婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)講義第九章

初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo) 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第九章異常分娩的護(hù)理第一節(jié)產(chǎn)力異常本節(jié)考點(diǎn)：分類原因臨床表現(xiàn)對(duì)母兒的影響治療要點(diǎn)護(hù)理措施一、分類子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)兩類。每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。二、產(chǎn)力異常的病因（一）子宮收縮乏力產(chǎn)婦精神緊張。。子宮壁過度膨脹，多次妊娠分娩、子宮的急慢性炎癥，子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、子宮畸形等。妊娠末期參與分娩過程的主要激素如雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足。。直腸充盈、前置胎盤等。（二）子宮收縮過強(qiáng)經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道阻力小。等。宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)。1頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo)

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)三、臨床表現(xiàn)（一）子宮收縮乏力協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力）子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，小于15mmHg，持續(xù)時(shí)間短，2次／10壁仍可出現(xiàn)凹陷。根據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)的時(shí)間可分為：①原發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始即子宮收縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，產(chǎn)程延長；②繼發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，在產(chǎn)程進(jìn)行到某一階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程），子宮收縮力較弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，甚至停滯。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）協(xié)調(diào)。表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，。這種宮縮容易使產(chǎn)婦自覺宮縮強(qiáng)，持續(xù)腹痛，拒按，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)程曲線異常子宮收縮乏力均可導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下七種：潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口開大3cm16活躍期延長3cm8活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2第二產(chǎn)程延長21第二產(chǎn)程停滯1胎頭下降延緩9～10cm／h，稱胎頭下降延緩。：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)124小時(shí)稱為滯產(chǎn)。例題：A.正常產(chǎn)程BCDE.第二產(chǎn)程停滯202cm（）500699090101]『正確答案』B6cm，3（）500699090102]『正確答案』D2頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo) 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)初產(chǎn)婦，40周妊娠。規(guī)律宮縮17小時(shí)。現(xiàn)宮口開大3cm，胎膜未破，先露頭，s=0，宮縮20～30秒，5～6分，弱，規(guī)律。A.潛伏期延長B.活躍期延長C.活躍期停滯DE.滯產(chǎn)500699090103]『正確答案』AA.高張性子宮收縮乏力CD.子宮痙攣性狹窄環(huán)E.病理性縮復(fù)環(huán)500699090104]『正確答案』CA.縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮B.人工破膜，觀察宮縮，必要時(shí)縮宮素靜滴C.剖宮產(chǎn)術(shù)D.臥床休息，順其自然E.肌注哌替啶l00mg500699090105]『正確答案』B（二）子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻（10分鐘內(nèi)有5次或以上的宮縮且持續(xù)達(dá)60秒或更長）。即總產(chǎn)程不超過3小時(shí)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。由于宮縮過強(qiáng)、過頻易致產(chǎn)道損傷、胎兒缺氧、胎死宮內(nèi)或新生兒外傷等。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)間歇期短或無間歇，產(chǎn)婦煩躁不安、持續(xù)腹痛、拒按。胎方位觸診不清，胎心音聽不清。有時(shí)可在臍下或病理性縮復(fù)環(huán)。（此時(shí)若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。）子宮痙攣性狹窄環(huán)：指子宮壁某部肌肉在外因下呈痙攣性不協(xié)調(diào)性子宮收縮所形成的環(huán)狀狹窄，煩躁、宮頸擴(kuò)張緩慢、胎先露下降停滯、胎心律不規(guī)則。3頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo)

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)四、對(duì)母兒的影響（一）子宮收縮乏力①對(duì)產(chǎn)婦的影響：由于產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力耗損、腸脹氣、尿潴留，故可出現(xiàn)產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥。②對(duì)胎兒及新生兒的影響：由于產(chǎn)程延長、胎膜早破，易發(fā)生胎兒窘迫，新生兒窒息或死亡；又因產(chǎn)程延長，手術(shù)干預(yù)機(jī)會(huì)增多，產(chǎn)傷增加，新生兒顱內(nèi)出血發(fā)病率和死亡率增加。（二）子宮收縮過強(qiáng)宮頸、陰道以及會(huì)陰撕裂傷，接產(chǎn)時(shí)。兒窘迫血新生兒易發(fā)生感染骨折、外傷等。五、治療原則（一）子宮收縮乏力。給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。若不協(xié)調(diào)性子宮收縮被控制，而子宮收縮力仍弱，可按協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理。（二）子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：①有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，預(yù)產(chǎn)期前1～2周不宜外出，有條件應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸，提前作好接生及新生兒窒息搶救準(zhǔn)備工作；②對(duì)于已發(fā)生產(chǎn)程進(jìn)展過速的產(chǎn)婦，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦不要向下屏氣，減緩分娩速度；③若急產(chǎn)來不及消毒及新生兒墜地者，新生兒應(yīng)肌注維生素Kl10mg、破傷風(fēng)抗毒素1500U和抗生素。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，如有撕裂應(yīng)及時(shí)縫合，并給予抗生素預(yù)防感染。行剖宮產(chǎn)術(shù)；②子宮痙攣性狹窄環(huán)：應(yīng)尋找原因，及時(shí)給予糾正；停止一切刺激；使用鎮(zhèn)靜劑消除異常宮縮，若不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。六、護(hù)理措施（一）子宮收縮乏力道分娩者做好以下護(hù)理。第一產(chǎn)程的護(hù)理：分、電解質(zhì)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)易消化、高熱量飲食，對(duì)入量不足者需補(bǔ)充液體；③保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。初產(chǎn)婦宮頸口開大不足4cm、胎膜未破者，可給予溫肥皂水灌腸，以刺激子宮收縮。自然排尿有困難者可先行誘導(dǎo)法，無效時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。經(jīng)上述處理后，子宮收縮力可加強(qiáng)。。剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備：如經(jīng)上述處理產(chǎn)程仍無進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦體力衰竭等，應(yīng)立即行4頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo)

