治療心力衰竭的藥物課件

第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)利尿藥心力衰竭的病理生理學及治療心力衰竭藥物的分類

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥β受體阻斷藥第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)利尿藥心力衰竭的病理生理第六節(jié)第七節(jié)擴血管藥鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥第五節(jié)正性肌力藥物第六節(jié)第七節(jié)擴血管藥鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥第五節(jié)正性重點難點熟悉了解掌握各類型治療充血性心力衰竭藥物的藥理作用、臨床應用及不良反應。治療充血性心力衰竭藥物的分類和相關的病理生理學基礎。各類治療充血性心力衰竭藥物的體內過程。藥理學（第9版）重點難點熟悉了解掌握各類型治療充血性心力衰竭藥物的藥理作用、何為心衰？

急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰，是由于心肌功能異常（收縮或舒張功能異常）導致心臟輸出量絕對或相對減少所導致的疾病。

藥理學（第9版）何為心衰？藥理學（第9版）第一節(jié)

心力衰竭的病理生理學及治療心力衰竭藥物的分類第一節(jié)心力衰竭的病理生理學及治療藥理學（第9版）一、心力衰竭的病理生理學心力衰竭時的病理生理學心肌及結構功能變化神經(jīng)內分泌變化心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化心肌功能變化心臟結構變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活精氨酸加壓素分泌增多血液及心肌組織中內皮素增多心房利鈉肽和腦利鈉肽、腎上腺髓質素分泌增多β1受體下調β1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏G蛋白偶聯(lián)受體激酶（GRKs）活性增加藥理學（第9版）一、心力衰竭的病理生理學心力衰竭時的病理生理藥理學（第9版）心功能障礙（收縮功能↓①，舒張功能⑧）輸出量↓神經(jīng)激素↑（RAA↑④，CA↑）血管收縮心肌β1受體↓⑦鈉水潴留⑤血容量↑靜脈淤血阻抗↑順應性↓后負荷↑②血管肥厚、重構⑥收縮力↓順應性↓心肌肥大、重構⑥前負荷↑③回心血量↑心功能障礙的病理生理學及藥物作用的環(huán)節(jié)RAA：腎素-血管緊張素-醛固酮；CA：兒茶酚胺；①正性肌力藥；②減后負荷藥；減前負荷藥；④抗RAA系統(tǒng)的藥；⑤利尿藥；⑥改善心血管病理變化的藥物；⑦β受體阻斷藥；⑧改善舒張功能的藥物藥理學（第9版）輸出量↓神經(jīng)激素↑（RAA↑④，CA↑）藥理學（第9版）二、治療心力衰竭藥物的分類治療心力衰竭藥物的分類腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥：ACEI藥、ARB藥、ARNI藥、抗醛固酮藥利尿藥受體阻斷藥正性肌力藥：強心苷類藥非苷類正性肌力藥（兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制藥）擴血管藥鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥藥理學（第9版）二、治療心力衰竭藥物的分類治療心力衰竭腎素—第二節(jié)

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥第二節(jié)腎素－血管緊張素－醛固酮藥理學（第9版）一、?血管緊張素轉化酶抑制藥（一）臨床常用的ACEI?卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）貝那普利（benazapril）培哚普利（peridopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）藥理學（第9版）一、?血管緊張素轉化酶抑制藥（一）臨床常用的藥理學（第9版）（二）ACEI治療CHF的作用機制

1.降低外周血管阻力，降低心臟后負荷。?2.減少醛固酮生成。?3.抑制心肌及血管重構。?4.對血流動力學的影響。?5.降低交感神經(jīng)活性。藥理學（第9版）（二）ACEI治療CHF的作用機制1.藥理學（第9版）（三）ACEI臨床應用與不良反應

【臨床應用】

ACEI對各階段心力衰竭患者均有作用，既能消除或緩解CHF癥狀、提高運動耐力、改進生活質量，防止和逆轉心肌肥厚、降低病死率，還可延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期心功能不全者的進展，延緩心力衰竭的發(fā)生。為治療心力衰竭的一線藥物，特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。藥理學（第9版）（三）ACEI臨床應用與不良反應【臨床應藥理學（第9版）1.首劑低血壓

