘米、寬為1厘米發(fā)紫。當(dāng)日給予了壓瘡上報(bào)（新發(fā)Ⅰ期），科護(hù)士長(zhǎng)跟蹤檢查給予了指導(dǎo)意見(jiàn)：1.創(chuàng)面皮膚發(fā)紫，護(hù)理措施到位；患者出現(xiàn)高熱，皮膚有可能破損，2.在病情許可的情況下，加強(qiáng)翻身。期間患者仍高熱?；颊哂?月15日出現(xiàn)臀裂處皮膚破損，長(zhǎng)為3厘米、寬為1厘米，及時(shí)給予科護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，科護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)臀裂皮膚破損處給予生理鹽水清洗創(chuàng)面，消毒后予藻酸鹽敷料應(yīng)用，紗布應(yīng)用保護(hù)創(chuàng)面，避免受壓。4月23日8：00觀察患者骶尾部臀裂處皮膚仍破損，少許滲液，生理鹽水清洗后給予藻酸鹽銀離子應(yīng)用?；颊哂?月23日10：40分家屬要求自動(dòng)出院，并簽字。轉(zhuǎn)入南京市某家醫(yī)院繼續(xù)治療。出院時(shí)，患者Ⅱ期壓瘡。內(nèi)容定義1好發(fā)部位2危險(xiǎn)因素3評(píng)估4預(yù)防護(hù)理6分期5壓瘡定義國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡定義指皮膚或皮下組織的局部損傷，通常位于骨突處部位，這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。危險(xiǎn)因素三、高危人群四、體溫五、昏迷、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用危險(xiǎn)因素皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激，使皮膚抵抗力降低，皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱局部組織受壓過(guò)久牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處

——和體位有關(guān)壓瘡的好發(fā)部位枕部體位—預(yù)防剪切力的困惑

盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！

危重病人是不可行的！壓瘡的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表壓瘡的局部評(píng)估（RiskAssessmentScale，RAS）評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步壓瘡評(píng)估量表的應(yīng)用BradenScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表WaterlowScale評(píng)分表新加坡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

美國(guó)的壓瘡預(yù)防指南推薦——Braden、Norton評(píng)分量表文獻(xiàn)報(bào)道—使用Braden量表對(duì)高危人群采取干預(yù)措施后壓瘡的發(fā)生率下降50-60%

被認(rèn)為較理想的壓瘡RAS是——Braden量表Norton量表<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)Waterlow量表壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？壓瘡的分期

國(guó)際NPUAP/EPUAPⅠ期指壓不變白的紅腫（StageⅠ）Ⅱ期真皮層部分缺損（StageⅡ）Ⅲ期全皮膚層缺損（StageⅢ）Ⅳ期組織全層缺損（StageⅣ）

壓瘡的分期

美國(guó)補(bǔ)充的分期方法不可分期皮膚全層或組織全層缺損（Unstageable)可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅱ期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。Ⅲ期壓瘡全層皮膚缺損，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道?？梢傻纳畈拷M織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚?，或充血水泡，與周?chē)M織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷

壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防指南建議：

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更換體位特殊人群

ICU壓瘡預(yù)防及護(hù)理減壓：建立翻身卡或確定翻身間隔時(shí)間使用減壓器具營(yíng)養(yǎng)支持避免潮濕的刺激：保持床單元及病人皮膚的清潔干燥優(yōu)化傷口愈合環(huán)境健康教育失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別與關(guān)系ICU壓瘡預(yù)防及護(hù)理——減壓減壓方法：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，至少每隔1-2h翻身1次。近期研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥30°或60°時(shí)壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于平臥位或90°側(cè)臥位。半臥位時(shí)床頭抬高45°，病人最易滑動(dòng)增加底尾部剪切力，所以5°-30°為宜。ICU壓瘡預(yù)防及護(hù)理——營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是組織修復(fù)所必須的物質(zhì)。維生素可促進(jìn)傷口愈合。ICU壓瘡預(yù)防及護(hù)理——避免潮濕保持床單元及病人皮膚的清潔干燥大便失禁的病人根據(jù)情況選合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，外涂石蠟油后置入肛門(mén)并給氣囊充氣。Ⅰ期壓瘡的護(hù)理可使用水膠體敷料透明貼潰瘍貼壓瘡預(yù)防噴劑

換藥間隔，7-10天敷料自然脫落以改變體位為主—減壓Ⅱ期壓瘡的護(hù)理1.無(wú)破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔2-7天2.創(chuàng)面破損或滲液多的，可使用水膠體敷料/藻酸鹽Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的護(hù)理徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，切痂和切開(kāi)引流，換藥間隔24小時(shí)。不能切痂，用水凝膠自溶清創(chuàng)滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料⑵藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期壓瘡的護(hù)理有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)注重細(xì)節(jié)的管理ICU病人約束方法的正確氣管切開(kāi)病人，系帶的管理電極片定期更換測(cè)壓袖帶應(yīng)有內(nèi)襯或穿病員服顱腦手術(shù)頭枕部傷口的管理及枕部壓瘡的預(yù)防腹帶胸帶的管理