最新-肺性腦病治療課件

肺性腦病肺性腦病肺心病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多臟器損害中，以腦受累率最高達(dá)76.5%，其次腎臟、肝臟、上消化道，是肺心病死亡的主要原因、死亡率占56.4%。肺性腦病病死率高，根據(jù)1977年以前資料的統(tǒng)計，該病住院病死率為40.1%，近代由于全國范圍內(nèi)廣泛開展了慢性肺心病的防治工作，肺性腦病的平均住院病死率已降至30%以下。提高對肺腦的認(rèn)識，早防、早治。肺心病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多臟器損害中，以腦受累率最高達(dá)7概念：

由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出現(xiàn)缺氧（氧分壓小于60

mmHg）、二氧化碳潴留（二氧化碳分壓大于50

mmHg）而引起的神經(jīng)精神癥狀。概念：發(fā)病機(jī)制▲嚴(yán)重缺氧，體內(nèi)無氧代謝增強(qiáng)，腦中三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，→（ATP）耗竭、鈉泵運轉(zhuǎn)失靈，鈉（Na+）不能進(jìn)入細(xì)胞外、而氯離子不斷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腦細(xì)胞內(nèi)形成氯化鈉，細(xì)胞內(nèi)的滲透壓因氯化鈉而增高。為了保持細(xì)胞滲透壓的平衡，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起腦細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫?！硗?，缺氧時，體內(nèi)乳酸上升，PH值下降，細(xì)胞內(nèi)氫進(jìn)入腦脊液（CSF）而致酸中毒。發(fā)病機(jī)制

▲缺氧又可直接作用腦血管，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增強(qiáng)，可致腦間質(zhì)水腫?！锒趸挤謮海≒aCO2）上升，使腦細(xì)胞內(nèi)PH值下降、氫離子上升，腦細(xì)胞處于酸中毒狀態(tài)，達(dá)到一定的程度就產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。★再者二氧化碳上升可使腦血管擴(kuò)張，腦血流量升高2—3倍，血腦屏障通透性增高，造成腦間質(zhì)水腫。腦充血、腦水腫是顱內(nèi)壓力上升，反過來它有壓迫腦血管，更加重腦缺氧，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦疝?！毖跤挚芍苯幼饔媚X血管，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增強(qiáng)病理改變

腦組織主要的形態(tài)學(xué)改變?yōu)椋耗X水腫，淤血、神經(jīng)細(xì)胞腫脹及各種變性。小血管周圍漏出性出血及小圓細(xì)胞或膠質(zhì)細(xì)胞滲出或增生、浸潤等。華西醫(yī)大病理科發(fā)現(xiàn)：臨床上診斷肺腦、病檢出現(xiàn)有50%腦部未發(fā)現(xiàn)病理改變，其神經(jīng)癥狀大多系腦功能代謝障礙所致，但反復(fù)發(fā)病的重癥肺腦、腦神經(jīng)細(xì)胞可出現(xiàn)壞死、形成小液化灶、出血、壞死均為不可逆病變。重度肺腦到腦疝。

病理改變臨床表現(xiàn)

肺心病原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，缺氧和二氧化碳上升引起的神經(jīng)精神癥狀的輕重、取決與缺氧和二氧化碳上升的程度，以及人體的適應(yīng)和代償狀況。神志的改變：表情淡漠、失眠、躁動、精神錯亂、胡言亂語、嗜睡、昏睡、昏迷。肌肉震顫、間歇性抽搐。體征：球結(jié)膜充血、水腫、意識障礙（興奮或抑制）、白天睡覺、晚上失眠。脈搏增快、血壓上升、腱反射減弱或亢進(jìn)，錐體束征（+）。臨床表現(xiàn)分型：（根據(jù)全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)）（一）輕型——

出現(xiàn)神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮多話。但無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。分型：（根據(jù)全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)）（二）中型——1、半昏迷、譫語、躁動、肌肉輕度抽動或撲擊樣振顫，語無倫次。2、球結(jié)膜充血、水腫、多汗、腹脹、對各種反映遲鈍、瞳孔對光反射遲鈍。3、無上消化道出血和彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）。（二）中型——（三）重型——1、昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐。2、球結(jié)膜充血、水腫重度，多汗或眼底視神經(jīng)乳頭水腫、對各種刺激無反應(yīng)。反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)系統(tǒng)體征。瞳孔擴(kuò)大或縮小。3、可合并上消化道出血、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）或休克。（三）重型——診斷

根據(jù)第三次全國肺心病專業(yè)會議修訂的肺腦診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

