大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)胸肺部體檢課件

胸肺部檢查

馬洪明暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科2胸部（chest）3檢查方法視診觸診叩診聽診4檢查要求環(huán)境：溫暖光線充足暴露充分體位：坐臥位順序：視觸叩聽前胸部側(cè)胸部背部5胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志、自然陷窩、人工劃線或分區(qū)正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍指示穿刺或手術(shù)的部位6前胸壁

胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨體、劍突（腹上角）胸骨角:Louis角，胸骨上切跡下約5cm

最重要的標(biāo)志第二肋軟骨氣管分叉

T5胸椎

心房上緣和上下縱隔交界鎖骨肋骨(肋軟骨)肋間隙腹上角骨骼標(biāo)志7后胸壁脊柱脊突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋骨或第8肋骨肋脊角8標(biāo)志線、陷窩及分區(qū)前胸:前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線胸骨上窩鎖骨上窩下窩9側(cè)面:

腋窩腋前線腋中線腋后線

10后面后正中線肩胛線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū)

1112肺與胸膜壁層胸膜與臟層胸膜斜裂:(后正中線)T3------腋后線-------第6肋軟骨

(第4肋骨)（鎖骨中線）水平裂水平平行--------第3肋間隙的胸骨右緣肋膈竇:2—3肋間13肺與胸膜14肺和胸膜的界限(體表投影)肺尖:C6/7--T1

鎖骨上緣3cm肺上界:胸鎖關(guān)節(jié)向上到第一胸椎后折下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交接處肺外側(cè)界:側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣)心臟絕對(duì)濁音界胸鎖關(guān)節(jié)向下沿前正中線兩旁下行右側(cè)至第六肋軟骨折向右與下界相連；左側(cè)于第四肋軟骨向左達(dá)其前端，沿4-6肋骨前面向下至6肋軟骨水平向左與下界相連15肺和胸膜的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣末)前胸部:6肋骨鎖骨中線:第6肋間隙腋中線:第8肋間隙肩胛線:第10肋間隙16胸廓17胸壁靜脈曲張:血流方向

上腔V阻塞:上下下腔V阻塞：下上門脈高壓皮下氣腫:皮下組織有氣體積存捻發(fā)感/握雪感氣胸胸穿并發(fā)癥人工氣胸產(chǎn)氣桿菌感染壓痛

肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、軟組織炎癥、肋骨骨折、白血?。ㄐ毓菈和春瓦祿敉矗├唛g隙

回縮膨隆18胸廓正常形態(tài):前后徑:橫徑1:1.519胸廓的形態(tài)20胸廓的異常形態(tài)扁平胸:前后徑:橫徑<1:2

慢性消耗性疾病:肺結(jié)核桶狀胸:

前后徑:橫徑1:1

嬰幼兒、老年或矮胖者肺氣腫21胸廓的異常形態(tài)佝僂病胸佝僂病串珠肋膈溝雞胸22

胸廓的異常形態(tài)漏斗胸

23胸廓的異常形態(tài)胸廓一側(cè)變形:

膨隆:

大量胸腔積液、氣胸、嚴(yán)重代償性肺氣腫平坦/下陷:肺不張、肺纖維化、胸膜增厚和粘連胸廓局部隆起:

胸壁或胸內(nèi)病變胸壁皮膚腫塊、結(jié)節(jié)心前區(qū)：心臟增大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤肋軟骨隆起肋骨骨折脊柱畸形引起的胸廓改變24胸廓的異常形態(tài)●脊柱畸形引起的胸廓改變25

乳房

視診對(duì)稱性和大小乳房皮膚紅、腫、熱、痛（炎癥）；暗紅無(wú)熱痛（乳腺癌）桔皮樣觀：炎癥或乳腺癌皮膚回縮外傷或炎癥；常提示惡性腫瘤的存在，特別當(dāng)尚無(wú)局部腫塊、皮膚固定和潰瘍等晚期乳癌表現(xiàn)患者，輕度的皮膚回縮，常為早期乳癌的征象破潰、瘢痕乳頭：位置、大小、對(duì)稱乳暈：腋窩和鎖骨上窩26乳房觸診

1．硬度和彈性

2．壓痛

3．包塊：部位、大小、數(shù)目、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度

27注意事項(xiàng)暴露充分先健側(cè)后患側(cè)從外上象限開始，左側(cè)順時(shí)針進(jìn)行，右側(cè)逆時(shí)針進(jìn)行手指和手掌平放，不要用手抓28乳房的常見病變

