《兒童常見疾病》課件

南昌曙光手足外科醫(yī)院張學(xué)來兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離及肱骨外髁骨折，髁上骨折的診斷和處理兒童肱1兒童骨折和成人骨折有很大區(qū)別，首先從結(jié)構(gòu)上看，兒童骨骼的骨骺主要負(fù)責(zé)生長發(fā)育，同時兒童的韌帶比較堅硬，相對來說兒童可以發(fā)生撕脫性骨折，即由于韌帶牽拉造成韌帶附著處骨質(zhì)隨韌帶一起剝離下來，形成碎骨片。撕脫性骨折在成人骨折中是見不到的。再者兒童骨骼的韌性比較強(qiáng)，有機(jī)成分含量高，有較強(qiáng)的彈性，故而韌帶強(qiáng)健。兒童骨折和成人骨折有很大區(qū)別，首先從結(jié)構(gòu)上看，兒童骨骼的骨骺2由于兒童骨骼結(jié)構(gòu)的不同，進(jìn)而兒童骨折具備如下特點(diǎn)：愈合速度比較快，塑形能力強(qiáng)，骨折后骨痂生長多。同時兒童骨折會出現(xiàn)特殊類型的骨折，在成人中見不到，如青枝骨折、竹節(jié)樣骨折、彎曲骨折、撕脫骨折、產(chǎn)傷骨折都是兒童骨折的特點(diǎn)。由于兒童骨骼結(jié)構(gòu)的不同，進(jìn)而兒童骨折具備如下特點(diǎn)：愈合速度比3

一、兒童骨折的特點(diǎn)及類型（一）外傷性骨彎曲（二）竹節(jié)狀骨折（三）青枝骨折（四）骨膜下骨折（五）骨骺損傷

一、兒童骨折的特點(diǎn)及類型（一）外傷性骨彎曲41.特有骨骺損傷→生長紊亂2.肥厚的骨膜→骨膜下骨折3.良好的韌性→青枝骨折、彎曲骨折4.矯形能力強(qiáng)（復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)與成人不同）5.骨折愈合快（與年齡成反比）6.關(guān)節(jié)僵直少見1.特有骨骺損傷→生長紊亂5一、不全性骨折→二、骨骺損傷→兒童特有三、完全性骨折→同成人彎曲型竹型柳枝型一、不全性骨折→彎曲型6彎曲型竹節(jié)型青枝型彎曲型竹節(jié)型青枝型7

二、骨骺損傷

（一）小兒特有：占小兒骨骼創(chuàng)傷的1/3（二）骨骺損傷分型：常采用SalterHarris分型（其它WeberOgden分類法）根據(jù)受傷的機(jī)制，骨折線與骨骺板的關(guān)系及影響骨骼生長發(fā)育

二、骨骺損傷

（一）小兒特有：占小兒骨骼創(chuàng)傷的1/38

I.骨骺分離（A）

II.骨骺分離骨折（B）III.骨骺部骨折（C）

IV.骨骺和干骺端骨折（D）V.骨骺板的擠壓傷（E）

I.骨骺分離（A）II.骨骺分離骨折（B）9

肘關(guān)節(jié)骨骺肱骨肱骨內(nèi)上髁(4~8歲)滑車(內(nèi)髁)(7~10歲)尺骨橈骨尺骨鷹咀(9~13歲)橈骨頭(5~9歲)三、肘部解剖

肘關(guān)節(jié)骨骺肱骨肱骨內(nèi)上髁(4~8歲)滑車(內(nèi)髁)(7~110肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折11手術(shù)入路方式

關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)該是安全、快捷、容易掌握且能達(dá)到完美的解剖復(fù)位。比較多見的有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路和后方入路以及前外側(cè)入路。

手術(shù)入路方式關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式12不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路13

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肱骨髁上骨折的損傷機(jī)理

肱骨髁上骨折的損傷機(jī)理15

16瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同時與皮紋有一定關(guān)系。骨折及手術(shù)后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同17兩次手術(shù)切口比較兩次手術(shù)切口比較18