2.咳嗽?3.高血鉀?4.低血糖?5.腎功能損傷?【不良反應】6.對妊娠與哺乳的影響

7.血管神經(jīng)性水腫

8.含—SH化學結構的ACE抑制藥的不良反應

藥理學（第9版）1.首劑低血壓?【不良反應】6.對妊娠與藥理學（第9版）二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥本類藥物簡稱ARB，可直接阻斷AngⅡ與其受體的結合，發(fā)揮拮抗作用。常用藥物包括氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）及厄貝沙坦（irbesartan）、坎地沙坦（candesartan）、依普沙坦（eprosartan）、替米沙坦（telmisartan）、奧美沙坦（olmesartan）。對CHF的作用與ACEI相似，不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。這可能與其不影響緩激肽代謝有關。常作為對ACEI不耐受者的替代品。藥理學（第9版）二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥本類藥物藥理學（第9版）血管緊張素受體阻斷藥-腦啡肽酶抑制劑合劑Entresto（sacubitril/valsartan，司庫必曲/纈沙坦），2015年7月7日獲得FDA批準，用于射血分數(shù)降低的心力衰竭(heartfailure）患者，降低心血管死亡和心衰住院風險，是首個在臨床試驗中療效顯著超越標準治療藥物依那普利（enalapril）的藥物，而且表現(xiàn)出更高的安全性。二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥藥理學（第9版）血管緊張素受體阻斷藥-腦啡肽酶抑制劑合劑二、藥理學（第9版）

ARNI心臟的保護性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷負責降壓的多肽的作用機制改善血管舒張刺激身體排泄鈉和水血管緊張素受體阻斷藥-腦啡肽酶抑制劑合劑（ARNI）治療心力衰竭的機制藥理學（第9版）?ARNI心臟的保護性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)腎素-血藥理學（第9版）Entresto適用人群為心功能分級為II-IV（NYHAclassII-IV）的中度至重度心衰患者，應用ACEI治療效果不佳且癥狀無緩解的患者，該藥通常是與其他心衰藥物聯(lián)用，以取代血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑或其他血管緊張素受體阻斷劑（ARB）。Entresto最常見副作用有低血壓、高血鉀及腎功能變弱（腎損傷）。臨床應用Entresto時不要將Entresto與任何血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑類藥物同時使用，因為會增加血管緊張素的風險。當在Entresto與一種ACE抑制劑之間進行切換時，兩種藥物的使用應該間隔36個小時。妊娠婦女應盡可能中止Entresto的使用。藥理學（第9版）Entresto適用人群為心功能分級為II藥理學（第9版）三、抗醛固酮藥?CHF時血中醛固酮的濃度可明顯增高達20倍以上，大量的醛固酮除了保鈉排鉀外，尚有明顯的促生長作用，特別是促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重構，加速心衰惡化。此外，它還可阻止心肌攝取NE，使NE游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心律失常，增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎上，加用螺內酯（spironolacton）可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚時心肌間質纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀。藥理學（第9版）三、抗醛固酮藥?CHF時血中醛固酮的濃度可明第三節(jié)

利?尿?藥第三節(jié)利?尿?藥藥理學（第9版）利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用，目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。

利尿藥水鈉排泄↑血容量↓前負荷↓心輸出量↑緩解動脈缺血癥狀血管壁中Na+↓Na+-Ca2+交換↓胞內Ca2+↓后負荷↓室壁張力↓，耗O2↓，心輸出量↑，減輕靜脈淤血癥狀利尿藥治療CHF的作用機制藥理學（第9版）利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用，目前第四節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥第四節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥藥理學（第9版）β受體阻斷藥目前認為可應用于舒張功能障礙型心衰（擴張型心肌?。?，但禁用于嚴重收縮功能障礙型心衰。β受體阻斷藥與ACEI合用尚能進一步增加療效。拮抗交感活性抗心律失常與抗心肌缺血作用降低CHF病死率和猝死率阻斷心臟β受體兒茶酚胺毒性↓Ca2+內流↓能量損耗及線粒體損傷↓減少腎素釋放、抑制RAAS上調心肌β受體數(shù)量改善β受體對兒茶酚胺的敏感性作用機制藥理學（第9版）β受體阻斷藥目前認為可應用于舒張功能障礙藥理學（第9版）1.正確選擇適應證。

