2.信息化手段提升護(hù)理質(zhì)量

信息化手段提升護(hù)理質(zhì)量—2019年醫(yī)政醫(yī)管工作亮點(diǎn)上報(bào)太倉市第一人民醫(yī)院張紅（護(hù)理部）、沈偉強(qiáng)（信息處）一、現(xiàn)狀調(diào)查隨著社會的發(fā)展．人們對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求越來越高。護(hù)理安全是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，也是防范醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本。護(hù)理敏感指標(biāo)聚焦于護(hù)理質(zhì)量管理，是運(yùn)用數(shù)據(jù)客觀評價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動成效的科學(xué)工具，致力于提高病人安全和護(hù)理質(zhì)量。隨著“用證據(jù)指導(dǎo)改善替代經(jīng)驗(yàn)管理”的觀念日益形成共識，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在中國護(hù)理質(zhì)量管理方面扮演著越來越重要的角色。但是醫(yī)院收治患者種類多樣、診療結(jié)局也各異，年平均入院人數(shù)53000人次，護(hù)理安全管理覆蓋患者入院到出院全過程。而我院通用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)6個(gè)、?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)80個(gè)，數(shù)據(jù)的收集和分析繁雜，耗時(shí)耗力又容易出錯(cuò)，護(hù)理質(zhì)量管理迫切需要依托信息化，做到科學(xué)高效管理?，F(xiàn)我院采用不同的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)模塊如電子病歷EMR、醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、影像歸檔及傳輸系統(tǒng)PACS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)LIS、績效考核系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等越來越多。護(hù)理信息化涉及到以上各個(gè)系統(tǒng)，但也一些問題（1）各公司開發(fā)的系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和接口，護(hù)理信息系統(tǒng)各功能子模塊間形成信息孤島，信息不共享、不協(xié)同及同一指標(biāo)信息不一致，系統(tǒng)間信息無法交流，數(shù)據(jù)不能共享，護(hù)理工作很難實(shí)現(xiàn)全流程管控；（2）實(shí)際工作中護(hù)士需要打開多個(gè)子系統(tǒng)界面，重復(fù)登錄，頻繁切換，系統(tǒng)運(yùn)行速度慢，兼容性不足，延長了工作時(shí)間，工作效率降低；（3）多個(gè)功能交叉的臨床護(hù)理信息系統(tǒng)并存造成數(shù)據(jù)存儲的不統(tǒng)一，影響護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性，一但發(fā)生護(hù)患矛盾，有可能造成法律糾紛。一體化護(hù)理信息平臺是以患者為中心，整合醫(yī)院資源，集成護(hù)理工作各相關(guān)系統(tǒng)，優(yōu)化護(hù)理流程便于護(hù)理臨床工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人、財(cái)、物管理及電子診療的信息化。智能護(hù)理引擎、各種預(yù)警提示、醫(yī)囑閉環(huán)管理、護(hù)理決策支持實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理精細(xì)化管理。護(hù)理質(zhì)量控制、自動數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算，提高護(hù)理管理科學(xué)性。二、設(shè)計(jì)思路及前期準(zhǔn)備護(hù)理安全是反映護(hù)理質(zhì)量高低的重要指標(biāo)，是保證患者得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)，護(hù)理信息一體化平臺建設(shè)以患者安全為主線，以“優(yōu)化資源、提高效率、強(qiáng)化管理”為目標(biāo)，集成臨床護(hù)理工作系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)及與護(hù)理工作相關(guān)的各類信息系統(tǒng),如醫(yī)生工作站、SPD物流管理、檢驗(yàn)、營養(yǎng)等系統(tǒng)功能，建立醫(yī)院護(hù)理數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一存儲護(hù)理信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、實(shí)時(shí)化和人性化于一體的護(hù)理信息平臺。此平臺依托醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)院已經(jīng)具備電子病歷EMR、醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、影像歸檔及傳輸系統(tǒng)PACS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)LIS、手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)AIMS、營養(yǎng)系統(tǒng)、SPD耗材管理系統(tǒng)、護(hù)士病區(qū)工作站、護(hù)理管理系統(tǒng)等。