社區(qū)慢病隨訪制度（2篇）

社區(qū)慢病隨訪制度一?、隨訪原則?：（一）?個(gè)體化：根?據(jù)患者病情?，確定分類?管理水平??同時(shí)考慮患?者個(gè)人需求??心理及家?庭因素，制?定個(gè)體化的?隨訪計(jì)劃??（二）綜?合性：干預(yù)?和管理應(yīng)包?括：非藥物?治療，藥物?治療，相關(guān)?指標(biāo)和并發(fā)?癥監(jiān)測，健?康教育，患?者自我管理?及其支持等?綜合性措施??（三）?參與性：開?發(fā)患者主動(dòng)?參與的意愿?，提高患者?主動(dòng)參與的?能力，為患?者提供咨詢?等健康指導(dǎo)??（四）?及時(shí)性：定?期為患者進(jìn)?行病情?并?發(fā)癥和相關(guān)?危險(xiǎn)因素的?評估，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題，?并采取適當(dāng)?的干預(yù)措施??（五）?連續(xù)性：以?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心常規(guī)?隨訪?綜合?醫(yī)院階段性?診療，結(jié)合?患者日常自?我管理，組?成對慢病患?者的連續(xù)??動(dòng)態(tài)（范本?）管理??二、隨訪管?理（1）?對各類慢病?患者，每年?要提供至少?___次面?對面的隨訪?，每半年至?少隨訪一次?。（2）?已經(jīng)開展慢?病規(guī)范管理?的單位和有?條件的社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心（站），?應(yīng)按照國家?相關(guān)要求確?定隨訪時(shí)間?和隨訪次數(shù)?。（3）?隨訪內(nèi)容參?照《國家基?本公共衛(wèi)生?服務(wù)規(guī)范（?___年版?）》執(zhí)行。?（4）隨?訪方式。預(yù)?約患者到門?診就診、電?話追蹤或家?庭訪視。?___社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心___年?___月_?__日基?本公共衛(wèi)生?張某，男?，現(xiàn)年__?_歲，__?_年___?月___日?接鄉(xiāng)村醫(yī)生?李某通知到?村衛(wèi)生室進(jìn)?行健康體檢?，經(jīng)醫(yī)生檢?査和張某自?述情況如下?：身高17?2cm，體?重83.5?腰圍96c?m，體溫3?6.7℃，?脈率___?次/分鐘，?呼吸___?次/分，血?壓148/?___mm?hg，有高?血壓和2型?糖尿病史，?目前有視力?模糊、左右?眼視力都只?有4.4，?體重下降情?況，足背動(dòng)?脈搏動(dòng)正常?。張___?時(shí)吃飯以青?菜、清淡為?主，每__?_食400?g，沒有參?加任何體育?活動(dòng)，__?_歲開始抽?煙，目前每?天大約抽_?__支煙，?從不喝酒，?無職業(yè)病接?觸史，其他?各項(xiàng)體格檢?查均未出現(xiàn)?異常。此次?體檢空腹血?糖___m?mo1/l?，自述__?_年___?月___日?至___日?因高血壓在?東港區(qū)人民?醫(yī)院住院治?療，病案號?___05?0028，?自住院起一?直服用吲達(dá)?帕胺緩釋片?，每日__?_次，每次?___mg?，自___?月___日?起開始服用?鹽酸二甲雙?胍，每天_?__次，每?次0.5g?，無藥物不?良和低血糖?反應(yīng)，近一?年來未接種?過疫苗。?請根據(jù)以上?情況填寫張?某本年度的?健康體檢表?以及高血壓?和2型糖尿?病隨訪表。?社區(qū)慢病隨訪制度（二）?1、慢性病?自我管理小?組以慢病患?者為活動(dòng)主?體和___?者，衛(wèi)生院?醫(yī)務(wù)人員參?與技術(shù)指導(dǎo)?。2、活?動(dòng)場地可根?據(jù)實(shí)際情況?，由衛(wèi)生院?和各村委會(huì)?、村衛(wèi)生室?提供。3?、自我管理?小組活動(dòng)每?年開展__?_次，每_?__月至少?一次。4?、小組組長?由小組成員?共同選舉產(chǎn)?生。小組活?動(dòng)的___?和開展要充?分發(fā)揮組長?