2.長期應用。3.應從小劑量開始。

4.應合并使用其他抗CHF藥。

5.嚴重心動過緩、嚴重左室功能減退、明顯房室傳導阻滯、低血壓及支氣管哮喘者慎用或禁用。

注意事項臨床應用β受體阻斷藥對擴張型心肌病及缺血性CHF，長期應用可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。藥理學（第9版）注意事項臨床應用第五節(jié)正性肌力藥物第五節(jié)正性肌力藥物藥理學（第9版）一、強心苷類強心苷（cardiacglycosides）是一類具有強心作用的苷類化合物。可供使用的制劑有地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）、毛花苷丙（cedilanid）和毒毛花苷K（strophanthinK）。臨床常用的為地高辛。

黃葉夾竹桃洋地黃強心苷=苷元+糖（洋地黃毒糖）苷元:甾核和不飽合內酯環(huán)結合而成，是強心苷的基本結構，是其具有強心作用所必需的結構。藥理學（第9版）一、強心苷類強心苷（cardiacglyc（四）對血管的作用藥理學（第9版）（二）對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的作用（三）利尿作用【藥理作用及機制】（一）

對心臟的作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）2.減慢心率作用（負性頻率，negativechronotropicaction）3.對傳導組織和心肌電生理特性的影響（四）對血管的作用藥理學（第9版）（二）對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的【臨床應用】1.治療心力衰竭

2.治療某些心律失常藥理學（第9版）（1）

心房纖顫（2）

心房撲動（3）

陣發(fā)性室上性心動過速【臨床應用】1.治療心力衰竭?2.治療某些心律失常藥理學藥理學（第9版）【不良反應】

1.心臟反應

是強心苷最嚴重、最危險的不良反應，約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常。（2）?房室傳導阻滯（3）?竇性心動過緩（1）?快速型心律失常2.胃腸道反應

是最常見的早期中毒癥狀。主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等。劇烈嘔吐可導致失鉀而加重強心苷中毒，所以應注意補鉀或考慮停藥。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應

主要表現(xiàn)有眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀及視覺障礙，如黃視、綠視癥及視物模糊等。視覺異常通常是強心苷中毒的先兆，可作為停藥的指征。藥理學（第9版）【不良反應】1.心臟反應?是強心苷最嚴重藥理學（第9版）二、非苷類正性肌力藥

（一）兒茶酚胺類

多巴胺【作用機制】

主要激動DA受體和α受體、β受體而起作用。

小劑量：主要激動DA受體→腎血流量增加→排鈉增多。稍大劑量：激動β受體→心肌收縮力增強大劑量：激動α受體→外周阻力增強【應用】心衰時宜用小劑量，靜脈滴注用于急性心衰。

藥理學（第9版）二、非苷類正性肌力藥?（一）兒藥理學（第9版）

多巴酚丁胺【作用機制】

激動心肌β1受體→正性肌力作用→CO↑→明顯的強心作用。激動血管β2受體→血管擴張→降低外周阻力→降低后負荷?！緫谩恐饕糜趯娦能辗磻患训膰乐刈笮氖夜δ懿蝗托募」Ｋ篮笮墓δ懿蝗?，但血壓明顯下降者不宜使用。

異布帕明

與多巴胺相似。藥理學（第9版）?藥理學（第9版）

（二）磷酸二酯酶抑制藥（PDEI）【代表藥物】

米力農(nóng)（milrinone，甲氰吡酮）維司力農(nóng)（vesnarinone）匹莫苯（pimobendan）氨力農(nóng)（amrinone，氨吡酮）

藥理學（第9版）?（二）磷酸二酯酶抑制藥（PDE藥理學（第9版）

【原理】抑制磷酸二酯酶→明顯提高心肌細胞內鈣濃度、cAMP的含量?！咀饔谩?.增強心肌收縮力、離體心房和乳頭肌收縮張力及張力上升速率。2.直接舒張血管→降低心臟負荷→增加CO釋放→改善心功能→對心率、血壓無明→顯影響，

降低心肌耗氧量?！緫谩款B固性心功能不全，尤其是對應用強心苷及減負荷療法無效的病例仍有效。【不良反應】發(fā)生率較高，15%患者出現(xiàn)血小板減少，皮疹，胃腸道反應，室性心動過速，心肌缺血等。所以不宜長期服用。藥理學（第9版）?第六節(jié)擴血管藥第六節(jié)擴血管藥藥理學（第9版）

