《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件

循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)1第一章循證醫(yī)學(xué)概論第一章循證醫(yī)學(xué)概論2第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述二、循證醫(yī)學(xué)的特征三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟五、循證醫(yī)學(xué)的局限六、結(jié)語

第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述3一、EBM概述

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”

其公認(rèn)的定義是：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出適合該患者的最佳醫(yī)療決策。

其核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷地提高臨床診療水平。一、EBM概述循證醫(yī)學(xué)(Evidence4EBM概述

循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新興科學(xué)，是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)就是把對(duì)病人診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床專業(yè)知識(shí)技能及病人需求和價(jià)值觀三者的基礎(chǔ)之上。最佳臨床研究證據(jù)是指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對(duì)診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性和精確性的研究；對(duì)預(yù)后因素預(yù)測(cè)強(qiáng)度的研究；對(duì)治療、康復(fù)和預(yù)防措施效果及安全性的研究等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究異?；钴S，新的、更好的證據(jù)常常推翻和代替以前的證據(jù)。臨床專業(yè)知識(shí)技能是指醫(yī)師應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力。病人的需求和價(jià)值觀是指病人所關(guān)心和期望的。在做出診斷和治療等決策時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮這一點(diǎn)，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式EBM概述循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新5

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急性腦梗死病人應(yīng)該怎樣選藥？發(fā)病后５小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的腦梗死病人是否應(yīng)該使用溶栓治療？應(yīng)該選用哪種溶栓藥？急性腦梗死病人如何處理血壓？對(duì)這些問題常用的解決方式為：根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)詢問高年資醫(yī)師查詢教科書根據(jù)推理或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)零散的臨床研究文獻(xiàn)意見不統(tǒng)一時(shí)，由多位醫(yī)師討論。這些方法長期以來幫助我們解決了不少臨床疑難問題。然而進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著知識(shí)更新的加快，計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)的普及，病人及其家屬知識(shí)水平的提高，醫(yī)療糾紛的增加等，上述習(xí)慣的方法顯現(xiàn)出局限性。為什么選擇某種療法會(huì)受到質(zhì)疑，有時(shí)可能會(huì)令醫(yī)師十分尷尬。怎樣應(yīng)對(duì)這種挑戰(zhàn)？怎樣適應(yīng)新世紀(jì)的要求并成為高水平的臨床醫(yī)師？怎樣使自己為病人做出的各種決策更加科學(xué)、合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)？學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，掌握更新知識(shí)的方法不失為一種明智的選擇。

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急6

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)，其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定單個(gè)患者的醫(yī)療決策”。EBM的哲學(xué)基礎(chǔ)是Sackett等所著《臨床流行病學(xué)：臨床實(shí)踐的科學(xué)基礎(chǔ)》一書。實(shí)施EBM要求將臨床專家的意見經(jīng)驗(yàn)與通過系統(tǒng)研究所得的最佳證據(jù)相結(jié)合，減少由非系統(tǒng)觀察得出的醫(yī)療決策的偏倚，并把臨床決策的利弊與患者利益結(jié)合起來，得出最佳治療方案。1992年JAMA雜志首次刊用EBM一詞。1994年由加拿大著名流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家DavidSackett出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著，系統(tǒng)地介紹EBM意義及其應(yīng)用和實(shí)踐過程。臨床上開展EBM相關(guān)工作最早開始于婦產(chǎn)科，1974年Cochrane等就借助EBM率先進(jìn)行了產(chǎn)科領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括系統(tǒng)搜集產(chǎn)科專業(yè)的臨床對(duì)照試驗(yàn)，并建立產(chǎn)科專業(yè)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。2000年Tramer論述了EBM與麻醉學(xué)研究的相關(guān)內(nèi)容。目前EBM在各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域都有了很大的發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)7

二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征8

1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實(shí)踐過程中的5個(gè)步驟：①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評(píng)價(jià)證據(jù)用于臨床實(shí)踐的真實(shí)性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人具體情況,將證據(jù)用于實(shí)踐中⑤評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實(shí)踐過程中的5個(gè)步92、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時(shí)間和條件的限制，不夠系統(tǒng)全面，EBM則強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)全面②證據(jù)來源：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、零散的臨床研究和教科書，而EBM更注重臨床上人體試驗(yàn)結(jié)果；③證據(jù)評(píng)價(jià)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)決策所依賴的證據(jù)評(píng)價(jià)重視不夠，但EBM很強(qiáng)調(diào)④評(píng)價(jià)指標(biāo)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重中間指標(biāo)的變化如實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，EBM則強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；⑤治療依據(jù)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重基礎(chǔ)研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，EBM強(qiáng)調(diào)當(dāng)前所能獲得的最佳臨床證據(jù)⑥臨床決策：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以疾病和醫(yī)生為中心，而EBM是以病人為中心。2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時(shí)間和10三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、最佳的研究證據(jù)：是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果(currentbestevidence)。

3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)：臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。

4、患者的參與。三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、11四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評(píng)價(jià)證據(jù)用于臨床實(shí)踐的真實(shí)性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人具體情況,將證據(jù)用于實(shí)踐中⑤評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題121、提出有建設(shè)性的臨床問題

在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究過程中，提出針對(duì)性強(qiáng)的問題是EBM應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。通常一個(gè)有建設(shè)性的，可回答的問題應(yīng)該包括以下4個(gè)重要部分：

①病人需要解決的問題

②主要干預(yù)措施如診斷性試驗(yàn)、預(yù)后因素或治療措施

③對(duì)比因素④與患者相關(guān)的臨床結(jié)果

在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)方面大致可提出并歸納出3個(gè)方面問題：①治療：選擇某種麻醉方法是否優(yōu)于其他麻醉方法,如局部麻醉和全身麻醉哪種更具合理性?防止嘔吐最有效的方法是什么?②診斷：診斷性試驗(yàn)的選擇,麻醉藥物組合優(yōu)化和藥物品種篩選；③預(yù)后：指對(duì)已經(jīng)存在的麻醉及危重病人治療有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素作出預(yù)測(cè),如有嚴(yán)重限制性呼吸系統(tǒng)病變患者手術(shù)麻醉期間行機(jī)械輔助通氣的風(fēng)險(xiǎn)。1、提出有建設(shè)性的臨床問題在醫(yī)13

2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(MedlineIndexMedicusOnline)由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館制作，收錄了自1964年以來約11,000,000種參考文獻(xiàn)，涵蓋了3500種期刊雜志，是全球規(guī)模最大、應(yīng)用最廣泛的生物醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。Medline為大多數(shù)醫(yī)生所熟知，所需內(nèi)容可通過其中的主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞等查得。Medline是世界上最大的生物醫(yī)學(xué)研究資料庫，可在網(wǎng)上免費(fèi)查閱（/pubmed）。2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(Medline14

Cochrane協(xié)作網(wǎng)為一國際性、非盈利性的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，其實(shí)體是Cochrane圖書館，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，并將相關(guān)內(nèi)容和參考資料以光盤形式每年4期向全世界發(fā)行。CochraneLibrary是英國已故著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生ArchineCochrane,1972年提出“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”。1992年底，由他的學(xué)生和合作者IainChalmers博士發(fā)起，成立了世界上第一個(gè)Cochrane中心。中心旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)，以最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。1993年在牛津召開了第一屆Cochrane年會(huì)，正式成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)()，建立了全球最全面的以臨床治療研究為主資料庫Cochrane圖書館（）。Cochrane圖書館目前包含超過1221個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或評(píng)價(jià)原文，及超過250000篇隨機(jī)或臨床對(duì)照試驗(yàn)的參考文獻(xiàn)。目前包括50個(gè)專業(yè)協(xié)作組，幾乎涵蓋整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要產(chǎn)出系統(tǒng)評(píng)價(jià)。這些證據(jù)可在Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子期刊Cochrane協(xié)圖書館TheCocharaneLibrary網(wǎng)上查到，并免費(fèi)獲得摘要。網(wǎng)址：www.TheCocharaneL。以光盤CDROM和英特網(wǎng)形式發(fā)表的一種電子出版物，國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)品每年四期，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫，是治療研究證據(jù)最新信息的來源。

