CD19-CAR-T細(xì)胞采血、回輸流程

患者采血、CD19-CAR-T細(xì)胞回輸相關(guān)步驟一、采血：采血前工作（1）填寫(xiě)細(xì)胞培養(yǎng)通知單和患者知情同意書(shū)：由患者主管醫(yī)生根據(jù)患者自身情況提出CD19-CAR-T治療申請(qǐng)，并填寫(xiě)CD19-CAR-T細(xì)胞培養(yǎng)通知單，并且電話通知實(shí)驗(yàn)室。同時(shí)患者簽署一式兩份知情同意書(shū)，一份醫(yī)生保存，一份本實(shí)驗(yàn)室保存。實(shí)驗(yàn)室向主管醫(yī)生提供無(wú)菌的肝素鈉抗凝采血管，每管體積為9毫升。（2）患者提供的化驗(yàn)結(jié)果：a）血常規(guī)（患者未經(jīng)其它治療時(shí)，7天內(nèi)有效），此結(jié)果必須提供；b）感染篩查（患者未經(jīng)其它治療時(shí)，7天內(nèi)有效），此結(jié)果必須提供；c）腫瘤標(biāo)志物（患者未經(jīng)其它治療時(shí)，30天內(nèi)有效），此結(jié)果建議提供，以進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；d）CT及/或X光片、B超（患者未經(jīng)其它治療時(shí)，30天內(nèi)有效），此結(jié)果建議提供，以進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；7天內(nèi)有效），對(duì)慢性病毒感染患者，此77天內(nèi)有效），對(duì)慢性病毒感染患者，此7天內(nèi)有效），此結(jié)果建議提供，以進(jìn)行療效\血生化全項(xiàng)（患者未經(jīng)其它治療f）時(shí)，評(píng)價(jià)。（3）醫(yī)生提供的治療方案：a）目前無(wú)其它治療b）手術(shù)c）化療方案d）放療方案e）靶向治療方案f）抗病毒治療方案（4）米血時(shí)間的確認(rèn)果，確定采血時(shí)間，并經(jīng)患者及其主管醫(yī)生確認(rèn)?；颊呃U費(fèi)繳費(fèi)單復(fù)印件由醫(yī)生交實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)后，安排取血。采血量確認(rèn)患者采血時(shí)應(yīng)持有一周內(nèi)的血常規(guī)化驗(yàn)單，并且采血前一周內(nèi)并未接受化療、放療和核醫(yī)學(xué)檢查等劇烈影響白細(xì)胞數(shù)量的治療，根據(jù)淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)計(jì)算采血量：108米血量(ml)每ml外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.8注：健康人外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值正常范圍：0?75~4.70X106/mL。病人米血前注意事項(xiàng)患者清晨抽血前可以進(jìn)食，但勿食用油膩食物抽血前12小時(shí)不能輸液進(jìn)行放化療的患者：放化療前或化療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后取血。連續(xù)兩個(gè)療程治療時(shí)，取血和回輸細(xì)胞在時(shí)間上會(huì)有交叉。取血必須在細(xì)胞回輸之前。米血用具的準(zhǔn)備材料和試劑一次性使用真空米血針組件(BloodCollectionSet)無(wú)菌肝素抗凝管密實(shí)袋(自封袋)米血：首次米血由實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)人將米血用具送到，在向護(hù)士解釋使用方法后，由護(hù)士負(fù)責(zé)米血工作。米血后應(yīng)將真空米血管顛倒混勻幾次，裝入密實(shí)袋，用恒溫運(yùn)輸箱(2-8°C)送回實(shí)驗(yàn)室。二、米血相關(guān)記錄文件CD19-CAR-T治療申請(qǐng)單(見(jiàn)后)主要用于醫(yī)生根據(jù)患者情況提出CD19-CAR-T治療通知，內(nèi)容包括病人簡(jiǎn)要情況和計(jì)劃開(kāi)始治療時(shí)間等信息。