同時(shí)已經(jīng)具備基本硬件配置及軟件配置，完善無限網(wǎng)絡(luò)改造，配備移動PDA終端，數(shù)據(jù)中心和服務(wù)器虛擬化。三、一體化信息化智能平臺的搭建與實(shí)施.系統(tǒng)整合各模塊自動調(diào)閱一體化護(hù)理智能信息平臺與子病歷EMR、醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、影像歸檔及傳輸系統(tǒng)PACS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)LIS、醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)AIMS、營養(yǎng)系統(tǒng)、SPD耗材管理系統(tǒng)、護(hù)士病區(qū)工作站、護(hù)理管理系統(tǒng)10個(gè)模塊對接。病歷一鍵調(diào)閱護(hù)士在一體化護(hù)理智能信息平臺的患者界面可以查10個(gè)模塊中的信息，減少了反復(fù)調(diào)閱切換系統(tǒng)的過程。醫(yī)院耗材精細(xì)化管理HIS與院內(nèi)SPD物流系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材自動減庫存、申領(lǐng)計(jì)劃自動生成、近效期提醒，做到了醫(yī)用耗材的全程追溯。無縫對接護(hù)理管理系統(tǒng)在一體化護(hù)理智能信息平臺設(shè)計(jì)護(hù)理安全（不良事件）上報(bào)結(jié)構(gòu)化表單。患者信息自動提取、原因分析直接勾選。并連接到護(hù)理管理系統(tǒng)中，進(jìn)行全院的護(hù)理安全（不良事件）數(shù)量、種類、等級匯總分析。1.1.4直報(bào)院感管理系統(tǒng)一體化系統(tǒng)中有院感報(bào)表功能，分為職業(yè)暴露管理、死亡數(shù)據(jù)上報(bào)、手衛(wèi)生依從性等功能。直接上報(bào)院感系統(tǒng)，完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。1.2臨床決策支持手術(shù)排臺直接推送與手術(shù)室麻醉系統(tǒng)對接，手術(shù)排臺直接推送。護(hù)士可以通過手術(shù)安排查閱了解本科室手術(shù)患者手術(shù)完成情況及手術(shù)臺次安排，做好患者ERAS管理，縮短手術(shù)接臺時(shí)間。結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估模塊包括預(yù)警功能、護(hù)理決策支持及護(hù)理任務(wù)提醒功能。入院評估、各類風(fēng)險(xiǎn)評估均是結(jié)構(gòu)化表單，護(hù)士評估后會自動出現(xiàn)患者的評估分值及風(fēng)險(xiǎn)等級。系統(tǒng)將自動根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果與護(hù)理常規(guī)關(guān)聯(lián)提供決策支持，指導(dǎo)下一步護(hù)理干預(yù)及處理措施，并提醒護(hù)士完成相關(guān)措施生成健康教育單，自動跳轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄系統(tǒng)，做到風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄、健康教育數(shù)據(jù)共享。另外各病區(qū)護(hù)士站可以根據(jù)本病區(qū)存在風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)選擇排序優(yōu)先性，便于護(hù)士操作。1.2.3交班系統(tǒng)自動導(dǎo)入并匯總與HIS系統(tǒng)同步，自動導(dǎo)入患者總數(shù)、入院出院總數(shù)、病危/病重總數(shù)等信息，并自動列出需要交班患者的基本信息。從護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估中自動導(dǎo)入患者的高危風(fēng)險(xiǎn)評分信息。從檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)中導(dǎo)入患者的危急值及需要交班的檢驗(yàn)檢查結(jié)果。從護(hù)理記錄中導(dǎo)入患者的病情變化、生命體征、出入量等。綜合各需要交班的內(nèi)容匯總成病區(qū)接班記錄。護(hù)理會診通知到護(hù)理專家護(hù)士遇到疑難護(hù)理需要請求護(hù)理專家會診時(shí)可以直接在患者界面的護(hù)理會診中進(jìn)行申請。護(hù)理會診單是結(jié)構(gòu)化錄入，減少不必要的重復(fù)錄入。同時(shí)接受會診專家登入一體化系統(tǒng)有提醒通知及短信通知，保證會診的及時(shí)性。同時(shí)一體化系統(tǒng)中設(shè)立統(tǒng)計(jì)查詢功能，可以自動計(jì)算會診類別及數(shù)量。臨床護(hù)理助手便于護(hù)士工作臨床小錦囊設(shè)計(jì)將臨床所用公式包括補(bǔ)鈉計(jì)算、補(bǔ)液計(jì)算、補(bǔ)鐵計(jì)算、電解質(zhì)補(bǔ)充計(jì)算、休克指數(shù)計(jì)算、腦灌注壓計(jì)算、營養(yǎng)計(jì)算等公式嵌入其中便于護(hù)士使用，減少記憶和人工計(jì)算的過程。另外臨床助手中嵌入了臨床常見飲食要求及規(guī)范、常見食物營養(yǎng)成分計(jì)算表、腸內(nèi)外營養(yǎng)常用制劑成分計(jì)算表，方便護(hù)士隨時(shí)調(diào)閱并進(jìn)行患者健康教育。1.2.5健康教育隨時(shí)查閱健康教育內(nèi)容與護(hù)理文書、醫(yī)囑等實(shí)現(xiàn)同步更新查詢?nèi)顼嬍辰逃?、術(shù)前教育。健康教育分為常規(guī)宣教、活動宣教、檢查宣教、管道宣教、儀器宣教、飲食宣教、護(hù)理專科宣教。護(hù)士可以根據(jù)患者個(gè)性化要求直接選擇內(nèi)容保證健康教育的同質(zhì)性。