國際上推薦的前路切口國際上推薦的前路切口19橫切口術(shù)后橫切口術(shù)后20

21手術(shù)方法

手術(shù)方法22前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當(dāng)延長切口前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、23手術(shù)方法

手術(shù)方法24前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當(dāng)延長切口前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、25

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折26一概述

兒童肘部損傷常見肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，在兒童發(fā)病率最高。多發(fā)生于新生兒或小嬰兒，部分5歲以上兒童也可發(fā)生，為旋轉(zhuǎn)剪力所致。骨折屬Salter-HarrisI型或Ⅱ型損傷，這種骨骺分離骨折可能有關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)后遺畸形。特別提醒：臨床上，小兒單純性的肘關(guān)節(jié)脫位而無伴發(fā)骨折者非常罕見。一概述27

二、臨床表現(xiàn)癥狀特證：與髁上骨折相似，局部腫痛，肘關(guān)節(jié)活動障礙。X線檢查：由于骨化中心尚未出現(xiàn)，診斷非常困難。X片特點(diǎn)：正位：尺橈骨近端對應(yīng)關(guān)系正常,尺橈骨近端與肱骨遠(yuǎn)端對應(yīng)不正常不成一條直線側(cè)位：肱骨遠(yuǎn)端干骺角度增加或減小

二、臨床表現(xiàn)癥狀特證：與髁上骨折相似，局部腫痛，肘關(guān)節(jié)活動28三、臨床診斷1.肱骨髁間骨折—兒童罕見少見（一）診斷命名誤區(qū)三、臨床診斷1.肱骨髁間骨折—兒童罕見少見292.肱骨髁部骨折——籠統(tǒng)的診斷，可能指所有肱骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷或骨折2.肱骨髁部骨折——籠統(tǒng)的診斷，可能指所有肱骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷303.肱骨經(jīng)髁骨折骨折線經(jīng)過干骺端，不涉及骨骺及骺板3.肱骨經(jīng)髁骨折骨折線經(jīng)過干骺端，不涉及骨骺及骺板31(二）最容易誤（漏）診的損傷

——肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離(二）最容易誤（漏）診的損傷32

嬰幼兒關(guān)節(jié)部位損傷首先考慮骨骺損傷，關(guān)節(jié)脫位少見，尤其是骨折塊中骨化中心未出現(xiàn)時更應(yīng)注意。另須結(jié)合臨床。必要時需MRI。極似關(guān)節(jié)脫位，實(shí)際是肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離嬰幼兒關(guān)節(jié)部位損傷首先考慮骨骺損傷，關(guān)節(jié)脫位少見，尤33肱骨和尺橈骨相對位置改變，隱約可見干骺端骨塊，提示骨折移位。肱骨和尺橈骨相對位置改變，隱約可見干骺端骨塊，提示骨折移位。34肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離?？梢婋殴切☆^骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起向尺側(cè)移位，容易誤認(rèn)為髁間骨折或內(nèi)髁骨折髁間骨折肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離?？梢婋殴切☆^骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起向尺35肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離容易誤認(rèn)為內(nèi)髁骨折內(nèi)髁骨折肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離容易誤認(rèn)為內(nèi)髁骨折內(nèi)髁骨折36肱骨小頭骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起移位遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位（要求復(fù)位并良好固定，防止肘內(nèi)翻）橈骨縱軸對向肱骨小頭骨化中心內(nèi)側(cè)干骺端骨塊類似內(nèi)髁骨折肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離

特點(diǎn)：肱骨小頭骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起移位肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離

