醫(yī)學(xué)《炎性腸病的外科診治》精品課件

中國黃山炎性腸病的外科治療Inflammatoryboweldisease(IBD)Ulcerativecolitis(UC)Crohn’sdisease(CD)患病率

北美、西歐及北歐是高發(fā)地區(qū)：

UC:

患病率為50~80/10萬發(fā)病率為3~10/10萬

CD：患病率為20~100/10萬發(fā)病率為1~10/10萬亞太地區(qū)發(fā)病率低，近三十年來發(fā)病率有所增加Incidence/100,000populationAnnualIncidence:JapanNewCases

（香港）LeongInflammBowelDis200405101520253035<8586-8990-9293-9596-9899-01YearNewCasesUlcerativecolitisn=121Crohn’sdiseasen=80AnnualIncidenceofIBDinHongKong00.20.40.60.811.21.4<8586-8990-9293-9596-9899-01YearAnnualIncidenceper105Ulcerativecolitis:1.2per100,000Crohn’sdisease:1per100,000UC及CD的區(qū)別

相似之處：反復(fù)發(fā)作的腸道炎癥表現(xiàn)，腹瀉、粘膜炎癥性潰瘍等。都可有腸外表現(xiàn)，如虹膜炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔潰瘍、游走性關(guān)節(jié)炎等。區(qū)別：UC主要累及結(jié)直腸,病變主要位于粘膜及粘膜下層,腹瀉癥狀重,可發(fā)生大量便血,有惡變風(fēng)險(xiǎn)。CD可累及從口腔、食管到直腸、肛門各處,以回盲部最為多見,侵犯全消化道且病變呈全腸壁性,最后出現(xiàn)粘膜鵝卵石樣改變,還引起全層腸壁纖維化,導(dǎo)致腸腔狹窄、內(nèi)瘺、不全性腸梗阻、穿透性炎癥,出現(xiàn)腹痛、包塊。UC的診斷確診:①腹瀉或便血史,或兩者皆有,病史持續(xù)數(shù)周;②伴以下檢查中至少一項(xiàng):乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡檢查提示下列一項(xiàng)或多項(xiàng)異常:粘膜脆性增加伴接觸出血,瘀點(diǎn)狀出血,潰瘍形成伴粘膜彌漫性炎癥;或鋇灌腸檢查有潰瘍形成或結(jié)腸狹窄縮短的表現(xiàn);或外科手術(shù)切除標(biāo)本、活檢標(biāo)本或尸體解剖標(biāo)本有特征性的肉眼表現(xiàn)和顯微鏡下改變。很可能診斷:①乙狀結(jié)腸鏡、全結(jié)腸鏡或鋇灌腸結(jié)果支持,但病史不典型;②病史典型,但乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡改變不典型(即只有粘膜紅斑或有不肯定的前述任意改變),而且未進(jìn)行鋇灌腸;③病史典型,但鋇灌腸不典型(如只有結(jié)腸袋消失),沒有乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡報(bào)告;④手術(shù)或尸體解剖標(biāo)本的肉眼表現(xiàn)具有特征性,但顯微鏡下表現(xiàn)不確定。CD的診斷確診:

手術(shù)或尸體解剖標(biāo)本具有特征性病理和組織學(xué)表現(xiàn):節(jié)段性、全壁層病變、裂隙樣潰瘍、非干酪樣肉芽腫和腸道粘膜固有層和粘膜下層淋巴聚集,切除標(biāo)本或腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫。

IBD的外科治療UC手術(shù)適應(yīng)證UC有并發(fā)癥：結(jié)腸穿孔或即將穿孔、大量便血、結(jié)腸狹窄、已發(fā)生或可疑發(fā)生癌變中毒性巨結(jié)腸爆發(fā)性發(fā)作,經(jīng)內(nèi)科治療效果不滿意慢性或反復(fù)發(fā)作,內(nèi)科治療效果不佳腸外并發(fā)癥,特別是關(guān)節(jié)炎,且不斷加重內(nèi)科治療效果不好者！病變太重，內(nèi)科治療效果不佳！癌變！??！癌變處UC的手術(shù)方式主要有最傳統(tǒng)的手術(shù)方式：結(jié)直腸全部切除,回腸造口,是手術(shù)治療UC的金標(biāo)準(zhǔn)及衡量其他手術(shù)的基礎(chǔ)Brooke回腸造口節(jié)制性Kock回腸造口全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)