2．具有意識障礙，神經(jīng)精神癥狀或體征，臨床上根據(jù)病情的輕重將肺性腦病分成三型（見慢性肺原性心臟病診療常規(guī)）。診斷3.動脈血氣分析PaO2<6.0kPa（45mmHg），PaCO2>9.33kPa（70mmHg）并除外其它原因引起的神經(jīng)精神癥狀。4.排除嚴(yán)重的電介質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯）感染中毒性腦病，藥物毒性反應(yīng)，腦血管意外、某些中毒、鎮(zhèn)靜劑過量等即引起的神經(jīng)精神癥狀。

3.動脈血氣分析PaO2<6.0kPa（45mmHg），Pa治療最新-肺性腦病治療課件（一）積極治療原發(fā)病。最新-肺性腦病治療課件（二）抗生素的應(yīng)用：誘因主要是呼吸道系統(tǒng)的感染。強(qiáng)有力抗生素治療是必需的。痰培養(yǎng)+敏試，根據(jù)敏試選用抗生素。痰菌結(jié)果未回前，對抗革藍(lán)氏陽性球菌（G+）、革藍(lán)氏陰性桿菌（G-）藥物同并用或用強(qiáng)的廣譜抗生素。如頭孢類、喹諾酮類，劑量要足、靜脈分組滴，療程至少14天。注意菌群失調(diào)。（二）抗生素的應(yīng)用：誘因主要是呼吸道系統(tǒng)的感染。強(qiáng)有力抗生素

常用藥物：二、三代頭孢：先鋒Ⅴ4—6g/天，先鋒必4—6g/天，頭胞噻肟鈉（凱福?。?g/天，舒普深（頭胞哌酮+舒巴坦）2-4g/天，菌必治（羅世芬）2g/天、四代頭胞：馬斯平4g/天,2g/次.喹諾酮類：左氧氟沙星（可樂必妥）0.4g/天；悉復(fù)歡（環(huán)丙氟哌酸）0.2—0.4/天；特美力0.4g/天；拜福樂（莫西沙星）400mg/天……碳青酶希類（泰能）1—1.5g/天……。常用藥物：（三）氧療：（糾正缺氧）：對氧分壓（PaO2）＜80㎜Hg，持續(xù)低流量吸氧的基礎(chǔ)上，采用間歇正壓給氧，每日2—4次，每次10—15分鐘、面罩式。機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）：每天2—3次，每次1—2小時，此法可用于鼻塞、氣管插管、氣管切開或其它輔助人工呼吸機(jī)的應(yīng)用。同時給于支氣管解痙劑及呼吸興奮劑，可避免二氧化碳上升。（三）氧療：（糾正缺氧）：（四）降低二氧化碳分壓（PaCO2）：1、保持呼吸道通暢：

拍背、加強(qiáng)痰引流。解除氣道痙攣、改善通氣。補充液體，保持氣道濕化。（四）降低二氧化碳分壓（PaCO2）：（1）

支氣管擴(kuò)張劑：

A．氨茶堿0.5g放在5%葡萄糖液250-500ml中靜點并口服氨茶堿控釋片（舒弗美）0.2g，每日二次。使血中茶堿濃度達(dá)到最有效濃度。但要注意氨茶堿胃腸道反應(yīng)的副作用。

B．β2激動劑：可使用博利康尼2.5mg，每日三次；全特寧4-8mg，每日二次；美喘清50μg，每日二次。

（1）

支氣管擴(kuò)張劑：

C.腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，減輕支氣管粘膜炎癥與水腫，減輕腦水腫，可使用琥珀酸氫化可的松200-400mg/日，也可使用地塞米松10-20mg/日，療程3-5天。注意霉菌感染和激素的副作用。C.腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，減輕D.喘樂寧噴霧劑局部霧化吸入，

E.改善血液高凝狀態(tài)，預(yù)防DIC：a.肝素具有非特異性抗炎、抗過敏作用，緩解支氣管痙攣，增加通氣量?？蓪⒏嗡?0-100mg+5%葡萄糖250-500ml靜點，每日一次，療程7-10天。使用前后應(yīng)檢查血小板，出凝血時間。有出血性疾病應(yīng)避免使用。D.喘樂寧噴霧劑局部霧化吸入，

b.蝮蛇抗酸酶0.5+10%GS250ml靜滴，1次/d,15d一個療程，間隔3-5日，可重復(fù)2-3個療程。使用前后應(yīng)檢查血小板，出凝血時間。有出血性疾病應(yīng)避免使用。b.蝮蛇抗酸酶0.5+10%GS250ml靜滴，1次/d,1F.祛痰劑：可使用化痰片0.5g，每日三次；必消痰16mg，每日三次；沐舒坦

