修改內(nèi)頁2023年臨床科室院感質(zhì)控本（新）

醫(yī)院感染管理目標責任書科室：_____________為增強醫(yī)院感染管理工作的科學性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理條例》等制定本目標責任書，具體內(nèi)容如下：科室醫(yī)院感染管理小組能有效運行，科主任和護士長要知曉本部門防控醫(yī)院感染的高危因素和重點環(huán)節(jié)，執(zhí)行并督導落實本部門醫(yī)院感染管理小組各項職責。積極參加院內(nèi)院感知識培訓；培訓考核合格率≥85%，醫(yī)院感染知識知曉率≥80%。科內(nèi)院感知識培訓有季安排、月重點，學習培訓有簽到、學習內(nèi)容、照片及考核記錄及效果評價等?？剖覂?nèi)洗手，干手設施完好率達100%，手衛(wèi)生知識知曉率達100%，醫(yī)務人員洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生依從性≥60%。全年醫(yī)院感染病例發(fā)生率≤10%，院內(nèi)感染病例漏報率≤10%，診斷明確的院內(nèi)感染病例24小時內(nèi)填卡上報率100%；院內(nèi)感染病例病原微生物檢測率≥60%，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程科室內(nèi)知識知曉率達100%，無醫(yī)院感染暴發(fā)。1類切口手術(shù)甲級愈合率≥97%，1類切口手術(shù)切口感染率≤1.5%?？浦魅渭芭R床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師應掌握醫(yī)院感染診斷標準及抗生素合理使用等相關管理制度，指導本科室醫(yī)師正確診斷醫(yī)院感染病例并及時填報；根據(jù)管理規(guī)范要求督導本科醫(yī)師抗生素臨床合理應用，按規(guī)定送檢病原菌和藥敏試驗，；對易發(fā)生多重耐藥菌感染的高危人群進行病原菌的主動送檢。加強病人的管理：不同病種應分室安置；科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例24小時內(nèi)上報院感辦，并及時警示本科全體工作人員，同時采取有效的消毒隔離措施防止多重耐藥菌感染病例的院內(nèi)傳播；各項表格、管理痕跡完整?？剖裔t(yī)院感染管理小組對本科室醫(yī)院感染重點人群和高危環(huán)節(jié)進行實時管理，要熟悉并能動態(tài)掌控科室內(nèi)院感重點的監(jiān)控情況，根據(jù)不同情況及時提出有效防控科內(nèi)感染病例暴發(fā)或傳染性病例播散的控制措施；管理痕跡完整。每年1月份對本科高危環(huán)節(jié)、重點人群醫(yī)院感染控制情況進行風險評估，并制定有針對性的控制管理措施，評估報告一式兩份，一份上報控感辦一份科室留存?？剖覂?nèi)職業(yè)防護用品符合國家標準，完好率達100%，職業(yè)暴露處置流程知曉率達100%。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露的發(fā)生；一旦發(fā)生職業(yè)暴露立即按部驟進行傷口的處理，填表上報，根據(jù)評估情況決定是否需要采取干預措施或是追蹤檢測。認真填報各種醫(yī)院感染監(jiān)控相關報表和科室各種院感登記本；登記本科室的醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理的相關內(nèi)容以及培訓、監(jiān)測和消毒隔離工作管理等情況，分析感染分布特點并提出控制措施提交科主任以改進缺陷環(huán)節(jié)（PDCA）。消毒滅菌效果監(jiān)測合格率達100%，使用中的消毒劑有效濃度監(jiān)測合格率達100%。無菌物品:有標示，必須一人一用一滅菌，一次性物品不得重復使用，無過期物品。消毒藥械，一次性物品存放符合要求，不得存放、使用過期物品及器械，一次性醫(yī)療用品嚴禁重復使用。嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理，資料保存3年?？剖夜ぷ魅藛T熟知醫(yī)療廢物的分類。我科室承諾能夠按照以上要求完成我科醫(yī)院感染管理工作。承諾科室：承諾人：年月日三級網(wǎng)絡構(gòu)架圖醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)院感辦計劃、培訓、監(jiān)督、檢查、指導、反饋協(xié)同抗生素的管理醫(yī)院感染管理制度的建設醫(yī)院感染知識培訓協(xié)同消毒藥械（劑）及一次性醫(yī)療用品管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護院感監(jiān)測院感質(zhì)控小組培訓、監(jiān)測、上報、自查復查、總結(jié)、評估持續(xù)改進—降低醫(yī)院感染率科室院感質(zhì)控小組成員名單及職責組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責：1、臨床醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護士長及監(jiān)控醫(yī)生、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。2、根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。3、配合院感辦進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告院感病例，定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析、發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應的記錄。4、每季度組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，召開院感病例討論。5、督促本科室人員遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程及標準預防的原則，并落實。6、負責定期組織本科室工作人員醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓及考核。7、負責定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其掌握情況開展相應的培訓與指導；應對患者、陪護及其他相關人員進行醫(yī)院感染管理相關知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。8、每季度對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械、消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責：1、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防與控制制度貫徹落實。2、負責督促、檢查本科醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。3、負責組織本科醫(yī)護人員預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。4、隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送檢病原學檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，決定用藥情況，明確診斷，早期治療。確診為醫(yī)院感染病例者，督促其及時填寫醫(yī)院感染登記表，24小時內(nèi)上報院感辦。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任及院感辦匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，提出有效控制措施并積極治療病人。6、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。7、監(jiān)督和指導本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物。臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士職責：1、負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的檢查與落實，制定符合本科室特點的感染管理計劃。2、開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表，上報到院感辦。3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測（如各種插管的病人、上有呼吸裝置的病人等）。并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。4、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護理人員遵醫(yī)囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。5、對本科醫(yī)護人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7、做好衛(wèi)生員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8、對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、使用中的消毒液、按規(guī)定時間進行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳?。______科防護用品配備目錄基本防護用品本科室需要增加的物品醫(yī)用口罩外科口罩防護口罩帽子防護面罩護目鏡防護服一次性防護服隔離衣鞋套洗眼器橡膠手套無菌手套防水圍裙防護雨靴備注：（1）應急物資儲備倉庫有防護服，可供各科室備用。（2）請在相應防護用品處打√，并按照各科要求備用。