特點(diǎn)37四、治療原則（一）保守治療

1.傷后﹤5天以內(nèi)，可行閉合復(fù)位、石膏固定。

2.傷后﹥5天或X線檢查有明顯骨痂者，則不應(yīng)再做復(fù)位，以免加重?fù)p傷骺板。四、治療原則（一）保守治療38（二）手術(shù)治療早期對難復(fù)性骨折或合并血管神經(jīng)損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定并探查。多在后期進(jìn)行。骨折愈合后若出現(xiàn)畸形影響功能和外觀時，可考慮手術(shù)矯形（多為肘內(nèi)翻）。方法：截骨矯形（二）手術(shù)治療39《兒童常見疾病》課件40手術(shù)入路方式關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)該是安全、快捷、容易掌握且能達(dá)到完美的解剖復(fù)位。比較多見的有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路和后方入路以及前外側(cè)入路。手術(shù)入路方式關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)41不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路42瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同時與皮紋有一定關(guān)系。骨折及手術(shù)后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同43手術(shù)方法

手術(shù)方法44橫切口術(shù)后橫切口術(shù)后45五、臨床病例病例一女，8月，肱骨骨骺分離骨折五、臨床病例病例一女，8月，肱骨骨骺分離骨折46病例一②女，8月肱骨骨骺分離骨折病例一②女，8月肱骨骨骺分離骨折47病例二②男，2歲，肱骨骨骺分離骨折病例二②男，2歲，肱骨骨骺分離骨折48病例三①女，8歲，肱骨骨骺分離骨折病例三①女，8歲，肱骨骨骺分離骨折49病例四

男，8歲，肱骨骨骺分離骨折病例四男，8歲，肱骨骨骺分離骨折50兒童肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是兒童常見的一種Ⅳ型骨骺損傷，多發(fā)生于4-10歲兒童。兒童肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是兒童常見的一種Ⅳ型51一、損傷機(jī)制肱骨外髁骨折由于肘關(guān)節(jié)伸直位時受到內(nèi)翻外力所致。一、損傷機(jī)制肱骨外髁骨折由于肘關(guān)節(jié)伸直位時受到內(nèi)52二、骨折分型Ⅰ型：骨折端無移位或移位少，關(guān)節(jié)軟骨完全無損Ⅱ型：骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位，骨折線貫穿關(guān)節(jié)軟骨Ⅲ型：骨折移位嚴(yán)重，外髁骨折塊向外、向下移位并伴有旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)、骨折面轉(zhuǎn)向外二、骨折分型Ⅰ型：骨折端無移位或移位少，關(guān)節(jié)軟骨完全無損53Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型54三、臨床表現(xiàn)癥狀及體征：傷后肘部疼痛，肘外側(cè)腫脹,肘關(guān)節(jié)處于微曲的位置，運(yùn)動明顯受限。正常的肘后三角消失。X線檢查：三、臨床表現(xiàn)癥狀及體征：55四、治療肱骨外髁骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線通過骺板，需要解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和肱骨遠(yuǎn)端骨骼的正常生長。因關(guān)節(jié)液的影響，常導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合

四、治療肱骨外髁骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線通過骺板，需要解剖56五、固定方法1.縫線固定：2.克氏針固定（無螺紋）3.螺釘固定4.可吸收釘固定五、固定方法1.縫線固定：57A.骨折類型B.平行穿針C.僅通過干骺端的平行穿針D.交叉穿針固定E.骨松質(zhì)螺釘固定

A.骨折類型B.平行穿針58六、并發(fā)癥1.骨不連2.進(jìn)行性肘外翻3.遲發(fā)性尺神經(jīng)炎六、并發(fā)癥1.骨不連59病例一女，3歲，肱骨外髁骨折縫線固定七、臨床病例病例一女，3歲，肱骨外髁骨折七、臨床病例60病例二男，10歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定術(shù)前術(shù)后病例二男，10歲，肱骨外髁骨折術(shù)前術(shù)后61術(shù)前術(shù)后病例三男，4歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定術(shù)前術(shù)后病例三男，4歲，肱骨外髁骨折62病例四男，3歲，肱骨外髁骨折克氏針固定術(shù)前術(shù)后病例四男，3歲，肱骨外髁骨折術(shù)前術(shù)后63肘外翻畸形肘外翻畸形64先天性馬蹄內(nèi)翻足先天性馬蹄內(nèi)翻足65666666一、概述CCF是兒童骨科三大先天性畸形之一1、發(fā)病率：1‰;