【代表藥物】硝酸酯類：硝酸甘油（nitroglycerin）和硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate），主要作用是擴張靜脈，使靜脈容量增加、右房壓力降低。肼屈嗪：擴張小動脈，降低心臟后負荷，增加心輸出量，也較明顯增加腎血流量。硝普鈉：擴張小靜脈和小動脈，降低心臟前、后負荷。哌唑嗪：選擇性的α1受體阻斷藥，能擴張動、靜脈，降低心臟前、后負荷，增加心輸出量。奈西立肽：是用基因重組技術制得的內源性腦利鈉肽（BNP）的人工合成品。波生坦：競爭性的內皮素受體阻斷藥，口服有效，臨床現(xiàn)用于肺動脈高壓的治療。擴血管藥藥理學（第9版）?【代表藥物】擴血管藥藥理學（第9版）【擴血管藥治療心功能不全的機制】擴血管藥（硝酸脂類、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪等）擴張動脈外周阻力↓后負荷↓擴張靜脈回心血量↓前負荷↓心輸出量↑，減輕動脈缺血癥狀心輸出量↑，減輕靜脈淤血癥狀減輕心肌病理性重構血管擴張藥理學（第9版）【擴血管藥治療心功能不全的機制】擴血管藥（硝第七節(jié)鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥第七節(jié)鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥藥理學（第9版）一、鈣增敏藥?鈣增敏藥（calciumsensitizers）是近年研究發(fā)現(xiàn)的新一代用于CHF的藥物，作用于收縮蛋白，增加肌鈣蛋白C（troponinC，TnC）對Ca2+的親和力，在不增加細胞內Ca2+濃度的條件下，增強心肌收縮力。藥理學（第9版）一、鈣增敏藥?鈣增敏藥（calciumse藥理學（第9版）【作用機制】1.鈣增敏藥可通過多種機制調節(jié)肌絲對Ca2+的反應。①作用于TnC水平。②改變鈣結合信息傳遞的機制。③作用于肌動蛋白-肌球蛋白之間的機制。2.鈣增敏藥激活ATP敏感的鉀通道，使血管擴張，改善心臟的供血供氧，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量，在CHF的治療中具有正性肌力作用和血管擴張作用，可增加CHF患者的運動耐量并改善CHF癥狀。藥理學（第9版）【作用機制】藥理學（第9版）【不良反應】

該類藥物和米力農(nóng)一樣，可降低CHF患者的生存率。該類藥物均缺乏心肌舒張期的松弛作用，使舒張期短，張力提高，其作用機制尚有待進一步探討，療效有待于大規(guī)模的臨床研究。藥理學（第9版）【不良反應】?藥理學（第9版）二、鈣通道阻滯藥?鈣通道阻滯藥用于CHF的機制為：①具有較強的擴張外周動脈作用，可降低總外周阻力，減輕心臟的后負荷，改善CHF的血流動力學障礙；②具有降壓和擴張冠脈的作用，可對抗心肌缺血；③改善舒張期功能障礙，可緩解鈣超載，改善心室的松弛性和僵硬度。【代表藥物】短效鈣通道阻滯藥：硝苯地平（nifedipine）、地爾硫?（diltiazem）、維拉帕米（verapamil）。長效鈣通道阻滯藥：氨氯地平（amlodipine）、非洛地平（felodipine）。藥理學（第9版）二、鈣通道阻滯藥?鈣通道阻滯藥用于CHF的機藥理學（第9版）【適應證】

鈣通道阻滯藥的最佳適應證是繼發(fā)于冠心病、高血壓病以及舒張功能障礙的CHF，尤其是其他藥物無效的病例。但對于CHF伴有房室傳導阻滯、低血壓、左室功能低下伴后負荷低以及有嚴重收縮功能障礙的患者，不宜使用鈣通道阻滯藥。藥理學（第9版）【適應證】針對不同的心衰癥狀，可根據(jù)治療機制，選用相應的藥物進行治療，以規(guī)避不良反應，必要時可以聯(lián)合用藥來增強藥效。例如：ACEI、β受體阻斷藥、醛固酮受體拮抗藥，三藥合用是治療心衰的“金三角”。藥理學（第9版）針對不同的心衰癥狀，可根據(jù)治療機制，選用相應的藥物進行治療，治療心力衰竭的藥物課件第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)利尿藥心力衰竭的病理生理學及治療心力衰竭藥物的分類

