宮腔鏡手術并發(fā)癥

關于宮腔鏡手術并發(fā)癥第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床應用第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查適應證異常子宮出血月經量過多子宮內膜組織學或細胞學診斷異常子宮腔的異常所見不孕、不育癥子宮內異物或取出困難的IUD定位第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查禁忌證絕對禁忌證宮頸、子宮或附件炎癥相對禁忌證妊娠、大量子宮出血、宮頸癌第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查的時間及準備理想時間為月經后子宮內膜增殖初期出血量多時可應用止血劑止血后再檢查所有的患者均要行外陰陰道消毒體位：截石位，無需備皮導尿及宮頸預處理第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日檢查順序需在全屏下順宮頸管進入宮腔觀察到輸卵管開口標記性定位觀察順序：子宮前壁-右側宮角-右側輸卵管開口-子宮后壁-左側宮角-左側輸卵管開口注意事項：觀察宮角及輸卵管開口時需旋轉鏡體多角度觀察；謹記強行操作可引起子宮穿孔第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日正常子宮腔與內膜第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日正常子宮內膜第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日正常子宮內膜第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮內膜息肉樣增生第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮內膜息肉

第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

多發(fā)子宮內膜息肉

第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮粘膜下肌瘤第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔粘連第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日肌性粘連第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日結締組織粘連第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡手術子宮內膜息肉切除術（TCRP）子宮粘膜下肌瘤切除術（TCRM）子宮內膜切除術（TCRE）宮腔粘連松解術（TCRA）子宮中隔切除術（TCRS）第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日手術并發(fā)癥第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日臟器損傷-子宮穿孔發(fā)生率：0.25~25%，平均發(fā)生率為1.3%原因：術者經驗解剖學部位：子宮角部、子宮峽部作用電極：手術種類：TCRA,TCRS較容易發(fā)生穿孔子宮創(chuàng)傷史第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日臟器損傷-子宮穿孔子宮穿孔的識別B超發(fā)現(xiàn)子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進入腹腔穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下看到腹腔內臟器腹腔鏡監(jiān)護看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面病人情況突然惡化自宮腔鉗出腸管腹腔鏡監(jiān)護見腹腔內液體急劇增多漸進性腹脹第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮穿孔的嚴重性取決于穿孔的器械和發(fā)現(xiàn)的時間手術器械引起：不會損傷腹腔臟器和血管，立即停止手術，可腹腔鏡下檢查、縫合或電凝止血。電切電極或激光光纖引起，可損傷子宮的臨近器官，應開腹探察。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮穿孔的處理查找穿孔部位、確定嚴重程度，決定治療方案。子宮底穿孔，出血少，保守治療峽部及側壁穿孔，可損傷子宮血管，開腹探察穿孔情況不明，腹腔鏡探察術后24小時疼痛，懷疑子宮穿孔，應腹腔鏡探察。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮穿孔的預防超聲或腹腔鏡監(jiān)護操作問題第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮穿孔的遠期預后妊娠晚期子宮破裂第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日體液超負荷手術中開放的內膜和肌層血管長時間暴露在膨宮介質中，造成大量低黏度液體的吸收而出現(xiàn)體液超負荷現(xiàn)象，使用不含鈉的液體，有引起肺水腫和低鈉血癥的可能。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日當應用膨宮液灌注宮腔時，注意宮腔內壓力應控制在100mmhg以下，不能超過平均動脈壓（MAP）水平手術時間盡量不超過1h避免切除過多的子宮肌層組織第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日膨宮介質進入血循環(huán)的影響因素介質種類：低黏度膨宮液宮腔內壓力：大于平均動脈壓，子宮肌層破壞深度大于4mm手術時間：大于1h膨宮液用量無出水或無連續(xù)灌流裝置的宮腔鏡操作出水管道阻塞宮口較緊膨宮液不能外流手術類型：破壞深度超過肌壁中層或達漿膜層，不全子宮穿孔膨宮液灌注過多第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日體液超負荷的預防高危病人考慮選擇硬膜外麻醉留置尿管監(jiān)測尿量精確估算膨宮液的出入量差值，大于800ml測血鈉濃度，綜合考慮；大于1000ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時間不能完成手術，停止操作。觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡手術中體液超負荷的處理血鈉下降值（mmol/L）出入量差值（ml）處理原則0~5500不需處理8~10500-1000觀察，測血鈉利尿16~201000-2000停手術，測血鈉、利尿，補鈉202000ICU,利尿，補鈉第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日TURP(TURE)綜合征灌流液過度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經癥狀。如延誤治療16小時，則會出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，永久性大腦損害，甚至死亡。

