骨水泥植入綜合癥課件

骨水泥植入綜合征BoneCementImplantationSyndrome

骨水泥植入綜合征BoneCementImplantati骨水泥植入綜合征

BoneCementImplantationSyndrome(BCIS)

是一種少見但非常嚴重的骨科手術(shù)并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時骨水泥假體植入過程中。骨水泥植入綜合征

BoneCementImplantaBCIS的臨床特征有：

血壓下降脈搏氧飽和度下降心律失常心跳驟停等死亡率達0.6－1%BCIS的臨床特征有：一、發(fā)生機制一、發(fā)生機制BCIS的發(fā)生機制有:骨水泥中特定成分（甲基異丁烯酸酯）對心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用組胺釋放引起外周血管廣泛擴張脂肪、空氣和骨髓顆粒栓塞術(shù)中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放BCIS的發(fā)生機制有:1、對心肌的毒性作用、直接抑制心肌

可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。有實驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥組術(shù)后心肌酶AST、CK-MB數(shù)據(jù)是升高的。1、對心肌的毒性作用、直接抑制心肌2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴張：

Tryba等人通過測定骨水泥植入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的病人血清組胺濃度有明顯增加，同時伴有收縮壓下降。血清組胺濃度在骨水泥植入后會升高被證實后，過敏反應(yīng)機制在骨水泥植入綜合征中的重要作用已經(jīng)被重新認識與關(guān)注。2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴張：

Tryba等認為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴重的、有時甚至是致命的心血管并發(fā)癥，其發(fā)生可能是多項因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和組胺釋放等）聯(lián)合作用有關(guān)。Tryba等認為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的3、術(shù)中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放髓腔內(nèi)操作如擴髓腔和假體植入形成的巨大壓力，以及擴髓腔后形成的大量擴張的毛細血管創(chuàng)面，均可導(dǎo)致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速進入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進入血循環(huán)形成氣栓。3、術(shù)中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放髓腔內(nèi)4、促進血小板聚合，激活凝血系統(tǒng)

部分研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體可促使血小板聚合。而Dahl等人發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體大量入血可激活凝血系統(tǒng)，使肺毛細血管床凝血酶（thrombin）產(chǎn)生的可能。骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。凝血系統(tǒng)激活后，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動脈氧分壓降低。4、促進血小板聚合，激活凝血系統(tǒng)還有研究證實：

普通病人在行全膝或全髖置換術(shù)時發(fā)生栓塞現(xiàn)象，但并不表現(xiàn)出嚴重的全身或右心血流動力學(xué)方面的改變，插入骨水泥假體也并不影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。這就說明栓塞的發(fā)生與患者術(shù)前的心肺合并疾病有著重大的關(guān)系。

還有研究證實：二、臨床表現(xiàn)

二、臨床表現(xiàn)

1、低血壓、休克最為常見，在早期的臨床觀察中，骨水泥植入后病人發(fā)生低血壓的幾率為1/3。一過性的血壓下降特點下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)。部分病人需使用血管活性藥物才能恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡。

在>65歲的患者發(fā)生率較高，尤其術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。1、低血壓、休克2、心律失常

骨水泥植入后可出現(xiàn)心動過緩、心動過速、早搏，甚至惡性心律失常，其中以心動過緩發(fā)生率最高。

2、心律失常3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成

骨水泥與假體植入后病人表現(xiàn)出肺微栓的癥狀，動脈血氧分壓降低和呼末二氧化碳降低，低氧血癥可持續(xù)到術(shù)后。3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成JavadParvizi等對13個在進行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)中死亡的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，11個可見肺部骨髓微栓塞（圖1）JavadParvizi等對13個在進行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型4、低氧血癥在骨水泥植入之后可立即出現(xiàn)低氧血癥，可持續(xù)至術(shù)后5天。發(fā)生缺氧必須首先肯定是否有特殊原因，如下墜肺的肺不張、換氣不足、或液體過量。除外特殊原因，全髖手術(shù)后持續(xù)幾天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。4、低氧血癥5、心跳驟停與死亡率骨水泥植入后心跳驟停的情況有散在報道，而國外報道的死亡率大約為0.6～1％，有的高達11.5％(6/52)。

Andersen報道了4例因骨水泥引起的心跳驟停，其產(chǎn)生可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害(thermalblooddamage)致靜脈氣栓形成有關(guān)。5、心跳驟停與死亡率

