深靜脈血栓的防治及指南解讀課件

深靜脈血栓防治指南解讀

深靜脈血栓防治指南解讀1權(quán)威指南解讀2016ACCP第十版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷與治療指南權(quán)威指南解讀2016ACCP第十版指南2012中國深靜脈血2深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾??；肺血栓栓塞癥(PTE)是來自靜脈系統(tǒng)的血栓脫落阻塞肺動脈系統(tǒng)的臨床綜合癥；靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT),

DVT與PTE是同一種疾病在不同部位不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥。（VTE=DVT+PTE）；基本概念深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈3血栓形成的病因Virchow三要素血栓形成的病因Virchow三要素4DVT常見危險因素DVT常見危險因素5深靜脈血栓的防治及指南解讀課件6臨床表現(xiàn)急性期：肢體腫脹，皮溫增高，皮膚顏色改變；疼痛；嚴(yán)重時出現(xiàn)缺血，如股青腫、股白腫；發(fā)生肺栓塞時可有胸痛、咯血、呼吸困難，甚至猝死；臨床表現(xiàn)急性期：7輔助檢查D-二聚體；彩色多普勒超聲；螺旋CT靜脈造影（CTV）；核磁靜脈顯像；DSA靜脈造影；肺動脈CTA；輔助檢查D-二聚體；8臨床表現(xiàn)慢性期（PTS發(fā)生率約為20-50%）：皮膚色素陳著；水腫靜脈曲張濕疹經(jīng)久不愈的潰瘍臨床表現(xiàn)慢性期（PTS發(fā)生率約為20-50%）：9DVT臨床的診斷流程低度可能性中、高度可能性深靜脈血栓形成可能性評估D-二聚體檢測超聲檢查陽性陽性陰性陰性超聲檢查排除診斷診斷成立影像學(xué)檢查陽性陽性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志;2012;27(7):605-607.《2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》DVT臨床的診斷流程低度可能性中、高度可能性深靜脈血栓形成可10VTE的治療下腔靜脈濾器置入一般治療PTS治療治療抗凝血栓減容拜瑞妥?說明書VTE的治療下腔靜脈濾器置入一般治療PTS治療治療抗凝血栓減11一般治療臥床休息1-2周;禁止按壓患肢；抬高患肢15-30°；一般治療12抗凝治療抗凝是治療VTE的基石，其目的有：抑制血栓蔓延；利于血栓自溶及再通；降低PTE發(fā)生和病死率；防止復(fù)發(fā)；抗凝治療抗凝是治療VTE的基石，其目的有：13抗凝藥物普通肝素低分子肝素直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）間接Xa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）維生素K拮抗劑（如華法林）直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）抗凝藥物普通肝素14標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案維生素K拮抗劑（華法林）聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標(biāo)（2-3之間）且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)口服維生素K拮抗劑，定期檢測?？诜a因子抑制劑：拜瑞妥15mgbid*3周；3周后改為口服20mgqd，無需監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案維生素K拮抗劑（華法林）聯(lián)合低分子肝素或普通肝素15ACCP10指南推薦：所有DVT人群均應(yīng)抗凝至少3個月，特定人群需延長/終身抗凝

疾病分類抗凝療程推薦等級下肢遠端DVT3個月1B(首發(fā)無誘因且低至中出血風(fēng)險為2B)首發(fā)下肢近端DVT繼發(fā)于手術(shù)因素或暫時性因素3個月1B(繼發(fā)于非手術(shù)因素且低至中出血風(fēng)險為2B)無誘因長期治療(低至中出血風(fēng)險)2B3個月(高出血風(fēng)險)1B再發(fā)無誘因的VTE長期治療(低至中出血風(fēng)險)1B(中出血風(fēng)險為2B)3個月(高出血風(fēng)險)2B合并活動性癌癥的下肢DVT長期治療1B(高出血風(fēng)險為2B)KearonC,etal.CHEST2016;149(2):315-352ACCP10的3階段模型分別為：前3個月/有限制的較長期：如6個月，12個月，或24個月/持續(xù)治療期：無特定的停止時間ACCP10指南推薦：所有DVT人群均應(yīng)抗凝至少3個月，特定16血栓減容治療

