慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)病機(jī)探討

慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)病機(jī)探討作者：張丹婷作者單位：（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科，廣東廣州510000）【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病/中醫(yī)病機(jī);氣虛;痰濁;血瘀慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。其患病人數(shù)多，病死率高，為我國的常見疾病，據(jù)WHO《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》的估計(jì)，當(dāng)前世界上約有6億COPD患者，死亡原因在1990年為全球第6位，預(yù)計(jì)到2020年將成為第5位。由于其進(jìn)展緩慢，嚴(yán)重影響患者勞動能力和生活質(zhì)量，而目前單純的西醫(yī)藥物治療尚不能達(dá)到滿意的療效，所以對COPD的治療及防治越來越重視綜合治療。在祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有慢性阻塞性肺疾病（可簡稱為慢阻肺）這一現(xiàn)代病名，但其在臨床中可表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等癥狀，這些臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)中的“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。其病因病機(jī)多是由于肺臟長期遭受多種內(nèi)傷、外感之邪的侵襲，而導(dǎo)致宣降功能的失常，日久則肺氣受損，肺虛日久，則子盜母氣，而出現(xiàn)肺脾兩虛，久而病勢深入耗傷腎氣，最終導(dǎo)致肺脾腎俱虛。由于肺脾腎的虧虛，導(dǎo)致水液代謝的失常，水濕瘀久化熱，煉液成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn);又由于正氣虧虛，“氣為血之帥”，氣虛無力推動血行，血行減慢而成瘀，久則瘀阻血脈。痰瘀互結(jié)，阻遏氣機(jī)，肺氣郁閉，氣體交換受阻，清氣不能輸送濡養(yǎng)全身，濁氣難以排出而滯于胸中，漸而成疾。故慢阻肺的病機(jī)不外乎本虛與標(biāo)實(shí)，而致病的關(guān)鍵即為氣虛、痰濁、瘀血。故臨床常以“益氣固本”、“理氣化瘀”、“清化痰濁”為治療原則。筆者通過整理相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際情況來探討慢阻肺的中醫(yī)病機(jī)。1氣虛、痰濁、瘀血為慢阻肺的中醫(yī)病機(jī)氣虛慢阻肺的形成，往往是由于久咳、支飲、喘哮、肺癆等慢性疾患遷延日久，或因失治誤治，或因反復(fù)感受外邪，遷延纏綿，久治未愈，導(dǎo)致肺脾腎功能嚴(yán)重受損，使脾失運(yùn)化水濕之能，肺失通調(diào)水道及宣降之職，腎失納氣之司。雖然后期病變可涉及心肝五臟及胃腸膀胱等六腑，但始終以肺脾腎氣虛，功能失常，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而致病。所以臨床亦多見呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不得平臥，咳嗽，咯痰不利的肺腎氣虛之證及腰膝酸軟、易于疲勞、小便清長、或尿有余瀝等腎氣虛證。慢阻肺患者因正氣虧虛、衛(wèi)外不固、易受外邪侵襲，反復(fù)感冒，更削弱正氣，導(dǎo)致臟腑虧損日重，病情進(jìn)行性加重，臨床上治以補(bǔ)益正氣之法，常能有效地提高機(jī)體抵抗力，減少感染的機(jī)會，延緩慢阻肺的進(jìn)展。正如《素問*評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛”，《丹溪心法*喘》說：“肺以清陽上升之氣，居五臟之上，通榮衛(wèi)，合陰陽，升降往來，無過不及，六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎具虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”，《景岳全書》說：“五臟所傷，窮必及腎”，這些均說明本虛在慢阻肺的發(fā)病過程中的重要性。