新生兒機械通氣的參數(shù)調(diào)節(jié)課件

復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科

衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室新生兒機械通氣的

參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒機械通氣指征1、嚴重呼吸困難、呼吸暫停，治療（CPAP）無效2、嚴重胎糞吸入綜合征、氣漏等，吸氧不能緩解3、FiO2>60%時，SpO2仍<85%4、PaCO2>60-70mmHg,pH<7.20

5、肺出血、心跳呼吸驟停、循環(huán)衰竭

新生兒機械通氣的目標1、維持適當?shù)臍怏w交換，PaO2，PaCO22、盡可能減少肺損傷3、盡可能減少血流動力學(xué)變化4、盡可能避免其他損害（如腦損傷）5、盡可能減少呼吸功（workofbreathing）機械通氣工作方式定壓型：壓力控制，每次送氣時氣道內(nèi)壓力設(shè)定定容型：容量控制，每次送氣時潮氣量設(shè)定機械通氣工作方式以往認為定壓型通氣模式可避免氣壓傷但定壓型通氣潮氣量不穩(wěn)定早產(chǎn)兒胸壁順應(yīng)性高，肺順應(yīng)性波動大（用PS后）定壓模式下易造成過度通氣相同的壓力可產(chǎn)生不同的潮氣量當肺順應(yīng)性顯著改善時可致潮氣量過大造成容量傷甚至發(fā)生氣胸機械通氣工作方式過大潮氣量造成過度通氣，導(dǎo)致腦血流減少而造成腦損傷，長期隨訪已發(fā)現(xiàn)這一問題動物實驗發(fā)現(xiàn)，對肺液尚未完全清除存在部分萎陷肺泡的早產(chǎn)肺只要相對較小的潮氣量即可過度擴張已通氣的肺泡，從而產(chǎn)生肺損傷機械通氣工作方式肺泡萎陷和過度充氣在肺損傷中起主要作用當容量較大時，無論壓力如何限制，均會造成肺損傷隨著微電子技術(shù)的不斷完善，配有微處理器的呼吸機可精確測定并迅速反饋性調(diào)節(jié)氣道流量、壓力和容量使容量為目標的通氣模式在新生兒中的應(yīng)用成為可能其安全性得到肯定機械通氣工作方式目前新生兒已習(xí)慣采用以容量為目標的通氣模式包括PRVC和容量保證模式（VG）VG通氣模式與定壓型模式相比潮氣量穩(wěn)定能達到相同氣體交換而氣道峰壓卻低得多，因此減少了肺損傷的發(fā)生呼吸機種類1、邁柯維，Maquet（西門子）Servoi

Servo300A呼吸機種類2、斯蒂芬（Stephen）3、德爾格（DragerBabyLog8000）

4、紐邦（Newport）呼吸機種類5、鳥牌（Bird）6、熊牌（Bear）7、PB840高頻機種類1、斯蒂芬（Stephen）2、SLE50003、德爾格（BabyLog8000）高頻機種類4、Sensormedics一、機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)藝術(shù)?科學(xué)?藝術(shù)：豐富的經(jīng)驗科學(xué)：以數(shù)據(jù)依據(jù)藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合（一）吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure，PIP）壓力模式：設(shè)定PIP容量方式：實際測定既要保持一定PIP，打開肺泡，達到有效通氣又要避免因PIP太高，導(dǎo)致肺損傷和氣漏吸氣峰壓新生兒PIP一般18-20cmH2O左右調(diào)高PIP：兩肺廣泛實質(zhì)病變、肺出血低氧血癥、高PaCO2調(diào)低PIP：早產(chǎn)兒（15-20cmH2O左右）肺部病變不嚴重者吸氣峰壓（二）呼氣末壓（PEEP）PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP適當?shù)腜EEP可以穩(wěn)定肺泡，改善肺順應(yīng)性使萎陷的肺泡再擴張（二）呼氣末壓（PEEP）調(diào)高PEEP：肺泡實變，肺水腫RDS，5–6cmH2O肺出血，6–8cmH2O

調(diào)低PEEP：吸入性肺炎、肺氣腫一般3cmH2O（二）呼氣末壓（PEEP）高PEEP，導(dǎo)致肺泡過度擴張，氣漏早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒PEEP不能太高?。ǘ┖魵饽海≒EEP）呼氣吸氣穩(wěn)定的機械通氣不穩(wěn)定的機械通氣非機械通氣狀態(tài)“BabyLung”“肺不張損傷”Recruitment/de-recruitmentinjuryRDS患者非均勻性的肺泡PIP,PEEP壓力不夠CCPCOPIEFRCPV通氣不足,肺不張損傷,低氧血癥PVTPIP適當,PEEP不夠CCPCOPIEFRCPVPRECOREX,highdeltaP,increasedsurfactantturnoverVT適當?shù)腜IP,適當?shù)腜EEPCOPCCPFRCPVVTP氧合良好,FiO2較低,肺損傷減少NormalFRCwithoptimallungexpansion,goodlungcomplianceLowFRCduetoatelectasisPoorlungcompliance,hypoxemiaABC肺容量與肺順應(yīng)性的關(guān)系容量壓力TLCDANGER!!!PIP太高,PEEP適當!

PVTFRCEICOPCCP壓力PEEP

FriendorFoe?FRC2PVVTDeltaPFRC1FRC2PVVTPFRC1Volutraumazone!!!