急性乳腺炎

乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女。29乳房的常見病變

乳腺腫瘤：乳腺癌：一般無(wú)炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚呈桔皮樣，乳頭?；乜s。多見與中年以上的婦女，晚期每伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤：質(zhì)較軟，界限清楚并有一定活動(dòng)度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。3031胸壁、胸廓與乳房檢查胸壁靜脈曲張皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙胸廓形狀局部隆起或變形乳房視診：對(duì)稱性和大小、乳房皮膚、乳頭：乳暈：腋窩和鎖骨上窩觸診：硬度和彈性、壓痛、包塊肺和胸膜33

視診呼吸運(yùn)動(dòng)胸式呼吸為主(女性)

腹式呼吸為主(男性/兒童)胸部疾病引起腹式呼吸增強(qiáng)，腹部疾病引起胸式呼吸增強(qiáng)胸腹矛盾呼吸呼吸困難吸氣性呼吸困難:三凹征胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙呼氣性呼吸困難34視診呼吸頻率正常:16-18bpm(成人)R：P=1：4

兒童:20-30

新生兒:44呼吸過(guò)速:>20bpm

激動(dòng)、發(fā)熱（T1度，R4次/分）、疼痛、貧血、甲亢、心衰、呼吸功能不全呼吸過(guò)緩:<12bpm：顱內(nèi)高壓抑制狀態(tài)35視診呼吸深度呼吸淺快呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖胸部疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸呼吸深快劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張酸中毒：Kussmaul呼吸，多深快，嚴(yán)重時(shí)深慢36呼吸節(jié)律的改變潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)間停呼吸(Biots呼吸)：缺氧中毒臨終老年人深睡:潮式呼吸抑制性呼吸:疼痛嘆息樣呼吸下頜樣呼吸視診3738視診內(nèi)容呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸深度呼吸節(jié)律39胸廓擴(kuò)張度(thoracicexpansion)

方法對(duì)稱一側(cè)增強(qiáng)：對(duì)側(cè)受限一側(cè)減弱肺部疾?。悍尾粡垺⒗w維化等胸膜病變：胸腔積液、氣胸胸膜增厚等肋骨病變膈肌病變兩側(cè)增強(qiáng)：膈肌運(yùn)動(dòng)受限兩側(cè)減弱：呼吸驅(qū)動(dòng)下降或肺部廣泛病變觸診40觸診語(yǔ)音震顫(vocalfremitus)機(jī)理:

聲帶振動(dòng)(聲音)→氣道→肺→胸壁→手感方法:發(fā)長(zhǎng)“衣”聲，手掌或手掌尺側(cè)感覺(jué)判斷:增強(qiáng)減弱414243影響語(yǔ)音震顫2個(gè)主要因素氣管、支氣管是否通暢胸壁傳導(dǎo)是否良好影響語(yǔ)音震顫3個(gè)次要因素通暢的支氣管周圍的傳導(dǎo)介質(zhì)的密度固體＞液體＞氣體發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語(yǔ)顫增強(qiáng)44語(yǔ)音震顫(vocalfremitus)減弱或消失:

肺氣腫阻塞性肺不張大量胸腔積液氣胸高度胸膜粘連胸壁皮下氣腫增強(qiáng):

實(shí)變近胸膜的大空洞壓迫性肺不張

45胸膜摩擦感檢查方法胸膜炎胸膜腫瘤，較少4647觸診內(nèi)容胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感48叩診

叩診方法：直接叩診49間接叩診前胸→側(cè)胸→背部上→下外→內(nèi)板指緊貼肋間隙，與肋骨平行，肩胛間區(qū)可與脊柱平行右手中指扣擊板指第二節(jié)指骨前端，每次2-3下，力量均勻適中手腕帶動(dòng)，避免肘、肩運(yùn)動(dòng)50間接叩診法

正確姿勢(shì)錯(cuò)誤姿勢(shì)正確方向錯(cuò)誤方向叩診時(shí)手指放置于體表的姿勢(shì)間接叩診法的姿勢(shì)叩診間接叩診法正誤圖51影響叩診音的因素：肺泡含氣量、胸壁厚薄、胸廓骨骼支架增大，加強(qiáng)共鳴（如肋軟骨鈣化）、胸腔積液、積氣肺泡含氣量、彈性、張力的改變叩診音的分類：清音、鼓音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音52叩診部位前胸：鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上到下逐一肋間隙側(cè)胸壁：舉上臂置于頭后，自腋窩開始沿腋中線、腋后線，向下檢查至肋緣背部：從肺尖，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直到肺底。53正常胸部叩診音54正常胸部叩診音肺尖寬度4-6cm肺下界移動(dòng)度6~8cm55肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線上第6肋間隙上，腋中線上第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等。56