______科院感工作計劃科主任：______年_____月_____日____________科院感培訓計劃（至少每月一次）科主任：______年_____月____重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素清單目標評估存在危險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑及易感人群）患者、醫(yī)務人員、探視者、陪護者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明，其他_________________________________________醫(yī)務人員著裝不規(guī)范是￡否￡手衛(wèi)生不規(guī)范是￡否￡通風、溫度、濕度難以達到是￡否￡無菌物品及器械污染是￡否￡無菌技術(shù)操作不規(guī)范是￡否￡職業(yè)防護不到位是￡否￡基建或裝修是￡否￡其他_____________________________重點人群（年齡、疾病、治療）高齡≥75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應用，其他__________________________________________輸血、吸氧、吸痰是￡否￡氣溶膠及管道冷凝水污染、氣囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作是￡否￡低血壓、缺氧、酸中毒是￡否￡留置鼻導管是￡否￡自身菌群失調(diào)是￡否￡抗菌藥物應用不合理是￡否￡外科手術(shù)患者使用手術(shù)風險評估表是￡否￡其他_______________________________高危因素（微生物、患者易感性、環(huán)境因素、細菌耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染、其他身體其他部位有感染灶是￡否￡環(huán)境清潔不到位，醫(yī)療設備、器械污染是￡否￡使用中心靜脈插管，泌尿道插管，呼吸機是￡否￡氣管插管、氣管切開是￡否￡有耐藥菌定植或感染是￡否￡引流管是￡否￡其他____________________________________注：存在的危險和危險因素已列出部分情況，請在符合之處打“√”，如無則在其他后補充。原則上每年評估一次，特殊情況請自行打印此表另行評估?？剖腋腥究刂骑L險評估表風險因子風險發(fā)生的可能性（P)如果發(fā)生，潛在的嚴重性（S)如果要發(fā)生風險，醫(yī)院做好準備程度（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN)風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1注：1、P·S·D三者為相乘關系，即：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=P×S×D；RPN≥18風險水平評定為高；9≤RPN＜18風險水平評定為中；RPN＜9風險水平評定為低。_________科室醫(yī)院感染風險評估整改措施任務目標措施負責人注：將評分最高的前三位風險因子納入整改。評估小組成員簽名：評估日期：年月日院感辦簽收人： 1月份高危人群、高危因素風險管理自查表風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人按時填寫“高危人群、高危因素風險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消液及干手設施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓手衛(wèi)生相關知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□1.加強多重1.按照多重耐藥菌預防控制措施進行培訓，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強多重耐藥菌、定植菌篩查，預防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否￡4.每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機撤機指征/血管導管/留置導尿管拔管指征，按時填表：“導管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實核查表”，每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進行三管實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實手術(shù)部位相關感染的標準操作程序是□否□室部位感2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認真學習I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關2關注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學送檢率3.加強院感相關知識的培訓及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標識標簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學習醫(yī)院感染診斷標準，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險（活頁夾存放）是□否□2.組織學習醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強院感相關知識培訓及宣教是□否□4.關注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學1.消毒隔離落實到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人10.1.執(zhí)行標準預防，防護用品擺放處人人知曉，并正確使用防護用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護目鏡等）護2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應急預案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應加強培訓，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應急預案，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應用抗生素微生物標本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當月實際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實際洗手次數(shù)/應該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關控制措施：1月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項目考核標準及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓記錄。并做好考核，各項記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關閉嚴密。無菌液開啟后應注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應超過2h；啟封的溶媒不應超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復使用的器械、器具和物品應按規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設備等）應每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。隔離患者的物品應專人專用，定期進行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應及時清潔與消毒。布巾、拖把有標識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C應處于開機狀態(tài)，應有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。防護用品齊備，醫(yī)務人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務人員應了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他1月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參會人員：存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實效果的評價：環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單粘貼處不合格項目：原因分析：整改措施：2月份高危人群、高危因素風險管理自查表風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人按時填寫“高危人群、高危因素風險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消液及干手設施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓手衛(wèi)生相關知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□1.加強多重1.按照多重耐藥菌預防控制措施進行培訓，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強多重耐藥菌、定植菌篩查，預防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機撤機指征/血管導管/留置導尿管拔管指征，按時填表：“導管使用評估記錄表、集束化防控措施落實核查表”，每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進行三管實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實手術(shù)部位相關感染的標準操作程序是□否□室部位感2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認真學習I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關2關注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學送檢率3.