男：女=３：1

雙側(cè)>單側(cè)。2、合并其他畸形：多指、多趾、DDH、CMT。3、分類：松軟型:

無家族史，預(yù)后好，復(fù)發(fā)率低。僵硬型:

有家族史，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高。67一、概述CCF是兒童骨科三大先天性畸形之一6767二、病因(1)

原因不清，為多因性因素造成。1、遺傳學(xué)說：第一代中有CCF，后代發(fā)病率為2.9%，高出正常25倍，同代親屬中各39%發(fā)病；染色體6、11、18位基因突變，可能為致病基因。2、神經(jīng)肌肉學(xué)說：Handelsman(1982)發(fā)現(xiàn)腓腸肌有去神經(jīng)肌肉變化,小腿肌萎縮。吉士俊發(fā)現(xiàn)78.25%CCF合并有腰骶裂,肛門直腸測壓異常。我院發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維及運(yùn)動終板退變和再生占43-55%，肌纖維超微結(jié)構(gòu)有改變。3、原始骨基質(zhì)發(fā)育異常學(xué)說：主要是距骨、跟骨、舟骨，形態(tài)異常。68二、病因(1)原因不清，為多因性因素造成。1、遺傳學(xué)說：第684、軟組織攣縮學(xué)說：跖筋膜，關(guān)節(jié)囊韌帶，跟腱攣縮。5、血管發(fā)育異常學(xué)說。7、胎兒宮內(nèi)發(fā)育阻滯學(xué)說：小子宮壓力增高。

6、區(qū)域性生長紊亂學(xué)說：缺氧、羊水早破、機(jī)械壓迫。（1951年英國學(xué)者做出雞的爪形足動物模型。）病因（2）694、軟組織攣縮學(xué)說：7、胎兒宮內(nèi)發(fā)育阻滯學(xué)說：6、區(qū)域性生長69三、病理(1)

⑴距骨：旋轉(zhuǎn)、脫位，距骨頭向內(nèi)彎曲。

⑵跟骨：外側(cè)變大，內(nèi)側(cè)小，跟骨向內(nèi)彎曲。⑶舟骨：頭變形、受壓后不規(guī)則，呈楔型。⑷

骰骨：外側(cè)大，內(nèi)側(cè)小，呈不規(guī)則型1、骨骼變形：以站立、行走更為明顯。70三、病理(1)1、骨骼變形：70703、肌肉、神經(jīng)異常：⑴

肌肉萎縮明顯。⑵神經(jīng)末梢纖維數(shù)量減少，神經(jīng)纖維與肌纖維比例減少。⑶神經(jīng)電生理異常，傳導(dǎo)減慢、消失。2、軟組織攣縮：以內(nèi)側(cè)韌帶及筋膜攣縮為主。病理(2)713、肌肉、神經(jīng)異常：2、軟組織攣縮：病理(2)7171四、臨床表現(xiàn)

（分兩型）四大特點(diǎn)1、小腿(脛骨)內(nèi)旋、肌肉明顯萎縮、肌力正常2、前足下垂（踝關(guān)節(jié)跖屈）3、前足內(nèi)收。4、跟骨內(nèi)旋。72四、臨床表現(xiàn)

（分兩型）四大特點(diǎn)7272五、診斷

73根據(jù)生后有典型的足畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定并可以隨年齡增長，站立及行走，肌力正常作出診斷。

X線檢查：正位片：正常距骨一舟骨—楔骨呈一直線與跟骨骰骨第四跖骨另一直線相交30--350；異常為10-15°。側(cè)位片：正常距骨與跟骨軸心線的交角為30°（跟距角）,異常為5－10°。五、診斷

