髂外靜脈損傷劉書鵬

概述General

婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與手術(shù)范圍、手術(shù)方式、手術(shù)器械以及手術(shù)操作者的熟練程度有密切關(guān)系，有資料報(bào)道，各類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在8.0%左右。

血管損傷是腹腔鏡手術(shù)最主要的并發(fā)癥,后腹膜血管損傷，一旦發(fā)生，出血量大、止血困難，是造成腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹的主要原因，處理不及時(shí)可危及生命.第一頁，共二十頁。2022/12/231病人資料魏**，女性，23歲，住院號(hào)：73242*術(shù)前診斷:輸卵管炎，繼發(fā)不孕。手術(shù)指征：繼發(fā)不孕，有生育要求手術(shù)方式：腹腔鏡檢查手術(shù)，輸卵管通液術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：無手術(shù)禁忌癥、凝血功能正常，常規(guī)備血。第二頁，共二十頁。2022/12/232

大網(wǎng)膜自左側(cè)髂血管表面至左側(cè)圓韌帶向腹前壁粘連，較致密；部分小腸腸管、右側(cè)輸卵管、闌尾與右側(cè)盆側(cè)壁致密粘連；右側(cè)卵巢未見（不能暴露），左側(cè)卵巢背屈粘連于左側(cè)盆側(cè)壁，暴露不出，左側(cè)輸卵管背屈粘連于同側(cè)盆側(cè)壁。術(shù)中所見第三頁，共二十頁。2022/12/233術(shù)中所見子宮后位，常大，質(zhì)中，后壁廣泛與盆底腹膜及腸管膜狀多層簾狀粘連。術(shù)中診斷：盆腔粘連（嚴(yán)重）輸卵管炎第四頁，共二十頁。2022/12/234術(shù)中經(jīng)過鈍性＋單級(jí)電鉤銳性分離左側(cè)髂血管表面至左側(cè)圓韌帶粘連。分離右側(cè)輸卵管、闌尾與右側(cè)盆壁粘連，單極電鉤分離時(shí)見右側(cè)后腹膜表面有長約4mm破口，見少許暗紅血流出(下方為髂血管走行)，懷疑有髂血管損傷出血，立即雙極鉗鉗夾、壓迫破口，報(bào)告劉海燕主任(主任醫(yī)師)并上臺(tái)。第五頁，共二十頁。2022/12/235術(shù)中經(jīng)過

——?jiǎng)⒑Ｑ嘀魅?主任醫(yī)師)上臺(tái)檢查：髂血管表面腹膜有一約4mm斜行破口，破口暗黑凝血塊堵塞，松鉗見有少許暗紅血流出?？紤]：后腹膜下靜脈血管損傷。處理：①通知殷紅莉主任醫(yī)師上臺(tái)是否可腹腔鏡下縫合止血；②報(bào)告醫(yī)務(wù)部張霞主任及肖明院長；③通知外三科楊躍超主任(主任醫(yī)師)上臺(tái)，協(xié)助血管修補(bǔ)。第六頁，共二十頁。2022/12/236術(shù)中經(jīng)過

——殷紅莉主任醫(yī)師上臺(tái)①可見為右側(cè)盆壁上段腹膜上一斜行小口，不能顯露其下血管，雖出血不急，但損傷之血管不清，不可盲目縫合。②于鏡下沿腹膜損傷小口上下剪開之腹膜，擴(kuò)大創(chuàng)面后，確診：右髂外靜脈斜行向下破口長約4mm，有緩慢活動(dòng)性暗紅血流出。③因髂外靜脈血管壁薄，韌性差較脆，易撕裂，且此傷口斜行向閉孔，腹腔鏡下縫合靜脈風(fēng)險(xiǎn)高，成功率低。與二位主任商量后(劉主任、楊主任)后，決定中轉(zhuǎn)開腹。④家屬談話并再次簽字。第七頁，共二十頁。2022/12/237進(jìn)一步游離右側(cè)髂外靜脈，夾閉阻斷血流；行術(shù)中發(fā)現(xiàn)斜行破口向后下擴(kuò)大近2cm，靜脈血管壁薄，術(shù)野顯露差，恐縫合失敗，停止操作。局部壓迫右側(cè)髂外靜脈，出血約800ml,同時(shí)輸血。