1.3醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)管理移動PDA進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行移動PDA將所有醫(yī)囑進(jìn)行拆分，包含了所有藥物醫(yī)囑、飲食醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查、各類監(jiān)測及巡視。護(hù)士在護(hù)士工作站完成醫(yī)囑提取、轉(zhuǎn)抄、校對，用移動PDA在床旁查詢、執(zhí)行醫(yī)囑、通過腕帶識別患者、掃碼藥品、輸液、標(biāo)本、營養(yǎng)液、各類檢查，通過機(jī)器識別碼代替人工核對，通過掃碼執(zhí)行連接到醫(yī)囑，將醫(yī)囑從下達(dá)、校對、執(zhí)行全過程進(jìn)行管理。藥劑科審方通過HIS系統(tǒng)對接審核醫(yī)囑合理性。業(yè)務(wù)提醒保證醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)性業(yè)務(wù)提醒分為醫(yī)囑變動提醒和本班任務(wù)提醒兩部分。業(yè)務(wù)提醒同時(shí)在護(hù)士工作站及移動護(hù)理上呈現(xiàn)，便于護(hù)士查閱。醫(yī)生醫(yī)囑變動如手術(shù)醫(yī)囑、出入院、遷床提醒等會直接產(chǎn)生紅色閃爍提示框提醒護(hù)士及時(shí)查看醫(yī)囑并完成。護(hù)士在每一班次下班前搜索業(yè)務(wù)提醒中本班任務(wù)提醒可以查漏補(bǔ)缺保證本班工作完成。2信息化護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量與安全是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵，也是防范和減少醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)。通過對患者的各項(xiàng)指征的警示、各種護(hù)理措施落實(shí)的提醒，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測及信息化的控制，提高護(hù)士觀察、判斷、決策能力，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。各種警示提醒危急值警示以電腦端、移動PDA端、手機(jī)端進(jìn)行通知，便于醫(yī)護(hù)第一時(shí)間處理保證患者安全。生命體征如血壓、呼吸、脈搏設(shè)立邊界值，超出邊界值系統(tǒng)自動提醒引起護(hù)士重視、觀察及處理?；颊吒黝愖o(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)評估在患者一覽表中提示，提醒患者關(guān)注及處理。敏感指標(biāo)的采集與集成根據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》，分別建立全院通用、?？谱o(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)與監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量指標(biāo)管理模塊實(shí)現(xiàn)對結(jié)構(gòu)與結(jié)果指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集，保證數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性。各護(hù)理單元在一體化系統(tǒng)中查閱數(shù)據(jù)結(jié)果。同時(shí)將結(jié)果對接到護(hù)理管理系統(tǒng)，對護(hù)理管理者提供了便利，減少了反復(fù)錄入的過程。護(hù)理病歷質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)式護(hù)理病歷搭建將護(hù)理記錄分為焦點(diǎn)、護(hù)理措施、護(hù)理評價(jià)三部分。護(hù)理焦點(diǎn)分為事件焦點(diǎn)如入院、出院、手術(shù)等、高危風(fēng)險(xiǎn)焦點(diǎn)、癥狀焦點(diǎn)、檢驗(yàn)檢查特殊治療焦點(diǎn)、心理焦點(diǎn)及?？平裹c(diǎn)。每一焦點(diǎn)對應(yīng)相關(guān)護(hù)理措施，護(hù)士通過勾選直接生成在護(hù)理記錄單上。同時(shí)護(hù)理焦點(diǎn)模塊可以查看患者所有存在的護(hù)理問題簡要匯總。結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄大大縮短了記錄所需時(shí)間，把護(hù)士更多的時(shí)間應(yīng)用在臨床中。護(hù)理記錄信息化質(zhì)量控制根據(jù)病歷書寫規(guī)范，規(guī)范信息化質(zhì)控項(xiàng)目包括體溫單、體征記錄等項(xiàng)目，并設(shè)置質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)根據(jù)要求實(shí)時(shí)對照要求進(jìn)行審核。護(hù)士可以通過一體化系統(tǒng)中的體征質(zhì)控執(zhí)行情況進(jìn)行，立即糾正。通過信息化的質(zhì)量控制杜絕了體溫單及客觀體征錄入的問題，提高了護(hù)理病歷質(zhì)量。實(shí)施效果.申請?zhí)珎}市第一人民醫(yī)院一體化護(hù)理軟件著作權(quán)。.一體化護(hù)理信息平臺的應(yīng)用有利于提高護(hù)士工作效率。系統(tǒng)合理集成，使計(jì)算機(jī)運(yùn)行速率提高，護(hù)士操作便捷，節(jié)約了登錄、轉(zhuǎn)錄時(shí)間，提高了單位時(shí)間內(nèi)的工作效率，在一定程度上節(jié)約了人力，彌補(bǔ)了護(hù)士人力不足的問題。.一體化護(hù)理信息平臺應(yīng)用有利于保證工作安全。系統(tǒng)整合注重了流程優(yōu)化與患者安全，人性化的流程設(shè)計(jì)和系統(tǒng)智能提示，大大減少了護(hù)士工作過程中的差錯(cuò)；腕帶管理、移動護(hù)士工作站及PDA的使用替代護(hù)士人工三查七對，完整的護(hù)理信息鏈和優(yōu)化的流程進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理行為，有