《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件15中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫是目前檢索中文文獻(xiàn)應(yīng)用最多的數(shù)據(jù)庫。EBMBase和BIOSIS以及其它的數(shù)據(jù)庫也可供查尋，這些數(shù)據(jù)庫可從CD-ROM和因特網(wǎng)上查尋。《BestEvidence》是另一種電子期刊，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后方面的經(jīng)評(píng)價(jià)后的研究結(jié)果，網(wǎng)址：?；ヂ?lián)網(wǎng)上還有各種臨床實(shí)踐指南庫（）。循證醫(yī)學(xué)雜志，提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻(xiàn)加專家點(diǎn)評(píng)；http//cebm.jrzox.ac.ukClinicalevidence.Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare.美國內(nèi)科學(xué)會(huì)和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集，資料涉及臨床有關(guān)學(xué)科和某些嚴(yán)重危害人類健康的疾病的研究成果?！堆C醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件16循證醫(yī)學(xué)主要的四個(gè)資料庫

1.ACPJournalClub：含括「ACPJournalClub」（AmericanCollegeofPhysicians，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)出版）與「Evidence-BasedMedicine」（ACP與BritishMedicalJournalGroup合作出版）兩種出版品，每月至少過濾50種以上之核心期刊，搜尋最佳之原始與評(píng)論性文章，結(jié)構(gòu)化整理摘要出其中重要證據(jù)所得。

2.DARE:DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenes收錄評(píng)論性文章的全文性資料庫，由NationalHealthServices‘CentreforReviewsandDissemination（NHSCRD）組織出版，此一組織針對(duì)部分經(jīng)過評(píng)估、挑選有學(xué)術(shù)價(jià)值的醫(yī)學(xué)期刊中的系統(tǒng)性評(píng)論的文章，并將只集合而成DARE。

3.CDSR：CochraneDatabaseofSystematicReviews為「Cochrane合作研究機(jī)構(gòu)」（CochraneCollaboration）所出版，其為一個(gè)個(gè)人與機(jī)構(gòu)共同組成之國際性網(wǎng)絡(luò)組織，有系統(tǒng)的研究上百種期刊文獻(xiàn)，專門從事有系統(tǒng)的評(píng)論儲(chǔ)備、維護(hù)和傳遞影響醫(yī)療保健相關(guān)之業(yè)務(wù)主題性評(píng)論。

4.CCTR：CochraneCentralRegisterofControlledTrials超過300,000種有關(guān)健康保健的控制試驗(yàn)樣品參考性書目資料，內(nèi)容包括RCT〈RandomizedControlledTrials〉及CCT〈ClinicalControlledTrials〉。由Cochranegroups及其單位組織將Medline及EMBASE檢索出來的隨機(jī)樣品文獻(xiàn)登記集中而成。

循證醫(yī)學(xué)主要的四個(gè)資料庫

1.ACPJourna173、評(píng)價(jià)證據(jù)3·1準(zhǔn)則3·2證據(jù)分級(jí)3、評(píng)價(jià)證據(jù)3·1準(zhǔn)則18

3·1準(zhǔn)則評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實(shí)性相結(jié)合的原則。如果一項(xiàng)研究顯示某種診斷性試驗(yàn)不準(zhǔn)確或者某種麻醉方法對(duì)病人預(yù)后有負(fù)面影響,那么再去評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性就沒有必要了。評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性包括內(nèi)在真實(shí)性和外在真實(shí)性。內(nèi)在真實(shí)性主要是從方法學(xué)上評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性,從而推斷其可靠性。外在真實(shí)性則是指所獲得的外部參考文獻(xiàn)是否適用于所觀察的研究對(duì)象。

總之,這些問題有助于判斷研究結(jié)果的臨床應(yīng)用價(jià)值,這一過程已被大多數(shù)醫(yī)生所熟悉。然而,重點(diǎn)應(yīng)放在臨床醫(yī)生而不是研究者的需要,應(yīng)放在將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為達(dá)到應(yīng)用目的的手段而非研究本身。3·1準(zhǔn)則評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實(shí)性相結(jié)合19

3·2證據(jù)分級(jí)EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為5級(jí)(可靠性降序)一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；二級(jí)：單個(gè)樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組，但未用隨機(jī)方法分組；四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察；五級(jí)：專家意見。嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)是我們借以回答研究中檢索的材料的兩個(gè)主要問題的過程。“證據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能對(duì)臨床研究證據(jù)的可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)和鑒別，并能使用當(dāng)前可得到的最佳研究證據(jù)幫助臨床決策。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析結(jié)果，是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的證據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。

高質(zhì)量的證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施，保證了結(jié)果真實(shí)性的、以病人為中心的臨床研究證據(jù)。包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。3·2證據(jù)分級(jí)EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為20

Systematicreview

由Beecher等在1955年最早提出系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)。Glass等在1976年予以命名。系統(tǒng)評(píng)價(jià)有2個(gè)主要內(nèi)容，一是系統(tǒng)全面地收集所有有關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究，二是應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所收集的研究進(jìn)行分析處理,并對(duì)其結(jié)果作出最后評(píng)定。類似于所包括的有建設(shè)性隨機(jī)臨床試驗(yàn),系統(tǒng)評(píng)價(jià)利用最準(zhǔn)確、細(xì)致的描述,使誤差降至最低,為所得臨床結(jié)論提供最有力的證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可涵蓋包括治療、病因、診斷、預(yù)后等諸多方面。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是當(dāng)今最可靠的證據(jù)評(píng)價(jià),現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)組51個(gè)。建立麻醉評(píng)價(jià)組的構(gòu)想最早是在1997年,但正式成立于2000年2月,工作內(nèi)容涉及到麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、疼痛、急救與復(fù)蘇等。

Systematicreview由Bee21Metaanalysis

Meta分析(Metaanalysis,又稱匯總分析，薈萃分析)是EBM中最常用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,它是匯總多個(gè)小樣本RCT進(jìn)行總體效應(yīng)評(píng)價(jià)的一種方法，是對(duì)傳統(tǒng)綜述的改進(jìn)。利用Meta分析，通過回顧和觀察對(duì)多個(gè)研究結(jié)果間效應(yīng)進(jìn)行合并，增大樣本含量和檢驗(yàn)效能，并在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上產(chǎn)生新知識(shí)的綜合,并針對(duì)某一問題的綜合研究提供系統(tǒng)的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),從而達(dá)到增加收益、減少風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用開支目的。國際上相關(guān)學(xué)者公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或RCT結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。在無金標(biāo)準(zhǔn)情況下，可依次使用其他依據(jù)，但可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時(shí)則應(yīng)及時(shí)使用更好的證據(jù)。

臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguidelines，CPD）簡稱指南，是指人們針對(duì)特定臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證指南（即在復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床證據(jù)基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)情況下通過共識(shí)達(dá)成一致性推薦意見）最具權(quán)威性。循證指南參照證據(jù)水平對(duì)推薦意見強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)注，幫助臨床醫(yī)師在指南指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對(duì)較好治療方案。指南是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁。若某些臨床問題尚無指南推薦意見，則可依次參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview,SR），RCT及其他臨床研究結(jié)果。MetaanalysisMeta分22