和志愿者的?作用，征詢?組員意見，?根據(jù)實(shí)際情?況整合小組?活動(dòng)。5?、可以采用?互助形式督?導(dǎo)自我管理?活動(dòng)的開展?。6、落?實(shí)專人按照?規(guī)范要求，?認(rèn)真做好活?動(dòng)記錄。?7、組長要?善于收集問?題和需求，?加強(qiáng)與指導(dǎo)?醫(yī)生的聯(lián)系?。8、積?極培養(yǎng)組內(nèi)?骨干，酌情?承擔(dān)部分小?組工作。?慢病管理制?度慢性非?傳染性疾病?是目前嚴(yán)重?危害人民健?康的主要疾?病，為預(yù)防?和控制高血?壓和Ⅱ型糖?尿病等非傳?染性疾病的?發(fā)生和流行?，為了加強(qiáng)?我鄉(xiāng)慢性病?登記報(bào)告管?理工作，結(jié)?合我鄉(xiāng)實(shí)際?情況，特制?定本制度。?一、管理?___成立?以院長、預(yù)?防保健組長?和醫(yī)療服務(wù)?組人員組成?的慢性病?管理小組，?負(fù)責(zé)慢性病?管理工作。?組長：李?森副組長?：徐華東?成員：陶潔?田效森徐華?麗展啟梅田?斌吳峰二?、報(bào)告對象?轄區(qū)內(nèi)有?常住戶口的?居民三、?報(bào)告單位?各村衛(wèi)生室?、衛(wèi)生院各?科室四、?報(bào)告內(nèi)容?1、2、?糖尿病確診?為糖尿病的?病例高血壓?病例（單指?原發(fā)性高血?壓）。五?、病例個(gè)案?收集方法?1、醫(yī)療機(jī)?構(gòu)報(bào)告衛(wèi)?生院、各村?衛(wèi)生室確診?新發(fā)Ⅱ型糖?尿病病例、?高血壓病例?。2、漏?報(bào)調(diào)查通?過醫(yī)院漏報(bào)?調(diào)查發(fā)現(xiàn)的?漏報(bào)病例應(yīng)?及時(shí)填寫報(bào)?告卡補(bǔ)報(bào)。?3、主動(dòng)?搜索與體檢?發(fā)現(xiàn)給_?__歲以上?的居民測量?血壓，接合?居民健康檔?案的建立，?發(fā)現(xiàn)病例及?可疑病例，?應(yīng)做好報(bào)告?登記或勸其?及時(shí)診治。?六、報(bào)告?程序和報(bào)告?要求1、?門診醫(yī)生發(fā)?現(xiàn)糖尿病病?例、高血壓?病例，由接?診醫(yī)生填寫?相應(yīng)的發(fā)病?報(bào)告卡，并?在門診日志?上簽上相應(yīng)?的慢性病已?報(bào)簽章，在?___小時(shí)?內(nèi)登記到高?血壓、糖尿?病發(fā)病登記?冊，由疾病?防制科收集?發(fā)病登記冊?，檢查填寫?質(zhì)量，每月?___日前?輸入到高血?壓電子管理?錄入表。?2、醫(yī)院漏?報(bào)病例由醫(yī)?院防保人員?負(fù)責(zé)查漏，?由接診醫(yī)生?補(bǔ)填發(fā)病報(bào)?告卡和高血?壓發(fā)病登記?冊。補(bǔ)卡后?及時(shí)輸入到?相應(yīng)的慢性?病電子管理?錄入表，及?時(shí)報(bào)送區(qū)疾?病控制中心?。3、疾?病防治于每?月___日?前向區(qū)疾病?控制中心上?報(bào)本轄區(qū)內(nèi)?上述慢性病?的發(fā)病報(bào)告?統(tǒng)計(jì)表。?七、獎(jiǎng)懲辦?法1、對?認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)?行慢性病管?理制度，正?確診治和報(bào)?告慢性病，?全年成績優(yōu)?良者除給予?精神表彰外?，年底作為?考核評比先?進(jìn)條件。若?違反慢性病?管理制度可?一票否定之?。2、對?慢性病報(bào)告?不認(rèn)真執(zhí)行?，查出遲報(bào)?___例扣?___元，?漏報(bào)一例罰?___元，?新蔡縣櫟?城鄉(xiāng)衛(wèi)生院?慢病工作?管理制度?為掌握人群?慢病分布情?況，扎實(shí)做?好以高血壓?、冠心病、?糖尿病為主?的社區(qū)慢性?病防治工作?，特定本制?度。l、?慢病管理的?對象。所有?戶口在轄區(qū)?居住半年以?上的居民。?2、凡年?齡在___?歲以上，首?次門診就診?的，必預(yù)測?量血壓，設(shè)?專職人員負(fù)?責(zé)慢性病管?理工作，根?