加強院感相關知識的培訓及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標識標簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學習醫(yī)院感染診斷標準，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險（活頁夾存放）是□否□2.組織學習醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強院感相關知識培訓及宣教是□否□4.關注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學1.消毒隔離落實到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人10.1.執(zhí)行標準預防，防護用品擺放處人人知曉，并正確使用防護用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護目鏡等）護2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應急預案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應加強培訓，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應急預案，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應用抗生素微生物標本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當月實際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實際洗手次數(shù)/應該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關控制措施：2月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項目考核標準及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓記錄。并做好考核，各項記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關閉嚴密。無菌液開啟后應注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應超過2h；啟封的溶媒不應超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復使用的器械、器具和物品應按規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設備等）應每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。隔離患者的物品應專人專用，定期進行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應及時清潔與消毒。布巾、拖把有標識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C應處于開機狀態(tài)，應有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。防護用品齊備，醫(yī)務人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務人員應了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他2月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實效果的評價：3月份高危人群、高危因素風險管理自查表風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人按時填寫“高危人群、高危因素風險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消液及干手設施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓手衛(wèi)生相關知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□1.加強多重1.按照多重耐藥菌預防控制措施進行培訓，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強多重耐藥菌、定植菌篩查，預防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機撤機指征/血管導管/留置導尿管拔管指征，按時填表：“導管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實核查表”，每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進行三管實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實手術(shù)部位相關感染的標準操作程序是□否□室部位感2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認真學習I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關2關注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學送檢率3.加強院感相關知識的培訓及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標識標簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學習醫(yī)院感染診斷標準，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險（活頁夾存放）是□否□2.組織學習醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強院感相關知識培訓及宣教是□否□4.關注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學1.消毒隔離落實到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人10.1.執(zhí)行標準預防，防護用品擺放處人人知曉，并正確使用防護用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護目鏡等）護2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應急預案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應加強培訓，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應急預案，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應用抗生素微生物標本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當月實際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實際洗手次數(shù)/應該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關控制措施：3月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項目考核標準及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓記錄。并做好考核，各項記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關閉嚴密。無菌液開啟后應注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應超過2h；啟封的溶媒不應超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復使用的器械、器具和物品應按規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設備等）應每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。隔離患者的物品應專人專用，定期進行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應及時清潔與消毒。布巾、拖把有標識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C應處于開機狀態(tài)，應有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。防護用品齊備，醫(yī)務人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務人員應了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他3月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實效果的評價：__________科醫(yī)院感染管理小組活動記錄活動時間活動地點參加人員活動主題內(nèi)容記錄記錄人：備注：各科室醫(yī)院感染管理小組至少每季度有一次活動（工作）記錄。根據(jù)本專業(yè)特點有針對性選擇活動主題。比如可以選擇呼吸機相關肺炎、尿管相關尿路感染、導管相關血流感染去討論，商討控制措施；多重耐藥菌的控制幾乎涉及到全部臨床科室，是一永恒主題；還有個別感染病例分析、科室感染率高低的動態(tài)分析、各種感染控制措施的落實及不足等等；外科系統(tǒng)還可以有手術(shù)切口相關感染的控制、、圍術(shù)期用藥、手術(shù)感染危險因素的控制……；總之，臨床科室的質(zhì)量管理也是一PDCA循環(huán)，是不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，我們要做的就是將此過程記錄下來。