顱內(nèi)壓升高

靜脈回流受阻胸腔內(nèi)壓升高

PEEP和Paw太高心輸出量減少靜水壓增高=水腫PEEP:FriendorFoe?PEEP維持肺泡穩(wěn)定,改善通氣/血流比值,降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預(yù)防肺不張損傷適當?shù)腜EEP能防止肺損傷過高的PEEP會導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和肺水腫，促進肺容量損傷（三）平均氣道壓（MAP）MAP，MeanAirwayPressure4個參數(shù)決定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti如MAP太高應(yīng)下調(diào)這4個參數(shù)新生兒MAP<8cmH2O比較安全足月兒>12cmH2O，早產(chǎn)兒>10cmH2O

要注意氣漏（四）潮氣量（Vt）潮氣量，Vt，TidalVolume每分鐘通氣量，MinuteVentilation（MV）定容模式必須設(shè)定潮氣量新生兒Vt一般6–

7ml/kg，早產(chǎn)兒4-6ml/kg容量肺損傷已成為新生兒機械通氣的重要問題（五）呼吸機頻率Respiratoryrate,RR常頻機械通氣的呼吸機RR預(yù)調(diào)RR一般30-40次/分左右如通氣不足，PaCO2>60cmH2O，RR可逐漸調(diào)高至60次/分（六）吸氣時間（Ti）吸氣時間，InspiratoryTime（Ti）呼氣時間，ExpiratoryTime（Te）新生兒Ti一般

0.35

-0.4秒左右，早產(chǎn)兒0.30

-0.35

秒Ti太長，過度通氣，氣漏Ti太短，通氣不足Te不需設(shè)定，Ti決定Te（六）吸氣時間（Ti）吸/呼比（I：E）由Ti決定生理狀態(tài)I：E為1：1.5-2一般情況下，吸氣時間<呼氣時間反比通氣：吸氣時間>

呼氣時間僅用于ARDS，新生兒一般不用（七）吸入氧濃度（FiO2

）吸入氧濃度，F(xiàn)iO2低濃度，<40%，早產(chǎn)兒<30%中濃度，40-60%高濃度，>

60%新生兒盡可能使用低濃度FiO2（八）低氧血癥的調(diào)節(jié)如SpO2

<85%1、先上調(diào)FiO2如FiO2比較高，SpO2仍低，提示通氣不足2、增加通氣：PIP，Vt，RR，Ti（九）高碳酸血癥的調(diào)節(jié)如PaCO2>60mmHg提示：1、氣道阻塞2、通氣不足先吸痰，如仍高，增加通氣先上調(diào)RR，然后上調(diào)PIP，Vt低碳酸血癥問題如PaCO2

<35mmHg為低碳酸血癥低碳酸血癥可導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)該避免新生兒PaCO2一般保持在40

-50mmHg比較理想與低PaCO2相關(guān)的副作用通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥：提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時間高碳酸血癥：提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E呼吸機參數(shù)改變對血氣的影響參數(shù)設(shè)置PaCO2PaO2

PIP

PEEP呼吸頻率±

I/E-

FiO2-氣流±±±,無明顯影響；-：無影響觸發(fā)方式的比較方式優(yōu)點缺點壓力觸發(fā)不增加死腔不敏感，觸發(fā)延遲，增加呼吸功氣流觸發(fā)非常敏感增加死腔PneumaticcapsuleRapidresponse,noextradeadsp.PositioningiscriticalImpedanceNoaddeddead-spacePoorsensitivity,artifacts二、機械通氣的監(jiān)測監(jiān)測項目1、臨床表現(xiàn)：缺氧是否改善，自主呼吸2、血氣分析：PaO2，PaCO2，pH3、胸片：肺部病變吸收情況4、呼吸力學(xué)：肺功能波型及圖形監(jiān)測波型流速-時間曲線壓力-時間曲線容量-時間曲線圖形壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)時間-容量環(huán)肺功能圖形監(jiān)測的意義

監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸動的程度評價某些藥物的治療效果1、容量--時間曲線InspirationExpiration時間(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero2、壓力--時間曲線InspirationExpirationPaw(cmH2O)時間(sec)}TIPIPPEEPTE患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣Expiration容量通氣3、流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration1、壓力-容量環(huán)

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVTCounterclockwise肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation肺過度膨脹BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH2O)VT變化很小

PawrisesNormalAbnormal氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak呼吸功（WOB）A:ResistiveWorkB:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA阻力（Raw）增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope2、流速-容量環(huán)Flow-VolumeLoopVolume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVTAirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”patternSIMV的流量–容量環(huán)不同通氣模式的潮氣量mlHumler,etal,1996*p<0.01*機械通氣肺損傷的原因1、過高的VT

損傷肺：肺泡/氣道上皮損傷微血管通透性增高/肺水腫血漿蛋白滲出，抑制肺表面活性物質(zhì)氣漏綜合征2、PEEP過高3、FiO2太高導(dǎo)致氧損傷4、氣壓損傷與容量損傷5、通氣不足導(dǎo)致低氧損傷氣管插管阻力增加的后果1、氣管內(nèi)壓力<吸氣管路內(nèi)的壓力

2、氣管內(nèi)壓力<呼氣管路內(nèi)的壓力

3、呼吸做功增加增加耗氧增加CO2

產(chǎn)生體重增加減緩n疲勞肺不張決定氣管插管內(nèi)壓力的因素1、氣流2、管的半徑(4thpower)3、長度4、Curvature5、氣體的物理特性

6、Laminarvs.turbulentflow7、分泌物RespiratoryrateandVTvariabilityMrozek,etal,PediatrPulm,2000*

<0.05**不同通氣模式下的潮氣量mlHumler,etal,1996*p<0.01*不同機械通氣模式的血壓波動Hummler,etal,1996mmHg***p<0.05CompensationforETTresistanceWithoutcompensationWithcompensationOver-orunder-compensationwithPSV

lowflows-overcompensation

highflows-undercompensationLossof