第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日TURP(TURE)綜合征預防方法1.低壓灌流，膨宮效果欠佳時，短時間內膨宮壓力可達130mmHg，時間不可超過30分鐘2.手術時間控制在1小時內3.灌流液差達到1000-2000ml時需盡快結束手術4.必要時在手術結束時給予速尿20mg第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日TURP(TURE)綜合征治療包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補鈉按以下公式計算：所需鈉量=（血鈉正常值—測得血鈉值）×52%×公斤體重，可使用3%或5%的氯化鈉，正常值取142mmol/L;首次補與總量的1/3，使血清鈉上升約每小時1mmol/L，達135mmol/L即可。第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日TURP(TURE)綜合征治療步驟1、立即終止手術進行搶救2、急查電解質、血糖、CO2-CP，1次/小時3、速尿20mg靜脈推注St4、地塞米松5mg入壺5、5%NaCl200-300ml靜脈滴注，根據檢測結果再決定使用高滲鹽還是等滲鹽第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日術中及術后近期出血發(fā)生率：約0.25%原因：TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時，TCRS深及宮底肌肉時，TCRE，TCRA，TCRP深達子宮血管層時及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術中出血第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日術中及術后近期出血治療掌握切割技巧，熟悉子宮解剖，避免切割過深或切至血管豐富部位應用宮縮劑球囊或紗布壓迫，球囊內注水10~30ml，術后4~6小時抽出一半液體，2小時后取出。子宮動脈栓塞子宮切除第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日感染原因女性生殖器官的特點操作因素：擴宮導致頸管損傷、膨宮液攜帶致病菌進入盆腔生殖道內環(huán)境的改變器械因素第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日感染宮腔鏡術后感染的微生物學特點大多數為陰道內寄生的潛在病原菌引起的內源性感染混合菌感染厭癢菌是盆腔深部感染的主要致病菌第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日感染術后盆腔感染的臨床表現(xiàn)體溫升高下腹疼痛陰道排液第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日感染感染的預防預防性應用抗生素2天（有主張不需要）嚴格器械消毒：高壓蒸汽，121度作用20~30分鐘；環(huán)氧乙烷滅菌；2%戊二醛浸泡30分鐘。嚴格無菌操作改善病人狀況第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日靜脈氣體栓塞是手術中嚴重、罕見但致命的合并癥臨床表現(xiàn)：肺動脈壓上升，呼氣末CO2壓力下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當更多氣體進入時，血流阻力增加，導致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。

第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日靜脈氣體栓塞預防正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴張宮頸管，避免損傷和/或部分穿入肌壁，宮頸擴張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日靜脈氣體栓塞治療停止任何注入氣體的方法，阻止氣體進入，倒轉頭低臀高位，放置中心靜脈壓導管，心肺復蘇、高壓氧治療等。第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔粘連病因大面積的子宮內膜基底層破壞，而子宮底部和子宮角部子宮內膜破壞不夠充分，若合并術后感染，則可能發(fā)生宮腔粘連。癥狀:周期性下腹痛、閉經或極少量月經治療：根據臨床癥狀，可觀察、超聲監(jiān)護下探察擴宮、TCRA、或子宮切除。宮腔粘連合并妊娠罕見。第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日妊娠TCRE手術不適用于希望保存生育能力的婦女不是一個完全可信賴的避孕措施，術后仍應避孕妊娠后可能發(fā)生：自然流產（40%）、早產（23%）、胎盤粘連（13%）第四十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮內膜去除-輸卵管絕育術后綜合征病因：術后宮腔內殘留的有功能的或日后再生的內膜仍有周期性出血，宮腔粘連使經血排出受阻，在輸卵管遠端阻塞時，經血逆流導致輸卵管積血所致。治療：對絕育術后切內膜者，術后