三、防治措施三、防治措施預(yù)防1、充分的術(shù)前準備需要全髖置換、人工股骨頭置換或其他關(guān)節(jié)置換的病人多為老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺臟損害，心肺功能儲備不足，不能耐受劇烈的血流動力學(xué)紊亂。因此加強術(shù)前評估和術(shù)前準備是提高心肺功能的應(yīng)激能力的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。預(yù)防1、充分的術(shù)前準備預(yù)防2、預(yù)防BICS重點應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合。低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)防2、預(yù)防BICS重點應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)麻醉管理1、加強監(jiān)測

常規(guī)的監(jiān)測有：血壓、氧飽和度、心電圖等是必不可少的。使用經(jīng)食道的超聲心動圖（TEE）直視通過心房的栓子。還有人強調(diào)在高齡病人中常規(guī)使用有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測及漂浮導(dǎo)管，對反映骨水泥對機體影響的嚴重程度有重要意義。麻醉管理1、加強監(jiān)測2、選擇合適的麻醉方式目前仍沒有統(tǒng)一認可的麻醉方式，但患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，選擇聯(lián)合麻醉仍然是比較合理的選擇。我院目前對近兩年500多例大于70歲的患者運用神經(jīng)刺激器下腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合食管引流型喉罩全身麻醉的經(jīng)驗證實效果確切，更容易控制及維持循環(huán)穩(wěn)定。腰叢效果的確切能明顯減少全麻藥的用量及維持良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。2、選擇合適的麻醉方式食管引流型喉罩食管引流型喉罩貝朗的神經(jīng)刺激器及配套的神經(jīng)刺激針貝朗的神經(jīng)刺激器及配套的神經(jīng)刺激針麻醉管理3、及時糾正低血容量和合理使用血管活性藥物術(shù)中常規(guī)準備頸內(nèi)靜脈置管，以備緊急輸血、補液當(dāng)術(shù)者使用骨水泥時應(yīng)密切注意術(shù)中監(jiān)測，直至恢復(fù)正常麻醉管理3、及時糾正低血容量和合理使用血管活性藥物麻醉管理應(yīng)用骨水泥前相對擴容1000-1500ml，并預(yù)先使用縮血管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生的血管擴張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓。如發(fā)生心跳驟停則按心肺腦復(fù)蘇進行救治麻醉管理應(yīng)用骨水泥前相對擴容1000-1500ml，并預(yù)先麻醉管理4、吸氧和防治二氧化碳蓄積

BCIS一旦發(fā)生，應(yīng)充分保證病人的氧供，必要時可加壓面罩給氧，甚至氣管插管控制呼吸，以防止心跳驟停的發(fā)生麻醉管理4、吸氧和防治二氧化碳蓄積麻醉管理

放骨水泥的前后要特別注意發(fā)生并發(fā)癥，一般的低血壓和心律失常容易處理，持久而頑固的低血壓和心律失常，就要立即考慮發(fā)生栓塞的可能性，小的栓塞還有時間進行思考和處理，大的栓塞就需要特殊處理，比如體外循環(huán)等。

麻醉管理放骨水泥的前后要特別注意發(fā)生并發(fā)癥，一般

謝謝！

骨水泥植入綜合征BoneCementImplantationSyndrome

骨水泥植入綜合征BoneCementImplantati骨水泥植入綜合征

BoneCementImplantationSyndrome(BCIS)

是一種少見但非常嚴重的骨科手術(shù)并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時骨水泥假體植入過程中。骨水泥植入綜合征

BoneCementImplantaBCIS的臨床特征有：

血壓下降脈搏氧飽和度下降心律失常心跳驟停等死亡率達0.6－1%BCIS的臨床特征有：一、發(fā)生機制一、發(fā)生機制BCIS的發(fā)生機制有:骨水泥中特定成分（甲基異丁烯酸酯）對心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用組胺釋放引起外周血管廣泛擴張脂肪、空氣和骨髓顆粒栓塞術(shù)中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放BCIS的發(fā)生機制有:1、對心肌的毒性作用、直接抑制心肌

可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。有實驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥組術(shù)后心肌酶AST、CK-MB數(shù)據(jù)是升高的。1、對心肌的毒性作用、直接抑制心肌2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴張：

