醫(yī)院心血管內(nèi)科診療常規(guī)修訂

PAGE166-第一章心力衰竭第一節(jié)慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。某些情況下心肌收縮力尚可使射血功能維持正常，但由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。后者常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病等，稱之為舒張期心力衰竭?！九R床主要表現(xiàn)】1.左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴重時出現(xiàn)少尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴大、舒張早期奔馬律、P2亢進，心率加快、收縮壓升高或下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2.右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征陽性、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張早期奔馬律。3.全心衰竭可同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)?！据o助檢查】1.X線檢查：心臟擴大、肺瘀血征。2.超聲心動圖：測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能，收縮功能：射血分數(shù)（EF值），舒張功能：E/A值<1。3.心電圖檢查：了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。5.神經(jīng)激素細胞因子檢查：兒茶酚胺（CA）、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、細胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）。6.6分鐘步行試驗：是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。7.有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測：心衰時，心臟指數(shù)(CI)小于2.5L/min.m2，肺小動脈楔壓(PCWP)大于12mmHg?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷基礎(chǔ)心臟病診斷病理解剖診斷病理生理診斷心功能分級NYHA心功能分級（根據(jù)患者自覺活動能力分級)：Ⅰ級：活動量不受限制，Ⅱ級：體力活動輕度受限，Ⅲ級：體力活動明顯受限，Ⅳ級：不能從事體力活動。ABCD心功能分級(1994年，根據(jù)心臟客觀檢查結(jié)果分級)：A級：無心血管病的客觀依據(jù)，B級：有輕度心血管疾病，C級：有中度心血管疾病證據(jù)，D級：有嚴重心血管病表現(xiàn)。2.鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。【治療】治療原則1.治療原則：①病因治療：祛除心力衰竭的始動機制；②調(diào)節(jié)心衰代償機制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；③緩解癥狀：減輕心臟負荷，增加心排血量。2.心衰治療目的主要是提高心衰患者運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。治療方法1.病因治療（1）基本病因治療：高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先心病、擴張型心肌病等。（2）祛除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。2.減輕心臟負荷（1）休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時，限制體力和心理活動可以減輕心臟負荷；心衰改善時，鼓勵病人適度活動。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。（2）控制鈉鹽和水分攝入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。強效排鈉利尿劑應(yīng)用時，限水，不需嚴格限鈉鹽攝入，防止低鈉血癥。（3）利尿劑的應(yīng)用：氫氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25-50mgqd，速尿(furosemide)20-80mgqd，同時需要補氯化鉀，根據(jù)尿量確定補鉀量。利尿劑強調(diào)間斷用藥。（4）血管擴張劑的應(yīng)用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。3.增加心排血量洋地黃制劑（1）洋地黃類藥物的選擇：地高辛（digoxin）0.125mg-0.25mgqd，毛花甙丙（lanatosideC）0.2mg-0.4mg+5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。（2）應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：主要適應(yīng)證是心力衰竭，對冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。（3）洋地黃中毒表現(xiàn)：最常見的反應(yīng)是各類心律失常，室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動過速、房早、心房顫動；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃血藥濃度（治療劑量為1-2ng/ml）。（4）洋地黃中毒的處理：立即停藥；單發(fā)室早、I°-AVB停藥后常自動消失；對快速性心律失常：低血鉀者靜脈補鉀補鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mg靜推。非洋地黃類正性肌力藥（1）腎上腺能受體激動劑多巴胺（dopamine）：較小劑量（2μg/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴張、腎小動脈擴張，心率加快不明顯。用法：多巴胺40-60mg+50ml生理鹽水，微量泵靜脈注射3-10ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):興奮β1受體增加心肌收縮力、血管擴張不明顯、加快心率。用法：多巴酚丁胺40-60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3-10ml/h。（2）磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)（milrinone）：0.5μg/kg.min靜脈滴注。在慢性心衰加重時，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過危險期。4.神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利(captopril)12.5-25mgbid，培哚普利（perindopril）4mgqd，貝那普利（benazepril）10mgqd，福辛普利（fusinopril）10mgqd。初次應(yīng)用時劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。（2）β-受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對穩(wěn)定已無體液潴留后，從小劑量開始，每隔2-4周增加劑量、到達靶劑量后維持。用法：卡維地洛(carvedilolo)3.125mgbid，靶劑量25mgbid；比索洛爾（bisoprolol）1.25mgqd，靶劑量10mg/day；美托洛爾(metaprolol)12.5-25mgqd，靶劑量200mg/day。β-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細胞因子作用。（3）抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯（spironolactone）20mgqd-tid。（4）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：纈沙坦(valsartan)80mgqd-bid，坎地沙坦（Candesartan）4-8mgqd-bid，氯沙坦（losartan）50mgqd。5.收縮性心力衰竭的治療：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴張劑：硝酸鹽、肼苯達嗪，地高辛，利尿劑，同時補鉀補鎂，抗凝劑，β受體阻滯劑，非洋地黃類正性肌力藥。6.舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內(nèi)血栓形成者，盡量維持竇性心律，對肺淤血者：靜脈擴張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。7.不同心功能分級心力衰竭的治療要點(中國慢性收縮性心力衰竭治療建議)：NYHA心功能Ⅰ級：控制危險因素；ACE抑制劑。NYHA心功能Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹慎應(yīng)用β-受體阻滯劑。8.難治性心力衰竭難治性心力衰竭指是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。對這類患者應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正，如風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂、洋地黃類過量、反復(fù)發(fā)生的小面積的肺栓塞等。或者患者是否有與心臟無關(guān)的其他疾病如腫瘤等。同時調(diào)整心衰用藥，強效利尿劑和血管擴張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用等。對高度頑固水腫也可使用血液濾過或超濾，對適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，超濾速度及有關(guān)參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)時，常可即時明顯改善癥狀。（1）調(diào)整心衰藥物：強效利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。（2）糾正低鈉血癥：血鈉<130mmol/L者，飲食中補鈉鹽；血鈉<120mmol/L者，靜脈補充氯化鈉，可短期應(yīng)用10%氯化鈉50ml-80ml/day微泵靜脈注射3-10ml/h，低鈉血癥糾正后停用。（3）高度水腫的處理：可應(yīng)用利尿合劑：5%糖鹽水50ml+速尿60mg-200mg+多巴胺40mg微泵靜脈注射3-10ml/h。限制水分攝入：靜脈液體入量<800ml/day，尿量大于入量800ml以上。