耿宏偉［1］等從“虛”論治，以金水寶膠囊（冬蟲夏草菌株加工而成）治療COPD60例，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)治療前、后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜，總有效率為90%。張臘林⑵以溫補(bǔ)腎陽方加減陽和湯（熟地、肉桂、炙麻黃、鹿角膠、椒目、法半夏、炮姜、甘草等）治療中老年慢阻肺44例，總有效率為％。目前，臨床多以“急則治標(biāo)，緩則治本”或標(biāo)本同治為治療大法，而虛（尤其是肺脾腎三臟之虛）被認(rèn)為是慢阻肺病程反復(fù)加重的最重要的內(nèi)在因素，故在臨床上多以補(bǔ)腎、益肺、健脾三者同時治療COPD。血瘀慢阻肺患者病程日久，病情復(fù)雜，病變過程中可出現(xiàn)不同程度的血瘀癥狀和體征，如唇甲青紫、面色黧黑、肌膚甲錯、脅下痞塊、舌質(zhì)黯紅或紫黯或有瘀斑、脈澀等表現(xiàn)。常見證型如下：（1）氣虛致瘀：慢阻肺患者都不同程度地存在氣虛證候，氣為血帥，氣能生血、氣能攝血、氣能行血，如《血證論*陰陽水火氣血論》“運(yùn)血者，即是氣”。因此，氣的充盛，氣機(jī)調(diào)暢是血液運(yùn)行正常得以保證的關(guān)鍵條件。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛則運(yùn)血無力而血滯，血滯則為瘀。正像周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》所云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。張丹婷.慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)病機(jī)探討（2）水飲致瘀：水飲是慢阻肺的常見證候，是指外感濕邪或體內(nèi)津液化生障礙的病理產(chǎn)物;在生理上水血同源，血即是由精微物質(zhì)和水所組成的;而二者在病理上又是相互影響的，如《血證論》所云：“血不利化為水”，“病水者未嘗不病血”，即水病可以及血，血病亦可以及水。若水飲內(nèi)停，氣機(jī)受阻，氣機(jī)不暢則血行澀滯而成瘀，瘀血內(nèi)停又可以影響水液的正常運(yùn)行而致水飲內(nèi)停，出現(xiàn)水飲與血瘀互結(jié)之候。痰濁痰濁是慢阻肺致病的關(guān)鍵病理產(chǎn)物，由于肺脾腎三臟的代謝失常，主水者腎，制水者脾，肺為水之上源，痰飲既是津液凝聚而成，以三臟為其病變中心。無論外感內(nèi)傷，均可影響三焦津氣失調(diào)，變生痰濁。如《圣濟(jì)總錄》說：“人之有形，借水飲以滋養(yǎng);水之所化，憑氣脈以宣流。蓋三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平均，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，未病多端”。陳言在《三因方》中也說：“人之有痰飲病者，由榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結(jié)而成?！睔w結(jié)為“脾為生痰之源，肺為儲痰之器?！倍挡⒉恢皇菃为?dú)治病，若痰與外感或內(nèi)傷之寒邪相合則可變生成為寒痰，若痰瘀久可化熱則變?yōu)樘禑?，若與外感風(fēng)邪合則為風(fēng)痰，痰阻氣道，氣機(jī)受阻，肺失宣肅，肺氣上逆而致咳嗽、氣促，這與慢阻肺氣流受限的病理基礎(chǔ)是一致的。氣虛、血瘀、痰濁為慢阻肺的中醫(yī)病機(jī)。此三者并不是相互獨(dú)立，單獨(dú)致病的，而是相互影響，常常相兼致病，因氣虛而發(fā)病，因血瘀與痰濁而致病情遷延難愈，虛與實(shí)邪均貫穿于疾病過程的始終。其中氣虛為本，實(shí)邪為標(biāo)，二者互為因果，構(gòu)成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。慢阻肺患者的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽咯痰、喘息氣短、神疲乏力、少氣懶言、胃納欠佳、夜尿頻多、嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸不暢、甚至呼吸困難等癥狀。氣虛、痰濁、血瘀為患，一方面患者正氣不足，機(jī)體抵抗力下降，衛(wèi)表不固;另一方面，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重了肺臟乃至全身臟器的損害，使病情進(jìn)一步惡化。