脫水藥物在腦卒中的應用課件

脫水藥物在腦卒中的應用腦卒中的分類出血性

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

外傷性硬膜下和硬膜內出血缺血性

短暫性腦缺血發(fā)作

血栓形成性腦梗塞

腦栓塞

腔隙性腦栓塞

腦卒中的分類腦梗死腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上腦出血起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動中起病速度10h或l－2d達到高峰數(shù)10min至1h癥狀達到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無較重意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱多為均等性偏癱（內囊）腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）腦水腫是由多種腦內、腦外疾病所引起腦組織細胞內或細胞外，液體的異常增多，導至腦體積增大。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到各種外源性或內源性有害因素的刺激是鎖產生的一種最常見的非特異性反應。腦水腫可在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24h后最為明顯，并由病灶區(qū)向腦實質區(qū)和臨近區(qū)擴展，水腫持續(xù)時間一般在3-4周。

腦水腫顱腦處于一個封閉的腔隙中，顱腔內的總容積是固定的。腦組織占80%（75%～80%為水），腦脊液和血容積各占10%。正常成人顱內壓具有代償能力，當一部分容積增加時，可以通過減少其他部分的容積維持一定的顱內壓力和腦灌注壓。超過代償能力時，會導致顱內壓力增高。顱內容積的增高可以是腦脊液增多、腦血容積增加（充血）、腦水腫、異常的占位病變（出血、腫瘤等）。腦水腫和顱高壓可有重疊，例如，腦積水、占位性病變、隱球菌腦膜炎，而在腦水腫沒有進展到一定程度時，患者可以沒有顱高壓，如腦梗死、腦炎、多發(fā)性硬化等。

腦水腫與顱內壓增高腦功能障礙腦疝腦水腫分類腦水腫血管源性細胞毒性滲透壓性間質性缺血性卒中腦水腫機制能量缺乏神經(jīng)遞質釋放炎癥反應水通道蛋白膜轉運異常缺血性卒中腦水腫-神經(jīng)遞質缺血導致神經(jīng)遞質釋放，可使細胞內鈣離子增加，在磷脂酶A2的介導下，使花生四烯酸在環(huán)氧化酶及脂氧化酶作用下，代謝為前列腺素、血栓烷、白三烯，此過程產生的自由基使細胞膜受損，膜通透性增強，與細胞毒性和血管源性水腫的發(fā)生、進展有關。在缺血部位，因腦水腫壓迫毛細血管或微靜脈，可使微循環(huán)障礙。

缺血性卒中腦水腫-水通道蛋白AQP是選擇性允許水通過質膜的跨膜蛋白家族腦組織中表達的主要是AQP4,AQP4在靠近毛細血管的星形膠質細胞足突和分布在腦室的室管膜細胞中表達AQP的基本生理功能是特異性水通道,介導水分子的自由跨膜轉運目前的研究表明,AQP4在卒中后表達增高,與腦水腫形成一致

缺血性卒中腦水腫-膜轉運發(fā)生腦梗后，膜運載蛋白功能喪失，血腦屏障上的Na+K+Cl-轉運體被激活,水腫區(qū)Na+攝取增加，鈉和水進入壞死或缺血的細胞，引起細胞毒性水腫，最終形成腦水腫，腦水腫破壞血腦屏障進而引起血管源性水腫。

出血性卒中腦水腫機制超早期(發(fā)病6h內)：與血塊收縮和流體靜力壓升高有關，臨床表現(xiàn)為輕微頭痛、惡心外，尚無顱內壓增高等腦水腫典型癥狀；早期(發(fā)病6h～2d)：主要是凝血酶的作用，臨床表現(xiàn)為典型顱內壓增現(xiàn)，并伴有意識障礙，但尚無腦疝形成或昏迷；遲發(fā)性水腫(發(fā)病2d后)：與紅細胞溶解和血紅蛋白釋放有關，臨床表現(xiàn)腦疝、昏迷及生命危象出血性卒中腦水腫-凝血酶血管損傷后機體快速產生凝血酶本是正常生理保護性機制，但腦出血患者由于產生過量凝血酶而產生逆反作用，不僅未發(fā)揮出神經(jīng)元保護作用，反而具有較強的神經(jīng)毒性，可直接誘導星形膠質細胞、小膠質細胞凋亡，促進腦出血后早期血腫周圍組織水腫的發(fā)生發(fā)展。凝血酶還能通過與腦出血患者腦中大量凝血酶結合位點結合而造成血－腦脊液屏障遭破壞甚至崩解，進而導致腦水腫。出血性卒中腦水腫-血紅蛋白/蛋白酶腦出血后形成的血腫中充滿紅細胞，而紅細胞破裂后會釋放大量血紅蛋白（Ｈｂ），Ｈｂ在血紅素氧合酶作用下可降解為珠蛋白、鐵離子、血紅素等。大量珠蛋白具有較強的細胞毒性作用，可導致腦血管通透性增加并引發(fā)腦水腫。鐵離子大量沉積可產生大量自由基并通過氧化應激反應而加重腦水腫。腦水腫缺血性：