60mg

tid，必要時可靜脈使用60-90mg/日。F.祛痰劑：呼吸興奮劑的應(yīng)用：A、作用：①可使呼吸中樞興奮性上升，通氣量上升，低氧血癥和高碳酸血癥得到糾正，改善呼吸功能。對于因二氧化碳分壓（PaCO2）上升使呼吸中樞處于抑制狀態(tài)時，這一作用更為明顯。呼吸興奮劑的應(yīng)用：②蘇醒作用，喚醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及體位引流。B、副作用：用量過大，可引起煩躁不安，肌肉震顫及抽搐。②蘇醒作用，喚醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及體位引流。C、注意事項：廣泛支氣管痙攣時，應(yīng)先給于介痙劑或與支氣管介痙藥同時使用。對缺氧而二氧化碳不高者慎用，否則因通氣過度造成堿中毒。應(yīng)用＜48小時，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開，配合呼吸機(jī)的應(yīng)用。C、注意事項：

4）伴有冠心病或癲癇的病人，除東莨菪堿外，其它呼吸興奮劑必須小心使用。5）不能一味追求量大，以免發(fā)生中毒、產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，隨時調(diào)整其用量。常用的藥物：尼可剎米、洛貝林、利它靈、回蘇靈。

6)用法：在急性二氧化碳分壓（PaCO2）升高、意識障礙、立即使用。慢性二氧化碳分壓（PaCO2）升高、機(jī)體有一定代償、可不用呼吸興奮劑。偏抑制時可選用可拉明，直接興奮呼吸中樞，喚醒病人。一般可拉明＜5支加250ml葡萄糖液中。利他林＜3支加250ml葡萄糖液中?！髂壳皣猓憾嗌称諅悾╠o×apram）→興奮呼吸中樞6)用法：d)偏興奮時可選用洛貝林，通過頸動脈化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞、副作用小，毒性輕。一般洛貝林＜5支加250ml葡萄糖液中。e)嗎乙苯吡酮：作用于延腦呼吸中樞，用后能使通氣量上升、毒性小，常用劑量為0.8-1.5mg/kg/次，靜滴。最新-肺性腦病治療課件3.糾正酸中毒：呼吸性酸中毒，以改善通氣功能為主，不要補堿。呼酸+代酸，PH＜7.2，小劑量堿性藥物，使PH回升正常值低限PH7.3左右。5%碳酸氫（NaHCO3）50-100ml靜滴（5%NB100ml相當(dāng)于60mEq），根據(jù)血氣分析調(diào)整用量。3.糾正酸中毒：二氧化碳分壓（PaCO2）上升時碳酸氫根（HCO3-）處于高限，補堿過量體內(nèi)碳酸氫（HCO3-）上升碳酸氫來不及從腎臟排細(xì)胞內(nèi)造成堿中毒。呼酸合并代堿，PH>7.45者，可用鹽酸精氨酸10g加入等滲液中靜滴。注意低鉀、低氯、低鈉、低鎂、低磷，適當(dāng)補充可收到預(yù)期效果。二氧化碳分壓（PaCO2）上升時碳酸氫根（HCO3-）處于高（五）心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。

1．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：

（1）

硝酸甘油類：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml靜點，可擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。

（五）心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。

（2）酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻斷劑，常用量20mg+10%GS250ml靜脈滴注，15-20gtt/min，5-7日為一療程；能直接松弛血管平滑肌，解除小動脈痙攣，使血管明顯擴(kuò)張，使肺動脈壓、右心室舒張末壓、肺毛細(xì)血管楔壓均降低，從而降低右心排血阻抗，減底了心臟負(fù)荷，使右心衰竭得以糾正；由于心衰時胰島素分泌受抑制，酚妥拉明還能使其逆轉(zhuǎn)，支撐了心肌的代謝作用，有利于心肌細(xì)胞生理功能恢復(fù)。（2）酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻斷劑，常用量20mg+10（3）

硝普鈉：25-50mg加入250-500ml液體持續(xù)避光靜點，如有注射泵條件也可放在48ml液體中，24小時持續(xù)靜點（每小時進(jìn)入2ml），可擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟前后負(fù)荷。使用血管擴(kuò)張劑時可使生理分流增加，故應(yīng)在吸氧條件下使用。

（3）

硝普鈉：25-50mg加入250-500ml液體持續(xù)（4）

鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次，恬爾心30mg，每日三次口服。

（5）

芐胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜點，擴(kuò)張小動脈，降低心臟后負(fù)荷。

（4）

鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次，恬爾心32．利尿劑的應(yīng)用：可使用H.C.T