因此，從氣虛、痰濁、血瘀治療，益氣扶正，同時組織血瘀、痰濁對機(jī)體的直接的損害，恢復(fù)機(jī)體的生理功能，對慢阻肺的治療有著重要的意義。慢阻肺多表現(xiàn)的為虛實(shí)夾雜，故用藥萬不可偏執(zhí)一端，不可單一使用補(bǔ)法或清法，而要清補(bǔ)兼施。2慢阻肺氣虛、痰濁、血瘀的現(xiàn)代臨床治法研究慢阻肺患者存在著機(jī)體免疫功能受損和紊亂，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫與體液免疫的低下，李成海等［3］觀察COPD穩(wěn)定期患者不僅CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低下，而且IgG、IgA、IgM也低于正?；颊摺＿@在中醫(yī)的病機(jī)中表現(xiàn)為氣虛。研究發(fā)現(xiàn)［4,5］,黃芪既可以提高患者COPD穩(wěn)定期患者IgG1、IgG2、IgG3、IgG4等IgG亞類的含量，黃芪還可以提高CD3、CD4、CD8等T細(xì)胞亞群，說明黃芪具有免疫調(diào)節(jié)劑的功能。另外COPD還是多種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用共同參與的炎癥過程，劉洪等［6］觀察到COPD急發(fā)期患者痰中白介素8(IL8)、腫瘤壞死因子(TNFa)等的含量明顯升高，臨床上以益肺健脾方(黃芪、黨參、陳皮、茯苓、白術(shù)、防風(fēng)、半夏、地龍、款冬花、甘草等對COPD患者的IL8、TNF任水平的影響，發(fā)現(xiàn)益氣健脾方可顯著降低COPD患者的IL8、TNFa的水平，減少呼吸道的炎癥反應(yīng)，治療前、后比較以及和對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜。由此可知，補(bǔ)益肺脾腎之氣對于治療慢阻肺有重要的臨床意義，這也說明氣虛作為慢阻肺的病機(jī)之一，對于臨床藥物及藥理的研究也有著重要的作用。而在痰濁及血瘀方面，臨床上亦對慢阻肺的治療上有一定的意義?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥例如丹參、當(dāng)歸、川芎等可消解COPD血液的濃、黏、聚、凝狀態(tài)，擴(kuò)張肺血管，減輕肺組織及支氣管壁的水腫，改善心肌缺氧狀態(tài)。林育華［7］以活血化瘀法(當(dāng)歸、川芎、紅花、地龍、赤芍、桃仁為基本方)隨證加減治療COPD95例，結(jié)果臨床治愈45例%)，有效41例%)，無效9例%)，總有效率為％;并認(rèn)為活血化瘀不失為治療慢阻肺的另一種治本之道。而化痰法亦對于慢阻肺患者的治療起到一定的作用，中藥復(fù)方如固本化痰祛瘀湯、薤葶合劑可以降低慢阻肺患者的肺動脈平均壓，可能是通過ET/CGRP、NO/ET、TXA2/PGI2的平衡起到降低肺動脈壓的作用［810］，通過對祛痰經(jīng)方“麻杏石甘湯”的部分單味藥的現(xiàn)代藥理研究證明，麻黃具有對抗急性血瘀癥形成的作用，能調(diào)整輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞的比例，具有清除氧自由基的作用［11］，其主要成分麻黃堿能激動B受體，舒張氣管平滑?。?2］。杏仁中苦杏仁苷能被苦杏仁酶水解，所產(chǎn)生的氤氫酸和苯甲醛對呼吸中樞有抑制作用，能使呼吸加深，咳嗽減輕，痰易咯出［13］，苦杏仁苷對油酸型呼吸窘迫癥動物可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成，使病變得到改善［14］。通過對于慢阻肺的中醫(yī)病機(jī)的中醫(yī)、西醫(yī)兩方面的分析，可以得出，氣虛、痰濁、血瘀為慢阻肺的主要中醫(yī)病機(jī)，而中醫(yī)中藥則在其中發(fā)揮了重要的作用，中醫(yī)中藥的治療能在一定程度上改善和預(yù)防癥狀、減少發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和提高活動的耐受力。臨床治療宜以益氣、祛痰和活血為治療原則，以取得更好的臨床效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】TOC\o"1-5"\h\z1耿宏偉，胡秀紅.金水寶膠囊治療慢性阻塞性肺疾病60例［J］.中醫(yī)研究,2000，13(4)：4041.2張臘林.加減陽和湯治療中老年慢性阻塞性肺部病44例［J］.湖北中醫(yī)雜志,1997，19(5)：18.3李成海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