感染性休克-課件(同名187)

感染性休克(septicshock)感染性休克1Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Severe

sepsis

嚴重膿毒癥Septic

shock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障礙DefinitionsofSepsisBacteremiaSystemicinflammator2Sepsis定義宿主對微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)膿毒癥=感染+SIRS嚴重膿毒癥=膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克=膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS＝超過一個器官的功能不全診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果

1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學會Sepsis定義宿主對微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)3

Sepsis的發(fā)病率

全球每年有超過1千8百萬重癥Sepsis的病例—相當于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個國家人口的總和。重癥Sepsis每年的發(fā)病率為千分之三。近十年增長了139%，每年1.5％比率增長。2020年美國每年就會增加一百萬病例。Sepsis的發(fā)病率全球每年有超過1千8百萬重癥Seps4定義

感染性休克（septicshock）是指各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細胞、器官代謝、功能損害的綜合征，死亡率高達40%-85%以上。定義感染性休克（septicshock）是指各種5病原體：細菌、病毒、霉菌等，最常見的是革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等。常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因病原體：細菌、病毒、霉菌等，最常見的是革蘭主要原因6機制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì) 機制微循環(huán)障礙7機制－免疫炎癥失控

INFIL-4TNFIL-5IL-2IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF花生四烯酸血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常敗血癥綜合征感染性休克MacrophageTcellLPS

PathogensPolyneuclearEndothelineNO

synthase機制－免疫炎癥失控INFIL-4TNFIL-8腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ET－NO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細胞其他兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎回心血量增加冠狀血9微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化10（一）微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期）

1.兒茶酚胺↑，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮↑，ADH↑，導(dǎo)致回心血量增加，心排血量增加，血壓可正?；蛏摺?.特點為小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈均處于明顯收縮狀態(tài)。3.腹內(nèi)臟器和皮膚等器官血管收縮，血液灌流量減少，但心、腦的血液供應(yīng)基本可維持正常。特點是“只出不進”（一）微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期）11

1.微靜脈端血流緩慢，血小板聚集，毛細血管后阻力大于前阻力，使毛細血靜水壓增高。2.肥大細胞因缺氧釋放組胺，使毛細血管通透性增高，液體進入組織間隙，回心血量降低。3.微循環(huán)淤血，回心血量減少，動脈血壓降低，皮膚發(fā)紺、花斑，神志淡漠，尿少或無尿，酸性代謝產(chǎn)物增多，酸中毒及一系列炎性介質(zhì)產(chǎn)生，加重心血管系統(tǒng)功能障礙。特點是“只進不出”,微循環(huán)廣泛擴張。（二）微循環(huán)擴張期（淤血性缺氧期）1.微靜脈端血流緩慢，血小板聚集，毛細血管后阻力大于121.組織嚴重缺氧、酸中毒、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細胞損傷而發(fā)生DIC。2.微血管擴張，大量微血栓阻塞微循環(huán)，隨后由于凝血因子耗竭，纖溶活性亢進，出現(xiàn)出血致微循環(huán)血流停滯，組織得不到氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，微血管平滑肌處于麻痹狀態(tài)，稱為微循環(huán)衰竭期。3.發(fā)生DIC后，對微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴重影響。（三）微循環(huán)衰竭期：不可逆性休克,DIC1.組織嚴重缺氧、酸中毒、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細胞13臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注

神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實驗室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全

皮膚、肛肢溫度、毛細血管再充盈、心肺、腦、 SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功能衰竭

治療困難臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注14MODS肺：肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征腎：腎臟濾過率下降產(chǎn)生少尿，急性腎衰竭腦：腦缺氧，腦水腫，顱內(nèi)壓增高心：心肌局灶性壞死，缺血-再灌注損傷影響心肌收縮功能胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍，腸道屏障功能受損，細菌移位和內(nèi)毒素移位，腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷血液系統(tǒng)：DIC、出血傾向MODS肺：肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征15感染性休克的診斷標準1.臨床上有明確的感染灶2.全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可認為SIRS的存在：①體溫>380C或<360C；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg；④血白細胞>12×109/L,<4×109/L,或幼稚型細胞>10%3.收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持4.有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30ml/h)超過1小時，或有急性神志障礙。感染性休克的診斷標準1.臨床上有明確的感染灶16休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：HR快，BP正常、脈壓小休克休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：H17治療早期EGDT目標的完成液體復(fù)蘇血管活性藥物的應(yīng)用病原菌的確定抗生素的選擇感染源的控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴格的血糖控制器官功能的支持：心、腎、DIC、ARDS治療18早期復(fù)蘇-1(推薦級別:B級)