20mg，每日1-2次口服，同時使用螺內(nèi)酯20mg或氨苯喋啶50mg，每日1-2次，浮腫嚴(yán)重，尿量少的患者使用速尿20mg，靜脈注入，但使用利尿劑同時要注意電解質(zhì)與體液補充，以避免其副作用。

2．利尿劑的應(yīng)用：3．強(qiáng)心劑的應(yīng)用：選用快速小劑量洋地黃制劑，如西地蘭0.2mg加入小壺，每日二次。應(yīng)注意在糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上給藥。3．強(qiáng)心劑的應(yīng)用：（六）腦水腫的治療：1、糾正缺氧、補充三磷酸腺苷（ATP）20-40mg/日，靜脈滴入；輔酶A

50-100U/日，靜脈滴入；精氨酸、有助于腦細(xì)胞內(nèi)水腫的改善，腦細(xì)胞營養(yǎng)液——腦素10ml+50%葡萄糖靜脈注射1-2次/天。（六）腦水腫的治療：氣道干燥、痰栓電介質(zhì)丟失（鈉、鉀、氯）血容量下降、血液粘稠→心臟負(fù)擔(dān)上升缺氧加重過大→肺腦加重2、脫水劑、利尿劑、高滲葡萄糖，對改善腦間質(zhì)水腫有效，使顱壓下降。注意：劑量的選擇。氣道干燥、痰栓過大→肺腦加重2、脫水劑、利尿劑、高滲葡萄糖，25%山梨醇125ml靜脈注射1-2次/天20%甘露醇125ml靜脈注射1-2次/天50%葡萄糖40-60ml靜脈注射1-2次/天速尿10-20mg1-2次/天靜脈注射密切觀察，電介質(zhì)改變，及時補充。常用藥：25%山梨醇125ml靜脈注射1-2次/天密切觀察，電介3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性、有利于滲出的減少、降低顱內(nèi)高壓，減輕腦水腫。副作用：興奮、二重感染，蛋白質(zhì)分解，尿素氮（BUN）上升，上消化道出血等。大劑量、療程短、突擊給藥。藥物：地塞米松10-20mg/天靜脈注射3—5天，最長7天。3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性、有利（七）1.肺腦合劑的組成：5%-10%葡萄糖250ml，地米5-10mg，可拉明2-5支,洛貝林2-5支,氯茶堿0.25-0.5,10%氯化鉀5-7ml,1-2組/天，注意尿量。（七）1.肺腦合劑的組成：2.納絡(luò)酮

肺性腦病產(chǎn)生大量內(nèi)源性阿片樣活性肽，如腦啡肽，它們對中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用，其中β-內(nèi)啡肽最顯著。納絡(luò)酮為阿片拮抗劑，翻轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽對中樞神經(jīng)血管有抑制作用，5%葡萄糖20

ml+納絡(luò)酮針0.8

mg靜推，每日一到兩次，連用三到五天，神志轉(zhuǎn)清后停用。2.納絡(luò)酮

（八）、矯正離子紊亂防止堿中毒給硫酸鎂2.5g加入滴液中靜滴，并用氯化鉀，可以激活鈉泵、Ca泵、H泵，減輕細(xì)胞內(nèi)Na、Ca潴留，緩解支氣管平滑肌和肺小動脈平滑肌痙攣，降低肺動脈壓和改善微循環(huán)。

（八）、矯正離子紊亂防止堿中毒（九）精神癥狀的治療：精神癥狀與二氧化碳升高、缺氧、堿中毒、電介質(zhì)紊亂，利尿劑使用，皮質(zhì)激素的應(yīng)用等有關(guān)。出現(xiàn)精神癥狀不一定是肺腦、應(yīng)加以鑒別。據(jù)有些醫(yī)院統(tǒng)計（北醫(yī)110例有12例，占10.2%，出現(xiàn)此癥狀不是肺腦。）肺心病患者出現(xiàn)精神癥狀有以下幾種情況：（九）精神癥狀的治療：精神癥狀與二氧化碳升高、缺氧、堿中腦血管疾?。耗X血栓形成，腦動脈硬化，腦卒中……電介質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低氯、低磷、低鎂。感染中毒性腦?。阂贿^性腦膜刺激癥。中毒：尿毒癥、酮癥酸中毒、肝昏迷、休克等。、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）：微循環(huán)障礙至腦部缺氧加重。腦血管疾?。耗X血栓形成，腦動脈硬化，腦卒中……必須重視血氣分析的檢查：治療：注意對肺心病患者沒有一種絕對安全的鎮(zhèn)靜劑。它們均有不同程度的呼吸抑制作用，抑制咳嗽反射、痰不宜排出、阻塞氣道→呼衰加重→肺腦加重，甚至呼吸停止，加速死亡。只有在人工通氣機(jī)的監(jiān)護(hù)下使用比較安全。