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥β受體阻斷藥第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)利尿藥心力衰竭的病理生理第六節(jié)第七節(jié)擴血管藥鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥第五節(jié)正性肌力藥物第六節(jié)第七節(jié)擴血管藥鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥第五節(jié)正性重點難點熟悉了解掌握各類型治療充血性心力衰竭藥物的藥理作用、臨床應用及不良反應。治療充血性心力衰竭藥物的分類和相關的病理生理學基礎。各類治療充血性心力衰竭藥物的體內過程。藥理學（第9版）重點難點熟悉了解掌握各類型治療充血性心力衰竭藥物的藥理作用、何為心衰？

急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰，是由于心肌功能異常（收縮或舒張功能異常）導致心臟輸出量絕對或相對減少所導致的疾病。

藥理學（第9版）何為心衰？藥理學（第9版）第一節(jié)

心力衰竭的病理生理學及治療心力衰竭藥物的分類第一節(jié)心力衰竭的病理生理學及治療藥理學（第9版）一、心力衰竭的病理生理學心力衰竭時的病理生理學心肌及結構功能變化神經(jīng)內分泌變化心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化心肌功能變化心臟結構變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活精氨酸加壓素分泌增多血液及心肌組織中內皮素增多心房利鈉肽和腦利鈉肽、腎上腺髓質素分泌增多β1受體下調β1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏G蛋白偶聯(lián)受體激酶（GRKs）活性增加藥理學（第9版）一、心力衰竭的病理生理學心力衰竭時的病理生理藥理學（第9版）心功能障礙（收縮功能↓①，舒張功能⑧）輸出量↓神經(jīng)激素↑（RAA↑④，CA↑）血管收縮心肌β1受體↓⑦鈉水潴留⑤血容量↑靜脈淤血阻抗↑順應性↓后負荷↑②血管肥厚、重構⑥收縮力↓順應性↓心肌肥大、重構⑥前負荷↑③回心血量↑心功能障礙的病理生理學及藥物作用的環(huán)節(jié)RAA：腎素-血管緊張素-醛固酮；CA：兒茶酚胺；①正性肌力藥；②減后負荷藥；減前負荷藥；④抗RAA系統(tǒng)的藥；⑤利尿藥；⑥改善心血管病理變化的藥物；⑦β受體阻斷藥；⑧改善舒張功能的藥物藥理學（第9版）輸出量↓神經(jīng)激素↑（RAA↑④，CA↑）藥理學（第9版）二、治療心力衰竭藥物的分類治療心力衰竭藥物的分類腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥：ACEI藥、ARB藥、ARNI藥、抗醛固酮藥利尿藥受體阻斷藥正性肌力藥：強心苷類藥非苷類正性肌力藥（兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制藥）擴血管藥鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥藥理學（第9版）二、治療心力衰竭藥物的分類治療心力衰竭腎素—第二節(jié)

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥第二節(jié)腎素－血管緊張素－醛固酮藥理學（第9版）一、?血管緊張素轉化酶抑制藥（一）臨床常用的ACEI?卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）貝那普利（benazapril）培哚普利（peridopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）藥理學（第9版）一、?血管緊張素轉化酶抑制藥（一）臨床常用的藥理學（第9版）（二）ACEI治療CHF的作用機制

1.降低外周血管阻力，降低心臟后負荷。?2.減少醛固酮生成。?3.抑制心肌及血管重構。?4.對血流動力學的影響。?5.降低交感神經(jīng)活性。藥理學（第9版）（二）ACEI治療CHF的作用機制1.藥理學（第9版）（三）ACEI臨床應用與不良反應

【臨床應用】

ACEI對各階段心力衰竭患者均有作用，既能消除或緩解CHF癥狀、提高運動耐力、改進生活質量，防止和逆轉心肌肥厚、降低病死率，還可延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期心功能不全者的進展，延緩心力衰竭的發(fā)生。為治療心力衰竭的一線藥物，特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。藥理學（第9版）（三）ACEI臨床應用與不良反應【臨床應藥理學（第9版）1.首劑低血壓