4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用

在嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)后仍有問題存在，即你如何將這些證據(jù)與你的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，并決定是否及如何將之用于你對(duì)患者的治療中。你的患者是否與試驗(yàn)中患者大不相同,試驗(yàn)結(jié)果對(duì)你有無幫助(結(jié)果可否推廣?)。干預(yù)措施是否適用于你的患者，然后做出臨床決策以評(píng)估干預(yù)措施對(duì)病人的潛在利益。大多數(shù)臨床治療性研究是在人為控制多種因素情況下評(píng)價(jià)治療是否有效。盡管這種控制措施在維持研究內(nèi)在有效性是必要的,但可能限制我們把臨床試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于試驗(yàn)以外的病人。當(dāng)你決定治療性研究結(jié)果是否可用于你病人的時(shí)候,你還須明確考慮這種治療對(duì)你的病人不利之處。麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和醫(yī)院的級(jí)別都可能影響危險(xiǎn)度,應(yīng)被考慮進(jìn)行利弊分析中。如果一個(gè)臨床研究證明對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)病人使用局麻可降低死亡率,但若醫(yī)師對(duì)局麻技術(shù)不熟練,就應(yīng)選擇全麻,因行局麻危險(xiǎn)性可能超過全麻改善病人預(yù)后的潛在好處。

經(jīng)評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性和重要性后,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能決定是否可將其用于具體病人,麻醉科醫(yī)師必須判斷實(shí)踐和研究證據(jù)的差別程度、技術(shù)措施可行性和具體病人特征等是否影響收益和風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)。但病人的價(jià)值觀也會(huì)影響可行性治療的選擇。4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用在嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)后仍有問23

5、評(píng)價(jià)在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后，評(píng)價(jià)這一過程是必須的。我們?nèi)绾纬晒Φ貞?yīng)用EBM？我們?nèi)绾握_提出問題？我們是否找到有用的答案？我們是否將試驗(yàn)結(jié)論實(shí)際用于臨床實(shí)踐？我們是否能做得更好?評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平。

5、評(píng)價(jià)在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后24五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家ArchieCochrane認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)是最可靠的證據(jù)來源。而現(xiàn)今可供我們查尋的符合RCT的臨床研究太少。實(shí)際上，包括麻醉學(xué)在內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實(shí)踐中這確屬事實(shí)。麻醉學(xué)處于不同尋常的地位，因?yàn)槲覀兯鲆磺胁辉谟谥委煴旧?，而是有助于其它干預(yù)措施。正如Goodman和Horan所認(rèn)為的那樣，麻醉學(xué)與其它以治療疾病為主的專業(yè)不同之處在于麻醉學(xué)中有真實(shí)結(jié)論作為研究終點(diǎn)的研究非常少。中間結(jié)論，如實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、動(dòng)脈壓或其它生理學(xué)參數(shù)是麻醉學(xué)研究的主要終點(diǎn)。這反映了麻醉學(xué)比其它專業(yè)更注重基礎(chǔ)科學(xué)。Gotzsche及其合作者在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提到使用中間結(jié)論的缺點(diǎn)是當(dāng)我們尋找證據(jù)以支持臨床決策時(shí)有缺陷。盡管這是循證麻醉學(xué)的缺點(diǎn)，它可激勵(lì)我們?cè)诮窈舐樽韺W(xué)研究中盡可能使用臨床研究終點(diǎn)。另一方面，EBM被認(rèn)為是靜態(tài)的而非動(dòng)態(tài)的。EBM總結(jié)出臨床指南不斷影響醫(yī)療行為，然而這些指南需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和修正，因使用過時(shí)指南可能降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，麻醉科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)指南和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以確定指南是否有效和更新。這要求我們掌握系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科研方法。EBM可更好地把有效科學(xué)文獻(xiàn)與臨床工作相結(jié)合，把病人利益與臨床決策相結(jié)合，告訴我們什么治療能改善病人預(yù)后。我們應(yīng)在麻醉學(xué)教學(xué)和實(shí)踐中鼓勵(lì)使用EBM，培養(yǎng)住院醫(yī)生掌握快速便捷查尋文獻(xiàn)的方法，以適應(yīng)麻醉學(xué)中快速?zèng)Q策需要。我們應(yīng)將EBM原理用于臨床研究以向臨床提供更多有效證據(jù)，以滿足現(xiàn)代麻醉學(xué)需要。循證麻醉學(xué)對(duì)麻醉科醫(yī)師和病人的益處是巨大的。五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家A25六、結(jié)語

盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用起步較遲，但發(fā)展很快，已經(jīng)逐步融入到現(xiàn)代麻醉的實(shí)踐中。EBM是對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)革命，隨著它的理論體系不斷發(fā)展成熟，人們預(yù)測(cè)21世紀(jì)將是EBM時(shí)代。六、結(jié)語盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域26

第二章循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研

第二章循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育27一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)是一新型的醫(yī)療模式，它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。循證醫(yī)學(xué)的興起為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，也將促使我國醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)，按照循證醫(yī)學(xué)的基本思想促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了由生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。這種新型醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生不僅對(duì)醫(yī)療實(shí)踐、也對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求。也必將帶來醫(yī)學(xué)教育的根本變化。由于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，因此循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育隨著醫(yī)28

（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式、專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上同向新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的實(shí)際相脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)的教育觀念,存在以下問題：①教學(xué)內(nèi)容陳舊，過分強(qiáng)調(diào)學(xué)科的系統(tǒng)性與完整性，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能跟上社會(huì)和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度②教學(xué)方法過死，以灌輸?shù)姆绞揭髮W(xué)生死記硬背理論知識(shí)，致學(xué)生形成思維定勢(shì)，屈服于俗成的思路，重視知識(shí)傳授，忽視在方法論上給學(xué)生啟示與指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，創(chuàng)造精神和創(chuàng)造能力不足③教學(xué)模式以教師為中心，強(qiáng)調(diào)教師在知識(shí)傳輸方面絕對(duì)權(quán)威④人才培養(yǎng)模式單一，著重培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才。（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式29

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)生奠定理論基礎(chǔ)，但隨著科技水平飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也突飛猛進(jìn)不斷更新，傳統(tǒng)教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，使我們現(xiàn)有知識(shí)和臨床技術(shù)隨著時(shí)間飛逝而逐漸過時(shí)。Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)。為改變目前大部分臨床醫(yī)學(xué)教育只注重短期內(nèi)增長知識(shí)、而忽視創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況，必須進(jìn)行教學(xué)模式改革，把循證醫(yī)學(xué)知識(shí)引入到教學(xué)活動(dòng)中。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)30(2)面對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育在專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果方面發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)首要是更新5個(gè)觀念：①從知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)：創(chuàng)新開拓精神是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)客觀需要。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策。醫(yī)師不但要有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，且要全方位搜集證據(jù)、分析證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)，還須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。②從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)：傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸，適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的循證醫(yī)學(xué)臨床教育則重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)學(xué)習(xí)，使我們由知識(shí)被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動(dòng)設(shè)計(jì)者。③從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)：在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式影響下，養(yǎng)成盡量多地吸收知識(shí)習(xí)慣，對(duì)臨床知識(shí)學(xué)習(xí)過程主要表現(xiàn)為記憶過程。臨床知識(shí)具有無限性，在有限時(shí)間與無限臨床知識(shí)的矛盾面前，變死學(xué)為巧學(xué)。在有限時(shí)間內(nèi)，以臨床問題為基礎(chǔ)，掌握那些最有用的最迫切的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)最優(yōu)化。④從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索：改變處于被動(dòng)服從地位，不要一味接受現(xiàn)成知識(shí)，要充分發(fā)揮求知積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。

⑤從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育：現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展日新月異，循證醫(yī)學(xué)臨床教育要求從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，讓學(xué)生樹立終身教育觀念，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)習(xí)慣與能力。終身教育不再是為傳授知識(shí)，而是促進(jìn)人的發(fā)展。(2)面對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育31（二）循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過死、人才培養(yǎng)模式與社會(huì)需求不適應(yīng)的問題。教育中注重基礎(chǔ)理論和訓(xùn)練的培養(yǎng)，但學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不夠。因此，改革教學(xué)內(nèi)容和方法，加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中主導(dǎo)地位，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要任務(wù)。（二）循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)32