據(jù)入戶門檢?查及門診就?診情況，制?定年度工作?計(jì)劃和工作?總結(jié)。3?、健康檔案?與各全科診?室密切聯(lián)系?，及時(shí)為患?有慢性病的?群眾建立個(gè)?人健康檔案?，定期隨訪?管理，并有?詳細(xì)的記錄?。4、針?對不同人群?定期舉辦慢?病防治知識(shí)?講座；針對?不同人群開?展行為危險(xiǎn)?因素干預(yù)活?動(dòng)，要有詳?細(xì)記錄，定?期發(fā)放慢性?病宣傳材料?。5、建?立慢性病各?項(xiàng)工作登記?報(bào)告記錄，?并按要求統(tǒng)?一上報(bào)。?6、慢性病?管理工作納?入績效考核?獎(jiǎng)懲范圍。?新坡衛(wèi)生?院老年保健?工作制度?1.設(shè)專（?兼）職人員?負(fù)責(zé)老年保?健工作，建?立網(wǎng)絡(luò)，制?定工作計(jì)劃?。2.對?轄區(qū)內(nèi)__?_歲及以上?老年人的基?本情況和健?康狀況，進(jìn)?行調(diào)查、登?記、建立健?康檔案。?3.對以社?區(qū)居家養(yǎng)老?形式為主的?老年人進(jìn)行?服務(wù)需求評?估，提供醫(yī)?療護(hù)理、康?復(fù)、保健服?務(wù)及精神慰?籍、舒緩治?療服務(wù)。?4.對患有?慢性病的老?人進(jìn)行管理?，進(jìn)行飲食?、運(yùn)動(dòng)、合?理用藥、合?理就醫(yī)指導(dǎo)?。5.對?于高危老人?，進(jìn)行健康?指導(dǎo)、行為?危險(xiǎn)因素干?預(yù)及規(guī)范化?管理。6?.開展多種?形式的健康?教育，對老?年人進(jìn)行疾?病的預(yù)防、?自我保健、?常見傷害預(yù)?防、自救和?他救等指導(dǎo)?。針對老年?人開展規(guī)律?的生活起居?、合理的膳?食營養(yǎng)、適?度的體能鍛?煉及健康的?情智心態(tài)的?教育和指導(dǎo)?。健康教?育工作制度?1.在上?級衛(wèi)生主管?部門與健康?教育專業(yè)機(jī)?構(gòu)的指導(dǎo)下?，社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心（?站）要明確?各級各類衛(wèi)?生技術(shù)人員?健康教育職?責(zé)，建立健?全健康教育?工作網(wǎng)絡(luò)，?制定工作計(jì)?劃，定期召?開例會(huì)，_?__衛(wèi)生技?術(shù)人員積極?參與社區(qū)居?民健康教育?工作。2?.健康教育?人員落實(shí)，?健康教育工?作做到有計(jì)?劃、有記錄?、有總結(jié)，?健康教育工?作檔案規(guī)范?。（范本）?3.利用?健康教育專?欄，定期刊?出疾病預(yù)防?與保健健康?知識(shí)，每二?個(gè)月至少更?換一次；為?社區(qū)居民舉?辦疾病預(yù)防?與控制健康?知識(shí)講座，?每月至少一?次。4.?建立社區(qū)居?民健康檔案?，向社區(qū)居?民發(fā)放有針?對性的疾病?預(yù)防與保健?的健康教育?處方及各種?健康教育宣?傳資料。?5.利用病?人就診、家?庭病床、上?門巡診、健?康教育咨詢?等各種時(shí)機(jī)?，開展疾病?預(yù)防與保健?的健康教育?服務(wù)。6?.不斷加強(qiáng)?健康教育業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)?真參加有關(guān)?機(jī)構(gòu)___?的健康教育?培訓(xùn)，不斷?提高健康教?育工作水平?。7.完?整保存健康?教育計(jì)劃、?宣傳板小樣?、工作過程?記錄及效果?評估等資料?。精神衛(wèi)?生工作制度?1.成立?社區(qū)精神衛(wèi)?生工作領(lǐng)導(dǎo)?小組，建立?精神衛(wèi)生三?級管理網(wǎng)絡(luò)?（街道、居?委會(huì)、監(jiān)護(hù)?人），制定?工作計(jì)劃，?定期召開例?會(huì)。2.?開展精神衛(wèi)?生流行病學(xué)?調(diào)查，準(zhǔn)確?掌握精神病?人基本情況?，實(shí)行動(dòng)態(tài)?（范本）管?理，及時(shí)準(zhǔn)?確上報(bào)精神?衛(wèi)生工作統(tǒng)?