必須重視血氣分析的檢查：

1994.5出版的現(xiàn)代呼吸病進(jìn)展（鐘南山主編）一書上P332中如患者興奮、躁動、抽搐常用鎮(zhèn)靜劑以選用安定每次5—10mg肌注或水化氯醛10—15me灌腸為好。（中山醫(yī)學(xué)院第一附院呼吸科主任、教授容中生僅供參考）琥珀定醇2.5-5mg/次肌注應(yīng)積極治療原發(fā)病、糾正低氧、高二氧化碳血癥、經(jīng)糾正酸堿失恒、電介質(zhì)亂，改善通氣功能…綜合治療。1994.5出版的現(xiàn)代呼吸病進(jìn)展（鐘南山主編）一書上P3（十）上消化道出血是肺性腦病常見的合并癥，而且預(yù)后兇險，其原因是高碳酸血癥使胃酸分泌增加，缺氧又減弱了胃粘膜細(xì)胞的抵抗力，再加上應(yīng)用激素等原因，使應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率增加，?？沙霈F(xiàn)致命的上消化道出血；甲氰咪胍0.4-0.8加10%GS250ml靜滴（或靜推），1-2次/d；去甲腎上腺素8mg加冰水或牛奶200ml或再加云南白藥灌入胃內(nèi)，4-6h1次；?？墒盏捷^好的止血效果。（十）上消化道出血（十一）營養(yǎng)支持療法：

肺心病患者絕大多數(shù)因長期缺氧，酸中毒，導(dǎo)致胃腸道功能減退，呼吸肌營養(yǎng)不良，通氣量不足，造成呼吸衰竭，并發(fā)肺性腦病。為提高其呼吸功能，改善呼吸肌疲勞，提高其機(jī)體免疫功能，應(yīng)使用血漿200ml/日，20%脂肪乳500ml/日，和復(fù)方氨基酸250ml/日，白蛋白10-20g/日。（十一）營養(yǎng)支持療法：

肺心病患者絕大多數(shù)因長期缺氧，酸中毒謝謝！謝謝！肺性腦病肺性腦病肺心病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多臟器損害中，以腦受累率最高達(dá)76.5%，其次腎臟、肝臟、上消化道，是肺心病死亡的主要原因、死亡率占56.4%。肺性腦病病死率高，根據(jù)1977年以前資料的統(tǒng)計，該病住院病死率為40.1%，近代由于全國范圍內(nèi)廣泛開展了慢性肺心病的防治工作，肺性腦病的平均住院病死率已降至30%以下。提高對肺腦的認(rèn)識，早防、早治。肺心病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多臟器損害中，以腦受累率最高達(dá)7概念：

由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出現(xiàn)缺氧（氧分壓小于60

mmHg）、二氧化碳潴留（二氧化碳分壓大于50

mmHg）而引起的神經(jīng)精神癥狀。概念：發(fā)病機(jī)制▲嚴(yán)重缺氧，體內(nèi)無氧代謝增強(qiáng)，腦中三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，→（ATP）耗竭、鈉泵運轉(zhuǎn)失靈，鈉（Na+）不能進(jìn)入細(xì)胞外、而氯離子不斷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腦細(xì)胞內(nèi)形成氯化鈉，細(xì)胞內(nèi)的滲透壓因氯化鈉而增高。為了保持細(xì)胞滲透壓的平衡，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起腦細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫?！硗?，缺氧時，體內(nèi)乳酸上升，PH值下降，細(xì)胞內(nèi)氫進(jìn)入腦脊液（CSF）而致酸中毒。發(fā)病機(jī)制

▲缺氧又可直接作用腦血管，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增強(qiáng)，可致腦間質(zhì)水腫?！锒趸挤謮海≒aCO2）上升，使腦細(xì)胞內(nèi)PH值下降、氫離子上升，腦細(xì)胞處于酸中毒狀態(tài)，達(dá)到一定的程度就產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀?！镌僬叨趸忌仙墒鼓X血管擴(kuò)張，腦血流量升高2—3倍，血腦屏障通透性增高，造成腦間質(zhì)水腫。腦充血、腦水腫是顱內(nèi)壓力上升，反過來它有壓迫腦血管，更加重腦缺氧，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦疝?！毖跤挚芍苯幼饔媚X血管，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增強(qiáng)病理改變