（4）激素補充：甲狀腺素降低者補充甲狀腺素（thyroxin）20mg-40mg/day；皮質(zhì)醇降低者補充強的松(prednisone)10mgtid1-2周,逐漸減量停用。第二節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高引起的急性肺淤血綜合征。1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔。2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂。3.高血壓心臟病血壓急劇升高。4.原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常。5.靜脈輸入液體過多過快。【診斷與鑒別診斷】1.診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴重呼吸困難、R：30-40次/分、強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時糾正，導(dǎo)致心源性休克。2.鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別。【治療】1.體位：患者取雙腿下垂坐位。2.吸氧：50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧。3.嗎啡：3mg-5mg靜推。4.快速利尿：速尿20-40mg靜推。5.血管擴張劑：硝普鈉：12.5-25μg/min靜滴；硝酸甘油：10μg/min靜滴；酚妥拉明：0.1mg/min靜推。6.毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液體靜滴。7.氨茶堿、地塞米松、其他措施。第二章心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。大致分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。第一節(jié)竇性心律失常（一）竇性心動過速【臨床主要表現(xiàn)】1．無癥狀或有心悸。2．健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動。3．發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等。4．藥物、腎上腺素、阿托品等。【輔助檢查】1．心電圖。2．病因及誘因的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、甲免全套、超聲心動圖等?！驹\斷與鑒別】診斷：成人竇性心律頻率超過100次/分。鑒別診斷：陣發(fā)性室上速，竇性心動過速通常逐漸開始和中止，頻率多在100－150次/分之間，陣發(fā)性室上速常呈忽發(fā)忽止特點，頻率多大于150次/分。【治療】1．針對病因及誘因，盡可能祛除可逆性因素，如糾正貧血、控制甲亢、治療相關(guān)疾病，如心力衰竭。2．必要時選用β受體阻滯劑。（二）竇性心動過緩【臨床主要表現(xiàn)】1．無癥狀，或有頭昏、類暈厥及暈厥。2．健康的年輕人、運動員、睡眠狀態(tài)。3．心臟?。焊]房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、心肌病等。4．其它疾病：顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等。5．藥物：擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、異搏定、硫氮艸卓酮、洋地黃等?！据o助檢查】1．心電圖2．動態(tài)心電圖3．對疑有竇房結(jié)疾患者：食管心電圖或心腔內(nèi)心電生理檢查?！驹\斷】成人竇性心律的頻率低于60次/分。【治療】1．無癥狀的竇性心動過緩無需治療。2．必要時短期應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素提高心率。3．嚴重竇緩、伴血流動力學(xué)紊亂、確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征者安裝起搏器。（三）竇性停搏【病因】1．竇房結(jié)病變：竇房結(jié)變性與纖維化、缺血等。2．急性心肌梗死。3．腦血管病變。4．迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏。5．藥物：洋地黃類、乙酰膽堿等?！九R床主要表現(xiàn)】黑朦、短暫意識障礙或暈厥、阿斯綜合征、死亡?！据o助檢查】1．心電圖2．動態(tài)心電圖3．食道心電生理檢查和/或心內(nèi)電生理檢查?！驹\斷與鑒別診斷】正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個較長的無竇性P波間歇期，長P－P間期與原竇性周期不呈比例，常超過基本竇性周期的1.5倍，后者可與II度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別?！局委煛繀⒄崭]性心動過緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征（四）竇房傳導(dǎo)阻滯【臨床主要表現(xiàn)及輔助檢查】與竇性停搏類似?！驹\斷與鑒別診斷】I°竇房傳導(dǎo)阻滯無法根據(jù)心電圖確診，III°竇房傳導(dǎo)阻滯與竇房停搏鑒別困難，特別是竇性心律不齊時。II°I型即文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為：P－P間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一個長P－P間期，該長P－P間期短于基本P－P間期的兩倍。II°II型竇房傳導(dǎo)阻滯：長P－P間期為基本P－P間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律【治療】參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。除了竇性心律失常外，常同時合并心房自律性異常，部分病人伴有房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙?！九R床主要表現(xiàn)】1．發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力、暈厥。2．心悸、胸悶等。3．阿斯綜合征，死亡。4．病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪侵潤、硬化與退行性病變、缺血等；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變。5．藥物：抗心律失常藥物等。【輔助檢查】1．心電圖2．動態(tài)心電圖或長時間心電圖記錄3．食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定4．固有心率測定?！驹\斷與鑒別診斷】1.心電圖(1)非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動過緩（50次/分以下）。(2)竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。(3)竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存。(4)陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動過速與過緩的竇性或交界性心律交替出現(xiàn)，即心動過緩－心動過速綜合征。(5)非藥物引起的緩慢心室率的房顫（若為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動過緩或I度房室傳導(dǎo)阻滯）。2.動態(tài)心動圖除了上述異常外，還可出現(xiàn)：(1)24小時總竇性心率減少。(2)24小時竇性平均心率減慢（小于60－62次/分）。(3)反復(fù)出現(xiàn)大于2.0－2.5秒的長間歇。3.食道電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）大于1530－2000ms；校正SNRT（SNRTC）大于525－600ms；竇房傳導(dǎo)時間（SACT）大于160－180ms；竇房結(jié)有效不應(yīng)期（SNERT）大于500－525ms；心臟固有心率（IHR）小于正常值；正常值可參照以下公式計算：118.1-（0.57×年齡）次/分。鑒別診斷：藥物和迷走神經(jīng)功能亢進引起的暫時性竇房結(jié)功能障礙。【治療】有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝起搏器。心動過緩－心動過速綜合征的患者在安裝起搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物。第二節(jié)房性心律失常（一）房性期前收縮【臨床主要表現(xiàn)】1．正常人、吸煙、飲酒、咖啡等。2．各種器質(zhì)性心臟病?！据o助檢查】1．心電圖2．動態(tài)心電圖3．超聲心動圖或胸片了解有無心臟病【診斷】異位P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代償間歇多不完全?！局委煛客ǔ２恍柚委煟畛嚓P(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時β受體阻滯劑。（二）房性心動過速自律性房性心動過速【臨床主要表現(xiàn)】1．心悸：間歇或持續(xù)。2．聽診：心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動，心律可不規(guī)整。3．低鉀伴洋地黃中毒。4．心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中毒等?！据o助檢查】1．心電圖2．食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查。3．血電解質(zhì)濃度，地高辛血藥濃度等。【診斷和鑒別診斷】1．異位P波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為150－200次/分，P波之間存在等電位線。2．常伴有II度I型或II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。3．刺激迷走神經(jīng)不能中止心動過速。4．心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速。5．心動過速發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩。6．心房超速起搏不能中止發(fā)作。【治療】1．房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不快時，可不必治療。2．若因洋地黃中毒引起停用洋地黃；若血鉀不升高，補鉀。半小時內(nèi)，口服5g，如仍未恢復(fù)竇率，2小時后，再服2.5g,或靜脈滴注，2g+5%Glucose500ml,2小時內(nèi)滴完；若血鉀高或不能補鉀者，可選用利多卡因，β受體阻滯劑。3．針對病因治療：可選用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，必要時選用IA、IC或III類抗心律失常藥物。