計(jì)報(bào)表。?3.開展重?點(diǎn)人群的心?理衛(wèi)生咨詢?、心理行為?干預(yù)、精神?疾病預(yù)防等?服務(wù)，早期?發(fā)現(xiàn)精神疾?患病人。?4.開展對?慢性或服用?維持劑量藥?物的精神病?人診治，對?新發(fā)現(xiàn)或疑?似病人應(yīng)及?時(shí)轉(zhuǎn)診至上?級專業(yè)機(jī)構(gòu)?確診。5?.建立隨訪?制度。定期?走訪居委會(huì)?，按疾病分?期隨訪精神?病人，及時(shí)?掌握病情變?化、治療情?況、去向，?填寫隨訪記?錄，進(jìn)行康?復(fù)治療指導(dǎo)?。6.指?導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督?促病人按時(shí)?服藥、觀察?可能出現(xiàn)的?藥物副反應(yīng)?和精神癥狀?，動(dòng)員病人?參加社區(qū)_?__的康復(fù)?活動(dòng)。7?.病人就診?或醫(yī)務(wù)人員?到病人家中?診療時(shí)，應(yīng)?有家屬或監(jiān)?護(hù)人陪同。?8.做好?重點(diǎn)精神病?人的管理，?防止肇事肇?禍?zhǔn)录陌l(fā)?生。9.?對“三無”?精神病人登?記造冊并上?報(bào)；對生活?困難、符合?免費(fèi)服藥治?療標(biāo)準(zhǔn)的患?者，幫助向?民政部門申?請享受、發(fā)?放免費(fèi)藥物?治療。社?區(qū)精神病防?治工作走訪?制度1.?社區(qū)精神病?防治工作人?員，要經(jīng)常?深入病人家?庭走訪了解?情況，進(jìn)行?調(diào)查研究，?為小組研究?工作提供依?據(jù)。2.?定期對轄區(qū)?內(nèi)重度精神?病患者進(jìn)行?走訪，掌握?病情變化，?協(xié)調(diào)解決治?療中的實(shí)際?困難，促進(jìn)?精神病患者?的康復(fù)。?3.居委會(huì)?監(jiān)護(hù)小組堅(jiān)?持定期普遍?走訪病人制?度，對重度?病人每月走?訪，做好隨?訪記錄，掌?握每個(gè)病_?__療康復(fù)?情況，幫助?病人解決實(shí)?際困難，為?治療和康復(fù)?創(chuàng)造良好的?環(huán)境4.?對已治愈的?或病情穩(wěn)定?的輕微患者?，積極創(chuàng)造?條件回歸社?會(huì)，參與日?常生活、工?作和學(xué)習(xí)以?及社會(huì)活動(dòng)?。首診測?血壓制度?1.各社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心（站）實(shí)?行首診測血?壓制度。?2.門診及?隨訪時(shí)應(yīng)備?有立式水銀?血壓計(jì)和首?診測量血壓?登記本。?3.接診醫(yī)?生對___?歲以上首診?病人應(yīng)給予?測量血壓，?并將測得的?血壓記錄在?病歷、門診?病人登記本?及隨訪記錄?中。4.?凡測得收縮?壓≥___?mmhg或?舒張壓≥_?__mmh?g者，應(yīng)將?其姓名、性?別、年齡、?地址、電話?、高血壓病?史等內(nèi)容記?錄到首診測?量血壓登記?本，并進(jìn)行?隨訪跟蹤。?5.每月?___日前?將上月首診?測量血壓登?記情況匯總?上報(bào)信息資?料室。6?.各中心（?站）應(yīng)對首?診測量血壓?登記數(shù)據(jù)每?半年分析一?次，以指導(dǎo)?社區(qū)防病工?作。7.?對診斷為高?血壓病患者?的，應(yīng)將其?納入本社區(qū)?慢性病綜合?防治管理體?系，根據(jù)《?高血壓，糖?尿病防治方?案》要求，?積極開展高?血壓病?？?門診及社區(qū)?高血壓健康?促進(jìn)干預(yù)，?實(shí)施動(dòng)態(tài)（?范本）管理?。婦幼衛(wèi)?生統(tǒng)計(jì)工作?制度1.?根據(jù)自治區(qū)?衛(wèi)生廳和市?衛(wèi)生局的要?求，負(fù)責(zé)本?轄區(qū)“三網(wǎng)?”監(jiān)測與婦?幼衛(wèi)生報(bào)表?的統(tǒng)計(jì)工作?。落實(shí)專人?負(fù)責(zé)，制定?工作計(jì)劃，?加強(qiáng)質(zhì)量管?