神經阻滯與術后鎮(zhèn)痛課件

區(qū)域神經阻滯術后鎮(zhèn)痛術后疼痛

術后疼痛屬于急性創(chuàng)傷性疼痛,特別是術后早期的疼痛是圍術期病人的最大痛苦.

術后疼痛的影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素術后鎮(zhèn)痛

臨床麻醉中,術后鎮(zhèn)痛已經成為不可分割的一部分,是提高病人術后生活質量的重要環(huán)節(jié).也是手術后麻醉的延續(xù).鎮(zhèn)痛原則、目的、方法原則確定傷害性刺激的來源和強度要明確傷害性刺激和其他精神心理痛苦之間的潛在聯(lián)系維持有效的的鎮(zhèn)痛水平用藥個體化目的提高病人的生活質量促進功能快速完全恢復減輕癥狀早日出院口服靜脈肌肉注射皮下注射給藥硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)連續(xù)神經阻滯鎮(zhèn)痛物理及電療法方法區(qū)域神經阻滯優(yōu)點1.區(qū)域神經阻滯麻醉為日間手術病人提供換算的疼痛管理2.術后麻醉藥物使用最小化3.縮短住院時間4.增加病人滿意度5.減少費用6.超聲引導下安全性不斷提高，定位更準確，麻醉藥物使用更少。神經阻滯的概念

直接在末梢的神經干、叢，腦脊神經根、交感神經節(jié)等神經組織內或附近注射藥物或給予物理刺激而阻斷神經功能傳導稱為神經阻滯?；瘜W性神經阻滯療法主要采用局部麻醉藥物阻斷神經傳導功能，可用于手術中鎮(zhèn)痛，而更多的是用于疼痛治療。神經阻滯療法的禁忌癥1.不合作者，包括精神失常者。2.穿刺部位皮膚和深層組織有感染病灶。3.出血傾向或正在進行抗凝治療者。4.局麻藥過敏者?？鼓委熁颊叩膮^(qū)域神經阻滯神經阻滯的操作原則操作中應取得患者的合作擺放患者于理想的體位嚴格執(zhí)行無茵操作神經阻滯的并發(fā)癥1、

出血、血腫；2、

鄰近鄰近器官損傷如氣胸、血氣胸、神經損傷極其神經炎；3、局麻藥中毒：4、神經炎；5、

過敏反應；6、

感染；7、

空氣栓塞；8、

穿刺針、導管破損、折斷、殘留；傳統(tǒng)神經阻滯方法局部解剖的體表標志、動脈搏動針刺感覺異常神經刺激器探查定位技術存在的問題方法的盲目性嚴重并發(fā)癥(血管內局麻藥注射)神經鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴散個體解剖學上的變異如何解決這些問題？尋找一種全新的神經阻滯超聲引導技術頸叢

頸叢由C1-4頸神經前支組成，位于胸鎖乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方包括枕小神經、耳大神經、頸橫神經、鎖骨上神經、膈神經臂叢臂叢由C5~T1的前支組成,加上C4和T2的細支。C5、C6成上干，續(xù)成外側束的大部。C7的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和T1的前支形成下干，與中干的部分一起組成內側束。臂叢在穿過斜角肌間隙時相當貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上述各單個束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上方。運動支配區(qū)域外周神經肌肉功能腋神經三角肌肩關節(jié)水平臂的外展肌皮神經肱二頭肌喙肱肌旋后位屈肘正中神經橈側腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌橈側腕的屈和外展前臂旋前（屈近節(jié)指間關節(jié)）屈和外展拇指，屈第1-3指（屈手指的遠節(jié)指間關節(jié)）橈神經肱三頭肌橈側腕（短）伸肌指伸肌伸肘橈側腕的伸和外展伸手和手的背屈指的伸和展開尺神經尺側腕屈肌第4-5指深屈肌

尺側位的腕部屈和外展屈第4-5指肌間溝法1肌間溝置管2鎖骨上置管腋路法鎖骨上法腰骶叢

腰叢行走于腰大肌和腰方肌間的筋膜鞘中。髂腹下神經（T12，L1）、髂腹溝神經（L1）和生殖股神經（L1，L2）是由腰叢的前支組成的。股外側皮神經（L2，L3）、閉孔神經（L2-4）和股神經的發(fā)出更靠尾端。股神經伸延過髂腰肌的腹側面，于腹股溝韌帶下，穿過肌腔隙，約在股動脈外側1-2厘米處發(fā)出它的分支。隱神經為其皮支，一直到達小腿下內側。股外側皮神經是純粹的感覺神經。它在髂前上棘稍內側通過，在腹股溝韌帶下鉆出，供應大腿外側的皮膚。閉孔神經貼行于腰大肌的內側緣，通過閉孔，在差不多是恥骨結節(jié)的后內側鉆出小骨盆，到達股內側區(qū)：它支配膝上大腿的很小的區(qū)域。運動支配區(qū)域外周神經

肌肉

功能

股神經股四頭肌屈髖，伸膝閉孔神經髖關節(jié)的股內收肌大腿內收脛神經股二頭肌半膜肌半腱肌腓腸肌坶長屈肌趾長屈肌屈膝，小腿旋外屈膝伸大腿跖屈屈趾腓總神經（深支和淺支）脛前肌趾伸肌坶伸肌腓骨肌足的背屈和內翻外足背的伸、外翻和旋前股神經阻滯股神經置管坐骨神經阻滯

坐骨神經阻滯會引起大腿后面皮膚、股二頭肌及其肌腱、臀的一部分、膝關節(jié)、膝以下整個小腿（除內側面皮膚）的麻醉。根據手術部位的位置，有可能需要增加隱神經或股神經阻滯。坐骨神經源自腰骶叢（腰4至骶3），在兩個肌肉平面之間通過坐骨大孔進入臀部。前平面由閉孔內肌和孖下肌形成，更為表淺的后平面由臀大肌組成。因位置較深，臀部的坐骨神經在超聲圖上不容易被識別出來。在臀下區(qū)之下，坐骨神經位置表淺，通常在體表之下5cm以內。借助C60/5-1探頭，可獲得坐骨神經的橫斷面觀，骨性標記（如外側的坐骨大轉子和內側坐骨結節(jié)）清晰可見坐骨神經通常顯示為強回聲橢圓形結構，位于臀大肌遠端和股二頭肌外側的深部。坐骨神經常被邊界清楚的、大概是包裹肌肉的筋膜所包裹。臀上入路臀下入路腘窩入路腹股溝區(qū)神經

髂腹下神經髂腹股溝神經生殖股神經

髂腹股溝神經沿腰方肌前面和腎臟后面，經髂嵴內側繼續(xù)沿髂肌前面前行，當接近髂嵴前部時，穿腹橫肌，接近于髂前上棘下側稍前處，穿腹內斜肌進入腹股溝管，穿皮下環(huán)分布于大腿上部、陰囊/大陰唇皮膚。

其肌支亦支配腹內斜肌、腹橫肌和腹外斜肌隱神經阻滯術【適應癥】

⑴股內側、小腿內側感覺異常的診斷與治療。

⑵內踝及足內側緣、拇趾的皮膚疼痛、