Brooke回腸造口對(duì)那些具有貯袋失敗高危因素(肛管括約肌功能減弱、既往有肛門陰道疾病)的患者仍為首選。節(jié)制性回腸造口術(shù)本身的并發(fā)癥較多已使得該術(shù)式現(xiàn)已很少應(yīng)用,目前節(jié)制性回腸造口僅用于肛管括約肌功能不良、IPAA手術(shù)失敗需再次手術(shù)者以及不愿行Brooke回腸造口者。術(shù)后有25%的患者可出現(xiàn)早期并發(fā)癥如感染與梗阻;其晚期并發(fā)癥的發(fā)生率更是高達(dá)50%,主要為繼發(fā)于活瓣破裂或功能失調(diào)的大便失禁和腸梗阻,其中有60%的患者需行活瓣修復(fù)

2.標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ilealpouch-analanastomosis,IPAA）②結(jié)腸切除、直腸上中段切除、直腸下段粘膜剝除,回腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術(shù)全結(jié)直腸切除標(biāo)本1978Parks回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）目前治療UC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式UCSurgeryIPAA術(shù)是目前最常采用的手術(shù)方式

術(shù)式評(píng)價(jià)該術(shù)式安全有效,并發(fā)癥發(fā)生率為19%~27%,手術(shù)死亡率僅為0.2~0.4%,術(shù)后生活質(zhì)量接近正常人。年齡并不是IPAA術(shù)的禁忌,老年患者行IPAA術(shù)也是安全有效的,但需考慮患者的精神狀態(tài)及括約肌功能。IPAA術(shù)具有結(jié)直腸手術(shù)的一般并發(fā)癥,其中由于盆腔分離,術(shù)后不孕及性功能障礙發(fā)生率升高,此外尚有與貯袋有關(guān)的特異性并發(fā)癥如貯袋炎。3.當(dāng)前推崇的術(shù)式：機(jī)器人或腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)在UC手術(shù)中占有重要地位，結(jié)直腸的游離、切除和吻合都可在腹腔鏡下完成，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已成為主流術(shù)式。4.全結(jié)腸切除加回直腸吻合術(shù)

該術(shù)式需相對(duì)正常的直腸粘膜來保障吻合口的安全,因此嚴(yán)重的直腸炎或直腸膨隆功能不全者忌行該術(shù)式。此外合并肛管會(huì)陰疾病(在UC中罕見)或結(jié)直腸發(fā)育不良及結(jié)直腸癌者亦不宜行該術(shù)式。盡管該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單,但其長(zhǎng)期療效欠理想,研究表明其6年以上的失敗率為12%~50%,而且術(shù)后殘留直腸理論上存在癌變的可能性,雖然癌變率很低(0~6%),但術(shù)后仍應(yīng)每年行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。不主張結(jié)腸部分切除5.次全結(jié)腸切除加回腸造口加Hartmann遠(yuǎn)端封閉該術(shù)式多用于急診手術(shù)（中毒性巨結(jié)腸時(shí)）,手術(shù)切除了大部分病變腸道,同時(shí)避免了盆腔的分離與吻合口的出現(xiàn),在盡可能恢復(fù)患者健康和減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí),保留再次手術(shù)重建消化道的機(jī)會(huì)。中毒性巨結(jié)腸時(shí)全結(jié)腸切除保留直腸并不會(huì)增加病死率，但不宜行全結(jié)腸直腸切除全結(jié)腸切除急診手術(shù)死亡率為6.1%全結(jié)腸、直腸切除則為14.7%展望

疾病層面：發(fā)病機(jī)制深入研究、有效藥物開發(fā)、外科治療的進(jìn)步外科層面：手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)后生活質(zhì)量在UC發(fā)病機(jī)制完全明了以及開發(fā)出特效治療方法之前，隨著外科技術(shù)進(jìn)步和療效提高，UC外科治療適應(yīng)癥將會(huì)越來越寬，手術(shù)將是重要的治療手段。CD手術(shù)指征①小腸CD主要并發(fā)癥是腸狹窄,所以腸梗阻是主要的手術(shù)適應(yīng)證;②慢性腸穿孔后腹腔膿腫;③腹壁腸瘺或腸內(nèi)瘺;④重度腸道外合并癥;⑤診斷上難以排除腫瘤或結(jié)核病;⑥肛周病變。CD手術(shù)原則姑息性外科干預(yù)：僅對(duì)并發(fā)癥采取手術(shù)治療，是最后選擇保守切除方式：盡可能保留正常或相對(duì)正常腸管，切除范圍應(yīng)距病變邊緣5~10cm手術(shù)后仍需藥物治療，防治復(fù)發(fā)手術(shù)方式根據(jù)病變情況而定切除邊緣復(fù)發(fā)率WorldJ.Surg,1998,22:364前瞻性研究報(bào)告（152例）AnnSurg,1996,224:563無顯著性差異狹窄型CD的治療