(1)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革首要任務(wù)是引入循證醫(yī)學(xué)教育課程為醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生設(shè)置循證醫(yī)學(xué)教育課程，已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育課程改革的重要內(nèi)容。在美國，目前大約有20%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，而我國只有極少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了此課程。院校臨床教師首先普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，從教師開始更新觀念。院校學(xué)生則主要介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則。對(duì)初年醫(yī)學(xué)生可講授循證醫(yī)學(xué)的概論，讓學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)理念和思維、基本概念和原則，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性，開闊視野，改變不良的觀念和學(xué)習(xí)方式。對(duì)于高年級(jí)學(xué)生，則應(yīng)開展循證醫(yī)學(xué)基本理論及其基本技能訓(xùn)練，包括臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)信息查尋、文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)等，并結(jié)合臨床案例進(jìn)行分析、討論。通過循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以掌握學(xué)習(xí)技巧和方法，成為終身自我教育者。Shin等將以問題為基礎(chǔ)、自我教育式循證醫(yī)學(xué)課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者畢業(yè)生在掌握高血壓最新診斷、處理知識(shí)上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生，這與醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在臨床實(shí)踐中能夠應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方法，不斷地自我吸收和更新知識(shí)有密切關(guān)系。(1)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革首要任務(wù)是引入循證醫(yī)學(xué)教育課程為醫(yī)學(xué)生33

(2)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床流行病學(xué)教育美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)發(fā)表了“醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)目標(biāo)報(bào)告(MSOP)”，提出了具體學(xué)習(xí)目標(biāo)。醫(yī)學(xué)院校必須確保醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前應(yīng)達(dá)到：①從電子數(shù)據(jù)庫和其他資源獲取、處理和利用生物醫(yī)學(xué)信息，以解決與個(gè)人和群體保健有關(guān)的問題和作出決定的能力；②有關(guān)限定人群中常見疾病的流行病學(xué)研究方法，并運(yùn)用系統(tǒng)的方法減少疾病的流行和影響范圍。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校已開設(shè)計(jì)算機(jī)課程和文獻(xiàn)檢索課程，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻(xiàn)信息和醫(yī)學(xué)信息。此外，醫(yī)學(xué)生還應(yīng)加強(qiáng)臨床流行病學(xué)能力的訓(xùn)練。臨床流行病學(xué)將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床診斷和治療，作為臨床決策的科學(xué)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生掌握了臨床流行病學(xué)的知識(shí)，可以增強(qiáng)解釋醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中結(jié)論的能力，為臨床提供確立診斷、治療和預(yù)后決策的更為合理的依據(jù)。③要打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的嚴(yán)格區(qū)分：(2)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床流行病學(xué)教育美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)發(fā)表34

(3)改革教學(xué)方式目前我國培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生最大弱點(diǎn)是創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，這與長期采取灌輸式教學(xué)方法有關(guān)。教學(xué)方法上偏重傳授知識(shí)，不注重培養(yǎng)學(xué)生獲取知識(shí)的有效手段；課堂講授也過于強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)完整，很少給學(xué)生留有思維的余地，從而助長了學(xué)生的學(xué)習(xí)依賴性，不利于創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。因此，按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法，提倡啟發(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)方法，采取多種多樣的教學(xué)形式進(jìn)行講課、查房、專科病例討論等，加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的訓(xùn)練培養(yǎng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，使醫(yī)學(xué)生在以后的生涯中掌握如何主動(dòng)學(xué)習(xí)以獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，如何科學(xué)地解決臨床實(shí)踐中的問題，而不只是單純掌握現(xiàn)有的知識(shí)和技術(shù)。美國醫(yī)學(xué)教育的以問題為中心的學(xué)習(xí)方法也值得借鑒。以問題為中心的學(xué)習(xí)方法是在解決臨床問題過程中掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。這種醫(yī)學(xué)教育方法由于打破了基礎(chǔ)課程與臨床課程的嚴(yán)格界限，使醫(yī)學(xué)生及早接觸臨床，增加了醫(yī)療感性知識(shí)，從病人的整體中學(xué)習(xí)有關(guān)疾病的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)、理論和技能，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)的方向性。

(3)改革教學(xué)方式目前我國培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生最大弱點(diǎn)是創(chuàng)新35

醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)學(xué)教育的需要，循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念的引入將是必然趨勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)教育模式的采用，對(duì)促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才,提高醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)36二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐

醫(yī)師處置臨床問題是由許多不確定性，這種不確定性常用概率表示。概率的估計(jì)可以來自個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但免不了有較大偏差，因此我們必須借助于客觀可信的研究結(jié)果，作為處理病人的主要依據(jù)(systemicreview,meta-analysis)。循證醫(yī)學(xué)是兼具科學(xué)方法，且以病人為中心，以問題為導(dǎo)向的方式，正確應(yīng)用可以提升整體的醫(yī)療品質(zhì)。隨著網(wǎng)絡(luò)信息科技的發(fā)展，病人與醫(yī)師都可以很容易的從公正、可靠的信息中獲得以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的相關(guān)資訊。為提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，即病人被告知的權(quán)力與了解醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)為醫(yī)學(xué)教育的核心原則。二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐醫(yī)師處置臨床問題37

1、疾病譜已發(fā)生變化

惡性疾病、心腦血管病以及其他慢性疾病成為危害人民健康的主要疾?。欢嘁蛩丶膊〔豢赡芟蠹毙詡魅静』驙I養(yǎng)缺乏性疾病那樣的療效，而只能取得一定程度的療效。1、疾病譜已發(fā)生變化惡性疾病、心腦38

2、不同地區(qū)臨床實(shí)踐差異極大美國四個(gè)州的16個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá)20倍。2、不同地區(qū)臨床實(shí)踐差異極大美國四個(gè)州的16個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈393、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性

某些療法雖有充分證據(jù)證明有效，卻長期未被采用。如心梗溶栓在20世紀(jì)70年代即被證實(shí)有效，卻在80年代才被廣泛使用。另一些療法根本無效，甚至有害，卻長期應(yīng)用。如心梗后減少猝死的利多卡因心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)，1498名可抑制性心律失?；颊哂懈]性心律失常死亡率7.7%（利多卡因）和3.0%（安慰劑）。利多卡因雖可控制室性心律失常（中間指標(biāo)）但卻增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)（終點(diǎn)指標(biāo)）。

3、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性某些療法雖有充分證據(jù)證明404、醫(yī)學(xué)信息爆炸與醫(yī)生的繁忙

每年大約25000種醫(yī)學(xué)雜志出版；生物醫(yī)學(xué)信息每隔19年翻一番；同時(shí)臨床醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間獲取證據(jù)，也不知檢索方法；提供臨床證據(jù)的資源太少；手邊的雜志和檢索工具不足；大多數(shù)證據(jù)來源于國外，語言障礙；國內(nèi)雜志臨床研究有限，質(zhì)量有待提高。

4、醫(yī)學(xué)信息爆炸與醫(yī)生的繁忙每年大約25000種醫(yī)學(xué)雜志出415、臨床醫(yī)生面臨的問題—教科書知識(shí)陳舊

Factone：教科書—惡性貧血是內(nèi)因子缺乏，造成VitB12缺乏，補(bǔ)充必須肌注。研究表明惡性貧血病人口服VitB12可以吸收，VitB12的吸收涉及內(nèi)因子依賴與不依賴內(nèi)因子兩條途徑。臨床試驗(yàn)：口服VitB12<300ug/d達(dá)不到正常的血漿濃度，如果>1000ug/d可保持與肌注一樣的體內(nèi)VitB12儲(chǔ)存水平，糾正惡性貧血。Facttwo:教科書—對(duì)急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可掩蓋體征，對(duì)診斷不利。對(duì)73例急腹癥患者，給予嗎啡或安慰劑比較，兩者在正確診斷方面無差別。

5、臨床醫(yī)生面臨的問題—教科書知識(shí)陳舊Factone：教426、醫(yī)療費(fèi)用成為國家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問題6、醫(yī)療費(fèi)用成為國家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問題43