填表人： 填表日期： 年 月日備注：每季度填寫一次，或需要改進內(nèi)容自行下載表格另行填寫。4月份高危人群、高危因素風險管理自查表風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人按時填寫“高危人群、高危因素風險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消液及干手設施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓手衛(wèi)生相關知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□1.加強多重1.按照多重耐藥菌預防控制措施進行培訓，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強多重耐藥菌、定植菌篩查，預防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機撤機指征/血管導管/留置導尿管拔管指征，按時填表：“導管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實核查表”，每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進行三管實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實手術(shù)部位相關感染的標準操作程序是□否□室部位感2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認真學習I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關2關注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學送檢率3.加強院感相關知識的培訓及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標識標簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學習醫(yī)院感染診斷標準，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險（活頁夾存放）是□否□2.組織學習醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強院感相關知識培訓及宣教是□否□4.關注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學1.消毒隔離落實到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人10.1.執(zhí)行標準預防，防護用品擺放處人人知曉，并正確使用防護用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護目鏡等）護2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應急預案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應加強培訓，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應急預案，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應用抗生素微生物標本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當月實際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實際洗手次數(shù)/應該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關控制措施：4月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項目考核標準及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓記錄。并做好考核，各項記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關閉嚴密。無菌液開啟后應注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應超過2h；啟封的溶媒不應超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復使用的器械、器具和物品應按規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設備等）應每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。隔離患者的物品應專人專用，定期進行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應及時清潔與消毒。布巾、拖把有標識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存。空氣消毒機應處于開機狀態(tài)，應有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。防護用品齊備，醫(yī)務人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務人員應了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他4月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實效果的評價：環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單粘貼處不合格項目：原因分析：整改措施：5月份高危人群、高危因素風險管理自查表風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人按時填寫“高危人群、高危因素風險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消液及干手設施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓手衛(wèi)生相關知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□1.加強多重1.按照多重耐藥菌預防控制措施進行培訓，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強多重耐藥菌、定植菌篩查，預防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機撤機指征/血管導管/留置導尿管拔管指征，按時填表：“導管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實核查表”，每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進行三管實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實手術(shù)部位相關感染的標準操作程序是□否□室部位感2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認真學習I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關2關注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學送檢率3.加強院感相關知識的培訓及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標識標簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學習醫(yī)院感染診斷標準，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險（活頁夾存放）是□否□2.組織學習醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強院感相關知識培訓及宣教是□否□4.關注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學1.消毒隔離落實到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人10.1.執(zhí)行標準預防，防護用品擺放處人人知曉，并正確使用防護用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護目鏡等）護2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應急預案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應加強培訓，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應急預案，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應用抗生素微生物標本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當月實際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實際洗手次數(shù)/應該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關控制措施：5月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項目考核標準及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓記錄。并做好考核，各項記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關閉嚴密。無菌液開啟后應注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應超過2h；啟封的溶媒不應超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復使用的器械、器具和物品應按規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設備等）應每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。