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。救新生兒的準(zhǔn)備。在無頭盆不稱的前提下促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。第三產(chǎn)程的護(hù)理：與醫(yī)師繼續(xù)合作，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染；凡破膜時(shí)間超過12小時(shí)，總產(chǎn)程超過24100mg10～15mg醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心病人，耐心細(xì)致地向產(chǎn)婦解釋疼痛的原因，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，減輕疼痛。更多時(shí)間陪伴不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的產(chǎn)婦，穩(wěn)定其情緒。多數(shù)產(chǎn)婦均能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。若宮縮仍不協(xié)調(diào)或伴胎兒窘迫、頭盆不稱等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。提供心理支持，減少焦慮與恐懼神緊張?？捎谜Z言和非語言性溝通技巧以示關(guān)心。（二）子宮收縮過強(qiáng)預(yù)防宮縮過強(qiáng)對(duì)母兒的損傷2臥床休息，最好左側(cè)臥位。需解大小便時(shí)，先查宮口大小及胎先露的下降情況。有臨產(chǎn)先兆后提供緩解疼痛、減輕焦慮的支持性措施。鼓勵(lì)產(chǎn)婦做深呼吸，提供背部按摩，囑其不要向下屏氣，以減慢分娩過程。密切觀察產(chǎn)婦狀況及時(shí)提供相應(yīng)護(hù)理。通知醫(yī)師，與醫(yī)師合作妥善處理。對(duì)急產(chǎn)者，提早做好接生及搶救新生兒準(zhǔn)備。并予縫合。新生兒按醫(yī)囑給維生素K及出院指導(dǎo)。新生兒如出現(xiàn)意外，需協(xié)助產(chǎn)婦及家屬順利度過哀傷期。例題：（1～3題共用題干）40101102cm，頭先露S-3無異常。此時(shí)該孕婦的最佳診斷是A.正常產(chǎn)程BCD.活躍期阻滯E.巨大兒500699090201]『正確答案』A『答案解析』各項(xiàng)指標(biāo)均正常，故選項(xiàng)A正確。3cm2～340168的是A.人工破膜，觀察羊水性狀B.囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位5頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo)