7、病人期望值增高

病人及家屬知識(shí)水平的提高，要求既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的責(zé)任的壓力是空前未有的，何種醫(yī)療措施能達(dá)到這種要求？

7、病人期望值增高病人及家屬知識(shí)水平的提高，要448、重新定義治療效果

長期以來，判斷療效是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或儀器檢查結(jié)果（中間指標(biāo)），忽略了臨床最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)），誤認(rèn)為中間指標(biāo)的改善代表著一種治療是否有效。自60年代臨床研究迅速發(fā)展以來，RCT和Meta分析應(yīng)用日益增多，費(fèi)用和終點(diǎn)問題日益受到重視。循證醫(yī)學(xué)提倡以病人為中心而不是以疾病為中心，因此主張判斷一種療法是否有效，應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)（如病死率、日常生活能力、生命質(zhì)量等）而不是實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)改變等中間指標(biāo)。如對(duì)臨床醫(yī)生和病人來說，了解一種新療法是否能降低糖尿病患者的死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)比只是了解是否改變血糖水平更有意義。8、重新定義治療效果長期以來，判斷療效是根45三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范，其中最佳證據(jù)主要是指隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrials，RCT)及針對(duì)特定疾病綜合所有RCT所作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR)。循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)，也為21世紀(jì)的臨床科研提出了新的要求、提供了新的思路，對(duì)臨床科研的各個(gè)步驟均產(chǎn)生了不同程度的影響。三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研循證醫(yī)學(xué)(Evide46

1.基本情況

臨床科研大大落后于臨床實(shí)踐

臨床科研數(shù)量少，質(zhì)量差臨床醫(yī)生可用的數(shù)據(jù)庫少，證據(jù)不多2.臨床科研存在問題

以臨床病例報(bào)告為主

未設(shè)對(duì)照/病例選擇和分組未能隨機(jī)化

療效評(píng)價(jià)多使用中間指標(biāo)

方法學(xué)描述不完整

缺乏多中心協(xié)作和大樣本臨床研究

統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)不當(dāng)

結(jié)論的科學(xué)性值得考慮我國臨床科研現(xiàn)狀

1.基本情況

臨床科研大大落后于臨床實(shí)踐

臨床科研數(shù)量少，471、循證醫(yī)學(xué)與臨床科研選題臨床科研的主要特性是課題的先進(jìn)性，即內(nèi)容上的創(chuàng)新性是科研選題得以成立的根本條件，要選擇前人沒有解決或沒有完全解決的問題，這就要求必須先進(jìn)行科技查新。循證醫(yī)學(xué)對(duì)科技查新提出了新的要求：首先對(duì)證實(shí)目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)(即醫(yī)學(xué)文獻(xiàn))的要求與傳統(tǒng)觀念不同，對(duì)防治性臨床科研而言，該證據(jù)主要指SR及RCT，在無法得到這兩類文獻(xiàn)時(shí)，應(yīng)運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，根據(jù)文獻(xiàn)論證強(qiáng)度的大小，作出相應(yīng)結(jié)論。其次，檢索的數(shù)據(jù)源除Medline、EBMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisk)等常用數(shù)據(jù)庫外，還應(yīng)包括Cochrane圖書館。Cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的光盤，是治療研究證據(jù)的重要來源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的SR和臨床對(duì)照研究試驗(yàn)的資料庫，包括了全世界由Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學(xué)雜志、會(huì)議論文集和其他來源收集到的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中很大部分是不能從Medline中檢索出來的。1、循證醫(yī)學(xué)與臨床科研選題臨床科研的主要特性是課題的先進(jìn)性，482、循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì)

臨床科研設(shè)計(jì)的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性，而且決定完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問題。循證醫(yī)學(xué)基于對(duì)概率認(rèn)識(shí)的增加、應(yīng)用新的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將臨床科研設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度按質(zhì)量和可靠程度分為5級(jí)，其中論證強(qiáng)度最強(qiáng)的是綜合所有最佳研究的Meta分析，其次是單個(gè)樣本量足夠的RCT，RCT是防治性研究的最可靠依據(jù)(“金標(biāo)準(zhǔn)”)，這就要求在進(jìn)行臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡可能采用RCT。

當(dāng)然由于研究目的的不同，并非所有的臨床試驗(yàn)都能夠或適宜采用RCT，其他還可作為研究依據(jù)的是隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、流行病學(xué)橫斷面分析以及臨床非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)等，但它們的論證強(qiáng)度不及RCT。如進(jìn)行小兒腸套疊的空氣灌腸療法是否較鋇灌腸為佳的比較時(shí),我國某一醫(yī)院在1983年已完成2496例空氣灌腸治療,但因?yàn)樵撗芯渴菬o對(duì)照的系列病例觀察,只具有四級(jí)論證強(qiáng)度,說服力很差,而國外只有101例病例資料的文獻(xiàn)卻被收錄入Cochrane圖書館，因?yàn)槠淇蒲性O(shè)計(jì)是RCT,具有較強(qiáng)的論證強(qiáng)度,科學(xué)地論證了鋇灌腸與空氣灌腸的療效比較。2、循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì)臨床科研設(shè)計(jì)的好壞不僅直493、循證醫(yī)學(xué)與試驗(yàn)觀察

傳統(tǒng)的治療效果評(píng)定往往依靠表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效，如化驗(yàn)指標(biāo)、儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上述指標(biāo)并不能平行反映它們對(duì)病人預(yù)后的影響，且有些對(duì)一般臨床指標(biāo)有顯著作用的藥物，反而使病死率增加，預(yù)后惡化。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床科研觀測(cè)的指標(biāo)應(yīng)主要是以病人為中心的預(yù)后指標(biāo)，包括主要終點(diǎn)(primaryendpoint)、次要終點(diǎn)(secondendpoint)和生活質(zhì)量(qualityoflife)等，而前述中間指標(biāo)或替代指標(biāo)僅作為參考。如近200年來許多臨床試驗(yàn)都表明洋地黃對(duì)慢性充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)有較好療效,但20世紀(jì)90年代，通過循證醫(yī)學(xué)證明,洋地黃類藥物對(duì)CHF病人僅能降低住院率而不能降低病死率；再如在高血壓治療中，短效鈣離子拮抗劑硝苯地平具明顯降壓效果,但循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),它雖能降低血壓,但對(duì)患者總死亡率無有利影響,還增加冠心病病死率,生活質(zhì)量無明顯改善。3、循證醫(yī)學(xué)與試驗(yàn)觀察傳統(tǒng)的治療效果評(píng)504、循證醫(yī)學(xué)與科研總結(jié)概括

臨床科研的最后一個(gè)步驟是綜合分析作出結(jié)論,基本形式是撰寫科研論文。如果不認(rèn)真、科學(xué)地分析總結(jié),臨床科研也會(huì)前功盡棄。要求對(duì)觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)作科學(xué)的整理及臨床流行病學(xué)分析,以提高論文的質(zhì)量和可靠性。

總之,在21世紀(jì),循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床科研產(chǎn)生了越來越大的影響,如英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)決定是否資助新的臨床試驗(yàn)時(shí),要求申請(qǐng)者提供是否做過系統(tǒng)評(píng)價(jià)及結(jié)果如何的資料,還要求系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作者參與評(píng)審這些申請(qǐng)。我們應(yīng)依照循證醫(yī)學(xué)的要求開展高質(zhì)量的RCT及其他臨床研究,促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量的提高,提高臨床科研水平,促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。4、循證醫(yī)學(xué)與科研總結(jié)概括臨床科研的最后一515、我國臨床醫(yī)學(xué)科研存在問題和差距絕大多數(shù)的臨床試驗(yàn)是在非華人群體中完成的，其結(jié)果能否直接搬到中國應(yīng)用是一個(gè)問題；中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力尚處于較低的水平；絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是以英文發(fā)表的，許多醫(yī)生由于英語水平的限制不能直接閱讀英文文獻(xiàn)；計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低和不平衡；國家和地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系在許多方面尚不具備發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的條件。國內(nèi)發(fā)表的臨床試驗(yàn)質(zhì)量低：臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式；臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)；在隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照選擇、病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)的選定方面存在較多問題，報(bào)告的有關(guān)臨床療效不能重復(fù)或經(jīng)不住實(shí)踐考驗(yàn)。