一旦臨床診斷嚴重感染,應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期復(fù)蘇-1(推薦級別:B級)一旦臨床診斷嚴重感染,應(yīng)19早期復(fù)蘇-2(推薦級別:B級)若液體復(fù)蘇后CVP達8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達到上述復(fù)蘇目標早期復(fù)蘇-2(推薦級別:B級)若液體復(fù)蘇后CVP達8～1220病源學診斷抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別:D級)。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別:E級)。病源學診斷抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級21抗生素治療診斷嚴重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料,采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。抗生素治療診斷嚴重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推22抗生素治療為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7～10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)?？股刂委煘樽柚辜毦退?降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素23控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別:E級)根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導(dǎo)致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)?？刂聘腥驹丛u估和控制感染灶(推薦級別:E級)24CVP血容量感染性休克均存在血容量不足。復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應(yīng)行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液(推薦級別:E級)。液體治療CVP血容量液體治療25升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,可應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級)去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別:D級)。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)。升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,26條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級別:E級)。升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)27強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級)不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A級)。強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁28早期休克、臟器低灌注治療SVR>800CXR心影小CVP10mmHg休克未糾正 CXR、ECHO、CVP多巴胺5~10ug/kg.min血液動力學監(jiān)測繼續(xù)擴容多巴酚丁胺5~20g/kg.minSVR<800休克糾正減低輸液速度容量復(fù)蘇10~20ml/kg.hHct>30%晶體，4%Alb，DextrHct>30%晶體，4%Alb，DextrCXR豐滿或大CVP>10mmHgPCWP監(jiān)測>10mmHg腎上腺素0.2~2g/kg.min感染性休克的血液動力學支持程序早期休克、臟器低灌注治療SVR>800CXR心影小CV29糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感30重組活化蛋白C(rhAPC)對于急性生理學和既往健康評分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者,若無嚴重出血的危險性,推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)。重組活化蛋白C(rhAPC)對于急性生理學和既往健康評分(A31控制血糖嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)?？刂蒲菄乐馗腥净颊咴缙诓∏榉€(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3m32血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時,應(yīng)輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到70～90g/L(推薦級別:B級)。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)。血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血33血小板計數(shù)<5×10-3/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當計數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時,應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×10-3/L(推薦級別:E級)。不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用34ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期35感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。機械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級)感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(Fi36腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別:B級)。pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)。腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間37深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級別:A級)。深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分38應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防所有嚴重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級別:A級)。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防所有嚴重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體39預(yù)后年幼治療過晚或不恰當G－桿菌感染深昏迷呼吸窘迫難以糾正的高乳酸血癥多臟器功能衰竭預(yù)后年幼40感染性休克(septicshock)感染性休克41Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Severe

sepsis

嚴重膿毒癥Septic

shock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障礙DefinitionsofSepsisBacteremiaSystemicinflammator42Sepsis定義宿主對微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)膿毒癥=感染+SIRS嚴重膿毒癥=膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克=膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS＝超過一個器官的功能不全診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果

1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學會Sepsis定義宿主對微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)43

Sepsis的發(fā)病率

全球每年有超過1千8百萬重癥Sepsis的病例—相當于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個國家人口的總和。重癥Sepsis每年的發(fā)病率為千分之三。近十年增長了139%，每年1.5％比率增長。2020年美國每年就會增加一百萬病例。Sepsis的發(fā)病率全球每年有超過1千8百萬重癥Seps44定義

感染性休克（septicshock）是指各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細胞、器官代謝、功能損害的綜合征，死亡率高達40%-85%以上。定義感染性休克（septicshock）是指各種45病原體：細菌、病毒、霉菌等，最常見的是革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等。常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因病原體：細菌、病毒、霉菌等，最常見的是革蘭主要原因46機制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì) 機制微循環(huán)障礙47機制－免疫炎癥失控

INFIL-4TNFIL-5IL-2IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF花生四烯酸血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常敗血癥綜合征感染性休克MacrophageTcellLPS

PathogensPolyneuclearEndothelineNO

synthase機制－免疫炎癥失控INFIL-4TNFIL-48腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ET－NO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細胞其他兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎回心血量增加冠狀血49微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化50（一）微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期）

1.兒茶酚胺↑，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮↑，ADH↑，導(dǎo)致回心血量增加，心排血量增加，血壓可正?；蛏?。2.特點為小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈均處于明顯收縮狀態(tài)。3.腹內(nèi)臟器和皮膚等器官血管收縮，血液灌流量減少，但心、腦的血液供應(yīng)基本可維持正常。特點是“只出不進”（一）微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期）51