73根據(jù)生后有典型的足畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定并可以隨年齡增73六、鑒別診斷1、新生兒足內(nèi)翻：姿勢性，無張力，自行恢復(fù)2、神經(jīng)源性：⑴脊膜膨出，隱性脊柱裂。⑵大腦性癱瘓。⑶小兒麻痹后遺足畸形。⑷脊髓栓系綜合征。74六、鑒別診斷1、新生兒足內(nèi)翻：姿勢性，無張力，自行恢復(fù)7474鑒別診斷(2)3、多關(guān)節(jié)攣縮畸形：

出生時許多關(guān)節(jié)僵硬于不同位置4、外傷性：（肌腱、神經(jīng)損傷，燙傷，疤痕）。5、感染性：75鑒別診斷(2)3、多關(guān)節(jié)攣縮畸形：4、外傷性：（肌腱、神經(jīng)損75七、治療原則：早診斷，早治療。1、非手術(shù)治療：（<6月）⑴手法矯正：<1月，松軟型,效果好。⑵石膏矯正：

>1月，僵硬型，為手術(shù)矯正作準(zhǔn)備，每1--2周更換石膏一次，療程6月--1年。76七、治療原則：早診斷，早治療。7676治療（2）2、手術(shù)治療：>6月，保守治療失敗及僵硬型，年齡在6月-18月（即1歲左右）最佳。

方法：⑴早期肌力平衡手術(shù)，軟組織松解術(shù)。⑵肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。⑶Mckay手術(shù)。⑷Caroll手術(shù)。

(5)年齡大于12歲，行三關(guān)節(jié)固定術(shù)77治療（2）2、手術(shù)治療：>6月，保守治療失敗及僵硬型，年齡在77跟腱脛后肌腱屈趾長肌腱屈拇長肌腱(需要延長的肌腱)Mckay手術(shù)切口示意78跟腱Mckay手術(shù)切口示意7878術(shù)前情況術(shù)后效果79術(shù)前情況術(shù)后效果79793、術(shù)后并發(fā)癥

：

⑴前足內(nèi)收。⑵平足。⑶復(fù)發(fā)。⑷雙足發(fā)育不對稱803、術(shù)后并發(fā)癥：

⑴前足內(nèi)收。8080謝謝謝謝81

南昌曙光手足外科醫(yī)院張學(xué)來兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離及肱骨外髁骨折，髁上骨折的診斷和處理兒童肱82兒童骨折和成人骨折有很大區(qū)別，首先從結(jié)構(gòu)上看，兒童骨骼的骨骺主要負(fù)責(zé)生長發(fā)育，同時兒童的韌帶比較堅硬，相對來說兒童可以發(fā)生撕脫性骨折，即由于韌帶牽拉造成韌帶附著處骨質(zhì)隨韌帶一起剝離下來，形成碎骨片。撕脫性骨折在成人骨折中是見不到的。再者兒童骨骼的韌性比較強(qiáng)，有機(jī)成分含量高，有較強(qiáng)的彈性，故而韌帶強(qiáng)健。兒童骨折和成人骨折有很大區(qū)別，首先從結(jié)構(gòu)上看，兒童骨骼的骨骺83由于兒童骨骼結(jié)構(gòu)的不同，進(jìn)而兒童骨折具備如下特點(diǎn)：愈合速度比較快，塑形能力強(qiáng)，骨折后骨痂生長多。同時兒童骨折會出現(xiàn)特殊類型的骨折，在成人中見不到，如青枝骨折、竹節(jié)樣骨折、彎曲骨折、撕脫骨折、產(chǎn)傷骨折都是兒童骨折的特點(diǎn)。由于兒童骨骼結(jié)構(gòu)的不同，進(jìn)而兒童骨折具備如下特點(diǎn)：愈合速度比84

一、兒童骨折的特點(diǎn)及類型（一）外傷性骨彎曲（二）竹節(jié)狀骨折（三）青枝骨折（四）骨膜下骨折（五）骨骺損傷

一、兒童骨折的特點(diǎn)及類型（一）外傷性骨彎曲851.特有骨骺損傷→生長紊亂2.肥厚的骨膜→骨膜下骨折3.良好的韌性→青枝骨折、彎曲骨折4.矯形能力強(qiáng)（復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)與成人不同）5.骨折愈合快（與年齡成反比）6.關(guān)節(jié)僵直少見1.特有骨骺損傷→生長紊亂86一、不全性骨折→二、骨骺損傷→兒童特有三、完全性骨折→同成人彎曲型竹型柳枝型一、不全性骨折→彎曲型87彎曲型竹節(jié)型青枝型彎曲型竹節(jié)型青枝型88