5、我國臨床醫(yī)學(xué)科研存在問題和差距絕大多數(shù)的臨床試驗(yàn)是在非華52《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件53循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)54第一章循證醫(yī)學(xué)概論第一章循證醫(yī)學(xué)概論55第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述二、循證醫(yī)學(xué)的特征三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟五、循證醫(yī)學(xué)的局限六、結(jié)語

第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述56一、EBM概述

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”

其公認(rèn)的定義是：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出適合該患者的最佳醫(yī)療決策。

其核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷地提高臨床診療水平。一、EBM概述循證醫(yī)學(xué)(Evidence57EBM概述

循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新興科學(xué)，是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)就是把對(duì)病人診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床專業(yè)知識(shí)技能及病人需求和價(jià)值觀三者的基礎(chǔ)之上。最佳臨床研究證據(jù)是指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對(duì)診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性和精確性的研究；對(duì)預(yù)后因素預(yù)測(cè)強(qiáng)度的研究；對(duì)治療、康復(fù)和預(yù)防措施效果及安全性的研究等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究異?；钴S，新的、更好的證據(jù)常常推翻和代替以前的證據(jù)。臨床專業(yè)知識(shí)技能是指醫(yī)師應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力。病人的需求和價(jià)值觀是指病人所關(guān)心和期望的。在做出診斷和治療等決策時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮這一點(diǎn)，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式EBM概述循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新58

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急性腦梗死病人應(yīng)該怎樣選藥？發(fā)病后５小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的腦梗死病人是否應(yīng)該使用溶栓治療？應(yīng)該選用哪種溶栓藥？急性腦梗死病人如何處理血壓？對(duì)這些問題常用的解決方式為：根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)詢問高年資醫(yī)師查詢教科書根據(jù)推理或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)零散的臨床研究文獻(xiàn)意見不統(tǒng)一時(shí)，由多位醫(yī)師討論。這些方法長期以來幫助我們解決了不少臨床疑難問題。然而進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著知識(shí)更新的加快，計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)的普及，病人及其家屬知識(shí)水平的提高，醫(yī)療糾紛的增加等，上述習(xí)慣的方法顯現(xiàn)出局限性。為什么選擇某種療法會(huì)受到質(zhì)疑，有時(shí)可能會(huì)令醫(yī)師十分尷尬。怎樣應(yīng)對(duì)這種挑戰(zhàn)？怎樣適應(yīng)新世紀(jì)的要求并成為高水平的臨床醫(yī)師？怎樣使自己為病人做出的各種決策更加科學(xué)、合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)？學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，掌握更新知識(shí)的方法不失為一種明智的選擇。

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急59

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)，其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定單個(gè)患者的醫(yī)療決策”。EBM的哲學(xué)基礎(chǔ)是Sackett等所著《臨床流行病學(xué)：臨床實(shí)踐的科學(xué)基礎(chǔ)》一書。實(shí)施EBM要求將臨床專家的意見經(jīng)驗(yàn)與通過系統(tǒng)研究所得的最佳證據(jù)相結(jié)合，減少由非系統(tǒng)觀察得出的醫(yī)療決策的偏倚，并把臨床決策的利弊與患者利益結(jié)合起來，得出最佳治療方案。1992年JAMA雜志首次刊用EBM一詞。1994年由加拿大著名流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家DavidSackett出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著，系統(tǒng)地介紹EBM意義及其應(yīng)用和實(shí)踐過程。臨床上開展EBM相關(guān)工作最早開始于婦產(chǎn)科，1974年Cochrane等就借助EBM率先進(jìn)行了產(chǎn)科領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括系統(tǒng)搜集產(chǎn)科專業(yè)的臨床對(duì)照試驗(yàn)，并建立產(chǎn)科專業(yè)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。2000年Tramer論述了EBM與麻醉學(xué)研究的相關(guān)內(nèi)容。目前EBM在各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域都有了很大的發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)60

二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征61

1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實(shí)踐過程中的5個(gè)步驟：①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評(píng)價(jià)證據(jù)用于臨床實(shí)踐的真實(shí)性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人具體情況,將證據(jù)用于實(shí)踐中⑤評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實(shí)踐過程中的5個(gè)步622、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時(shí)間和條件的限制，不夠系統(tǒng)全面，EBM則強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)全面②證據(jù)來源：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、零散的臨床研究和教科書，而EBM更注重臨床上人體試驗(yàn)結(jié)果；③證據(jù)評(píng)價(jià)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)決策所依賴的證據(jù)評(píng)價(jià)重視不夠，但EBM很強(qiáng)調(diào)④評(píng)價(jià)指標(biāo)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重中間指標(biāo)的變化如實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，EBM則強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；⑤治療依據(jù)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重基礎(chǔ)研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，EBM強(qiáng)調(diào)當(dāng)前所能獲得的最佳臨床證據(jù)⑥臨床決策：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以疾病和醫(yī)生為中心，而EBM是以病人為中心。2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時(shí)間和63三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、最佳的研究證據(jù)：是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果(currentbestevidence)。

3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)：臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。

4、患者的參與。三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、64四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評(píng)價(jià)證據(jù)用于臨床實(shí)踐的真實(shí)性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人具體情況,將證據(jù)用于實(shí)踐中⑤評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題651、提出有建設(shè)性的臨床問題

在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究過程中，提出針對(duì)性強(qiáng)的問題是EBM應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。通常一個(gè)有建設(shè)性的，可回答的問題應(yīng)該包括以下4個(gè)重要部分：

①病人需要解決的問題

②主要干預(yù)措施如診斷性試驗(yàn)、預(yù)后因素或治療措施

③對(duì)比因素④與患者相關(guān)的臨床結(jié)果

在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)方面大致可提出并歸納出3個(gè)方面問題：①治療：選擇某種麻醉方法是否優(yōu)于其他麻醉方法,如局部麻醉和全身麻醉哪種更具合理性?防止嘔吐最有效的方法是什么?②診斷：診斷性試驗(yàn)的選擇,麻醉藥物組合優(yōu)化和藥物品種篩選；③預(yù)后：指對(duì)已經(jīng)存在的麻醉及危重病人治療有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素作出預(yù)測(cè),如有嚴(yán)重限制性呼吸系統(tǒng)病變患者手術(shù)麻醉期間行機(jī)械輔助通氣的風(fēng)險(xiǎn)。1、提出有建設(shè)性的臨床問題在醫(yī)66

2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(MedlineIndexMedicusOnline)由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館制作，收錄了自1964年以來約11,000,000種參考文獻(xiàn)，涵蓋了3500種期刊雜志，是全球規(guī)模最大、應(yīng)用最廣泛的生物醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。Medline為大多數(shù)醫(yī)生所熟知，所需內(nèi)容可通過其中的主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞等查得。Medline是世界上最大的生物醫(yī)學(xué)研究資料庫，可在網(wǎng)上免費(fèi)查閱（/pubmed）。2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(Medline67