溶栓治療手術(shù)取栓機械清除血栓血栓減容治療

溶栓治療17溶栓治療(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬U/d，持續(xù)48~72h，必要時持續(xù)5~7d。(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。溶栓治療18

手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

手術(shù)取栓19機械清除血栓機械清除血栓20髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要21腔靜脈濾器置入

2012版中國指南推薦對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)放置下腔靜脈濾器，下列情況可以考慮置人下腔靜脈濾器：對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者；髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。腔靜脈濾器置入2012版中國指南推薦對多數(shù)D222016ACCP第十版指南2016ACCP第十版指南23PTS治療穿醫(yī)用彈力襪不推薦在急性下肢DVT患者中常規(guī)使用彈力襪來預(yù)防PTS，若患者有急性或慢性癥狀，可使用梯度加壓彈力襪；血管腔內(nèi)治療PTS治療穿醫(yī)用彈力襪24深靜脈血栓的預(yù)防一般預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防一般預(yù)防25一般預(yù)防主動預(yù)防

鼓勵高危人群早期下床活動，如暫時不能下床活動，可鼓勵患者床上主動活動肢體；被動預(yù)防家屬幫助患者活動肢體，或床旁康復(fù)治療；一般預(yù)防主動預(yù)防26物理預(yù)防物理預(yù)防包括三種方式：

逐級加壓彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFPs）物理預(yù)防物理預(yù)防包括三種方式：27間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置28逐級加壓彈力襪逐級加壓彈力襪29藥物預(yù)防低分子肝素6000iuqd；華法林2.5mgqd，調(diào)整INR至2-3之間；藥物預(yù)防低分子肝素6000iuqd；30預(yù)防措施的選擇Caprini評分量表預(yù)防措施的選擇Caprini評分量表31危險因素總分DVT發(fā)生風(fēng)險風(fēng)險等級預(yù)防措施0-1分＜10%低危盡早活動，物理預(yù)防（

）2分10-20%中危藥物預(yù)防或物理預(yù)防（

）3-4分20-40%高危藥物預(yù)防和物理預(yù)防（

）≥5分40-80%，死亡率1-5%極高危藥物預(yù)防和物理預(yù)防（

）VTE的預(yù)防方案（Caprini評分）危險因素總分DVT發(fā)生風(fēng)險風(fēng)險等級預(yù)防措施0-1分＜10%低32舉例說明：

60歲接受開腹胃癌手術(shù)治療正常體重男性。分析：年齡1分大手術(shù)2分臥床2分惡性腫瘤2分中央靜脈通路2分；

分值：1+2+2+2+2=9分；

判斷風(fēng)險等級：＞5分，為VTE極高危人群；

相應(yīng)推薦預(yù)防方法：藥物預(yù)防+物理預(yù)防；舉例說明：33深靜脈血栓防治指南解讀

深靜脈血栓防治指南解讀34權(quán)威指南解讀2016ACCP第十版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷與治療指南權(quán)威指南解讀2016ACCP第十版指南2012中國深靜脈血35深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾??；肺血栓栓塞癥(PTE)是來自靜脈系統(tǒng)的血栓脫落阻塞肺動脈系統(tǒng)的臨床綜合癥；靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT),

