《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯總

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冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侨蚍秶鷥?nèi)最常見(jiàn)且致死率最高的疾病之一，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病最常見(jiàn)的血運(yùn)重建手段。然而很多患者在CABG后，可能會(huì)出現(xiàn)肺不張、感染、嗆咳、活動(dòng)耐力下降、譫妄、焦慮或抑郁等問(wèn)題，不僅給患者的工作與精神帶來(lái)巨大障礙，而且給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。因此，CABG后患者進(jìn)行心臟康復(fù)，是CABG手術(shù)治療的重要輔助方法，是十分必要且重要的。心臟康復(fù)的益處和安全性已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，有研究顯示對(duì)CABG后的患者進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)，可提高患者術(shù)后規(guī)范應(yīng)用二級(jí)預(yù)防藥物（包括抗血小板藥物和降脂藥物等）的依從性。同時(shí)，通過(guò)對(duì)CABG后患者危險(xiǎn)因素的管理，可幫助患者維持身心健康和提高生活質(zhì)量，減少再次住院和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低發(fā)病率和全因死亡率。1

CABG后心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)和方案CABG后的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，包括心血管科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、藥師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等，主要從運(yùn)動(dòng)、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、心理、戒煙、二級(jí)預(yù)防用藥、呼吸、疼痛管理和中醫(yī)藥九個(gè)方面共同干預(yù)患者，改善CABG后患者的心肺及全身功能，預(yù)防橋血管堵塞或延緩其他冠脈血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，防止可能再次出現(xiàn)CABG的情況，幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)。2

CABG后心臟康復(fù)分期及內(nèi)容CABG后患者的心臟康復(fù)分為3期，即急性期的Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門(mén)診康復(fù)期）及居家的Ⅲ期康復(fù)。2.1Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）2.1.1

術(shù)前心臟康復(fù)

術(shù)前評(píng)估

術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)包括指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，通過(guò)腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器等改善術(shù)前肺容量；對(duì)肩頸、胸椎段進(jìn)行肢體訓(xùn)練，增大胸廓活動(dòng)度；對(duì)下肢大肌群進(jìn)行活動(dòng)，增加下肢肌肉力量；給予患者社會(huì)支持，減少可能出現(xiàn)的術(shù)前焦慮。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)推薦手術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查）和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。

吸煙和飲酒管理術(shù)前對(duì)所有心臟手術(shù)患者進(jìn)行吸煙和飲酒的篩查。詢問(wèn)患者吸煙和飲酒的情況，并指導(dǎo)患者在擇期手術(shù)前4周停止吸煙、飲酒。2.1.2

ICU期間心臟康復(fù)

ICU康復(fù)評(píng)估

ICU期間心臟康復(fù)內(nèi)容（1）肺康復(fù)：

CABG后患者可能合并肺功能減低，肺康復(fù)可緩解該部分患者的呼吸困難，減少機(jī)械通氣時(shí)間和肺部并發(fā)癥，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。①對(duì)于需要脫機(jī)的機(jī)械通氣患者，需對(duì)動(dòng)脈血?dú)?、胸片、癥狀等情況綜合評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，推薦患者在自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行。②對(duì)于有氣道分泌物的患者，可通過(guò)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)及正確咳痰訓(xùn)練，將支氣管樹(shù)內(nèi)的分泌物向近端移動(dòng)，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的有效排出，優(yōu)化氣道功能。③對(duì)于呼吸肌力量不足，肺不張的患者，可通過(guò)高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練、腹式呼吸、腹部抗阻訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練，增加最大吸氣壓力，加強(qiáng)膈肌及腹部力量，改善術(shù)后肺活量，增加潮氣量。④對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)肺功能障礙的患者，可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器的練習(xí)，提高氣道氣流流通功能。⑤對(duì)于CABG后的常規(guī)非機(jī)械通氣的患者，可進(jìn)行包括腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練器、有效咳嗽、胸部叩擊和呼吸操等呼吸鍛煉，增加肺部功能，降低可能出現(xiàn)肺部感染。

（2）早期床上活動(dòng)：

CABG后的早期在ICU內(nèi)的活動(dòng)，可促進(jìn)肺功能康復(fù)，防止或延緩肌肉萎縮，提高身體機(jī)能?；颊咭坏┟撾x急性危險(xiǎn)期、病情穩(wěn)定并排除禁忌證后，即可開(kāi)始早期床上活動(dòng)。①早期床上活動(dòng)可從增加患者的床頭角度開(kāi)始，使患者逐步開(kāi)始半坐位，坐位，獨(dú)立坐位，床旁坐位。