折返性房性心動過速【臨床主要表現(xiàn)】1．忽發(fā)忽止心動過速，可伴有血流動力學(xué)紊亂。2．多見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀和洋地黃中毒。3．心臟手術(shù)后等?！据o助檢查】1．心電圖2．食道電生理或心內(nèi)電生理【診斷與鑒別診斷】1．心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P’波與竇性形態(tài)不同，P’-R間期通常延長。2．心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動過速。3．心動過速開始前有房內(nèi)傳導(dǎo)延緩。4．心房激動順序與竇性者不同。5．刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。【治療】參照陣發(fā)性室上速。（三）心房撲動【臨床主要表現(xiàn)】1．可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn)。2．各種心臟病引起心房擴大或心房內(nèi)壓力升高，常見病因：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等。3．少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等?！据o助檢查】1．心電圖2．基礎(chǔ)心臟病檢查3．甲免全套等【診斷與鑒別診斷】心電圖特點：1．P波消失，代之規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波頻率在250－300次/分，F(xiàn)波之間等電位線消失。2．心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。3．QRS波群形態(tài)正常，若伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常?！局委煛?．針對病因進行治療。2．首選同步心臟電復(fù)律，通常應(yīng)用很低的電能（低于50J）。3．如電復(fù)律無效，或已應(yīng)用大劑量洋地黃不適合電復(fù)律者，經(jīng)食道或經(jīng)心房調(diào)搏。4．減慢房撲心室率：鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓，β受體阻滯劑艾司洛爾，洋地黃等，用藥后，房撲可轉(zhuǎn)為房顫，停藥后，部分可恢復(fù)竇律。5．藥物復(fù)律與預(yù)防復(fù)發(fā)：III類、IA、IC類藥物可選用，但IA、IC類藥物在減慢心房率的同時反而使心室率加快，應(yīng)事先以洋地黃、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑減慢心室率。如合并冠心病、心衰等時，應(yīng)選用胺碘酮。6．如房撲持續(xù)發(fā)作，I類或III類均不宜長期使用，重點轉(zhuǎn)為減慢心室率。7．經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。（四）心房顫動【臨床主要表現(xiàn)】1．可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的癥狀和體征。2．體檢心律不齊、心音強弱不等、脈搏短絀等。3．常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何引起心房擴大和壓力增高的因素均可引起房顫。4．少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運動、急性酒精中毒等。5．老年人房顫心室率緩慢應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，老年人房顫也可以是心動過緩－心動過速綜合征的一部分?！据o助檢查】1．心電圖。2．基礎(chǔ)心臟病檢查。3．甲免全套，INR等。【診斷與鑒別診斷】1．P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率約350－600次/分。2．R－R間距絕對不規(guī)則。3．QRS波群形態(tài)正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群變形。【治療】1．治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2．急性心房顫動初發(fā)房顫在24－48小時以內(nèi)若伴有血流動力學(xué)紊亂，立即緊急電復(fù)律，可同時選用靜注肝素抗凝；若血流動力學(xué)穩(wěn)定，靜脈注射洋地黃或β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢房顫心室率。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫時禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑。甲亢合伴房顫不宜應(yīng)用洋地黃和胺碘酮。若24－48小時內(nèi)沒有自行轉(zhuǎn)變?yōu)楦]律，應(yīng)用藥物及電擊復(fù)律，藥物可選用胺碘酮。3.慢性心房顫動可分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性三類。陣發(fā)性房顫常自行終止，急性發(fā)作處理同上。若發(fā)作頻繁或癥狀明顯，可選用普羅帕酮或胺碘酮，減少發(fā)作。持續(xù)性房顫可選用節(jié)律控制或室率控制二種策略。藥物復(fù)律和電復(fù)律：復(fù)律前后選用華法令各3－4周抗凝，并選用藥物維持竇性心律。Ⅲ類抗心律失常藥物可供選用。胺碘酮療效較好。藥物控制房顫心室率，如洋地黃，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。在沒有心力衰竭情況下，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。若合并心力衰竭，則選用洋地黃，亦可選用地高辛聯(lián)用β受體阻滯劑?？刂品款澬氖衣实哪繕?biāo)，使安靜時心率保持在60～80次/分，輕微運動后不超過100次/分。慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢房顫心室率如洋地黃、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。4.防治血栓栓塞對采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選用華法令抗凝，注意監(jiān)測INR，以INR控制在2－3之間為宜。嚴密監(jiān)測藥物的副作用。對陣發(fā)性房顫，持續(xù)時間不超過2天，可以不抗凝。5.緩慢心室率房顫疑病竇者，參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征和起搏器治療章節(jié)。6．其它治療方法：射頻消融治療房顫，外科手術(shù)等。第三節(jié)房室交界處性心律失常（一）房室交界處逸搏與逸搏心律【臨床主要表現(xiàn)】1.無癥狀或有心悸等。2.與竇性心動過速或房室傳導(dǎo)阻滯并存。3.迷走神經(jīng)張力升高?！据o助檢查】1.心電圖2.長程心電圖【診斷與鑒別診斷】交界處逸搏：心電圖表現(xiàn)為在一個長間歇（大于正常PP間期）后出現(xiàn)一個QRS形態(tài)正常的波群，其前無竇性P波。若出現(xiàn)逆行P波，PR間期小于0.12s或RP’間期小于0.20s。交界處逸搏心律：由交界處性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，正常下傳的QRS波群，頻率為40－60次/分，可有逆行P波或房室分離，此時心室率超過心房率?！局委煛客ǔ２恍柚委?，若伴有嚴重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯可考慮安置起搏器。（二）非陣發(fā)性房室交界處心動過速【臨床主要表現(xiàn)】1.急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱等心臟病者。2.洋地黃中毒。3.心臟瓣膜置換術(shù)后，射頻消融術(shù)后。4.可見于正常人?！据o助檢查】1.心電圖2.相關(guān)病因檢查【診斷與鑒別】1.心動過速起始與終止呈漸變型，不同于陣發(fā)性室上速的突發(fā)突止。2.QRS波群形態(tài)正常，節(jié)律在70－150次/分。3.干擾性房室分離，心房由竇房結(jié)或異位節(jié)律點控制或房室交界處激動逆?zhèn)餍姆俊！局委煛酷槍Σ∫蛑委?，不需特殊處理。若為洋地黃中毒，停藥，可補鉀，選用β受體阻滯劑等。（三）房室交界處折返性心動過速【臨床主要表現(xiàn)】1.突發(fā)突止心動過速，可有心悸、頭暈、黑矇、暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克等。2.血壓正常或降低，頸靜脈搏動與第一心音相一致，第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。3.大多無器質(zhì)性心臟病?！据o助檢查】1.心電圖2.食道電生理檢查3.心內(nèi)電生理檢查4.有無心臟病的輔助檢查；X光片，心臟超彩?！驹\斷與鑒別】1.QRS頻率150－250次/分，節(jié)律規(guī)則。2.QRS波群形態(tài)與時限正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯，則QRS波群形態(tài)異常。3.逆?zhèn)鱌波常重疊于QRS波群之內(nèi)或其終末部分。4.起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之誘發(fā)心動過速。5.心電生理檢查：①心動過速能被心房期前收縮刺激和終止；②存在房室結(jié)雙徑路，兩種PR間期相差大于50ms。【治療】1.急性發(fā)作期治療(1)若心功能及血壓正常，可試用刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈竇按摩，Valsalva動作，誘發(fā)惡心，面部浸入冰水等。(2)藥物終止首選腺苷靜注，無效時，選用維拉帕米或地爾硫卓。若無β－受體阻滯劑禁忌證，可選用β－受體阻滯劑；可選用普羅帕酮，注意不宜多種抗心律失常合用。(3)食道心房調(diào)搏術(shù)。(4)直流電復(fù)律，若伴有血流動力學(xué)紊亂及嚴重心絞痛，心力衰竭，立即電復(fù)律；藥物治療無效時電復(fù)律；應(yīng)用大劑量洋地黃者不宜電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā)(1)導(dǎo)管射頻消融。(2)若有心動過速心肌病，選用ACE抑制劑，β－受體阻滯劑等。(3)若患者不愿行射頻消融，且發(fā)作頻繁可選用長效非二氫吡啶類鈣拮抗劑,β－受體阻滯劑等。（四）預(yù)激綜合征【臨床主要表現(xiàn)】1可無癥狀或心動過速伴血液動力學(xué)紊亂。暈厥，休克，心力衰竭，猝死等。2.大多無器質(zhì)性心臟病。3.先天性心臟病，三尖瓣下移畸形。4.二尖瓣脫垂。5.心肌病等。6.心動過速可表現(xiàn)為房室拆返性心動過速，預(yù)激合并房顫，房撲等?！据o助檢查】1.