1.微靜脈端血流緩慢，血小板聚集，毛細血管后阻力大于前阻力，使毛細血靜水壓增高。2.肥大細胞因缺氧釋放組胺，使毛細血管通透性增高，液體進入組織間隙，回心血量降低。3.微循環(huán)淤血，回心血量減少，動脈血壓降低，皮膚發(fā)紺、花斑，神志淡漠，尿少或無尿，酸性代謝產(chǎn)物增多，酸中毒及一系列炎性介質(zhì)產(chǎn)生，加重心血管系統(tǒng)功能障礙。特點是“只進不出”,微循環(huán)廣泛擴張。（二）微循環(huán)擴張期（淤血性缺氧期）1.微靜脈端血流緩慢，血小板聚集，毛細血管后阻力大于521.組織嚴重缺氧、酸中毒、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細胞損傷而發(fā)生DIC。2.微血管擴張，大量微血栓阻塞微循環(huán)，隨后由于凝血因子耗竭，纖溶活性亢進，出現(xiàn)出血致微循環(huán)血流停滯，組織得不到氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，微血管平滑肌處于麻痹狀態(tài)，稱為微循環(huán)衰竭期。3.發(fā)生DIC后，對微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴重影響。（三）微循環(huán)衰竭期：不可逆性休克,DIC1.組織嚴重缺氧、酸中毒、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細胞53臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注

神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實驗室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全

皮膚、肛肢溫度、毛細血管再充盈、心肺、腦、 SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功能衰竭

治療困難臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注54MODS肺：肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征腎：腎臟濾過率下降產(chǎn)生少尿，急性腎衰竭腦：腦缺氧，腦水腫，顱內(nèi)壓增高心：心肌局灶性壞死，缺血-再灌注損傷影響心肌收縮功能胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍，腸道屏障功能受損，細菌移位和內(nèi)毒素移位，腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷血液系統(tǒng)：DIC、出血傾向MODS肺：肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征55感染性休克的診斷標準1.臨床上有明確的感染灶2.全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可認為SIRS的存在：①體溫>380C或<360C；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg；④血白細胞>12×109/L,<4×109/L,或幼稚型細胞>10%3.收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持4.有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30ml/h)超過1小時，或有急性神志障礙。感染性休克的診斷標準1.臨床上有明確的感染灶56休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：HR快，BP正常、脈壓小休克休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：H57治療早期EGDT目標的完成液體復(fù)蘇血管活性藥物的應(yīng)用病原菌的確定抗生素的選擇感染源的控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴格的血糖控制器官功能的支持：心、腎、DIC、ARDS治療58早期復(fù)蘇-1(推薦級別:B級)

一旦臨床診斷嚴重感染,應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期復(fù)蘇-1(推薦級別:B級)一旦臨床診斷嚴重感染,應(yīng)59早期復(fù)蘇-2(推薦級別:B級)若液體復(fù)蘇后CVP達8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達到上述復(fù)蘇目標早期復(fù)蘇-2(推薦級別:B級)若液體復(fù)蘇后CVP達8～1260病源學診斷抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別:D級)。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別:E級)。病源學診斷抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級61抗生素治療診斷嚴重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料,采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。抗生素治療診斷嚴重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推62抗生素治療為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)?？股刂委煘樽柚辜毦退?降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素63控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別:E級)根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導(dǎo)致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)?？刂聘腥驹丛u估和控制感染灶(推薦級別:E級)64CVP血容量感染性休克均存在血容量不足。復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應(yīng)行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液(推薦級別:E級)。液體治療CVP血容量液體治療65升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,可應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級)去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別:D級)。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)。升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,66條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級別:E級)。升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)67強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級)不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A級)。強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁68早期休克、臟器低灌注治療SVR>800CXR心影小CVP10mmHg休克未糾正 CXR、ECHO、CVP多巴胺5~10ug/kg.min血液動力學監(jiān)測繼續(xù)擴容多巴酚丁胺5~20g/kg.minSVR<800休克糾正減低輸液速度容量復(fù)蘇10~20ml/kg.hHct>30%晶體，4%Alb，DextrHct>30%晶體，4%Alb，DextrCXR豐滿或大CVP>10mmHgPCWP監(jiān)測>10mmHg腎上腺素0.2~2g/kg.min感染性休克的血液動力學支持程序早期休克、臟器低灌注治療SVR>800CXR心影小CV69糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感70重組活化蛋白C(rhAPC)對于急性生理學和既往健康評分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者,若無嚴重出血的危險性,推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)。重組活化蛋白C(rhAPC)對于急性生理學和既往健康評分(A71控制血糖嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。嚴重的膿毒癥