培養(yǎng)回輸計(jì)劃表在患者病情和目前治療計(jì)劃的基礎(chǔ)上，確定細(xì)胞培養(yǎng)計(jì)劃(是否配合其它治療)細(xì)胞培養(yǎng)7-8天后，根據(jù)細(xì)胞生長(zhǎng)情況，實(shí)驗(yàn)室配合醫(yī)生制訂回輸方案，經(jīng)患者主管醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行。知情同意書(shū)(見(jiàn)附件1)書(shū)面證明患者本人或其家屬已了解CD19-CAR-T治療的情況并同意接受治療。知情同意書(shū)簽署一式兩份，一份醫(yī)生保存，一份本實(shí)驗(yàn)室保存?；剌敚夯剌斎掌诘耐ㄖ痛_認(rèn)實(shí)驗(yàn)室在每周四通知主管醫(yī)生下周回輸安排。確定本次回輸不受其它治療因素，尤其是患者感染發(fā)燒、放療、化療，轉(zhuǎn)院，出院等的影響。如果因?yàn)榛颊咦陨砘蚱渌颍枰舆t回輸，最多能自收獲計(jì)劃時(shí)間后延2天，一般情況下回輸時(shí)間不能提前。實(shí)驗(yàn)室如發(fā)現(xiàn)因細(xì)胞生長(zhǎng)原因，培養(yǎng)計(jì)劃需要延長(zhǎng)，將及時(shí)通知主管醫(yī)生CD19-CAR-T細(xì)胞制劑的包裝和質(zhì)量檢驗(yàn)單標(biāo)準(zhǔn)輸血袋裝100T50mLCD19-CAR-T細(xì)胞懸液，輸血袋外標(biāo)注有患者姓名、CD19-CAR-T編號(hào)、患者所在醫(yī)院、產(chǎn)品出廠時(shí)間（即當(dāng)天日期的標(biāo)簽）。此輸血袋應(yīng)由硬質(zhì)器具盒盛放。運(yùn)送產(chǎn)品者還應(yīng)同時(shí)獲得產(chǎn)品驗(yàn)收單，包括CD19-CAR-T細(xì)胞質(zhì)量報(bào)告單（包括微生物檢測(cè)、內(nèi)毒素檢測(cè)和產(chǎn)品細(xì)胞數(shù)量，填寫(xiě)有報(bào)告人和審核人姓名）CD19-CAR-T細(xì)胞免疫分型報(bào)告單CD19-CAR-T細(xì)胞回輸簽收單。CD19-CAR-T細(xì)胞的運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)室派專(zhuān)人運(yùn)輸細(xì)胞至醫(yī)生指定地點(diǎn)運(yùn)送產(chǎn)品者在核對(duì)上述內(nèi)容無(wú)誤后，采用保溫箱將產(chǎn)品妥善裝好，并攜帶上述單據(jù)，盡快前往所在醫(yī)院。由主管醫(yī)生或護(hù)士：簽收產(chǎn)品和產(chǎn)品質(zhì)量報(bào)告在CD19-CAR-T細(xì)胞回輸簽收單上簽名CD19-CAR-T回輸（1）所需物品：100ml生理鹽水、輸血器、7號(hào)或更大號(hào)套管針和治療盤(pán)及相關(guān)物品。（2）操作人員：醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（3）回輸方法：A連接100ml生理鹽水與輸血器，將輸血器原裝所帶大號(hào)針頭換成套管針并排氣。B將針頭與病人血管連接固定，觀察生理鹽水點(diǎn)滴情況。C預(yù)處理：一般不需任何預(yù)處理，但若患者為過(guò)敏體質(zhì)或其它情況需根據(jù)醫(yī)囑加入相應(yīng)處理。D如果生理鹽水點(diǎn)滴通順，換上細(xì)胞轉(zhuǎn)輸袋，調(diào)節(jié)速度為30-40滴/min。E一般病人觀察10min后如沒(méi)有特殊反應(yīng)，將滴速改為60-80滴/min，直至輸完；若患者有心血管方面疾病應(yīng)按醫(yī)囑控制滴速?；剌斶^(guò)程中可囑家屬或護(hù)士每隔5-10分鐘輕輕擠壓轉(zhuǎn)輸袋底部，使沉淀細(xì)胞重新懸浮。F細(xì)胞回輸完畢后將輸血器連接上開(kāi)始剩余的生理鹽水，沖洗輸血器內(nèi)剩余的細(xì)胞。G生理鹽水沖洗完畢后回輸完成。四、病人的治療方案：細(xì)胞治療前的化療方案：化療在細(xì)胞輸注前-4至-1天進(jìn)行，以保障CD19-CAR-T細(xì)胞能夠在化療結(jié)束1~2天后輸注?；煹哪康氖菧p少淋巴細(xì)胞數(shù)量，以促進(jìn)CD19-CRA-T細(xì)胞的移植和穩(wěn)定的擴(kuò)增。化療也是為了減小腫瘤負(fù)荷。CAR-T細(xì)胞治療后發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)的概率和嚴(yán)重程度與腫瘤細(xì)胞負(fù)荷呈正相關(guān)?；熕幬锟蓪⒛[瘤細(xì)胞數(shù)目降低，從而降低細(xì)胞因子釋放綜合征發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度。