醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案范文(2022修訂版)

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案范文(2022修訂版)某某某第一醫(yī)院2022為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制與考核體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2022版）》、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2022版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2022年版）》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2022版）》要求，結(jié)合我院實(shí)際，對原《方案》進(jìn)行修訂，形成2022版，具體內(nèi)容如下。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級、市級質(zhì)控中心監(jiān)控基礎(chǔ)上，醫(yī)院實(shí)行院科二級質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制。院長、科室主任為院、科兩級質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，建立以“各級質(zhì)量管理委員會(huì)——質(zhì)量監(jiān)管部門（質(zhì)控辦等）——科室質(zhì)控小控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督與評估工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)30病種。重癥醫(yī)學(xué)（ICU）監(jiān)測指標(biāo)。合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標(biāo)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理對象及管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理對象涵蓋醫(yī)院所有臨床、醫(yī)技科室，內(nèi)容涉及以下方面：員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施功能科、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重危搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療糾紛等不良事件。重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位管理ICU病房、新生兒病房、血透室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染控制八項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月（或季度）有檢查、有監(jiān)控記錄。質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。等管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。展院科兩級管理，并在實(shí)施過程中不斷完善。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和保障機(jī)制制定并完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度（如十八項(xiàng)醫(yī)療報(bào)制度等）。3醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。4．建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。二、完善醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和考核內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量考核體系實(shí)行院科二級醫(yī)療質(zhì)量考核體系，院級醫(yī)療質(zhì)量考核部門有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、院感辦、藥學(xué)部、護(hù)理部等，考核對象為各臨床、醫(yī)技科室；各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組對科室成員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組——科室成員”為層級的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。醫(yī)療質(zhì)量考核辦法為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理全員參與、全程控制的目的，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組。每次考核抽其中的成員組成考評小組進(jìn)行考核，具體名單見附件。各醫(yī)療質(zhì)量考核部門分別對各臨床、醫(yī)技科室的診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、院內(nèi)感染控制（院感辦）、藥物合理使用（藥學(xué)部）、臨床用血質(zhì)量（輸血科）、護(hù)理質(zhì)量（護(hù)理部）等進(jìn)行月度和年度考核；各科室以質(zhì)控小組為單位（科主任為組長），每月對科室進(jìn)行質(zhì)量與安全考核，并結(jié)合院級考核結(jié)果對科室成員進(jìn)行二次績效考核。各級考核結(jié)果與科室、個(gè)人的績效、年終評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容和指標(biāo)考核方式與分工：血質(zhì)量由輸血科考核、醫(yī)療安全由社會(huì)科和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合考核。務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案科）每月進(jìn)行考核。病案科通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)考核。現(xiàn)場檢查由醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案科）關(guān)職能部門，每月？？日前完成。醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案科）1520—25量考核。結(jié)果通報(bào)：三、監(jiān)督、評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程1．醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對全院醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)和分析，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題和安全隱患列為下個(gè)月持續(xù)改進(jìn)的對象，對其進(jìn)2制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，定期對本科室存在的突出問題進(jìn)行檢查，并3．醫(yī)院各級質(zhì)量管理委員會(huì)每半年分別組織召開會(huì)議，由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門通報(bào)本部門醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測情況，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測結(jié)果，提出針對突出問題的持續(xù)改進(jìn)措