理。2.?每月對上報(bào)?數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)?量控制，核?對原始資料?和上報(bào)數(shù)據(jù)?，及時(shí)糾正?錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)?，確保數(shù)據(jù)?的準(zhǔn)確性和?可靠性。?3.負(fù)責(zé)對?上報(bào)報(bào)表進(jìn)?行審核匯總?，按時(shí)報(bào)市?婦幼保健所?。4.每?年對報(bào)表進(jìn)?行統(tǒng)計(jì)分析?，掌握轄區(qū)?內(nèi)婦幼保健?的主要指標(biāo)?和婦___?童的健康狀?況，開展敏?感指標(biāo)動(dòng)態(tài)?（范本）分?析，并進(jìn)行?雙向信息反?饋。孕產(chǎn)?婦死亡報(bào)告?制度1.?了解轄區(qū)內(nèi)?婦女健康狀?況，掌握孕?產(chǎn)婦死亡情?況，分析死?亡原因，制?訂有效的干?預(yù)措施。?2.監(jiān)測對?象為轄區(qū)內(nèi)?（不管其戶?口所在地）?死亡的孕產(chǎn)?婦。孕產(chǎn)婦?死亡是指從?妊娠期開始?至產(chǎn)后__?_天內(nèi)死亡?者，包括妊?娠各期和不?同部位，凡?與妊娠有關(guān)?或因妊娠病?情加重及治?療上的原因?造成的死亡?，但不包括?妊娠各期的?意外死亡和?外地來克就?醫(yī)而死于本?市者。3?.發(fā)生孕產(chǎn)?婦死亡的醫(yī)?院負(fù)責(zé)填寫?《孕產(chǎn)婦死?亡病歷報(bào)告?》，并報(bào)市?婦幼保健所?。在家死亡?或途中死亡?的孕產(chǎn)婦，?由死亡孕婦?所在轄區(qū)的?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心（站?）負(fù)責(zé)填報(bào)?《孕產(chǎn)婦死?亡病歷報(bào)告?》。4.?凡發(fā)生孕產(chǎn)?婦死亡的機(jī)?構(gòu)，應(yīng)在_?__小時(shí)內(nèi)?以電話或以?《孕產(chǎn)婦死?亡報(bào)告卡》?形式報(bào)市婦?幼保健所；?在一周內(nèi)將?《孕產(chǎn)婦死?亡病歷報(bào)告?》上報(bào)市婦?幼保健所。?以上年__?_月___?日—當(dāng)年_?__月__?_日為一個(gè)?統(tǒng)計(jì)年度。?5.加強(qiáng)?孕產(chǎn)婦死亡?補(bǔ)漏、質(zhì)控?工作的管理?，孕婦產(chǎn)婦?死亡病例要?經(jīng)過醫(yī)院、?市級圍產(chǎn)保?健協(xié)作組二?級評審，質(zhì)?控和死亡評?審做到有記?錄可查。?出生缺陷監(jiān)?測報(bào)告制度?1.社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心（站）要?開展出生缺?陷監(jiān)測工作?，填寫《圍?產(chǎn)兒情況調(diào)?查表》、《?出生缺陷兒?登記卡》。?2.填報(bào)?范圍為轄區(qū)?內(nèi)（不管其?戶口所在地?），妊娠滿?___周（?或出生體重?≥___克?）至出生后?___天的?圍產(chǎn)兒（包?括死胎、?死產(chǎn)、新生?兒死亡）。?若雙胎或多?胎均為缺陷?兒，則需每?例各填一張?《出生缺陷?兒登記卡》?。3.以?上年___?月___日?—當(dāng)年__?_月___?日為一個(gè)統(tǒng)?計(jì)年度。?4.填報(bào)單?位每月__?_日前將上?月的《圍產(chǎn)?兒情況調(diào)查?表》、《出?生缺陷兒登?記卡》報(bào)市?婦幼保健所?。5.加?強(qiáng)出生缺陷?監(jiān)測的質(zhì)量?控制管理，?做到有記錄?可查。老?年健康管理?制度1.?制定為老年?人建立健康?檔案和定期?健康體檢制?度。2.?制定并實(shí)施?老年人群整?體自然療法?健康管理運(yùn)?營流程和管?理辦法。?3.根據(jù)老?人的體檢結(jié)?果和各類問?卷調(diào)查作出?健康狀況評?估，并制定?個(gè)性化健康?管理計(jì)劃。