減瘤化療是可選方案，不是本研究方案的必須部分，可以根據(jù)腫瘤醫(yī)生的建議做出選擇?；煹倪x擇將取決于患者病情和既往的治療。根據(jù)美國(guó)臨床研究報(bào)道的成熟方案設(shè)計(jì)化療方案如下：輸注前第4，3，2天：連續(xù)3天靜脈注射福達(dá)華(fludarabine)，注射劑量為25~30mg/m2/day；輸注前第2天:同時(shí)靜脈注射環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)，注射劑量為900mg/m2/day；病人CAR-T細(xì)胞回輸方案：根據(jù)美國(guó)已有的文獻(xiàn)報(bào)道，CAR修飾的T細(xì)胞回輸量為1x105~lxl07細(xì)胞/公斤體重。本研究參照此范圍，并根據(jù)收集到的病人T細(xì)胞數(shù)量來(lái)酌情制定回輸方案。輸注劑量：1X105~1X107細(xì)胞/公斤體重輸注形式：采用分次輸注。第一次輸注過(guò)程分3天進(jìn)行。第0天按照輸注劑量的10%將CAR-T細(xì)胞經(jīng)靜脈緩慢輸注入病人體內(nèi)，輸注過(guò)程約持續(xù)30分鐘。第1天按照輸注劑量的30%，第2天按照輸注劑量的60%進(jìn)行輸注；輸注后嚴(yán)密監(jiān)控病人是否有臨床并發(fā)病癥，對(duì)于有足夠的CD19-CAR-T細(xì)胞可用且無(wú)臨床并發(fā)癥的患者可于第11天酌情進(jìn)行第二次靜脈輸注。細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）應(yīng)對(duì)策略根據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，由于CD19-CAR-T細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞的效率非常高，大量的細(xì)胞因子會(huì)在短時(shí)間內(nèi)被釋放到血液中，病人在19CART細(xì)胞回輸后的第7~14天可能發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），即所謂的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。CD19-CAR-T細(xì)胞治療后發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴的概率和嚴(yán)重程度與腫瘤負(fù)荷正相關(guān)。細(xì)胞因子風(fēng)暴的直接臨床表現(xiàn)為發(fā)熱。我們擬采用在美國(guó)同類(lèi)臨床研究中被證明有效的抗白介素-6R抗體Tociluzumab（8mg/kg）來(lái)控制細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），同時(shí)酌情結(jié)合糖皮質(zhì)類(lèi)激素來(lái)配合治療。B細(xì)胞耗竭的應(yīng)對(duì)方案：由于正常B細(xì)胞也具有CD19抗原，所以CD19-CAR-T細(xì)胞攻擊CD19陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞時(shí)會(huì)同時(shí)攻擊CD19陽(yáng)性的正常B細(xì)胞，可能使B細(xì)胞耗竭而發(fā)生低丙球蛋白血癥。對(duì)于低丙球蛋白血癥的案例，在臨床上受試者按照臨床劑量準(zhǔn)則給予靜脈免疫球蛋白（IVIG）治療，以恢復(fù)正常血清免疫球蛋白水平。不受控制的T細(xì)胞擴(kuò)增應(yīng)對(duì)方案：CD19-CAR-T細(xì)胞的擴(kuò)增可能不受正常的體內(nèi)正常的平衡機(jī)制控制。美國(guó)臨床前研究表明，CD19-CAR-T細(xì)胞的增殖只對(duì)生理信號(hào)或針對(duì)CD19有反應(yīng)。本研究中T細(xì)胞可能對(duì)腫瘤細(xì)胞或正常B細(xì)胞產(chǎn)生的信號(hào)有反應(yīng)而增殖。這可能是有益的也可能是有害的，取決于T細(xì)胞增殖的程度。以往的試驗(yàn)表明，T細(xì)胞克隆數(shù)占主導(dǎo)地位與腫瘤細(xì)胞的減少有關(guān)。如果受試者發(fā)生T細(xì)胞過(guò)度增殖的情況，可以使用糖皮質(zhì)激素予以干預(yù)。研究的后續(xù)跟蹤受試者在回輸后第1個(gè)月，