心電圖，必要時動態(tài)心電圖。2.食道電生理檢查。3.有關(guān)心臟病檢查?！驹\斷與鑒別】1.心電圖典型表現(xiàn)：竇性心律P-R間期小于0.12s；QRS波群起始部分粗鈍(delta波)，QRS波群大于0.12s；繼發(fā)ST-T改變。2.房室拆返性心動過速：正向房室折返性心動過速：QRS波群形態(tài)時限正常，與房室結(jié)折返性心動過速相同。逆向房室折返性心動過速：心動過速時，QRS波群增寬，畸形易與室速混淆，應(yīng)注意鑒別。3.預(yù)激合并房顫、房撲：心房沖動沿旁路下傳，心室率很快，可演變?yōu)槭翌??！局委煛?.正向房室折返性心動過速，處理同房室交界處性折返性心動過速。2.逆向房室折返性心動過速，禁用洋地黃和維拉帕米，選用Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥物，心律平或胺碘酮。3.預(yù)激合并房顫、房撲或室上速時，若出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥、休克等，立即心臟電復(fù)律。4.射頻消融。（五）房室傳導(dǎo)阻滯【臨床主要表現(xiàn)】1．可無癥狀，或心悸、乏力、頭暈、心絞痛、心衰、阿斯綜合征等。2.正常人或運動員可表現(xiàn)Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。3.各種器質(zhì)性心臟病：冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心臟腫瘤等。4.高血壓，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，粘液性水腫等。5.Lev病與Lenegre病，成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見原因。【輔助檢查】1.心電圖。2.動態(tài)心電圖。3.心電生理檢查。4.基礎(chǔ)心臟病病因及誘因的檢查?！驹\斷與鑒別診斷】1.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個竇性P波均有QRS波群，P-R間期大于0.20s。2.Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：周期性出現(xiàn)P-R間期進行性延長，直至1個P波不能下傳心室，即P波后無QRS波群，發(fā)生心室脫漏；R-P間期進行性縮短，直至心室漏搏；發(fā)生心室脫漏的長R-R間期小于任兩個短R-R間期之和。3.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后P-R間期相等；周期性出現(xiàn)P波一個或多個不能下傳心室，出現(xiàn)心室脫漏。2:1房室傳導(dǎo)阻滯時，Ⅰ型或Ⅱ型均有可能需要動態(tài)觀察。4.Ⅲ度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室分離，P-P間期與R-R間期有各自規(guī)律性，P波與QRS波群無關(guān)；若基本心率伴有房撲或房顫，則F波或f波與QRS波群無關(guān)；P波頻率較QRS波群頻率為快，QRS波群慢而規(guī)則，呈逸搏心律，可為房室交界性逸搏，頻率40－60次/分，亦可為室性逸搏，頻率<40次/分；心電生理檢查若能記錄到希氏束波，有助于確立阻滯部位?！局委煛?.病因治療2.Ⅰ度與Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不慢者，無需特殊處理。3.抗緩慢性心律失常藥物治療，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，可酌情選用異丙腎上腺素，阿托品等。異丙腎不能用于急性心梗合并Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。4.人工起搏治療，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率過緩，血流動力學(xué)障礙，甚至?xí)炟收呒皶r安置起搏器（臨時或永久）。第四節(jié)室性心律失常（一）室性期前收縮【臨床主要表現(xiàn)】1.可有心悸，脈搏脫漏等。2.聽診心律不齊。3.各種心臟?。盒募⊙?、心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、二尖瓣膜脫垂、高血壓心臟病等。4.電解質(zhì)紊亂，過量煙酒，藥物，麻醉，手術(shù)等。5.正常人，心室內(nèi)假腱索等?！据o助檢查】1.心電圖2．動態(tài)心電圖3．病因及誘因檢查【診斷】1.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時限大于0.12s。2.配對間期固定（若配對間期不等，可見于多源性室早或室性并行心律）。3.完全性代償間歇（插入性室性早搏例外）。5.室性早搏可分為單形性，多形性或多源性；二聯(lián)律，三聯(lián)律；成對，成串等。6.室性并行心律：配對間期不等，相差大于0.12s；長的兩個異位搏動之間距是短的兩個異位搏動之間距的整數(shù)倍；可有室性融合波?！局委煛?.糾正一過性可逆誘因，如電解質(zhì)紊亂、缺氧、藥物中毒等。2.無器質(zhì)性心臟病，不必使用抗心律失常藥物；減輕患者焦慮與不安；必要時可用β－受體阻滯劑。3.急性心肌梗死：出現(xiàn)頻發(fā)、多源、配對、成串或R-on-T室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主張使用利多卡因，除非引起血流動力學(xué)紊亂，否則不必急于處理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期應(yīng)用β受體阻滯劑。若合并心力衰竭，則不宜用β受體阻滯劑，著重改善血流動力學(xué)障礙。4.慢性心臟病變病因治療；二尖瓣脫垂者，首選β受體阻滯劑；心肌梗死后病人頻發(fā)室早，有過暈厥史，可考慮ICD或胺碘酮；β受體阻滯劑對室早療效不顯著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。（二）室性心動過速【臨床主要表現(xiàn)】1.可無癥狀或出現(xiàn)血液動力學(xué)紊亂：低血壓、暈厥、阿斯綜合征等。2.第一心音強弱不等，可聞及大炮音，頸靜脈搏動與第一心音不一致。3.各種心臟病，冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病等。4.電解質(zhì)紊亂、代謝障礙、藥物中毒等。5.遺傳性病變，長QT綜合征，Brugada綜合征等。6.極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱為特發(fā)性室速。【輔助檢查】1.心電圖2.動態(tài)心電圖3.心電生理檢查4.病因及誘因檢查【診斷與鑒別】1.3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。2.QRS波群形態(tài)異常，時限大于0.12s。室率通常為100－250次/分，心律規(guī)則或略有不齊3.房室分離，若心室搏動逆?zhèn)餍姆?，P波與QRS波群有關(guān)，可出現(xiàn)1：1或2：1室房傳導(dǎo)。4.可有心室奪獲和室性融合波。5.室速可分為單形性和多形性，雙向性，尖端扭轉(zhuǎn)型等。6.QRS波群形態(tài)在胸前導(dǎo)聯(lián)具有同向性時，如主波全部向上或全部向下，支持室速。7.心電生理檢查HV間期有助于室上速與室速鑒別?！局委煛?.誘因和病因治療，糾正低鉀，休克等2.伴有血液動力學(xué)紊亂（休克、心絞痛、肺水腫、暈厥等），首選電復(fù)律。洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律。3.無器質(zhì)性心臟病，非持續(xù)性室速，無癥狀或無血液動力學(xué)紊亂，處理原則同室性期前收縮相同。4.持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，藥物治療等。5.急性期終止室速發(fā)作，選用胺碘酮或Ⅲ類抗心律失常藥物。胺碘酮負荷量15mg/min靜推10分鐘，然后1mg/min，6小時，0.5mg/min18小時。若室速不能終止，重復(fù)負荷量。利多卡因和普魯卡因酰胺可試用。若藥物無效，電復(fù)律或心內(nèi)超速起搏。6.長期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)（1）有癥狀的非持續(xù)性室速，選用β受體阻滯劑。若不能耐受β受體阻滯劑可用Ⅰc類藥物，Sotalol和胺碘酮。若病人有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病，不宜用Ⅰc類藥物，Sotalol有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的可能。（2）急性心肌梗死后非持續(xù)性室速伴左心功能不全，安置ICD。（3）持續(xù)性室速或心臟驟停復(fù)蘇后患者，有器質(zhì)性心臟病，首選ICD，次選胺碘酮，禁選Ⅰ類抗心律失常藥物。（4）特發(fā)性室速選擇射頻消融術(shù)。（5）針對緩慢性心律失?；A(chǔ)上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常藥物。（三）尖端扭轉(zhuǎn)性室速【病因】1.先天性。2.電解質(zhì)紊亂，低鉀等。3.藥物，抗心律失常藥物（ⅠA、ⅠC、Ⅲ類），吩噻嗪，三環(huán)類抗抑郁藥，抗組胺藥物等。4.嚴重心動過緩。5.伴QT間期延長(持續(xù)或間歇)?！九R床主要表現(xiàn)】可有心悸、暈厥、猝死等。【輔助檢查】1.心電圖2.動態(tài)心電圖3.誘因及病因檢查【診斷與鑒別】1.發(fā)作時QRS波群的振幅與波群呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率200－250次/分。2.可發(fā)生竇性心動過緩或完全性傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上。3.QT間期通常大于500ms，u波明顯，T－U波融合，有時這種異常僅出現(xiàn)在心動過速前一個心動周期。4.心動過速發(fā)作時具有長－短周期現(xiàn)象。5.晚發(fā)的室性早搏落到T波終末部分可誘發(fā)心動過速。6.少見類型：短聯(lián)律間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其前無長間歇或心動過速，配對間期極短，易發(fā)展為室顫。7.無QT間期延長的多形性室速有時類似于尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但并非尖端扭轉(zhuǎn)性，應(yīng)予以鑒別?！局委煛?.糾正可逆性誘因及病因。2.首選硫酸鎂靜注（硫酸鎂2g，稀釋至40ml；緩慢注射，8mg/min，i.v.drip）。3.緩慢心律失常時，臨時選用異丙基腎上腺素或阿托品或起搏治療。4.先天性長QT綜合征者，可選用β受體阻滯劑，或左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD等。（四）室撲室顫【臨床主要表現(xiàn)】1.意識喪失，抽搐，呼吸不規(guī)則或停頓甚至死亡。2.心音消失，脈搏摸不到，血壓測不出，瞳孔散大，對光反射消失等。3.常見于冠心病及其它器質(zhì)性心臟病。4.