可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可使用甘油果糖或者呋塞米（II級推薦，B級證據(jù)）

中國急性缺血性卒中診治指南，2014不推薦在腦水腫發(fā)生之前預防性使用滲透性利尿劑。（III及推薦，C級證據(jù)）

大腦和小腦梗死后腦水腫處理聲明，2014

腦水腫出血性：

患者具有顱內壓增高的臨床癥狀或影像學表現(xiàn)，和/或實測ICP>20mmHg,可應用脫水劑，如30%甘露醇（1-3g/kg/天），甘油果糖，高滲鹽水，白蛋白利尿劑等中國腦出血診療指導規(guī)范，2015

需要脫水降顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，用量及療程依個體化而定（I級推薦，C級證據(jù)）必要時可使用

中國腦出血診療指導規(guī)范，2015

脫水藥物滲透性利尿藥靜脈給藥后提高血漿滲透壓，產生組織脫水作用，藥物通過腎臟時，增加水和部分離子的排出，產生滲透性利尿作用不易透過毛細血管易經(jīng)過腎小球濾過不易被腎小管吸收非低滲性液體

甘露醇甘油果糖呋塞米高滲鹽水甘露醇和甘油果糖

甘露醇（20%）甘油果糖主要機制提高血漿滲透壓，使水分從腦組織移入血管內然后經(jīng)腎臟排出,從而降低顱內壓；通過血管反射抑制脈絡叢的濾過和分泌功能,使腦脊液產生減少,從而達到治療腦水腫的目的。成分六碳多元醇（單糖）甘油、果糖藥代動力學靜注15min起效，30-60min作用達到高峰，可維持3-8h約到2-3小時達平衡，進入腦脊液和腦組織較慢，清除較慢。作用強度較強緩和顱內壓反跳是否適應癥顱內高壓水腫急性期顱內壓增高危重患者顱內壓增高輕癥患者不良反應腎功能損害電解質紊亂溶血甘露醇甘露醇用量過大、用時過長，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質血癥；靜脈注射甘露醇96小時內即可見到腎臟損害，大量快速靜脈點滴時，可造成滲透性腎??；甘露醇還可進入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長時間使用或血漿滲透壓超過320mmol/L時，可引起電解質紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。由于嚴重腦損傷患者在臨床進展為腦死亡時，常發(fā)生中樞性尿崩癥與繼發(fā)性大量利尿，出現(xiàn)高尿量和高鈉血癥的患者，應監(jiān)測尿崩癥的發(fā)展，這可能是潛在的嚴重腦損傷并發(fā)癥。中樞性尿崩癥的診斷可能會與使用甘露醇而利尿的患者相混淆。

甘露醇

20%甘露醇的用法：每次0.25-0.5g/kg，q4h，應用時間不超過5天。為維持其滲透梯度，應同時應用呋塞米，并應監(jiān)測血漿滲透壓使其小于310mmol/L。美國心臟協(xié)會建議，1994一次使用20%甘露醇250ml與125ml的脫水效果并無明顯差異，連續(xù)使用可導致血－腦滲透壓梯度逆轉，但連續(xù)使用５次以上則可導致血－腦滲透壓梯度逆轉，因此應避免大劑量長期使用20%甘露醇，推薦序貫使用20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦（后期可單獨使用）和/或利尿劑等。腦出血后腦水腫管理專家共識,2017

甘油果糖一次250～500ml，一日1～2次，每500ml需滴注2～