Cochrane協(xié)作網(wǎng)為一國際性、非盈利性的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，其實(shí)體是Cochrane圖書館，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，并將相關(guān)內(nèi)容和參考資料以光盤形式每年4期向全世界發(fā)行。CochraneLibrary是英國已故著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生ArchineCochrane,1972年提出“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”。1992年底，由他的學(xué)生和合作者IainChalmers博士發(fā)起，成立了世界上第一個(gè)Cochrane中心。中心旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)，以最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。1993年在牛津召開了第一屆Cochrane年會(huì)，正式成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)()，建立了全球最全面的以臨床治療研究為主資料庫Cochrane圖書館（）。Cochrane圖書館目前包含超過1221個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或評(píng)價(jià)原文，及超過250000篇隨機(jī)或臨床對(duì)照試驗(yàn)的參考文獻(xiàn)。目前包括50個(gè)專業(yè)協(xié)作組，幾乎涵蓋整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要產(chǎn)出系統(tǒng)評(píng)價(jià)。這些證據(jù)可在Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子期刊Cochrane協(xié)圖書館TheCocharaneLibrary網(wǎng)上查到，并免費(fèi)獲得摘要。網(wǎng)址：www.TheCocharaneL。以光盤CDROM和英特網(wǎng)形式發(fā)表的一種電子出版物，國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)品每年四期，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫，是治療研究證據(jù)最新信息的來源。

《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件68中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫是目前檢索中文文獻(xiàn)應(yīng)用最多的數(shù)據(jù)庫。EBMBase和BIOSIS以及其它的數(shù)據(jù)庫也可供查尋，這些數(shù)據(jù)庫可從CD-ROM和因特網(wǎng)上查尋?！禕estEvidence》是另一種電子期刊，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后方面的經(jīng)評(píng)價(jià)后的研究結(jié)果，網(wǎng)址：?；ヂ?lián)網(wǎng)上還有各種臨床實(shí)踐指南庫（）。循證醫(yī)學(xué)雜志，提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻(xiàn)加專家點(diǎn)評(píng)；http//cebm.jrzox.ac.ukClinicalevidence.Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare.美國內(nèi)科學(xué)會(huì)和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集，資料涉及臨床有關(guān)學(xué)科和某些嚴(yán)重危害人類健康的疾病的研究成果?！堆C醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件69循證醫(yī)學(xué)主要的四個(gè)資料庫

1.ACPJournalClub：含括「ACPJournalClub」（AmericanCollegeofPhysicians，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)出版）與「Evidence-BasedMedicine」（ACP與BritishMedicalJournalGroup合作出版）兩種出版品，每月至少過濾50種以上之核心期刊，搜尋最佳之原始與評(píng)論性文章，結(jié)構(gòu)化整理摘要出其中重要證據(jù)所得。

2.DARE:DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenes收錄評(píng)論性文章的全文性資料庫，由NationalHealthServices‘CentreforReviewsandDissemination（NHSCRD）組織出版，此一組織針對(duì)部分經(jīng)過評(píng)估、挑選有學(xué)術(shù)價(jià)值的醫(yī)學(xué)期刊中的系統(tǒng)性評(píng)論的文章，并將只集合而成DARE。

3.CDSR：CochraneDatabaseofSystematicReviews為「Cochrane合作研究機(jī)構(gòu)」（CochraneCollaboration）所出版，其為一個(gè)個(gè)人與機(jī)構(gòu)共同組成之國際性網(wǎng)絡(luò)組織，有系統(tǒng)的研究上百種期刊文獻(xiàn)，專門從事有系統(tǒng)的評(píng)論儲(chǔ)備、維護(hù)和傳遞影響醫(yī)療保健相關(guān)之業(yè)務(wù)主題性評(píng)論。

4.CCTR：CochraneCentralRegisterofControlledTrials超過300,000種有關(guān)健康保健的控制試驗(yàn)樣品參考性書目資料，內(nèi)容包括RCT〈RandomizedControlledTrials〉及CCT〈ClinicalControlledTrials〉。由Cochranegroups及其單位組織將Medline及EMBASE檢索出來的隨機(jī)樣品文獻(xiàn)登記集中而成。

循證醫(yī)學(xué)主要的四個(gè)資料庫

1.ACPJourna703、評(píng)價(jià)證據(jù)3·1準(zhǔn)則3·2證據(jù)分級(jí)3、評(píng)價(jià)證據(jù)3·1準(zhǔn)則71

3·1準(zhǔn)則評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實(shí)性相結(jié)合的原則。如果一項(xiàng)研究顯示某種診斷性試驗(yàn)不準(zhǔn)確或者某種麻醉方法對(duì)病人預(yù)后有負(fù)面影響,那么再去評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性就沒有必要了。評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性包括內(nèi)在真實(shí)性和外在真實(shí)性。內(nèi)在真實(shí)性主要是從方法學(xué)上評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性,從而推斷其可靠性。外在真實(shí)性則是指所獲得的外部參考文獻(xiàn)是否適用于所觀察的研究對(duì)象。

總之,這些問題有助于判斷研究結(jié)果的臨床應(yīng)用價(jià)值,這一過程已被大多數(shù)醫(yī)生所熟悉。然而,重點(diǎn)應(yīng)放在臨床醫(yī)生而不是研究者的需要,應(yīng)放在將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為達(dá)到應(yīng)用目的的手段而非研究本身。3·1準(zhǔn)則評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實(shí)性相結(jié)合72

3·2證據(jù)分級(jí)EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為5級(jí)(可靠性降序)一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；二級(jí)：單個(gè)樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組，但未用隨機(jī)方法分組；四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察；五級(jí)：專家意見。嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)是我們借以回答研究中檢索的材料的兩個(gè)主要問題的過程?！白C據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能對(duì)臨床研究證據(jù)的可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)和鑒別，并能使用當(dāng)前可得到的最佳研究證據(jù)幫助臨床決策。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析結(jié)果，是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的證據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。

高質(zhì)量的證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施，保證了結(jié)果真實(shí)性的、以病人為中心的臨床研究證據(jù)。包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。3·2證據(jù)分級(jí)EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為73

Systematicreview

由Beecher等在1955年最早提出系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)。Glass等在1976年予以命名。系統(tǒng)評(píng)價(jià)有2個(gè)主要內(nèi)容，一是系統(tǒng)全面地收集所有有關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究，二是應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所收集的研究進(jìn)行分析處理,并對(duì)其結(jié)果作出最后評(píng)定。類似于所包括的有建設(shè)性隨機(jī)臨床試驗(yàn),系統(tǒng)評(píng)價(jià)利用最準(zhǔn)確、細(xì)致的描述,使誤差降至最低,為所得臨床結(jié)論提供最有力的證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可涵蓋包括治療、病因、診斷、預(yù)后等諸多方面。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是當(dāng)今最可靠的證據(jù)評(píng)價(jià),現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)組51個(gè)。建立麻醉評(píng)價(jià)組的構(gòu)想最早是在1997年,但正式成立于2000年2月,工作內(nèi)容涉及到麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、疼痛、急救與復(fù)蘇等。

Systematicreview由Bee74Metaanalysis

Meta分析(Metaanalysis,又稱匯總分析，薈萃分析)是EBM中最常用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,它是匯總多個(gè)小樣本RCT進(jìn)行總體效應(yīng)評(píng)價(jià)的一種方法，是對(duì)傳統(tǒng)綜述的改進(jìn)。利用Meta分析，通過回顧和觀察對(duì)多個(gè)研究結(jié)果間效應(yīng)進(jìn)行合并，增大樣本含量和檢驗(yàn)效能，并在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上產(chǎn)生新知識(shí)的綜合,并針對(duì)某一問題的綜合研究提供系統(tǒng)的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),從而達(dá)到增加收益、減少風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用開支目的。國際上相關(guān)學(xué)者公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或RCT結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。在無金標(biāo)準(zhǔn)情況下，可依次使用其他依據(jù)，但可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時(shí)則應(yīng)及時(shí)使用更好的證據(jù)。

臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguidelines，CPD）簡稱指南，是指人們針對(duì)特定臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證指南（即在復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床證據(jù)基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)情況下通過共識(shí)達(dá)成一致性推薦意見）最具權(quán)威性。循證指南參照證據(jù)水平對(duì)推薦意見強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)注，幫助臨床醫(yī)師在指南指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對(duì)較好治療方案。指南是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁。若某些臨床問題尚無指南推薦意見，則可依次參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview,SR），RCT及其他臨床研究結(jié)果。MetaanalysisMeta分75