二、骨骺損傷

（一）小兒特有：占小兒骨骼創(chuàng)傷的1/3（二）骨骺損傷分型：常采用SalterHarris分型（其它WeberOgden分類法）根據(jù)受傷的機(jī)制，骨折線與骨骺板的關(guān)系及影響骨骼生長發(fā)育

二、骨骺損傷

（一）小兒特有：占小兒骨骼創(chuàng)傷的1/389

I.骨骺分離（A）

II.骨骺分離骨折（B）III.骨骺部骨折（C）

IV.骨骺和干骺端骨折（D）V.骨骺板的擠壓傷（E）

I.骨骺分離（A）II.骨骺分離骨折（B）90

肘關(guān)節(jié)骨骺肱骨肱骨內(nèi)上髁(4~8歲)滑車(內(nèi)髁)(7~10歲)尺骨橈骨尺骨鷹咀(9~13歲)橈骨頭(5~9歲)三、肘部解剖

肘關(guān)節(jié)骨骺肱骨肱骨內(nèi)上髁(4~8歲)滑車(內(nèi)髁)(7~191肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折92手術(shù)入路方式

關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)該是安全、快捷、容易掌握且能達(dá)到完美的解剖復(fù)位。比較多見的有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路和后方入路以及前外側(cè)入路。

手術(shù)入路方式關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式93不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路94

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肱骨髁上骨折的損傷機(jī)理

肱骨髁上骨折的損傷機(jī)理96

97瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同時與皮紋有一定關(guān)系。骨折及手術(shù)后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同98兩次手術(shù)切口比較兩次手術(shù)切口比較99

國際上推薦的前路切口國際上推薦的前路切口100橫切口術(shù)后橫切口術(shù)后101

102手術(shù)方法

手術(shù)方法103前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當(dāng)延長切口前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、104手術(shù)方法

手術(shù)方法105前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當(dāng)延長切口前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、106

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折107一概述

兒童肘部損傷常見肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，在兒童發(fā)病率最高。多發(fā)生于新生兒或小嬰兒，部分5歲以上兒童也可發(fā)生，為旋轉(zhuǎn)剪力所致。骨折屬Salter-HarrisI型或Ⅱ型損傷，這種骨骺分離骨折可能有關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)后遺畸形。特別提醒：臨床上，小兒單純性的肘關(guān)節(jié)脫位而無伴發(fā)骨折者非常罕見。一概述108

二、臨床表現(xiàn)癥狀特證：與髁上骨折相似，局部腫痛，肘關(guān)節(jié)活動障礙。X線檢查：由于骨化中心尚未出現(xiàn)，診斷非常困難。X片特點(diǎn)：正位：尺橈骨近端對應(yīng)關(guān)系正常,尺橈骨近端與肱骨遠(yuǎn)端對應(yīng)不正常不成一條直線側(cè)位：肱骨遠(yuǎn)端干骺角度增加或減小

二、臨床表現(xiàn)癥狀特證：與髁上骨折相似，局部腫痛，肘關(guān)節(jié)活動109三、臨床診斷1.肱骨髁間骨折—兒童罕見少見（一）診斷命名誤區(qū)三、臨床診斷1.肱骨髁間骨折—兒童罕見少見1102.肱骨髁部骨折——籠統(tǒng)的診斷，可能指所有肱骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷或骨折2.肱骨髁部骨折——籠統(tǒng)的診斷，可能指所有肱骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷1113.肱骨經(jīng)髁骨折骨折線經(jīng)過干骺端，不涉及骨骺及骺板3.肱骨經(jīng)髁骨折骨折線經(jīng)過干骺端，不涉及骨骺及骺板112(二）最容易誤（漏）診的損傷

——肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離(二）最容易誤（漏）診的損傷113

嬰幼兒關(guān)節(jié)部位損傷首先考慮骨骺損傷，關(guān)節(jié)脫位少見，尤其是骨折塊中骨化中心未出現(xiàn)時更應(yīng)注意。另須結(jié)合臨床。必要時需MRI。極似關(guān)節(jié)脫位，實(shí)際是肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離嬰幼兒關(guān)節(jié)部位損傷首先考慮骨骺損傷，關(guān)節(jié)脫位少見，尤114肱骨和尺橈骨相對位置改變，隱約可見干骺端骨塊，提示骨折移位。肱骨和尺橈骨相對位置改變，隱約可見干骺端骨塊，提示骨折移位。115肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離?？梢婋殴切☆^骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起向尺側(cè)移位，容易誤認(rèn)為髁間骨折或內(nèi)髁骨折髁間骨折肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離?？梢婋殴切☆^骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起向尺116肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離容易誤認(rèn)為內(nèi)髁骨折內(nèi)髁骨折肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離容易誤認(rèn)為內(nèi)髁骨折內(nèi)髁骨折117肱骨小頭骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起移位遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位（要求復(fù)位并良好固定，防止肘內(nèi)翻）橈骨縱軸對向肱骨小頭骨化中心內(nèi)側(cè)干骺端骨塊類似內(nèi)髁骨折肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離

特點(diǎn)：肱骨小頭骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起移位肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離

特點(diǎn)118四、治療原則（一）保守治療

1.傷后﹤5天以內(nèi)，可行閉合復(fù)位、石膏固定。

2.傷后﹥5天或X線檢查有明顯骨痂者，則不應(yīng)再做復(fù)位，以免加重?fù)p傷骺板。四、治療原則（一）保守治療119（二）手術(shù)治療早期對難復(fù)性骨折或合并血管神經(jīng)損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定并探查。多在后期進(jìn)行。骨折愈合后若出現(xiàn)畸形影響功能和外觀時，可考慮手術(shù)矯形（多為肘內(nèi)翻）。方法：截骨矯形（二）手術(shù)治療120《兒童常見疾病》課件121手術(shù)入路方式關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)該是安全、快捷、容易掌握且能達(dá)到完美的解剖復(fù)位。比較多見的有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路和后方入路以及前外側(cè)入路。手術(shù)入路方式關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)122不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路不同入路愈后瘢痕情況后方入路前方入路外側(cè)入路前方入路123瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同時與皮紋有一定關(guān)系。骨折及手術(shù)后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。瘢痕形成的原因與措施1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同124手術(shù)方法

手術(shù)方法125橫切口術(shù)后橫切口術(shù)后126五、臨床病例病例一女，8月，肱骨骨骺分離骨折五、臨床病例病例一女，8月，肱骨骨骺分離骨折127病例一②女，8月肱骨骨骺分離骨折病例一②女，8月肱骨骨骺分離骨折128病例二②男，2歲，肱骨骨骺分離骨折病例二②男，2歲，肱骨骨骺分離骨折129病例三①女，8歲，肱骨骨骺分離骨折病例三①女，8歲，肱骨骨骺分離骨折130病例四