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)C.監(jiān)測胎心率DE.靜滴縮宮素加速產(chǎn)程500699090202]『正確答案』E『答案解析』此時(shí)產(chǎn)婦處于活躍期的加速期，胎心率提示胎兒宮內(nèi)缺氧，不可靜滴縮宮素。18S+2160A.立即剖宮產(chǎn)B.陰道助產(chǎn)分娩C.靜滴維生素KD.肌注安定，使孕婦保持鎮(zhèn)靜E.左側(cè)臥位，吸氧500699090203]『正確答案』B『答案解析』活躍期延長，胎先露已通過坐骨棘水平，胎兒存在缺氧，應(yīng)立即陰道助產(chǎn)分娩。第二節(jié)產(chǎn)道異常本節(jié)考點(diǎn)：骨盆異常的臨床表現(xiàn)軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)對(duì)母兒的影響治療要點(diǎn)護(hù)理措施一、骨產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)（一）骨盆入口平面狹窄骨盆入口平面呈橫扁圓形，骶恥外徑小于18cm。前后徑小于10cm，對(duì)角徑小于11.5cm。常見有單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆兩種。表現(xiàn)為胎頭銜接受阻，不能入盆，前羊水囊受力不均，易致胎膜早破，或者胎頭入盆不均，或胎頭騎跨在恥骨聯(lián)合上方（即跨恥征陽性），表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力，潛伏期和活躍早期延長。（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄常見于漏斗骨盆。即骨盆入口平面各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗。其特點(diǎn)是中骨盆及出口平面明顯狹窄，坐骨棘間徑小于10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，恥骨弓角度小于90°。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和小于15cm轉(zhuǎn)為枕前位，形成持續(xù)性枕橫位或枕后位，產(chǎn)程進(jìn)入活躍晚期及第二產(chǎn)程后進(jìn)展緩慢，甚至停滯。（三）骨盆三個(gè)平面狹窄骨盆外型屬女性骨盆，但骨盆每個(gè)平面的徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。胎兒小、產(chǎn)力好、胎位正常者可借助胎頭極度俯屈和變形，經(jīng)陰道分娩。中等大小以上的胎兒經(jīng)陰道分娩則有困難。二、軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)6頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo) 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)宮頸異常常見于宮頸外口粘連、宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌和宮頸瘢痕等，均可造成宮頸性難產(chǎn)。三、對(duì)母兒的影響（一）對(duì)母體的影響子宮縮復(fù)環(huán)致子宮破裂。延長、陰道檢查與手術(shù)機(jī)會(huì)增多可使感染發(fā)生率增高；子宮收縮乏力可致產(chǎn)后出血。（二）對(duì)胎兒和新生兒的影響產(chǎn)傷和感染，圍生兒死亡率增加。四、治療原則結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史，綜合判斷，選擇合理的分娩方式。術(shù)結(jié)束分娩。五、護(hù)理措施（一）產(chǎn)程處理過程的護(hù)理。對(duì)輕度頭盆不稱，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試產(chǎn)。試產(chǎn)中的護(hù)理要點(diǎn)為：般不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。試產(chǎn)2～4。，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止試產(chǎn)，及時(shí)通知醫(yī)師及早處理，預(yù)防子宮破裂。前準(zhǔn)備。。若出口橫徑與后矢狀徑之和大于15cm，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩；兩者之和為13～15cm13cm，按醫(yī)囑做剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染胎兒娩出后，及時(shí)注射宮縮劑。按醫(yī)囑使用抗生素，保持外陰清潔，每日沖（擦）洗會(huì)陰2次，使用消毒會(huì)陰墊。胎先露長時(shí)間壓迫陰道或出現(xiàn)血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿管8～12天，必須保證導(dǎo)尿管通暢，以防止發(fā)生生殖道瘺。定期更換引流袋，防止感染。（三）新生兒護(hù)理狀。7頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo) 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第三節(jié)胎位、胎兒發(fā)育異常本節(jié)考點(diǎn)：持續(xù)性枕后位、枕橫位臨床表現(xiàn)臀先露的治療要點(diǎn)胎兒發(fā)育異常（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位臨床表現(xiàn)在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。多因骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力及頭盆不稱等引起。臨床表現(xiàn)為臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。①由于胎先露部不易貼緊子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢。②若枕后位，因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時(shí)過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。③持續(xù)性枕后位、枕橫位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。枕后位。接，有時(shí)可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎胸部位也能聽到。狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕后右位。水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位。若耳廓朝骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。例題：（共用題干）39659cm，自然破膜，羊水清，20ml140S+17最可能的診斷是A.持續(xù)性枕后位B.高直后位CD.枕前位500699090301]『正確答案』A最恰當(dāng)?shù)奶幚硎庆o滴縮宮素C.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)8頁初級(jí)護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo)

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)D.胎頭吸引術(shù)E.剖宮產(chǎn)術(shù)500699090302]『正確答案』B119cm，羊水清，胎方位為ROP（枕右后），胎心過緩。因先露S+1，無明確適應(yīng)證，可先行手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，嚴(yán)密觀察胎心變化，必要時(shí)再行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。（二）臀先露的治療原則臀先露指胎兒以臀、足或膝為先露，以骶骨為指示點(diǎn)，在骨盆的前、側(cè)、后構(gòu)成6種胎位的總稱。約占足月分娩總數(shù)的3%～4%。根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢又可分為單臀先露或腿直臀先露；完全臀先露或混合臀先露；以及不完全臀先露。其中以單臀先露最多見（胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以臀部為先露），其次以完全臀先露或混合臀先露較多見（胎兒雙髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲呈盤膝坐，以臀部和雙足先露）。由于臀小于頭，后出頭困難，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷等并發(fā)癥，圍生兒死亡率是枕先露的3～8倍。下段及子宮頸，常導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多。其治療原則如下：臨產(chǎn)前胎位異常者，定期產(chǎn)前檢查，妊娠3030根據(jù)不同情況給予矯正。若矯正失敗，提前一周住院待產(chǎn)，以決定分娩方式。產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（三）胎兒發(fā)育異常胎兒發(fā)育異常也可引起難產(chǎn)，如巨大胎兒及畸形胎兒。巨大胎兒出生體重達(dá)到或超過4000g孕婦可出現(xiàn)呼吸困難，自覺腹部及肋兩側(cè)脹痛等癥狀。常引起頭盆不稱、肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、新生兒產(chǎn)傷等不良后果。胎兒畸形腦積水：胎頭顱腔內(nèi)、腦室內(nèi)外有大量腦脊液（500～3000ml）50cm，顱縫明顯增寬，囟門增大，稱為腦積水。臨床表現(xiàn)為明顯頭盆不稱，跨恥征陽性，如不及時(shí)處理可致子宮破裂。其他：連體兒可經(jīng)B難產(chǎn)，通常于第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎先露下降受阻，經(jīng)陰道檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。例題：（共用題干）初產(chǎn)婦，26歲，38周妊娠，單臀，規(guī)律腹痛8小時(shí)入院，未破膜，查骨盆正常，宮口開