藥物：抗心律失常藥物，如引起QT延長與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。5.嚴重缺氧，缺血，休克，電擊，手術(shù)，麻醉等。6.預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。7.各種疾病臨終前。8.不明原因室顫發(fā)生于嬰兒、年輕人、運動員、無器質(zhì)性心臟病者?！据o助檢查】1.心電圖2.誘因及病因檢查【診斷與鑒別】1.心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150－300次/分，不能區(qū)分QRS波群與ST-T波群，很快轉(zhuǎn)為室顫。2.心室顫動:P-QRS－T波群完全消失，代之以形態(tài)，振幅和間期絕對不規(guī)則的小振幅波，頻率約為250－500次/分，持續(xù)時間較短，若不及時搶救，很快心電活動消失?！局委煛苛⒓催M行心肺腦復(fù)蘇，參見有關(guān)章節(jié)。電除顫；若無效，靜注腎上腺素，再次電除顫；若無效，靜注胺碘酮后電除顫等。（五）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯【臨床主要表現(xiàn)】1.右束支傳導(dǎo)性阻滯多見于肺動脈高壓、風(fēng)心病、先心病、高血壓性心臟病、冠心病、肺心病、大面積肺梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。2.左束支傳導(dǎo)阻滯見于急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓性心臟病、風(fēng)心病等3．急性感染，藥物中毒，手術(shù)損傷等等。3.雙分支和不完全性三分支傳導(dǎo)阻滯，可無癥狀。4.原發(fā)性傳導(dǎo)束傳導(dǎo)退化癥（Lenegre?。鹤笫抑Ъ苡不Y（Lev病）可出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。5.完全性三分支傳導(dǎo)阻滯：臨床表現(xiàn)類似完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率慢，可有暈厥，阿斯綜合征等?！据o助檢查】1.心電圖2.動態(tài)心電圖3.心電生理檢查4.病因檢查【診斷與鑒別】1.右束支傳導(dǎo)阻滯:QRS時限≥0.12s；V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或R波寬大有切跡，ST-T波段與QRS主波方向相反；V5、V6導(dǎo)聯(lián)和Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)S波增寬、粗鈍。不完全性傳導(dǎo)阻滯時，QRS時限<0.12s，余同前。2.左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時限≥0.12s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，有切跡或粗鈍，T波與QRS波主波方向相反；V1、V2導(dǎo)聯(lián)QS型或rS型。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，圖形與上述相似，但QRS<0.12s。3.左前分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸左偏達-45度-90度；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；QRS時限<0.12s。4.左后分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸右偏達±120度；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；QRS時限<0.12s。排除其它原因引起的電軸右偏，如右室肥胖，側(cè)壁心梗等。5.雙分支傳導(dǎo)阻滯與三分支阻滯：室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何兩分支同時發(fā)生阻滯稱為雙分支傳導(dǎo)阻滯，最常見為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯。三分支若同時發(fā)生阻滯，則表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，由于阻滯分支的數(shù)量、程度、是否間歇發(fā)作等不同情況組合，可有不同心電圖改變。右束支傳導(dǎo)阻滯與左束支傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)時，雙束支傳導(dǎo)阻滯可成立?！局委煛?．慢性單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，無癥狀，不需治療。2．新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有胸悶，胸痛等，應(yīng)懷疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死處理。3．雙分支與不完全性三分支阻滯，有可能進展為完全性房室阻滯，但何時發(fā)展為完全性房室阻滯，難以預(yù)測，可追蹤觀察，必要時可考慮起搏器治療。4．急性前壁心梗發(fā)生雙分支，三分支阻滯或慢性雙分支，三分支阻滯伴有暈厥或阿－斯綜合征，及早安裝起搏器。第五節(jié)常用抗心律失常藥物（靜脈用藥）1.胺碘酮：負荷量，15mg/min靜推10分鐘（加入5％Glucose中緩慢推注），必要時10分鐘后重復(fù)。維持量：1mg/min3－6h，0.5mg/min18h。2.利多卡因：50－100mg稀釋后緩慢靜注，必要時5－10min后重復(fù)?；?－3mg/kg，20－50mg/min，i.v.。維持量：1－4mg/min。3.普羅帕酮：1－15mg/kg稀釋后5分鐘內(nèi)緩慢靜注，必要時10－20分鐘后重復(fù)。0.5-1mg/min，ivdrip維持。4.美托洛爾：5mg稀釋后緩慢靜注（五分鐘），必要時5分鐘后重復(fù)。5.艾司洛爾：200ug/kg/min。6.地爾硫卓：0.25mg/kg，稀釋后靜注，靜注時間大于2分鐘，必要時15分鐘后重復(fù)。7.維拉帕米：5－10mg或0.075-0.15mg/kg稀釋后緩慢靜注。至少2分鐘以上，3－5分鐘發(fā)揮作用，必要時30分鐘后重復(fù)。8.腺苷:6-18mg稀釋后快速靜注。9.地高辛：0.25-0.5mg,稀釋后靜注。第六節(jié)快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常是心律失常中最為常見的一大類型，由于在其發(fā)生的當(dāng)時心室率增快并超過正常生理情況下靜息時的竇性頻率，因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動過速、房性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、非陣發(fā)性房室交界性心動過速、室性早搏、室性心動過速、心室撲動與顫動等。導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻正弦交流電產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理，將帶有上述高頻正弦電流的導(dǎo)管經(jīng)外周血管導(dǎo)入心臟，并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位，釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷，毀損心律失常的關(guān)鍵部位，從而達到根治心律失常的目的的一種治療方法。高頻正弦交流電的頻率在300-1000kHz；導(dǎo)管電極-心肌組織界面溫度要求≥50℃但又＜100目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療的心律失常類型有：特發(fā)性竇性心動過速、某些類型房性心動過速、I型房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、某些類型室性心動過速（特別是無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速）等。最近有人用射頻消融治療有癥狀的頻發(fā)性室性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫，取得一定成果?！九R床主要表現(xiàn)】快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。1.癥狀心悸是這類患者的基本癥狀，患者自覺心跳增快，有時難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。持續(xù)性室性心動過速、心室撲動和顫動可立即引起血壓低下、意識喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時可有心跳脫漏感。2.體征心率增快是基本特征。某些類型心律失常的心室律一定是整齊的，如房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速等；而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫；竇性心動過速、房性心動過速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動過速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。心室撲動與顫動時不能聞及心音，此時亦無大動脈搏動，不能測得血壓?！据o助檢查】1.心電圖是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數(shù)快速性心律失?？梢酝ㄟ^心電圖明確診斷。2.24小時動態(tài)心電圖對于那些發(fā)作時間較短，來不及用心電圖記錄的心律失常，24小時動態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。3.食管心房調(diào)搏對于發(fā)作時間較短，不能用心電圖記錄的心律失常，除了可以利用24小時動態(tài)心電圖外，還可用此方法誘發(fā)折返機制引起的某些類型快速性心律失常。此外，還可用于快速性心律失常的分類診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。4.心內(nèi)電生理檢查是各種類型心律失常的終極診斷方法。基本方法是：將四根電極導(dǎo)管分別置于高位右房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基本竇性心律和心律失常時的腔內(nèi)心電圖，并予以測量和分析，觀察心律失常時的心臟激動順序。必要時給予程序和非程序刺激。5.X線胸片、心臟超聲可以了解心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小，并可了解心臟做功情況。胸片還可觀察肺部情況。6.血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規(guī)檢查X線射線對人體造血功能有一定影響，因此手術(shù)前應(yīng)了解血常規(guī)情況，并應(yīng)了解其他一般情況，包括有否出血傾向等。