男，8歲，肱骨骨骺分離骨折病例四男，8歲，肱骨骨骺分離骨折131兒童肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是兒童常見的一種Ⅳ型骨骺損傷，多發(fā)生于4-10歲兒童。兒童肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是兒童常見的一種Ⅳ型132一、損傷機(jī)制肱骨外髁骨折由于肘關(guān)節(jié)伸直位時受到內(nèi)翻外力所致。一、損傷機(jī)制肱骨外髁骨折由于肘關(guān)節(jié)伸直位時受到內(nèi)133二、骨折分型Ⅰ型：骨折端無移位或移位少，關(guān)節(jié)軟骨完全無損Ⅱ型：骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位，骨折線貫穿關(guān)節(jié)軟骨Ⅲ型：骨折移位嚴(yán)重，外髁骨折塊向外、向下移位并伴有旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)、骨折面轉(zhuǎn)向外二、骨折分型Ⅰ型：骨折端無移位或移位少，關(guān)節(jié)軟骨完全無損134Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型135三、臨床表現(xiàn)癥狀及體征：傷后肘部疼痛，肘外側(cè)腫脹,肘關(guān)節(jié)處于微曲的位置，運(yùn)動明顯受限。正常的肘后三角消失。X線檢查：三、臨床表現(xiàn)癥狀及體征：136四、治療肱骨外髁骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線通過骺板，需要解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和肱骨遠(yuǎn)端骨骼的正常生長。因關(guān)節(jié)液的影響，常導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合

四、治療肱骨外髁骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線通過骺板，需要解剖137五、固定方法1.縫線固定：2.克氏針固定（無螺紋）3.螺釘固定4.可吸收釘固定五、固定方法1.縫線固定：138A.骨折類型B.平行穿針C.僅通過干骺端的平行穿針D.交叉穿針固定E.骨松質(zhì)螺釘固定

A.骨折類型B.平行穿針139六、并發(fā)癥1.骨不連2.進(jìn)行性肘外翻3.遲發(fā)性尺神經(jīng)炎六、并發(fā)癥1.骨不連140病例一女，3歲，肱骨外髁骨折縫線固定七、臨床病例病例一女，3歲，肱骨外髁骨折七、臨床病例141病例二男，10歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定術(shù)前術(shù)后病例二男，10歲，肱骨外髁骨折術(shù)前術(shù)后142術(shù)前術(shù)后病例三男，4歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定術(shù)前術(shù)后病例三男，4歲，肱骨外髁骨折143病例四男，3歲，肱骨外髁骨折克氏針固定術(shù)前術(shù)后病例四男，3歲，肱骨外髁骨折術(shù)前術(shù)后144肘外翻畸形肘外翻畸形145先天性馬蹄內(nèi)翻足先天性馬蹄內(nèi)翻、概述CCF是兒童骨科三大先天性畸形之一1、發(fā)病率：1‰;

男：女=３：1

雙側(cè)>單側(cè)。2、合并其他畸形：多指、多趾、DDH、CMT。3、分類：松軟型:

無家族史，預(yù)后好，復(fù)發(fā)率低。僵硬型:

有家族史，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高。148一、概述CCF是兒童骨科三大先天性畸形之一67148二、病因(1)

原因不清，為多因性因素造成。1、遺傳學(xué)說：第一代中有CCF，后代發(fā)病率為2.9%，高出正常25倍，同代親屬中各39%發(fā)??；染色體6、11、18位基因突變，可能為致病基因。2、神經(jīng)肌肉學(xué)說：Handelsman(1982)發(fā)現(xiàn)腓腸肌有去神經(jīng)肌肉變化,小腿肌萎縮。吉士俊發(fā)現(xiàn)78.25%CCF合并有腰骶裂,肛門直腸測壓異常。我院發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維及運(yùn)動終板退變和再生占43-55%，肌纖維超微結(jié)構(gòu)有改變。3、原始骨基質(zhì)發(fā)育異常學(xué)說：主要是距骨、跟骨、舟骨，形態(tài)異常。149二、病因(1)原因不清，為多因性因素造成。1、遺傳學(xué)說：第1494、軟組織攣縮學(xué)說：跖筋膜，關(guān)節(jié)囊韌帶，跟腱攣縮。5、血管發(fā)育異常學(xué)說。7、胎兒宮內(nèi)發(fā)育阻滯學(xué)說：小子宮壓力增高。

6、區(qū)域性生長紊亂學(xué)說：缺氧、羊水早破、機(jī)械壓迫。（1951年英國學(xué)者做出雞的爪形足動物模型。）病因（2）1504、軟組織攣縮學(xué)說：7、胎兒宮內(nèi)