DVT與PTE是同一種疾病在不同部位不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥。（VTE=DVT+PTE）；基本概念深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈36血栓形成的病因Virchow三要素血栓形成的病因Virchow三要素37DVT常見危險因素DVT常見危險因素38深靜脈血栓的防治及指南解讀課件39臨床表現(xiàn)急性期：肢體腫脹，皮溫增高，皮膚顏色改變；疼痛；嚴(yán)重時出現(xiàn)缺血，如股青腫、股白腫；發(fā)生肺栓塞時可有胸痛、咯血、呼吸困難，甚至猝死；臨床表現(xiàn)急性期：40輔助檢查D-二聚體；彩色多普勒超聲；螺旋CT靜脈造影（CTV）；核磁靜脈顯像；DSA靜脈造影；肺動脈CTA；輔助檢查D-二聚體；41臨床表現(xiàn)慢性期（PTS發(fā)生率約為20-50%）：皮膚色素陳著；水腫靜脈曲張濕疹經(jīng)久不愈的潰瘍臨床表現(xiàn)慢性期（PTS發(fā)生率約為20-50%）：42DVT臨床的診斷流程低度可能性中、高度可能性深靜脈血栓形成可能性評估D-二聚體檢測超聲檢查陽性陽性陰性陰性超聲檢查排除診斷診斷成立影像學(xué)檢查陽性陽性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志;2012;27(7):605-607.《2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》DVT臨床的診斷流程低度可能性中、高度可能性深靜脈血栓形成可43VTE的治療下腔靜脈濾器置入一般治療PTS治療治療抗凝血栓減容拜瑞妥?說明書VTE的治療下腔靜脈濾器置入一般治療PTS治療治療抗凝血栓減44一般治療臥床休息1-2周;禁止按壓患肢；抬高患肢15-30°；一般治療45抗凝治療抗凝是治療VTE的基石，其目的有：抑制血栓蔓延；利于血栓自溶及再通；降低PTE發(fā)生和病死率；防止復(fù)發(fā)；抗凝治療抗凝是治療VTE的基石，其目的有：46抗凝藥物普通肝素低分子肝素直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）間接Xa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）維生素K拮抗劑（如華法林）直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）抗凝藥物普通肝素47標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案維生素K拮抗劑（華法林）聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標(biāo)（2-3之間）且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)口服維生素K拮抗劑，定期檢測?？诜a因子抑制劑：拜瑞妥15mgbid*3周；3周后改為口服20mgqd，無需監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案維生素K拮抗劑（華法林）聯(lián)合低分子肝素或普通肝素48ACCP10指南推薦：所有DVT人群均應(yīng)抗凝至少3個月，特定人群需延長/終身抗凝

疾病分類抗凝療程推薦等級下肢遠端DVT3個月1B(首發(fā)無誘因且低至中出血風(fēng)險為2B)首發(fā)下肢近端DVT繼發(fā)于手術(shù)因素或暫時性因素3個月1B(繼發(fā)于非手術(shù)因素且低至中出血風(fēng)險為2B)無誘因長期治療(低至中出血風(fēng)險)2B3個月(高出血風(fēng)險)1B再發(fā)無誘因的VTE長期治療(低至中出血風(fēng)險)1B(中出血風(fēng)險為2B)3個月(高出血風(fēng)險)2B合并活動性癌癥的下肢DVT長期治療1B(高出血風(fēng)險為2B)KearonC,etal.CHEST2016;149(2):315-352ACCP10的3階段模型分別為：前3個月/有限制的較長期：如6個月，12個月，或24個月/持續(xù)治療期：無特定的停止時間ACCP10指南推薦：所有DVT人群均應(yīng)抗凝至少3個月，特定49血栓減容治療

溶栓治療手術(shù)取栓機械清除血栓血栓減容治療

溶栓治療50溶栓治療(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬U/d，持續(xù)48~72h，必要時持續(xù)5~7d。(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。溶栓治療51

手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

手術(shù)取栓52機械清除血栓機械清除血栓53髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要54腔靜脈濾器置入

2012版中國指南推薦對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)放置下腔靜脈濾器，下列情況可以考慮置人下腔靜脈濾器：對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者；髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。腔靜脈濾器置入2012版中國指南推薦對多數(shù)D552016ACCP第十版指南2016ACCP第十版指南56PTS治療穿醫(yī)用彈力襪不推薦在急性下肢DVT患者中常規(guī)使用彈力襪來預(yù)防PTS，若患者有急性或慢性癥狀，可使用梯度加壓彈力襪；血管腔內(nèi)治療PTS治療穿醫(yī)用彈力襪57深靜脈血栓的預(yù)防一般預(yù)