腦組織主要的形態(tài)學(xué)改變?yōu)椋耗X水腫，淤血、神經(jīng)細(xì)胞腫脹及各種變性。小血管周圍漏出性出血及小圓細(xì)胞或膠質(zhì)細(xì)胞滲出或增生、浸潤等。華西醫(yī)大病理科發(fā)現(xiàn)：臨床上診斷肺腦、病檢出現(xiàn)有50%腦部未發(fā)現(xiàn)病理改變，其神經(jīng)癥狀大多系腦功能代謝障礙所致，但反復(fù)發(fā)病的重癥肺腦、腦神經(jīng)細(xì)胞可出現(xiàn)壞死、形成小液化灶、出血、壞死均為不可逆病變。重度肺腦到腦疝。

病理改變臨床表現(xiàn)

肺心病原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，缺氧和二氧化碳上升引起的神經(jīng)精神癥狀的輕重、取決與缺氧和二氧化碳上升的程度，以及人體的適應(yīng)和代償狀況。神志的改變：表情淡漠、失眠、躁動、精神錯亂、胡言亂語、嗜睡、昏睡、昏迷。肌肉震顫、間歇性抽搐。體征：球結(jié)膜充血、水腫、意識障礙（興奮或抑制）、白天睡覺、晚上失眠。脈搏增快、血壓上升、腱反射減弱或亢進(jìn)，錐體束征（+）。臨床表現(xiàn)分型：（根據(jù)全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)）（一）輕型——

出現(xiàn)神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮多話。但無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。分型：（根據(jù)全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)）（二）中型——1、半昏迷、譫語、躁動、肌肉輕度抽動或撲擊樣振顫，語無倫次。2、球結(jié)膜充血、水腫、多汗、腹脹、對各種反映遲鈍、瞳孔對光反射遲鈍。3、無上消化道出血和彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）。（二）中型——（三）重型——1、昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐。2、球結(jié)膜充血、水腫重度，多汗或眼底視神經(jīng)乳頭水腫、對各種刺激無反應(yīng)。反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)系統(tǒng)體征。瞳孔擴(kuò)大或縮小。3、可合并上消化道出血、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）或休克。（三）重型——診斷

根據(jù)第三次全國肺心病專業(yè)會議修訂的肺腦診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

2．具有意識障礙，神經(jīng)精神癥狀或體征，臨床上根據(jù)病情的輕重將肺性腦病分成三型（見慢性肺原性心臟病診療常規(guī)）。診斷3.動脈血氣分析PaO2<6.0kPa（45mmHg），PaCO2>9.33kPa（70mmHg）并除外其它原因引起的神經(jīng)精神癥狀。4.排除嚴(yán)重的電介質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯）感染中毒性腦病，藥物毒性反應(yīng)，腦血管意外、某些中毒、鎮(zhèn)靜劑過量等即引起的神經(jīng)精神癥狀。

3.動脈血氣分析PaO2<6.0kPa（45mmHg），Pa治療最新-肺性腦病治療課件（一）積極治療原發(fā)病。最新-肺性腦病治療課件（二）抗生素的應(yīng)用：誘因主要是呼吸道系統(tǒng)的感染。強(qiáng)有力抗生素治療是必需的。痰培養(yǎng)+敏試，根據(jù)敏試選用抗生素。痰菌結(jié)果未回前，對抗革藍(lán)氏陽性球菌（G+）、革藍(lán)氏陰性桿菌（G-）藥物同并用或用強(qiáng)的廣譜抗生素。如頭孢類、喹諾酮類，劑量要足、靜脈分組滴，療程至少14天。注意菌群失調(diào)。（二）抗生素的應(yīng)用：誘因主要是呼吸道系統(tǒng)的感染。強(qiáng)有力抗生素

常用藥物：二、三代頭孢：先鋒Ⅴ4—6g/天，先鋒必4—6g/天，頭胞噻肟鈉（凱福隆）4g/天，舒普深（頭胞哌酮+舒巴坦）2-4g/天，菌必治（羅世芬）2g/天、四代頭胞：馬斯平4g/天,2g/次.喹諾酮類：左氧氟沙星（可樂必妥）0.4g/天；悉復(fù)歡（環(huán)丙氟哌酸）0.2—0.4/天；特美力0.4g/天；拜福樂（莫西沙星）400mg/天……碳青酶希類（泰能）1—1.5g/天……。常用藥物：（三）氧療：（糾正缺氧）：對氧分壓（PaO2）＜80㎜Hg，持續(xù)低流量吸氧的基礎(chǔ)上，采用間歇正壓給氧，每日2—4次，每次10—15分鐘、面罩式。機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）：每天2—3次，每次1—2小時，此法可用于鼻塞、氣管插管、氣管切開或其它輔助人工呼吸機(jī)的應(yīng)用。同時給于支氣管解痙劑及呼吸興奮劑，可避免二氧化碳上升。（三）氧療：（糾正缺氧）：（四）降低二氧化碳分壓（PaCO2）：1、保持呼吸道通暢：