對(duì)于肌力<3級(jí)的患者，可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，主動(dòng)助力活動(dòng)，靜力性肌肉收縮訓(xùn)練。對(duì)于肌力≥3級(jí)的患者，可開(kāi)始主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練。②肢體活動(dòng)從5~10min開(kāi)始，逐步增加。在床上活動(dòng)過(guò)程中，活動(dòng)強(qiáng)度依據(jù)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和Borg評(píng)分而定（Borg評(píng)分12~13分為佳）。③對(duì)于超過(guò)3天未從ICU轉(zhuǎn)回普通病房的患者，在排除禁忌證后，可在ICU階段開(kāi)始逐步的肢體活動(dòng)。CABG后患者ICU階段的功能活動(dòng)內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

譫妄非藥物治療可作為預(yù)防和治療術(shù)后譫妄的一線干預(yù)措施。

ICU期間心臟康復(fù)終止指標(biāo)CABG后患者出現(xiàn)以下情況：

平均動(dòng)脈壓<65mmHg，或>110mmHg；心率<50次/min，或>130次/min；呼吸頻率<12次/min，或>40次/min；氧飽和度<88%；出現(xiàn)明顯的人機(jī)對(duì)抗；患者主觀感受狀態(tài)很差；出現(xiàn)惡性事件，如患者出現(xiàn)摔倒、氣切管移位、引流管脫垂等情況應(yīng)及時(shí)暫停ICU階段康復(fù)內(nèi)容，并告知主管醫(yī)師。2.1.3

術(shù)后病房心臟康復(fù)

術(shù)后病房康復(fù)評(píng)估

術(shù)后病房心臟康復(fù)內(nèi)容（1）肺部訓(xùn)練：

從術(shù)后第1天開(kāi)始，鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，一直堅(jiān)持至出院。①對(duì)于需改善通氣功能、提高通氣效率和肺功能的患者，可進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、深呼吸治療，也可配合使用呼吸訓(xùn)練器，增強(qiáng)呼吸肌力量。②對(duì)于有痰液潴留，肺不張的患者，可在保護(hù)傷口的基礎(chǔ)上，進(jìn)行氣道廓清技術(shù)。若咳嗽未達(dá)到目標(biāo)效果，可結(jié)合體位管理和胸廓震顫輔助咳嗽與呼吸訓(xùn)練。③對(duì)于心肺功能需改善的患者，可以加強(qiáng)體位管理，結(jié)合術(shù)后的早期活動(dòng)，提高攝氧量與肢體活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥。（2）功能訓(xùn)練：

①肢體訓(xùn)練：

CABG急性期后，在患者循環(huán)穩(wěn)定及排除禁忌證后，即可開(kāi)展早期肢體活動(dòng)。從術(shù)后第1天開(kāi)始，在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下，在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。之后每天逐步從床上肢體主動(dòng)活動(dòng)，過(guò)渡至床旁活動(dòng)，病房?jī)?nèi)步行，上下樓訓(xùn)練，控制運(yùn)動(dòng)當(dāng)量在2~4代謝當(dāng)量（MET）。②有氧訓(xùn)練：在患者的耐受范圍內(nèi)，按步驟增加至低-中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可選擇床旁踏車(chē)訓(xùn)練，或下地步行。進(jìn)行間歇或持續(xù)的有氧活動(dòng)。逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，從5min進(jìn)階至10~20min。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀、體征和心電圖等。控制患者的疲勞指數(shù)（RPE）在11~13分，控制運(yùn)動(dòng)中的最大心率不超過(guò)靜息心率增加20次/min。③肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：CABG后患者，從術(shù)后第1天開(kāi)始，每天2次，在未引起不適的情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)活動(dòng)，直至患者出院?；颊呖蛇M(jìn)行提肩，肩繞環(huán)，頭部環(huán)繞動(dòng)作等。短期內(nèi)暫停使用手搖機(jī)及劃船機(jī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)好傷口。（3）活動(dòng)內(nèi)容：住院期間的心臟康復(fù)的活動(dòng)內(nèi)容詳見(jiàn)表2。

CABG不同手術(shù)方案的運(yùn)動(dòng)康復(fù)（1）大隱靜脈作為橋血管：（2）乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管：(3）橈動(dòng)脈作為橋血管：