術(shù)中經(jīng)過

—楊躍超、熊亞林主任醫(yī)師上臺(tái)第八頁，共二十頁。2022/12/238同時(shí)向醫(yī)務(wù)部張霞主任及肖院長匯報(bào)術(shù)中情況，請(qǐng)求聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院血管外科、腫瘤科專家救臺(tái)。第九頁，共二十頁。2022/12/239查看右髂外靜脈出血處，將其周邊積血清除，見局部暗紫，再分離；阻斷破口血流，以4/0的普理林線連續(xù)縫合右髂外靜脈損傷口；觀察無出血，局部放置明膠海綿，縫合側(cè)后腹膜；術(shù)中累積出血約1000ml，輸血800ml。

術(shù)中經(jīng)過——李庭芳、丁偉主任醫(yī)師教授上臺(tái)第十頁，共二十頁。2022/12/2310盆腔髂血管損傷處第十一頁，共二十頁。2022/12/2311結(jié)局1.病人術(shù)后7天出院，出院前行右側(cè)髂血管B超檢查無異常。2.術(shù)后連續(xù)隨訪3個(gè)月，下肢無水腫，B超檢查盆腔、右下肢血管無血栓形成及占位改變。第十二頁，共二十頁。2022/12/2312討論總結(jié)再學(xué)習(xí)首先應(yīng)保證病人的生命，積極上報(bào)、請(qǐng)示通過醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、調(diào)配有事不要怕事，沒事不要找事服從、協(xié)作、完成科主任核心指揮第十三頁，共二十頁。2022/12/2313討論總結(jié)再學(xué)習(xí)腹腔鏡下手術(shù)主要并發(fā)癥之一：血管損傷其原因：①盆腔淋巴清掃術(shù)時(shí)；②復(fù)雜粘連或空間狹小時(shí)；③穿刺(Ｔrocar)或電器械誤損傷。腹腔鏡下髂靜脈損傷：國外報(bào)道其發(fā)生率為1.6%~4.4%；國內(nèi)報(bào)道在％。本科開展腹腔鏡手術(shù)8年來，遇第一例。第十四頁，共二十頁。2022/12/2314討論總結(jié)再學(xué)習(xí)血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段，血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中,熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵腹膜外大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命,處理要謹(jǐn)慎、果斷，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹。第十五頁，共二十頁。2022/12/2315討論總結(jié)再學(xué)習(xí)懷疑血管損傷出血時(shí)應(yīng)沉著冷靜，迅速判斷損傷的部位及血管損傷的程度；如血液不斷涌出，一邊吸血，一邊迅速用彎鉗鉗夾破裂口止血；如鉗夾、縫合后不能止血，或出血點(diǎn)不明確時(shí)，不可反復(fù)鉗夾、縫扎，以免造成更大破口及出血，此時(shí)可用熱鹽水紗布?jí)浩瘸鲅獏^(qū)，再經(jīng)紗布向出血區(qū)多點(diǎn)注射立止血2一3kU，繼續(xù)壓迫15一20min，這樣，多數(shù)出血可以停止或明顯減少。第十六頁，共二十頁。2022/12/2316討論總結(jié)再學(xué)習(xí)出血來自大靜脈損傷的破口或分支縮回形成的小孔，則需用小直角鉗或卵圓鉗仔細(xì)、準(zhǔn)確鉗夾破口；如為下腔或髂總靜脈破門則需用無損傷血管鉗在破口上下端鉗夾后修補(bǔ)破口，也可及時(shí)用手指將上下端按捏住阻斷血流，再修補(bǔ)破口；注意點(diǎn)：損傷的血管壁鉗夾后，不管時(shí)間長短，未縫合之前切不可松開，因鉗夾靜脈壁時(shí)用力較大．一旦松開，部分靜脈壁撕裂無法止血，加重危險(xiǎn)。第十七頁，共二十頁。2022/12/2317討論總結(jié)再學(xué)習(xí)對(duì)難以止住的盆腔出血，可在壓迫出血區(qū)時(shí)，迅速結(jié)扎兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，可減少50%的盆腔血流量；少數(shù)緊急情況下，可暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，可再減少30%的盆腔出血，但阻斷不能超過15min，在其間內(nèi)找到主要出血點(diǎn)縫合?？p合方法：用無損傷縫線“8”字縫合修補(bǔ)破裂口(本例用改良法“連續(xù)”縫合)。第十八頁，共二十頁。2022/12/2318討論總結(jié)與再學(xué)習(xí)暴露術(shù)野，沿組織間隙進(jìn)行操作將解剖層次盡可能暴露清楚操作輕柔、仔細(xì)，避免撕扯靜脈常見的手術(shù)出