拍背、加強(qiáng)痰引流。解除氣道痙攣、改善通氣。補充液體，保持氣道濕化。（四）降低二氧化碳分壓（PaCO2）：（1）

支氣管擴(kuò)張劑：

A．氨茶堿0.5g放在5%葡萄糖液250-500ml中靜點并口服氨茶堿控釋片（舒弗美）0.2g，每日二次。使血中茶堿濃度達(dá)到最有效濃度。但要注意氨茶堿胃腸道反應(yīng)的副作用。

B．β2激動劑：可使用博利康尼2.5mg，每日三次；全特寧4-8mg，每日二次；美喘清50μg，每日二次。

（1）

支氣管擴(kuò)張劑：

C.腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，減輕支氣管粘膜炎癥與水腫，減輕腦水腫，可使用琥珀酸氫化可的松200-400mg/日，也可使用地塞米松10-20mg/日，療程3-5天。注意霉菌感染和激素的副作用。C.腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，減輕D.喘樂寧噴霧劑局部霧化吸入，

E.改善血液高凝狀態(tài)，預(yù)防DIC：a.肝素具有非特異性抗炎、抗過敏作用，緩解支氣管痙攣，增加通氣量?？蓪⒏嗡?0-100mg+5%葡萄糖250-500ml靜點，每日一次，療程7-10天。使用前后應(yīng)檢查血小板，出凝血時間。有出血性疾病應(yīng)避免使用。D.喘樂寧噴霧劑局部霧化吸入，

b.蝮蛇抗酸酶0.5+10%GS250ml靜滴，1次/d,15d一個療程，間隔3-5日，可重復(fù)2-3個療程。使用前后應(yīng)檢查血小板，出凝血時間。有出血性疾病應(yīng)避免使用。b.蝮蛇抗酸酶0.5+10%GS250ml靜滴，1次/d,1F.祛痰劑：可使用化痰片0.5g，每日三次；必消痰16mg，每日三次；沐舒坦

60mg

tid，必要時可靜脈使用60-90mg/日。F.祛痰劑：呼吸興奮劑的應(yīng)用：A、作用：①可使呼吸中樞興奮性上升，通氣量上升，低氧血癥和高碳酸血癥得到糾正，改善呼吸功能。對于因二氧化碳分壓（PaCO2）上升使呼吸中樞處于抑制狀態(tài)時，這一作用更為明顯。呼吸興奮劑的應(yīng)用：②蘇醒作用，喚醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及體位引流。B、副作用：用量過大，可引起煩躁不安，肌肉震顫及抽搐。②蘇醒作用，喚醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及體位引流。C、注意事項：廣泛支氣管痙攣時，應(yīng)先給于介痙劑或與支氣管介痙藥同時使用。對缺氧而二氧化碳不高者慎用，否則因通氣過度造成堿中毒。應(yīng)用＜48小時，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開，配合呼吸機(jī)的應(yīng)用。C、注意事項：

4）伴有冠心病或癲癇的病人，除東莨菪堿外，其它呼吸興奮劑必須小心使用。5）不能一味追求量大，以免發(fā)生中毒、產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，隨時調(diào)整其用量。常用的藥物：尼可剎米、洛貝林、利它靈、回蘇靈。

6)用法：在急性二氧化碳分壓（PaCO2）升高、意識障礙、立即使用。慢性二氧化碳分壓（PaCO2）升高、機(jī)體有一定代償、可不用呼吸興奮劑。偏抑制時可選用可拉明，直接興奮呼吸中樞，喚醒病人。一般可拉明＜5支加250ml葡萄糖液中。利他林＜3支加250ml葡萄糖液中?！髂壳皣猓憾嗌称諅悾╠o×apram）→興奮呼吸中樞6)用法：d)偏興奮時可選用洛貝林，通過頸動脈化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞、副作用小，毒性輕。一般洛貝林＜5支加250ml葡萄糖液中。e)嗎乙苯吡酮：作用于延腦呼吸中樞，用后能使通氣量上升、毒性小，常用劑量為0.8-1.5mg/kg/次，靜滴。最新-肺性腦病治療課件3.糾正酸中毒：呼吸性酸中毒，以改善通氣功能為主，不要補堿。呼酸+代酸，PH＜7.2，小劑量堿性藥物，使PH回升正常值低限PH7.3左右。5%碳酸氫（NaHCO3）50-100ml靜滴（5%NB100ml相當(dāng)于60mEq），根據(jù)血氣分析調(diào)整用量。3.糾正酸中毒：二氧化碳分壓（PaCO2）上升時碳酸氫根（HCO3-）處于高限，補堿過量體內(nèi)碳酸氫（HCO3-）上升碳酸氫來不及從腎臟排細(xì)胞內(nèi)造成堿中毒。呼酸合并代堿，PH>7.45者，可用鹽酸精氨酸10g加入等滲液中靜滴。注意低鉀、低氯、低鈉、低鎂、低磷，適當(dāng)補充可收到預(yù)期效果。二氧化碳分壓（PaCO2）上升時碳酸氫根（HCO3-）處于高（五）心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。