【診斷與鑒別診斷】1.特發(fā)性竇性心動過速（亦稱為不適當(dāng)性竇性心動過速）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合竇性心動過速的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①P波符合竇性心律特點：P波在I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；②P波頻率大于100次/分。（2）心內(nèi)電生理特征：心動過速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動過速，心房激動順序為自上而下；（3）排除引起竇性心動過速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血、低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動、運動等。鑒別診斷：竇性心動過速、起源于右房上部的房性心動過速。2.房性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心房率增快，一般在100-240次/分，心房率≥心室率，房室阻滯或束支阻滯不影響心房頻率；②P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同，P-R間期≥120ms，且隨心房率增快而增加，PR＜RP，一般QRS波群不增寬；（2）心內(nèi)電生理特征：①心房率多快于或等于心室率，心房激動順序與竇性心律時不同；②A-H間期正常，但可隨房速頻率的增快而延長；H-V間期正常固定；一般AV＜VA，但若A-H間期明顯延長可致AV≥VA；③AV呈1∶1傳導(dǎo)，也可呈文氏阻滯，房室結(jié)以下阻滯時房速仍存在。鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房撲動與顫動、竇性心動過速。3.心房撲動診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常心房活動的竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)波呈鋸齒狀或波浪狀，其大小、形態(tài)和間距一致，無等位線；②F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，F(xiàn)波頻率在240-430次/分；③房撲以2∶1下傳多見，4∶1下傳少見，1∶1下傳罕見，2∶1伴3∶1或4∶1下傳可見，心室率規(guī)則或不規(guī)則；QRS波群正常，伴差傳或束支阻滯時增寬。（2）心內(nèi)電生理特征：①AA間期≤250ms，規(guī)則；②HBE常呈2∶1AV傳導(dǎo)，也可不等比例AV傳導(dǎo)；③下傳A波的AH和HV間期正常，未下傳A波一般阻滯于房室結(jié)，其后無H波。典型房撲的折返激動是沿著三尖瓣環(huán)運動的。鑒別診斷：房性心動過速、房顫。4.心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常竇性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形態(tài)不規(guī)則、間距不等，頻率在350-600次/分；②心室律極不規(guī)則，RR間期絕對不等，心室率在100-160次/分，但也可＞180次/分；③QRS波群一般正常，當(dāng)房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時，QRS波群增寬。（2）心內(nèi)電生理特征：①A波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，AA間距絕對不等；②HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn)，振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對不等。鑒別診斷：室性心動過速、不等比例下傳的房性心動過速和房撲。5.房室結(jié)折返性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時，QRS波群可增寬；③P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末部分，以致II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波；P波與QRS波群保持固定關(guān)系。（2）心內(nèi)電生理特征：①心動過速易被心房刺激誘發(fā)，HBE顯示V波前有H波，AV緊靠，A波在V波前或與V波融合或在V波之后，VA間期＜AV間期，VA間期≤70ms；②冠狀竇電圖顯示A波與V波緊靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列幾乎呈一條垂線；③逆行A波在HBE領(lǐng)先于CSp和HRA；④VA呈1∶1或2∶1傳導(dǎo)；⑤心房S1S2程序刺激時，可見S2R間期跳躍式延長現(xiàn)象。鑒別診斷：房室折返性心動過速6.房室折返性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心動過速頻率在150-280次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時，QRS波群可增寬；③逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段上或T波的起始部分，RP間期＞70ms，RP＜PR。（2）心內(nèi)電生理特征：①心動過速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；②心動過速時呈正常AV傳導(dǎo)順序，即A-H-V順序，HBE的V波領(lǐng)先，AV呈1∶1固定關(guān)系，VA＜AV；③游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激動順序，間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動順序；④距離旁路最近的標(biāo)測電極的逆行A波領(lǐng)先，且VA間期最短，但A波一定在V波之后。鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動過速、房性心動過速，QRS波群增寬時需與室性心動過速鑒別。7.室性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)出現(xiàn)3個或以上室性早搏，QRS波群寬大畸形，時限超過0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；②室速頻率在100-250次/分；心律規(guī)則，也可略為不規(guī)則；③心房獨立活動，與QRS波群無固定關(guān)系，室率快于房率，形成室房分離；偶爾個別或全部心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；④心室奪獲或室性融合波。（2）心內(nèi)電生理特征：①室速時，HBE上HV間期小于竇性心律時的HV間期或為負值，而室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時的HV間期；②室速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，隨著刺激頻率的增加，如果能夠奪獲心室，QRS波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增加，且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎?；③出現(xiàn)房室分離，V波頻率快于P波頻率。鑒別診斷：QRS波群增寬的各種室上性心動過速【治療】1.心內(nèi)電生理檢查：對于體表心電圖證明適合導(dǎo)管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失常患者，必須進行心內(nèi)電生理檢查，以進一步確定心律失常的具體類型、有否射頻消融指征、標(biāo)測心律失常的起源和關(guān)鍵部位。2.導(dǎo)管射頻消融：有指征患者應(yīng)行射頻消融治療，方法：心動過速時，心內(nèi)膜電極粗標(biāo)心律失常的關(guān)鍵部位，再經(jīng)外周血管將大頭消融導(dǎo)管送至上述標(biāo)測位置，進行精細標(biāo)測，確定靶點并放電，完全毀損局部致病心肌。第七節(jié)緩慢性心律失常起搏治療緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或/和房室傳導(dǎo)阻滯所致的心室率過緩性心律失常，常伴有全身器官供血不足的癥狀?！九R床主要表現(xiàn)】包括各類型病態(tài)竇房結(jié)綜合征或/和房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)癥狀和體征，主要為：1.心律不齊所致的心悸、心慌。2.因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力，頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全；嚴重者可出現(xiàn)阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。3.與心律失常相應(yīng)的體征：如心律不齊，心搏脫漏；心音強度改變，三度房室傳導(dǎo)阻滯的大炮音等?？砂橛性l(fā)心臟疾病的表現(xiàn)?！据o助檢查】1.主要通過ECG進行診斷，包括：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護，動態(tài)心電圖，植入式心電信息記錄儀。2.功能試驗：竇房結(jié)功能測定：如阿托品試驗，自主心率測定，竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）及竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT）測定（食管或心內(nèi)）。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理檢查：His束電圖描記，1：1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率測定，程序心房刺激測定房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期及傳導(dǎo)時間。3.特殊病因的有關(guān)檢查：頸動脈竇按摩，傾斜試驗。【診斷與鑒別診斷】主要根據(jù)與心室率過緩相關(guān)的器官供血不足所致的臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征可予診斷，必要時結(jié)合功能檢查和電生理試驗綜合分析，可以明確過緩性心律失常的診斷及程度。【治療】（一）臨時性心臟起搏器治療：適用于可逆性的過緩性心律失常，臨時保護性起搏及需急診搶救起搏的患者。（二）永久性心臟起搏器治療：1.