食道靜脈曲張內(nèi)鏡下治療

現(xiàn)況食道胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是各種慢性肝病繼發(fā)門靜脈高壓最兇險的并發(fā)癥，起病急，病死率高，需緊急有效處理。近年來隨著內(nèi)鏡治療的廣泛應用，特別是食道靜脈曲張硬化術（EVS）、曲張靜脈套扎術（EVL）及胃底曲張靜脈的組織粘合劑治療術顯著提高了本病的止血率，改善預后。第一頁，共二十六頁。內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食道胃底靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止再次出血。第二頁，共二十六頁。套扎術目前內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療（EVL）是預防和治療肝硬化所致食道靜脈曲張破裂出血的有效方法。第三頁，共二十六頁。第四頁，共二十六頁。第五頁，共二十六頁。操作方法包括單發(fā)結(jié)扎術、多發(fā)連結(jié)扎術、尼龍繩結(jié)扎術。通過套扎術可即時阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達到止血和減少再出血的目的。被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。第六頁，共二十六頁。套扎壞死后壞死脫落時間約1~2周，術后1周可因局部潰瘍造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機械切割出血等結(jié)扎術靜脈曲張根除快，并發(fā)癥少，但靜脈曲張復發(fā)比例偏高。第七頁，共二十六頁。注意點：對中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應盡可能接近曲張靜脈的目標結(jié)扎點，使每個點均結(jié)扎得飽滿，有研究認為一次完成多條靜脈曲張7處靶點以上的密集套扎術較傳統(tǒng)標準套扎術見效快，療效更好，并可減少遠期靜脈曲張的復發(fā)率。第八頁，共二十六頁。硬化劑注射治療內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療（EVS）是通過內(nèi)鏡下注射硬化劑使曲張靜脈產(chǎn)生化學性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周圍粘膜凝固壞死組織纖維化。第九頁，共二十六頁。藥物:1%乙氧硬化醇，5%魚肝油酸鈉，無水乙醇等。硬化劑治療優(yōu)點：靜脈曲張根除持續(xù)時間長、費用低；第十頁，共二十六頁。第十一頁，共二十六頁。第十二頁，共二十六頁。治療的影響因素：1.硬化劑治療的次數(shù)：為4次以上治療效果好，曲張靜脈基本消退。2.治療時間：一般認為擇期EVS效果較緊急EVS好且安全。3.肝病的嚴重程度：Child-PughA、B級患者效果好，C級患者效果差。第十三頁，共二十六頁。硬化劑治療有效控制食管靜脈曲張急性出血，重復硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，從而明顯減少致命性大出血的發(fā)生。第十四頁，共二十六頁。常見并發(fā)癥為異位栓塞、食管潰瘍等，且易發(fā)生拔針時針孔噴血或涌血。局部并發(fā)癥為潰瘍、出血、狹窄、食管運動功能障礙、吞咽痛、撕裂傷，區(qū)域并發(fā)癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲出、門脈高壓型胃病的出血風險增高。全身并發(fā)癥為膿毒血癥、吸入性肺炎、缺氧、自發(fā)性細菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。第十五頁，共二十六頁。組織膠自1984年首次報告應用組織膠以來，其應用日趨廣泛，對食管、胃底靜脈曲張患者有即時止血作用，尤其適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血及預示再出血的食管粗大靜脈曲張。第十六頁，共二十六頁。第十七頁，共二十六頁。第十八頁，共二十六頁。第十九頁，共二十六頁。常用的組織黏合劑是N-丁基-2-氰丙烯酸鹽，在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應而固化，且在生物組織上固化的速度最快。目前組織膠注射最常使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油。第二十頁，共二十六頁。排膠時間：通常固化的組織黏合劑在治療2周～3個月開始排出，排膠引起的出血多為少量或中量，有的自限停止，或予PPI抑制胃酸及奧曲肽降低門脈壓治療多可停止。第二十一頁，共二十六頁。并發(fā)癥1.異位栓塞：如腦栓塞以及門靜脈、肺靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。2.早期排膠：可能有如下幾方面原因：曲張血管過粗、血流速度快、注射組織膠用量相對不足；患者免疫力強，易發(fā)生排斥；胃內(nèi)炎癥滲出，不利于血管閉合，并可刺激免疫，加速組織膠排出。如何防止早期排膠值得進一步研究。第二十二頁，共二十六頁。臨床應用觀點自推廣內(nèi)鏡治療以來，食管胃底靜脈曲張裂出血搶救成功率明顯提高。目前對于食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療雖然觀點各異，但是已經(jīng)基本達成如下的推薦策略：第二十三頁，共二十六頁。急診出血病例：內(nèi)鏡下確定為食管胃底靜脈曲張破裂者可根據(jù)各個醫(yī)院擅長的方法進行硬化、套扎或組織膠注射。第二十四頁，共二十六頁。對于同時存在食管、胃底靜脈曲張出血則采用胃底靜脈曲張組織膠栓塞聯(lián)合食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎治療和經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑一次性治療。第二十五頁，共二十六頁。有多項