2.咳嗽?3.高血鉀?4.低血糖?5.腎功能損傷?【不良反應】6.對妊娠與哺乳的影響

7.血管神經(jīng)性水腫

8.含—SH化學結構的ACE抑制藥的不良反應

藥理學（第9版）1.首劑低血壓?【不良反應】6.對妊娠與藥理學（第9版）二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥本類藥物簡稱ARB，可直接阻斷AngⅡ與其受體的結合，發(fā)揮拮抗作用。常用藥物包括氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）及厄貝沙坦（irbesartan）、坎地沙坦（candesartan）、依普沙坦（eprosartan）、替米沙坦（telmisartan）、奧美沙坦（olmesartan）。對CHF的作用與ACEI相似，不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。這可能與其不影響緩激肽代謝有關。常作為對ACEI不耐受者的替代品。藥理學（第9版）二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥本類藥物藥理學（第9版）血管緊張素受體阻斷藥-腦啡肽酶抑制劑合劑Entresto（sacubitril/valsartan，司庫必曲/纈沙坦），2015年7月7日獲得FDA批準，用于射血分數(shù)降低的心力衰竭(heartfailure）患者，降低心血管死亡和心衰住院風險，是首個在臨床試驗中療效顯著超越標準治療藥物依那普利（enalapril）的藥物，而且表現(xiàn)出更高的安全性。二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥藥理學（第9版）血管緊張素受體阻斷藥-腦啡肽酶抑制劑合劑二、藥理學（第9版）

ARNI心臟的保護性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷負責降壓的多肽的作用機制改善血管舒張刺激身體排泄鈉和水血管緊張素受體阻斷藥-腦啡肽酶抑制劑合劑（ARNI）治療心力衰竭的機制藥理學（第9版）?ARNI心臟的保護性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)腎素-血藥理學（第9版）Entresto適用人群為心功能分級為II-IV（NYHAclassII-IV）的中度至重度心衰患者，應用ACEI治療效果不佳且癥狀無緩解的患者，該藥通常是與其他心衰藥物聯(lián)用，以取代血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑或其他血管緊張素受體阻斷劑（ARB）。Entresto最常見副作用有低血壓、高血鉀及腎功能變弱（腎損傷）。臨床應用Entresto時不要將Entresto與任何血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑類藥物同時使用，因為會增加血管緊張素的風險。當在Entresto與一種ACE抑制劑之間進行切換時，兩種藥物的使用應該間隔36個小時。妊娠婦女應盡可能中止Entresto的使用。藥理學（第9版）Entresto適用人群為心功能分級為II藥理學（第9版）三、抗醛固酮藥?CHF時血中醛固酮的濃度可明顯增高達20倍以上，大量的醛固酮除了保鈉排鉀外，尚有明顯的促生長作用，特別是促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重構，加速心衰惡化。此外，它還可阻止心肌攝取NE，使NE游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心律失常，增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎上，加用螺內酯（spironolacton）可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚時心肌間質纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀。藥理學（第9版）三、抗醛固酮藥?CHF時血中醛固酮的濃度可明第三節(jié)

利?尿?藥第三節(jié)利?尿?藥藥理學（第9版）利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用，目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。

利尿藥水鈉排泄↑血容量↓前負荷↓心輸出量↑緩解動脈缺血癥狀血管壁中Na+↓Na+-Ca2+交換↓胞內Ca2+↓后負荷↓室壁張力↓，耗O2↓，心輸出量↑，減輕靜脈淤血癥狀利尿藥治療CHF的作用機制藥理學（第9版）利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用，目前第四節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥第四節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥藥理學（第9版）β受體阻斷藥目前認為可應用于舒張功能障礙型心衰（擴張型心肌病），但禁用于嚴重收縮功能障礙型心衰。β受體阻斷藥與ACEI合用尚能進一步增加療效。拮抗交感活性抗心律失常與抗心肌缺血作用降低CHF病死率和猝死率阻斷心臟β受體兒茶酚胺毒性↓Ca2+內流↓能量損耗及線粒體損傷↓減少腎素釋放、抑制RAAS上調心肌β受體數(shù)量改善β受體對兒茶酚胺的敏感性作用機制藥理學（第9版）β受體阻斷藥目前認為可應用于舒張功能障礙藥理學（第9版）1.正確選擇適應證。