心理干預(yù)從入院開(kāi)始，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心理干預(yù)。術(shù)前向患者解釋CABG手術(shù)對(duì)身體和心理變化的影響，減少患者對(duì)CABG手術(shù)的過(guò)度焦慮和抑郁，幫助患者接受并適應(yīng)現(xiàn)階段的情緒心理狀況。心理干預(yù)可以心理疏導(dǎo)為主，由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員進(jìn)行。

戒煙干預(yù)

在患者住院的全期，由專業(yè)人士對(duì)患者進(jìn)行戒煙指導(dǎo)。2.1.4

出院前的心臟康復(fù)

出院評(píng)估

出院宣教2.2

Ⅱ期康復(fù)（門(mén)診康復(fù)期）2.2.1

CABG后患者門(mén)診康復(fù)期評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

CABG后患者臨床情況評(píng)估

CABG后患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CABG后康復(fù)禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證包括：

急性心肌梗死2天內(nèi)；藥物未控制的不穩(wěn)定性心絞痛；引起癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；新發(fā)嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；未控制的癥狀明顯的心力衰竭；急性肺動(dòng)脈栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主動(dòng)脈狹窄。

（2）相對(duì)禁忌證包括：明顯的心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩；中度瓣膜狹窄性心臟??；肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；高度房室阻滯及高度竇房阻滯；嚴(yán)重高血壓。

2.2.2

CABG后常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練是有效補(bǔ)充。如無(wú)禁忌證，大多數(shù)患者可在出院后1~3周內(nèi)開(kāi)始門(mén)診運(yùn)動(dòng)康復(fù)，即有醫(yī)師參與、心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，一般每周3次，持續(xù)36次或更長(zhǎng)時(shí)間。

有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

CABG患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取決于患者的運(yùn)動(dòng)相關(guān)

抗阻訓(xùn)練方案

CABG后患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻訓(xùn)練，包括30min跑步機(jī)和功率踏車(chē)的有氧訓(xùn)練，20min抗阻訓(xùn)練（啞鈴、腳踝負(fù)重訓(xùn)練），10min伸展和放松訓(xùn)練，連續(xù)12周，每周2次，可改善患者最大吸氣量、最大呼氣壓、峰值耗氧量及生活質(zhì)量評(píng)分。

柔韌性訓(xùn)練

以上肢、下肢、軀干大肌群為主，以緩慢的方式進(jìn)行拉伸。

其他運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方法（1）高強(qiáng)間歇訓(xùn)練：(2）以神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)為主的訓(xùn)練方案：（3）生理性缺血訓(xùn)練（PIT）：2.2.3

CABG后常見(jiàn)并發(fā)癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)

心房顫動(dòng)

心力衰竭2.2.4

CABG后常見(jiàn)合并癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)

肥胖

腎臟疾病2.2.5

CABG后藥物治療

抗血小板藥物CABG后，阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)12個(gè)月；對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板治療二級(jí)預(yù)防，推薦阿司匹林100mg/d。對(duì)于阿司匹林不耐受或過(guò)敏的患者，單用氯吡格雷75mg/d，長(zhǎng)期維持治療是可行的。

他汀類藥物如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8mmol/L。

β受體阻滯劑除非禁忌，既往心肌梗死和左心室收縮功能障礙的CABG患者應(yīng)進(jìn)行β受體阻滯劑治療。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物近期心肌梗死、左心室收縮功能障礙、糖尿病和慢性腎臟病的患者，CABG后應(yīng)給予ACEI類藥物進(jìn)行治療，術(shù)后確定啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)和選擇劑量時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)腎功能。2.2.6

營(yíng)養(yǎng)支持健康飲食是心血管疾病預(yù)防的基石。因此，促進(jìn)患者出院后的健康平衡飲食對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要，對(duì)患者推薦的飲食模式應(yīng)該具備以下特征（表6）。2.2.7

CABG后睡眠管理2.2.8

CABG后社會(huì)心理管理

社會(huì)心理因素的評(píng)估

社會(huì)心理因素的干預(yù)3

結(jié)語(yǔ)以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療可以降低CABG后患者總死亡率和再住院率，提高生活質(zhì)量。醫(yī)院監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)與基于家庭的運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合的心臟康復(fù)，可使CABG后患者長(zhǎng)期獲益。在患者住院期間、出院早期和基于家庭的維持期，根據(jù)患者的情況，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，有利于患者的心臟康復(fù)。在基于家庭的C