1．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：

（1）

硝酸甘油類：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml靜點，可擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。

（五）心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。

（2）酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻斷劑，常用量20mg+10%GS250ml靜脈滴注，15-20gtt/min，5-7日為一療程；能直接松弛血管平滑肌，解除小動脈痙攣，使血管明顯擴(kuò)張，使肺動脈壓、右心室舒張末壓、肺毛細(xì)血管楔壓均降低，從而降低右心排血阻抗，減底了心臟負(fù)荷，使右心衰竭得以糾正；由于心衰時胰島素分泌受抑制，酚妥拉明還能使其逆轉(zhuǎn)，支撐了心肌的代謝作用，有利于心肌細(xì)胞生理功能恢復(fù)。（2）酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻斷劑，常用量20mg+10（3）

硝普鈉：25-50mg加入250-500ml液體持續(xù)避光靜點，如有注射泵條件也可放在48ml液體中，24小時持續(xù)靜點（每小時進(jìn)入2ml），可擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟前后負(fù)荷。使用血管擴(kuò)張劑時可使生理分流增加，故應(yīng)在吸氧條件下使用。

（3）

硝普鈉：25-50mg加入250-500ml液體持續(xù)（4）

鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次，恬爾心30mg，每日三次口服。

（5）

芐胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜點，擴(kuò)張小動脈，降低心臟后負(fù)荷。

（4）

鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次，恬爾心32．利尿劑的應(yīng)用：可使用H.C.T

20mg，每日1-2次口服，同時使用螺內(nèi)酯20mg或氨苯喋啶50mg，每日1-2次，浮腫嚴(yán)重，尿量少的患者使用速尿20mg，靜脈注入，但使用利尿劑同時要注意電解質(zhì)與體液補充，以避免其副作用。

2．利尿劑的應(yīng)用：3．強(qiáng)心劑的應(yīng)用：選用快速小劑量洋地黃制劑，如西地蘭0.2mg加入小壺，每日二次。應(yīng)注意在糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上給藥。3．強(qiáng)心劑的應(yīng)用：（六）腦水腫的治療：1、糾正缺氧、補充三磷酸腺苷（ATP）20-40mg/日，靜脈滴入；輔酶A

50-100U/日，靜脈滴入；精氨酸、有助于腦細(xì)胞內(nèi)水腫的改善，腦細(xì)胞營養(yǎng)液——腦素10ml+50%葡萄糖靜脈注射1-2次/天。（六）腦水腫的治療：氣道干燥、痰栓電介質(zhì)丟失（鈉、鉀、氯）血容量下降、血液粘稠→心臟負(fù)擔(dān)上升缺氧加重過大→肺腦加重2、脫水劑、利尿劑、高滲葡萄糖，對改善腦間質(zhì)水腫有效，使顱壓下降。注意：劑量的選擇。氣道干燥、痰栓過大→肺腦加重2、脫水劑、利尿劑、高滲葡萄糖，25%山梨醇125ml靜脈注射1-2次/天20%甘露醇125ml靜脈注射1-2次/天50%葡萄糖40-60ml靜脈注射1-2次/天速尿10-20mg1-2次/天靜脈注射密切觀察，電介質(zhì)改變，及時補充。常用藥：25%山梨醇125ml靜脈注射1-2次/天密切觀察，電介3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性、有利于滲出的減少、降低顱內(nèi)高壓，減輕腦水腫。副作用：興奮、二重感染，蛋白質(zhì)分解，尿素氮（BUN）上升，上消化道出血等。大劑量、療程短、突擊給藥。藥物：地塞米松10-20mg/天靜脈注射3—5天，最長7天。3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性、有利（七）1.肺腦合劑的組成：5%-10%葡萄糖250ml