永久性心臟起搏器安裝適應(yīng)證：（1）伴有臨床癥狀的任何水平的的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；（2）束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進展、H-V間期>100ms者，雖無癥狀，也是植入起搏器的適應(yīng)證；（3）竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常<50次/分，有明確的臨床癥狀；（4）病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生器心室率<40次/分，或者有長達3秒的R-R間隔，雖無癥狀，也應(yīng)植入起搏器；（5）由于頸動脈竇過敏引起的心率緩慢，心率或R-R間隔達到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但由于血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治；（6）有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。2.永久性心臟起搏器類型基本選用原則（1）竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI方式最好，但不適于有潛在房室傳導(dǎo)障礙者及慢性房顫者。（2）完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好，但不適于慢性房顫者。（3）竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好，但不適于慢性房顫者。（4）有心臟變時功能障礙者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能，但不適于心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛者。（5）一般性心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好，或間歇發(fā)生的心室率緩慢及長R-R間隔，可植入VVI型起搏器，但不適于已知有起搏器綜合征者。3.心臟起搏安裝技術(shù)（1）必須保證無菌手術(shù)條件。（2）X線影象及設(shè)備條件：帶影象增強器的X線機、電視顯示器、心電監(jiān)護設(shè)備、心臟電除顫器、搶救藥品及設(shè)備、起搏分析儀。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間，必要時檢測心臟B超、心臟X線攝像，Holter記錄術(shù)前心電圖。進行術(shù)前討論并讓家屬及患者本人簽字，選擇起搏器類型并準(zhǔn)備好起搏器。4.手術(shù)步驟（1）一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手術(shù)年齡太小兒童和少數(shù)老年人。對精神緊張的患者術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜刑，術(shù)中常規(guī)采用1％利多卡因局部麻醉，其優(yōu)點為無過敏反應(yīng)，又有穩(wěn)定心律作用。（2）靜脈穿刺：根據(jù)技術(shù)、條件可選用鎖骨下靜脈穿刺，頭靜脈切開等方法插入永久起搏電極導(dǎo)線。臨時起搏時常采用右股靜脈、鎖骨下靜脈、或頸內(nèi)靜脈穿刺的方法。（3）放置心內(nèi)電極導(dǎo)線:將心室電極放置于右室心尖部，心房電極放置于右心耳處。（4）起搏分析儀測試:要求急性期起搏閾值心房≤1.5V（4.5mA）,心室≤1.0V（3.0mA），感知度心房≧2.0mV，心室≧5.0mV，阻抗一般以500－1000Ω。深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變。（5）在同側(cè)上胸部分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一與起搏器大小相應(yīng)的囊袋，連接導(dǎo)線與起搏器后置入囊袋內(nèi)，縫合皮下組織及皮膚。5.手術(shù)后處理：平臥并上半身制動72h，沙袋壓迫囊袋局部6-12h，常規(guī)抗生素抗感染3-5天。（三）起搏器隨訪目的：1、評價起搏器工作情況及療效；2.調(diào)整起搏參數(shù)，使其處于最佳工作狀態(tài)；3.觀察電源耗損情況，確定更換時間。方式：1、門診隨訪：癥狀，體檢，心電圖，起搏器程控儀，動態(tài)心電圖；2.通信隨訪：癥狀，心電圖；3.電話傳輸ECG。（四）起搏治療并發(fā)癥、故障及處理：1.與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：感染，出血，栓塞，大血管損傷，氣胸，導(dǎo)線在心腔內(nèi)打結(jié)，心內(nèi)組織損傷，心肌穿孔，各種心律失常甚至室顫。2.遠期感染：加強全身和局部抗感染治療，必要時拔除導(dǎo)線，徹底清創(chuàng)，更換植入部位。3.起搏閾值升高、微脫位、脫位：升高起搏脈沖幅度和脈寬，必要時重置導(dǎo)線。4.感知功能障礙：調(diào)整感知敏感度至適當(dāng)范圍，必要時重置導(dǎo)線。5.局部肌肉抽動：降低脈沖幅度，采用雙極起搏，必要時重置導(dǎo)線。6.皮膚壞死：重植導(dǎo)線或起搏器。7.脈沖發(fā)生器故障：更換起搏器。8.起搏器綜合征：更換VVI起搏器為DDD型，或調(diào)控起搏器方式。第三章高血壓第一節(jié)原發(fā)性高血壓高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭?！狙獕悍诸惡投x】血壓水平的定義和分類（2004年中國高血壓防治指南）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。將120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此正常范圍內(nèi)者，應(yīng)認真改善生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。【輔助檢查】1.常規(guī)檢查：眼底、尿常規(guī)、血紅蛋白和血細胞壓積、空腹血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸、心電圖、心臟二位片和心臟超聲心動圖。2.特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、高敏感性C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血血管緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺濃度、血抗血管受體抗體、24小時尿VMA、腎上腺超聲或CT或MRI、腎臟超聲、大動脈造影等?！九R床主要表現(xiàn)】1.癥狀：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等癥狀。約1/5患者無癥狀。2.體征：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。3.惡性或急進型高血壓及并發(fā)癥如高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層等見相關(guān)章節(jié)。【診斷和鑒別診斷】高血壓診斷主要根據(jù)診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。必要時測量平臥位和站立位血壓。高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。高血壓的鑒別診斷即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓（詳見后）?！局委煛?.治療目標(biāo)：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130/80mmHg以下。2.治療策略：檢查患者及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。醫(yī)生應(yīng)為患者制定具體的全面治療方案，監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。（1）很高危與高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。（2）中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。（3）低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。3.改變生活方式（非藥物治療）：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。（1）減輕體重：盡量將體重指數(shù)控制在<25。（2）減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量不超過6g。（3）補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀1000mg和鈣400mg。（4）減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。（5）限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇的量。（6）增加運動：可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。3.藥物治療（1）藥物治療原則：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效；為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物；為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。（2）常用降壓藥物歸納為六類：即利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、α阻滯劑。常用降壓藥物名稱、劑量及用法藥物分類藥物名稱劑量用法（每日）利尿劑氫氯噻嗪12.5mg1-2次氯噻酮25-50mg1次螺內(nèi)酯20-40mg1-2次氨苯喋啶50mg1-2次阿米洛利5-10mg1次呋塞米20-40mg1-2次吲達帕胺1.25-2.5mg1次β受體阻滯劑普萘洛爾10-20mg2-3次美托洛爾25-50mg2次阿替洛爾50-100mg1次倍他洛爾10-20mg1次比索洛爾5-10mg1次卡維洛爾12.5-25mg1-2次拉貝洛爾100mg2-3次鈣通道阻滯劑硝苯地平控釋劑30-60mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平緩釋劑5-10mg1次氨氯地平5-10mg1次拉西地平4-6mg1次樂卡地平10-20mg1次維拉帕米緩釋劑240mg1次地爾硫卓緩釋劑90-180mg1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利12.5-50mg2-3次依那普利10-20mg2次貝那普利10-20mg1次賴諾普利10-20mg1次雷米普利2.5-10mg1次福辛普利10-20mg1次西拉普利2.5-5mg1次培哚普利4-8mg1次血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦50-100mg1次纈沙坦80-160mg1次伊貝沙坦150-300mg1次替米沙坦40-80mg1次坎地沙坦8-16mg1次（3）降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥安全性保證下的降壓能力。