隔離患者的物品應專人專用，定期進行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應及時清潔與消毒。布巾、拖把有標識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存。空氣消毒機應處于開機狀態(tài)，應有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。防護用品齊備，醫(yī)務人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務人員應了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他5月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實效果的評價：6月份高危人群、高危因素風險管理自查表風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人按時填寫“高危人群、高危因素風險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消液及干手設施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓手衛(wèi)生相關知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□1.加強多重1.按照多重耐藥菌預防控制措施進行培訓，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強多重耐藥菌、定植菌篩查，預防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機撤機指征/血管導管/留置導尿管拔管指征，按時填表：“導管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實核查表”，每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進行三管實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實手術(shù)部位相關感染的標準操作程序是□否□室部位感2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認真學習I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關2關注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學送檢率3.加強院感相關知識的培訓及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標識標簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學習醫(yī)院感染診斷標準，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險（活頁夾存放）是□否□2.組織學習醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強院感相關知識培訓及宣教是□否□4.關注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學1.消毒隔離落實到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人10.1.執(zhí)行標準預防，防護用品擺放處人人知曉，并正確使用防護用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護目鏡等）護2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應急預案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應加強培訓，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應急預案，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應用抗生素微生物標本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當月實際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實際洗手次數(shù)/應該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關控制措施：6月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項目考核標準及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓記錄。并做好考核，各項記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關閉嚴密。無菌液開啟后應注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應超過2h；啟封的溶媒不應超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復使用的器械、器具和物品應按規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設備等）應每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。隔離患者的物品應專人專用，定期進行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應及時清潔與消毒。布巾、拖把有標識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C應處于開機狀態(tài)，應有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。防護用品齊備，醫(yī)務人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務人員應了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他6月份科室院感監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實效果的評價：__________科醫(yī)院感染管理小組活動記錄活動時間活動地點參加人員活動主題內(nèi)容記錄記錄人：備注：1.各科室醫(yī)院感染管理小組至少每季度有一次活動（工作）記錄。2.根據(jù)本專業(yè)特點有針對性選擇活動主題。3.比如可以選擇呼吸機相關肺炎、尿管相關尿路感染、導管相關血流感染去討論，商討控制措施；多重耐藥菌的控制幾乎涉及到全部臨床科室，是一永恒主題；還有個別感染病例分析、科室感染率高低的動態(tài)分析、各種感染控制措施的落實及不足等等；4.外科系統(tǒng)還可以有手術(shù)切口相關感染的控制、、圍術(shù)期用藥、手術(shù)感染危險因素的控制……；總之，臨床科室的質(zhì)量管理也是一PDCA循環(huán)，是不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，我們要做的就是將此過程記錄下來。安陸市普愛醫(yī)院科第2季度院感質(zhì)控評價總結(jié)表填表人：填表日期： 年 月日備注：每季度填寫一次，或需要改進內(nèi)容自行下載表格另行填寫。7月份高危人群、高危因素風險管理自查表風險采取措施（無此項內(nèi)容則留空）是否落實督查人按時填寫“高危人群、高危因素風險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消液及干手設施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓手衛(wèi)生相關知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□1.加強多重1.按照多重耐藥菌預防控制措施進行培訓，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強多重耐藥菌、定植菌篩查，預防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機撤機指征/血管導管/留置導尿管拔管指征，按時填表：“導管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實核查表”，每季度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進行三管實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實手術(shù)部位相關感染的標準操作程序是□否□室部位感2.科室學習、培訓、考核相關知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認真學習I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關2關注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進行該項目實施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學送檢率3.加強院感相關知識的培訓及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標識標簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學習醫(yī)院感染診斷標準，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險（活頁夾存放）是□否□2.組織學習醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強院感相關知識培訓及宣教是□否□4.關注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學1.消毒隔離落實到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風險采取措