狹窄是CD的常見并發(fā)癥,多發(fā)生于回盲部,狹窄發(fā)生到一定程度可引起梗阻。腸梗阻是CD的主要手術(shù)適應(yīng)證。然而并非所有的梗阻均由纖維狹窄引起,炎性水腫也可加重狹窄?？寡字委熆上仔运[引起的狹窄,若抗炎治療無效則很難區(qū)分纖維狹窄與炎性狹窄。小范圍的局部腸段切除術(shù)

該術(shù)式被視為小腸CD梗阻時(shí)的首選,尤其適用于CD的初次手術(shù),可有效緩解梗阻癥狀。然而炎癥和纖維化的再發(fā)以及再次手術(shù)易導(dǎo)致短腸綜合征,而且廣泛腸切除對(duì)防止術(shù)后復(fù)發(fā)并無幫助,因此手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保留肉眼正常的腸段。狹窄成形術(shù)

由于腸切除無法根治CD,因此狹窄成形術(shù)作為一種更為保守的方法被用于CD的外科治療,可用于那些小腸多處纖維狹窄且有腸切除手術(shù)史的患者。而急性感染與瘺管形成時(shí)不宜行狹窄成形術(shù)。狹窄成形術(shù)在解除梗阻癥狀方面與腸切除術(shù)同樣有效,而且在再次手術(shù)率及癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間上二者無顯著差異。但國內(nèi)較少行該項(xiàng)手術(shù),在健康或亞健康腸管足以維持營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí),多采用手術(shù)切除狹窄腸段。國人在狹窄段切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率總體上較歐美人為低。此觀點(diǎn)為一家之談,尚有待長(zhǎng)期觀察和大樣本統(tǒng)計(jì)。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)

該術(shù)式具有損傷小、保持腸道長(zhǎng)度的優(yōu)點(diǎn),但尚無此法與其它治療方法進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)道。一些回顧性分析顯示球囊擴(kuò)張術(shù)的長(zhǎng)期癥狀緩解率為41%~73%,再次手術(shù)率為27%~59%。瘺管型CD的治療

瘺管可位于腸道和肛周。腸瘺可形成于腸道間、腸道與其它腹腔器官如膀胱之間或與腹壁之間(腸外瘺)。肛瘺可分為低位單純性和復(fù)雜性肛瘺(多為高位肛瘺,有多個(gè)外口,可合并直腸陰道瘺或肛管直腸狹窄)。腸瘺的治療

大多數(shù)合并腸瘺的CD患者需手術(shù)治療。外科處理原則基本遵循源器官(通常為回腸)切除、靶器官修補(bǔ)、盡量一期吻合腸管和必要時(shí)加作近端改道手術(shù)等肛周CD的治療原則

①無癥狀者不治療;②伴有活動(dòng)性的腸道CD予以全身治療和局部引流或作長(zhǎng)期引流;③低位括約肌間瘺或經(jīng)括約肌瘺者予瘺管切開術(shù);④復(fù)雜性肛瘺者予引流并考慮在適當(dāng)時(shí)期選擇掛線治療或粘膜瓣推移術(shù)(rectalmucosaladvancementflap)。手術(shù)要點(diǎn)是切除內(nèi)口周圍的粘膜,將包括直腸粘膜、粘膜下組織和薄層內(nèi)括約肌的廣基瓣由遠(yuǎn)側(cè)折疊至近側(cè)并作無張力吻合。對(duì)于合并肛管狹窄的直腸陰道瘺需行全袖狀前徙瓣術(shù)。該手術(shù)短期成功率較低,為50%~75%,直腸陰道瘺的患者行此術(shù)式的成功率更低至40%~50%[15]。

。腹腔鏡IBD手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)已于上世紀(jì)90年代初就開始應(yīng)用于CD的外科治療,但炎癥粘連與蜂窩織炎常給腹腔鏡手術(shù)帶來操作上的困難,而且CD的相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間并增加中轉(zhuǎn)開腹率,這些都限制了腹腔鏡技術(shù)在CD中的應(yīng)用。隨著手術(shù)技術(shù)的日趨成熟及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累