主要降壓藥選用的臨床參考藥物分類強適應(yīng)證可能適應(yīng)證禁忌證可能禁忌證利尿劑心力衰竭老年患者收縮期高血壓糖尿病痛風(fēng)血脂異常性功能旺盛的男性β阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺部疾病心動過緩心臟傳導(dǎo)阻滯血脂異常運動員和體力充沛的患者周圍血管疾病ACEI心力衰竭左心室功能異常心肌梗死后糖尿病腎病妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄鈣拮抗劑心絞痛老年患者收縮期高血壓周圍血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯b充血性心力衰竭cα-阻滯劑前列腺肥大糖耐量異常血脂異常直立性低血壓血管緊張素II受體拮抗劑ACEI引起咳嗽心力衰竭妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥a.II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯b.維拉帕米或地爾硫卓c.維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)避免使用或極小心使用（4）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿劑和β阻滯劑；利尿劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑；鈣拮抗劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑和利尿劑；α阻滯劑和β阻滯劑。4.特殊人群的降壓治療（1）腦血管病：可選擇ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑等，注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。（2）冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人選用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑。（3）心力衰竭：癥狀少者用ACEI和β阻滯劑，注意從小劑量開始；癥狀多者可將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。（4）慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超過265μmol/L，即3.0mg/dl）可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。（5）糖尿?。阂髮⒀獕航抵?30/80mmHg以下，常須聯(lián)合用藥。小劑量噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和長效鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。（6）老年人：老年界限為>60歲。老年人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓?？蛇x用利尿劑、長效鈣拮抗劑、β阻滯劑、ACEI等降壓藥。80歲以上的高齡老人進行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。5.頑固性高血壓的治療：約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。對頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因，然后針對具體原因進行治療。常見原因：（1）血壓測量錯誤。（2）降壓治療方案不合理：如在三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無利尿劑。（3）藥物干擾降壓作用：非類固醇性抗炎藥引起水鈉潴留，增強對升壓激素的血管收縮反應(yīng)，能抵消除鈣拮抗劑外的各種降壓藥的作用。擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用，如抑制食欲的減肥藥，長期使用可升高血壓或干擾降壓作用。三環(huán)類抗抑郁制劑阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平等降壓藥；環(huán)孢素刺激內(nèi)皮素釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄；重組人紅細胞生成素能直接作用于血管，升高周圍血管阻力；口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素也拮抗降壓藥的作用。（4）容量超負荷：飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害時通常有容量超負荷。（5）胰島素抵抗：是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。可在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，肥胖者應(yīng)減輕體重。（6）繼發(fā)性高血壓：應(yīng)特別注意排除無低血鉀癥的原發(fā)性醛固酮增多癥患者、有腎動脈狹窄的老年患者、阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒、重度吸煙等。【預(yù)后】高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其它心血管危險因素、靶器官損害程度及有無并存的臨床情況有關(guān)?，F(xiàn)主張對高血壓患者進行心血管危險分層，即分為低危、中危、高危、極高危，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率為<15%、15-20%、20-30%、>30%。具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓水平、其它心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況。用于分層的其它心血管危險因素：男性>55歲，女性>65歲，吸煙，血脂異常，早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲），腹型肥胖（WC男性≥85cm,女性≥80cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl。靶器官損害：左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖），動脈壁增厚（頸動脈超聲IMT≥0.9mm、超聲或X線證實有動脈粥樣硬化性斑塊），血清肌酐輕度升高（106-177μmol/L），微量白蛋白尿（30-300mg/24h）。并發(fā)癥：腦血管?。ㄈ毖宰渲惺贰⒛X出血史、短暫性腦缺血發(fā)作史），心臟疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿慕g痛、冠狀動脈血運重建術(shù)后、心力衰竭），腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、血清肌酐升高超過177μmol/L、蛋白尿>300mg/24h），外周血管疾病，視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）。高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素血壓水平1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高危≥3個危險因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危第二節(jié)高血壓急癥高血壓急癥是指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，收縮壓＞200mmHg和（或）舒張壓＞130mmHg，伴有心、腦、腎、大動脈及視網(wǎng)膜等重要器官組織的嚴重功能障礙或不可逆損害。包括高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓，及高血壓伴急性腦血管病、急性左心衰、急性主動脈夾層、腎功能衰竭等情況。【臨床主要表現(xiàn)】1．高血壓危象（1）在高血壓病程中，由于緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，收縮壓升高程度比舒張壓顯著，可達200mmHg以上，心率明顯增快，可＞110次/分。（2）植物神經(jīng)功能失調(diào)的征象：如煩燥不安、口干、多汗、心悸、手足震顫、尿頻及面色蒼白等。（3）靶器官急性損害的表現(xiàn)：冠脈痙攣時可出心絞痛、心律失?；蛐牧λソ?；腦部小動脈痙攣時出現(xiàn)短暫性腦局部缺血征象，表現(xiàn)為一過性感覺障礙，如感覺過敏、半身發(fā)麻、癱瘓失語，嚴重時可出現(xiàn)短暫的精神障礙，但一般無明顯的意識障礙；腎小動脈強烈痙攣時可出現(xiàn)急性腎功能不全；其它：當(dāng)供應(yīng)前庭和耳蝸內(nèi)小動脈痙攣時，可產(chǎn)生類似內(nèi)耳眩暈的癥狀；視網(wǎng)膜小動脈痙攣時，可發(fā)生視力障礙；腸系膜動脈痙攣時，可出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛。（4）發(fā)病突然，歷時短暫，但易復(fù)發(fā)。2．高血壓腦?。?）以舒張壓升高為主，常＞120mmHg，甚至達140-180mmHg。由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。（2）臨床表現(xiàn)以腦水腫、顱內(nèi)壓增高和局限性腦實質(zhì)性損害的征象為特點，表現(xiàn)為為彌漫性劇烈頭痛、嘔吐，一般在12-48小時內(nèi)逐漸加重，繼而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為煩躁不安，嚴重者可發(fā)生抽搐、昏迷。。（3）客觀檢查：示視神經(jīng)乳頭水腫、滲出、出血，腦積液檢查顯示壓力明顯升高。（4）經(jīng)積極降壓治療，臨床癥狀體征消失后一般不遺留任何腦部損害后遺癥。3．惡性或急進型高血壓（1）多見于腎血管性高血壓及大量吸煙患者，且年輕男性居多。本型在高血壓患者中占1%-5%。（2）收縮壓、舒張壓均持續(xù)升高、少有波動，舒張壓常持續(xù)≥130mmHg。（3）癥狀多而明顯，且進行性加重。常表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫等。（4）并發(fā)癥多而嚴重，常于1-2年內(nèi)發(fā)生心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、