肺下界的移動(dòng)范圍：正常人的移動(dòng)范圍6--8cm肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm即為減弱肺組織彈性消失，如肺氣腫肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化肺組織炎癥和水腫大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。膈神經(jīng)麻痹者，肺下界移動(dòng)度亦消失57胸部異常叩診音

清音區(qū)內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、鼓音或過(guò)清音即為異常濁音或?qū)嵰簦悍尾亢瑲饬繙p少的病變或不含氣的病變：肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺水腫、肺不張、肺腫瘤、肺包蟲病或囊蟲病、未液化的肺膿腫等胸膜病變：胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚等胸壁病變：胸壁水腫、結(jié)核、腫瘤58過(guò)清音：肺彈性減弱而含氣增多，如肺氣腫等。鼓音肺內(nèi)空腔性病變：肺結(jié)核巨大空洞、肺膿腫、腫瘤或肺膿腫破潰形成空洞、肺大泡氣胸、膈疝59濁鼓音：當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張、肺炎充血期或消散期和肺水腫等。6061叩診內(nèi)容肺上界肺前界肺下界肺下界移動(dòng)度62聽診體位：坐位、半臥位或臥位注意事項(xiàng)聽診順序：由肺尖開始，自上而下，前胸→側(cè)胸→背部，兩邊對(duì)稱比較聽診部位：前胸部：鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部；腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)共16個(gè)部位背部：腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共12個(gè)部位聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、附加音、胸膜摩擦音和語(yǔ)音共振6364正常呼吸音65支氣管呼吸音bronchialbreathsound機(jī)理:氣流在聲門、氣管、支氣管形成湍流特點(diǎn):呼氣強(qiáng)高長(zhǎng)

“ha-ha”部位:喉、胸骨上窩背部C6、7T1、266

肺泡呼吸音vesicularbreathsound機(jī)理:肺泡彈性的變化氣流的振動(dòng)特點(diǎn):吸氣長(zhǎng)、強(qiáng)、高

“fu-fu”部位:大部分肺野67

影響肺泡呼吸音的因素：呼吸深淺肺組織的彈性胸壁的厚薄年齡性別68

支氣管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound

機(jī)理：兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音

特點(diǎn)吸氣音與似肺泡呼吸音，音調(diào)較高且較響亮

呼氣音似支氣管呼吸音，強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低

吸氣相與呼氣相大致相同部位胸骨旁1、2肋間

肩胛間區(qū)3、4胸椎6970異常呼吸音abnormalbreathsound異常肺泡呼吸音1.肺泡呼吸音減弱或消失：影響肺泡呼吸音的傳導(dǎo)：?jiǎn)位螂p側(cè)，氣胸、積液、胸膜肥厚胸廓或肺擴(kuò)張受限：?jiǎn)蝹?cè)，雙側(cè)通氣動(dòng)力不足：?jiǎn)蝹?cè)膈肌麻痹，雙側(cè)：中樞抑制、呼吸肌無(wú)力或疲勞通氣阻力增加：?jiǎn)蝹?cè)中央型肺癌、外壓，雙側(cè)：哮喘、COPD腹部疾?。捍罅扛顾⒕薮竽[瘤肺泡通氣量肺泡氣體流量肺泡氣體流速

71肺泡通氣量↑肺泡氣體流量↑肺泡氣體流速↑胸壁薄異常肺泡呼吸音2.肺泡呼吸音增強(qiáng)：呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或胸壁較薄生理性：嬰幼兒或胸壁較薄的成人、運(yùn)動(dòng)后病理性：發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒一側(cè)肺或胸膜病變，對(duì)側(cè)代償增強(qiáng)72異常肺泡呼吸音3.呼氣音延長(zhǎng)下呼吸道阻力增加：慢性支氣管炎、哮喘肺泡彈性降低：COPD73異常肺泡呼吸音4.斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）機(jī)理肺內(nèi)局部小的炎癥灶或小支氣管狹窄進(jìn)入肺泡氣體不均勻吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核