2.長期應用。3.應從小劑量開始。

4.應合并使用其他抗CHF藥。

5.嚴重心動過緩、嚴重左室功能減退、明顯房室傳導阻滯、低血壓及支氣管哮喘者慎用或禁用。

注意事項臨床應用β受體阻斷藥對擴張型心肌病及缺血性CHF，長期應用可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。藥理學（第9版）注意事項臨床應用第五節(jié)正性肌力藥物第五節(jié)正性肌力藥物藥理學（第9版）一、強心苷類強心苷（cardiacglycosides）是一類具有強心作用的苷類化合物?？晒┦褂玫闹苿┯械馗咝粒╠igoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）、毛花苷丙（cedilanid）和毒毛花苷K（strophanthinK）。臨床常用的為地高辛。

黃葉夾竹桃洋地黃強心苷=苷元+糖（洋地黃毒糖）苷元:甾核和不飽合內酯環(huán)結合而成，是強心苷的基本結構，是其具有強心作用所必需的結構。藥理學（第9版）一、強心苷類強心苷（cardiacglyc（四）對血管的作用藥理學（第9版）（二）對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的作用（三）利尿作用【藥理作用及機制】（一）

對心臟的作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）2.減慢心率作用（負性頻率，negativechronotropicaction）3.對傳導組織和心肌電生理特性的影響（四）對血管的作用藥理學（第9版）（二）對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的【臨床應用】1.治療心力衰竭

2.治療某些心律失常藥理學（第9版）（1）

心房纖顫（2）

心房撲動（3）

陣發(fā)性室上性心動過速【臨床應用】1.治療心力衰竭?2.治療某些心律失常藥理學藥理學（第9版）【不良反應】

1.心臟反應

是強心苷最嚴重、最危險的不良反應，約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常。（2）?房室傳導阻滯（3）?竇性心動過緩（1）?快速型心律失常2.胃腸道反應

是最常見的早期中毒癥狀。主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等。劇烈嘔吐可導致失鉀而加重強心苷中毒，所以應注意補鉀或考慮停藥。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應

主要表現(xiàn)有眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀及視覺障礙，如黃視、綠視癥及視物模糊等。視覺異常通常是強心苷中毒的先兆，可作為停藥的指征。藥理學（第9版）【不良反應】1.心臟反應?是強心苷最嚴重藥理學（第9版）二、非苷類正性肌力藥

（一）兒茶酚胺類

多巴胺【作用機制】

主要激動DA受體和α受體、β受體而起作用。

小劑量：主要激動DA受體→腎血流量增加→排鈉增多。稍大劑量：激動β受體→心肌收縮力增強大劑量：激動α受體→外周阻力增強【應用】心衰時宜用小劑量，靜脈滴注用于急性心衰。

藥理學（第9版）二、非苷類正性肌力藥?（一）兒藥理學（第9版）

多巴酚丁胺【作用機制】

激動心肌β1受體→正性肌力作用→CO↑→明顯的強心作用。激動血管β2受體→血管擴張→降低外周阻力→降低后負荷?！緫谩恐饕糜趯娦能辗磻患训膰乐刈笮氖夜δ懿蝗托募」Ｋ篮笮墓δ懿蝗?，但血壓明顯下降者不宜使用。

異布帕明

與多巴胺相似。藥理學（第9版）?藥理學（第9版）

（二）磷酸二酯酶抑制藥（PDEI）【代表藥物】

米力農(nóng)（milrinone，甲氰吡酮）維司力農(nóng)（vesnarinone）匹莫苯（pimobendan）氨力農(nóng)（amrinone，氨吡酮）

藥理學（第9版）?（二）磷酸二酯酶抑制藥（PDE藥理學（第9版）

【原理】抑制磷酸二酯酶→明顯提高心肌細胞內鈣濃度、cAMP的含量。【作用】1.增強心肌收縮力、離體心房和乳頭肌收縮張力及張力上升速率。2.直接舒張血管→降低心臟負荷→增加CO釋放→改善心功能→對心率、血壓無明→顯影響，

降低心肌耗氧量?！緫谩款B固性心功能不全，尤其是對應用強心苷及減負荷療法無效的病例仍有效?！静涣挤磻堪l(fā)生率較高，15%患者出現(xiàn)血小板減少，皮疹，胃腸道反應，室性心動過速，心肌缺血等。所以不宜長期服用。藥理學（第9版）?第六節(jié)擴血管藥第六節(jié)擴血管藥藥理學（第9版）

【代表藥物】硝酸酯類：硝酸甘油（nitroglycerin）和硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate），主要作用是擴張靜脈，使靜脈容量增加、右房壓力降低。肼屈嗪：擴張小動