Tryba等人通過測定骨水泥植入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的病人血清組胺濃度有明顯增加，同時伴有收縮壓下降。血清組胺濃度在骨水泥植入后會升高被證實后，過敏反應(yīng)機制在骨水泥植入綜合征中的重要作用已經(jīng)被重新認識與關(guān)注。2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴張：

Tryba等認為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴重的、有時甚至是致命的心血管并發(fā)癥，其發(fā)生可能是多項因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和組胺釋放等）聯(lián)合作用有關(guān)。Tryba等認為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的3、術(shù)中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放髓腔內(nèi)操作如擴髓腔和假體植入形成的巨大壓力，以及擴髓腔后形成的大量擴張的毛細血管創(chuàng)面，均可導(dǎo)致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速進入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進入血循環(huán)形成氣栓。3、術(shù)中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放髓腔內(nèi)4、促進血小板聚合，激活凝血系統(tǒng)

部分研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體可促使血小板聚合。而Dahl等人發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體大量入血可激活凝血系統(tǒng)，使肺毛細血管床凝血酶（thrombin）產(chǎn)生的可能。骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。凝血系統(tǒng)激活后，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動脈氧分壓降低。4、促進血小板聚合，激活凝血系統(tǒng)還有研究證實：

普通病人在行全膝或全髖置換術(shù)時發(fā)生栓塞現(xiàn)象，但并不表現(xiàn)出嚴重的全身或右心血流動力學(xué)方面的改變，插入骨水泥假體也并不影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。這就說明栓塞的發(fā)生與患者術(shù)前的心肺合并疾病有著重大的關(guān)系。

還有研究證實：二、臨床表現(xiàn)

二、臨床表現(xiàn)

1、低血壓、休克最為常見，在早期的臨床觀察中，骨水泥植入后病人發(fā)生低血壓的幾率為1/3。一過性的血壓下降特點下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)。部分病人需使用血管活性藥物才能恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡。

在>65歲的患者發(fā)生率較高，尤其術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。1、低血壓、休克2、心律失常

骨水泥植入后可出現(xiàn)心動過緩、心動過速、早搏，甚至惡性心律失常，其中以心動過緩發(fā)生率最高。

2、心律失常3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成

骨水泥與假體植入后病人表現(xiàn)出肺微栓的癥狀，動脈血氧分壓降低和呼末二氧化碳降低，低氧血癥可持續(xù)到術(shù)后。3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成JavadParvizi等對13個在進行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)中死亡的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，11個可見肺部骨髓微栓塞（圖1）JavadParvizi等對13個在進行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型4、低氧血癥在骨水泥植入之后可立即出現(xiàn)低氧血癥，可持續(xù)至術(shù)后5天。發(fā)生缺氧必須首先肯定是否有特殊原因，如下墜肺的肺不張、換氣不足、或液體過量。除外特殊原因，全髖手術(shù)后持續(xù)幾天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。4、低氧血癥5、心跳驟停與死亡率骨水泥植入后心跳驟停的情況有散在報道，而國外報道的死亡率大約為0.6～1％，有的高達11.5％(6/52)。

Andersen報道了4例因骨水泥引起的心跳驟停，其產(chǎn)生可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害(thermalblooddamage)致靜脈氣栓形成有關(guān)。5、心跳驟停與死亡率

三、防治措施三、防治措施預(yù)防1、充分的術(shù)前準備需要全髖置換、人工股骨頭置換或其他關(guān)節(jié)置換的病人多為老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺臟損害，心肺功能儲備不足，不能耐受劇烈的血流動力學(xué)紊亂。因此加強術(shù)前評估和術(shù)前準備是提高心肺功能的應(yīng)激能力的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。預(yù)防1、充分的術(shù)前準備預(yù)防2、預(yù)防BICS重點應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合。低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)防2、預(yù)防BICS重點應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)麻醉管理1、加強監(jiān)測

常規(guī)的監(jiān)測有：血壓、氧飽和度、心電圖等是必不可少的。使用經(jīng)食道的超聲心動圖（TEE）直視通過心房的栓子。還有人強調(diào)在高齡病人中常規(guī)使用有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測及漂浮導(dǎo)管，對反映骨水泥對機體影響的嚴重程度有重要意義。麻醉管理1、加強監(jiān)測2、選擇合適的麻醉方式目前仍沒有統(tǒng)一認可的麻醉方式，但患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，選擇聯(lián)合麻醉仍然是