（注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別）74異常肺泡呼吸音5.粗糙性呼吸音機(jī)理支氣管不光滑或狹窄氣流進(jìn)出不暢一種雜亂或不清晰意義：支氣管炎、肺炎的早期

75異常支氣管呼吸音正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，則為～（管樣呼吸音）支氣管與病變部位相通76異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變（強(qiáng)弱與病變大小、部位、深淺有關(guān)）意義：大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核肺內(nèi)大空腔意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞

壓迫性肺不張意義：大量胸腔積液的上部77異常支氣管肺泡呼吸音機(jī)理實(shí)變范圍小與正常組織摻雜實(shí)變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張78啰音cracklesrales濕啰音

moistcrackles干啰音

wheezesrhonchi79濕啰音產(chǎn)生的原因及機(jī)制：系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或小支氣管因分泌物粘著而陷閉，，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音特點(diǎn)：呼吸音外的附加音常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣相明顯部位較恒定性質(zhì)不易變咳嗽后可減輕或消失80濕啰音的分類按音響的強(qiáng)度分為：響亮性濕啰音、非響亮性濕啰音按啰音性質(zhì)分為：粗、中、細(xì)濕啰音（大、中、小水泡音）和捻發(fā)音8182濕啰音的分類粗濕啰音（又稱大水泡音）：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位多出現(xiàn)在吸氣早期支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞無(wú)力排痰，氣管處可聽到粗粗濕啰音，甚至不用聽診器可聽到，謂之痰鳴音83濕啰音的分類中濕啰音（又稱中水泡音）發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期支氣管炎，支氣管肺炎等84濕啰音的分類細(xì)濕羅音（又稱小水泡音）：發(fā)生于小支氣管多在吸氣后期出現(xiàn)細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。Velcro啰音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音85濕啰音的分類捻發(fā)音（Crepitus）：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音，多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。肺淤血、肺泡炎、長(zhǎng)期臥床86局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫雙肺廣泛：急性肺水腫，支氣管肺炎雙肺底：肺淤血——心功能不全，與體位變動(dòng)有關(guān)87coarsemediumfinecrepiti88干啰音產(chǎn)生的原因機(jī)制氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣、管腔內(nèi)腫瘤或以無(wú)阻塞，管壁被管外腫大淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性呼吸附加音音調(diào)較高呼氣相明顯強(qiáng)度、性質(zhì)、部位易變89Mech.ofRhonchi90干啰音的分類高調(diào)干啰音（又稱哨笛音）：音調(diào)高，如同飛箭、鳥鳴、或哨笛之聲，多起源于小支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音（又稱鼾音）：音調(diào)低，如熟睡中鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。91彌漫性：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘局限性：支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤、異物92sonoroussibilant93語(yǔ)音共振vocalresonance囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)長(zhǎng)‘yi’音，喉部發(fā)管產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁．由聽診器聽及意義等同于語(yǔ)音震顫94語(yǔ)音共振分類支氣管語(yǔ)音：為語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，肺實(shí)變胸語(yǔ)音：是一種更強(qiáng)、更響亮的支氣管語(yǔ)音，言詞清晰可辨,容易聽及。大范圍的肺實(shí)變區(qū)域羊鳴音：帶有鼻音性質(zhì)，頗似“羊叫聲”，常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及95語(yǔ)音共振分類耳語(yǔ)音增強(qiáng)：囑被檢查者用耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)’yi’音，在胸壁上聽診對(duì)診斷肺實(shí)變具有重要的價(jià)值96胸膜摩擦音特征頗似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽到的聲音呼吸兩相均可聽到，十分近耳，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)即消失深呼吸或在聽診器體件上加壓時(shí)，摩擦音的強(qiáng)度可增加前下側(cè)壁97胸膜摩擦音胸膜炎胸膜原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤肺部病變累及胸膜肺炎、肺梗塞尿毒癥性胸膜炎9899聽診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音啰音語(yǔ)音共振胸膜摩擦音100呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征大葉性肺炎lobarpneumonia癥狀起病急，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱偶有胸痛咳嗽、咯鐵銹色痰（現(xiàn)非常少見）101大葉性肺炎體征：有個(gè)演變過(guò)程一般表現(xiàn)：急性面容、顏面潮紅、鼻翼扇動(dòng)、脈率增速，嚴(yán)重者有呼吸困難，甚至發(fā)紺肺部體征充血期局部呼吸動(dòng)度減弱語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng)叩診濁音可聞及捻發(fā)音102大葉性肺炎實(shí)變期