4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用

在嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)后仍有問題存在，即你如何將這些證據(jù)與你的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，并決定是否及如何將之用于你對(duì)患者的治療中。你的患者是否與試驗(yàn)中患者大不相同,試驗(yàn)結(jié)果對(duì)你有無幫助(結(jié)果可否推廣?)。干預(yù)措施是否適用于你的患者，然后做出臨床決策以評(píng)估干預(yù)措施對(duì)病人的潛在利益。大多數(shù)臨床治療性研究是在人為控制多種因素情況下評(píng)價(jià)治療是否有效。盡管這種控制措施在維持研究內(nèi)在有效性是必要的,但可能限制我們把臨床試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于試驗(yàn)以外的病人。當(dāng)你決定治療性研究結(jié)果是否可用于你病人的時(shí)候,你還須明確考慮這種治療對(duì)你的病人不利之處。麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和醫(yī)院的級(jí)別都可能影響危險(xiǎn)度,應(yīng)被考慮進(jìn)行利弊分析中。如果一個(gè)臨床研究證明對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)病人使用局麻可降低死亡率,但若醫(yī)師對(duì)局麻技術(shù)不熟練,就應(yīng)選擇全麻,因行局麻危險(xiǎn)性可能超過全麻改善病人預(yù)后的潛在好處。

經(jīng)評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性和重要性后,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能決定是否可將其用于具體病人,麻醉科醫(yī)師必須判斷實(shí)踐和研究證據(jù)的差別程度、技術(shù)措施可行性和具體病人特征等是否影響收益和風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)。但病人的價(jià)值觀也會(huì)影響可行性治療的選擇。4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用在嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)后仍有問76

5、評(píng)價(jià)在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后，評(píng)價(jià)這一過程是必須的。我們?nèi)绾纬晒Φ貞?yīng)用EBM？我們?nèi)绾握_提出問題？我們是否找到有用的答案？我們是否將試驗(yàn)結(jié)論實(shí)際用于臨床實(shí)踐？我們是否能做得更好?評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平。

5、評(píng)價(jià)在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后77五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家ArchieCochrane認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)是最可靠的證據(jù)來源。而現(xiàn)今可供我們查尋的符合RCT的臨床研究太少。實(shí)際上，包括麻醉學(xué)在內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實(shí)踐中這確屬事實(shí)。麻醉學(xué)處于不同尋常的地位，因?yàn)槲覀兯鲆磺胁辉谟谥委煴旧?，而是有助于其它干預(yù)措施。正如Goodman和Horan所認(rèn)為的那樣，麻醉學(xué)與其它以治療疾病為主的專業(yè)不同之處在于麻醉學(xué)中有真實(shí)結(jié)論作為研究終點(diǎn)的研究非常少。中間結(jié)論，如實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、動(dòng)脈壓或其它生理學(xué)參數(shù)是麻醉學(xué)研究的主要終點(diǎn)。這反映了麻醉學(xué)比其它專業(yè)更注重基礎(chǔ)科學(xué)。Gotzsche及其合作者在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提到使用中間結(jié)論的缺點(diǎn)是當(dāng)我們尋找證據(jù)以支持臨床決策時(shí)有缺陷。盡管這是循證麻醉學(xué)的缺點(diǎn)，它可激勵(lì)我們?cè)诮窈舐樽韺W(xué)研究中盡可能使用臨床研究終點(diǎn)。另一方面，EBM被認(rèn)為是靜態(tài)的而非動(dòng)態(tài)的。EBM總結(jié)出臨床指南不斷影響醫(yī)療行為，然而這些指南需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和修正，因使用過時(shí)指南可能降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，麻醉科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)指南和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以確定指南是否有效和更新。這要求我們掌握系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科研方法。EBM可更好地把有效科學(xué)文獻(xiàn)與臨床工作相結(jié)合，把病人利益與臨床決策相結(jié)合，告訴我們什么治療能改善病人預(yù)后。我們應(yīng)在麻醉學(xué)教學(xué)和實(shí)踐中鼓勵(lì)使用EBM，培養(yǎng)住院醫(yī)生掌握快速便捷查尋文獻(xiàn)的方法，以適應(yīng)麻醉學(xué)中快速?zèng)Q策需要。我們應(yīng)將EBM原理用于臨床研究以向臨床提供更多有效證據(jù)，以滿足現(xiàn)代麻醉學(xué)需要。循證麻醉學(xué)對(duì)麻醉科醫(yī)師和病人的益處是巨大的。五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家A78六、結(jié)語

盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用起步較遲，但發(fā)展很快，已經(jīng)逐步融入到現(xiàn)代麻醉的實(shí)踐中。EBM是對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)革命，隨著它的理論體系不斷發(fā)展成熟，人們預(yù)測(cè)21世紀(jì)將是EBM時(shí)代。六、結(jié)語盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域79

第二章循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研

第二章循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育80一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)是一新型的醫(yī)療模式，它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。循證醫(yī)學(xué)的興起為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，也將促使我國醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)，按照循證醫(yī)學(xué)的基本思想促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了由生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。這種新型醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生不僅對(duì)醫(yī)療實(shí)踐、也對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求。也必將帶來醫(yī)學(xué)教育的根本變化。由于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，因此循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育隨著醫(yī)81

（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式、專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上同向新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的實(shí)際相脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)的教育觀念,存在以下問題：①教學(xué)內(nèi)容陳舊，過分強(qiáng)調(diào)學(xué)科的系統(tǒng)性與完整性，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能跟上社會(huì)和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度②教學(xué)方法過死，以灌輸?shù)姆绞揭髮W(xué)生死記硬背理論知識(shí)，致學(xué)生形成思維定勢(shì)，屈服于俗成的思路，重視知識(shí)傳授，忽視在方法論上給學(xué)生啟示與指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，創(chuàng)造精神和創(chuàng)造能力不足③教學(xué)模式以教師為中心，強(qiáng)調(diào)教師在知識(shí)傳輸方面絕對(duì)權(quán)威④人才培養(yǎng)模式單一，著重培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才。（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式82

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)生奠定理論基礎(chǔ)，但隨著科技水平飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也突飛猛進(jìn)不斷更新，傳統(tǒng)教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，使我們現(xiàn)有知識(shí)和臨床技術(shù)隨著時(shí)間飛逝而逐漸過時(shí)。Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)。為改變目前大部分臨床醫(yī)學(xué)教育只注重短期內(nèi)增長知識(shí)、而忽視創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況，必須進(jìn)行教學(xué)模式改革，把循證醫(yī)學(xué)知識(shí)引入到教學(xué)活動(dòng)中。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)83(2)面對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育在專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果方面發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)首要是更新5個(gè)觀念：①從知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)：創(chuàng)新開拓精神是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)客觀需要。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策。醫(yī)師不但要有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，且要全方位搜集證據(jù)、分析證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)，還須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。②從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)：傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸，適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的循證醫(yī)學(xué)臨床教育則重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)學(xué)習(xí)，使我們由知識(shí)被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動(dòng)設(shè)計(jì)者。③從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)：在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式影響下，養(yǎng)成盡量多地吸收知識(shí)習(xí)慣，對(duì)臨床知識(shí)學(xué)習(xí)過程主要表現(xiàn)為記憶過程。臨床知識(shí)具有無限性，在有限時(shí)間與無限臨床知識(shí)的矛盾面前，變死學(xué)為巧學(xué)。在有限時(shí)間內(nèi)，以臨床問題為基礎(chǔ)，掌握那些最有用的最迫切的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)最優(yōu)化。④從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索：改變處于被動(dòng)服從地位，不要一味接受現(xiàn)成知識(shí)，要充分發(fā)揮求知積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。

⑤從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育：現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展日新月異，循證醫(yī)學(xué)臨床教育要求從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，讓學(xué)生樹立終身教育觀念，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)習(xí)慣與能力。終身教育不再是為傳授知識(shí)，而是促進(jìn)人的發(fā)展。(2)面對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)