新生兒窒息和腦損傷課件

1

新生兒窒息和腦損傷－從歷史看未來復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科王來栓1新生兒窒息和腦損傷復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科圍產(chǎn)期窒息與缺氧缺血性腦?。?jiǎn)栴}在哪里？病因？病理生理？診斷？治療？預(yù)后(后遺癥)？……圍產(chǎn)期窒息與缺氧缺血性腦?。?jiǎn)栴}在哪里？病因？近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期窒息缺氧神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變急性活亞急性起病：數(shù)分－數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)－數(shù)年數(shù)年－數(shù)十年近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變急性活3近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥（HIE ）圍產(chǎn)期窒息缺氧神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變回復(fù)正常死亡異源性疾病序貫發(fā)生事件獲得性病變異源性原因（病變）臨床綜合征的表現(xiàn)形式預(yù)防大于治療近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變回復(fù)正4腦損傷/發(fā)育異常胎頭外倒轉(zhuǎn)術(shù)缺氧-缺血臀位子宮破裂血管前置胎兒-母體輸血貧血/低血容量催產(chǎn)素使用過度肩難產(chǎn)胎盤早剝臍帶繞頸/臍帶脫垂感染圍產(chǎn)期腦卒中可卡因凝血性疾病妊娠中毒癥新生兒腦病先天性代謝性疾病顱內(nèi)出血新生兒敗血癥/腦膜炎TORCH感染及HIV,梅毒新生兒同種免疫性血小板減少癥外傷

吸引產(chǎn)產(chǎn)鉗低血糖母親糖尿病高膽紅素血癥/核黃疸神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形先天性心臟病手術(shù)缺氧-缺血IUGR感染早產(chǎn)胎兒炎癥反應(yīng)綜合征

CNS炎癥/

缺氧-缺血多胎妊娠IUGR胎盤異常妊娠中毒癥/母體疾病藥物濫用和吸毒胎胎輸血FetalandNeonatalBrainInjury”4tded,byStevensonetal.Cambridge,Medicine,2009機(jī)械通氣（常頻高頻）腦損傷/發(fā)育異常胎頭外倒轉(zhuǎn)術(shù)缺氧-缺血臀位血管前置催產(chǎn)素使5新生兒窒息和腦損傷課件6CoolingfornewbornswithhypoxicischaemicencephalopathyThereisevidencefromthe11randomisedcontrolledtrialsincludedinthissystematicreview(N=1505infants)thattherapeutichypothermiaisbeneficialintermandlatepretermnewbornswithHIEreducesmortalitywithoutincreasingmajordisabilityinsurvivors.Thebenefitsofcoolingonsurvivalandneurodevelopmentoutweightheshort-termadverseeffects.Hypothermiashouldbeinstitutedintermandlatepreterminfantswithmoderate-to-severeHIEifidentifiedbeforesixhoursofage.Furthertrialstodeterminetheappropriatetechniquesofcooling,includingrefinementofpatientselection,durationofcoolingandmethodofprovidingtherapeutichypothermia,willrefineourunderstandingofthisintervention.CoolingfornewbornswithhypoMeta（薈萃）分析

亞低溫治療可降低HIE患兒的病死率,改善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙,且具有較好的安全性。結(jié)論是亞低溫治療對(duì)足月新生兒HIE治療是有效的，可以降低病死率和學(xué)齡前期時(shí)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙發(fā)生率，且具有較好的安全性，最重要的是在降低死亡率的同時(shí)并未增加存活者的傷殘發(fā)生率。

王來栓等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,10Meta（薈萃）分析亞低溫治療可降低HIE患兒的病死亞低溫的研究現(xiàn)狀亞低溫治療不是HIE的終結(jié)者有效，但是不完全（notperfect）尤其是重度HIE不是所有亞低溫治療的患兒都能100％的恢復(fù)與低溫實(shí)施的時(shí)間和低溫的幅度有關(guān)（時(shí)間和溫度依賴性）不是所有缺氧缺血性腦?。℉IE）患兒可以進(jìn)行亞低溫治療病人的選擇非常重要亞低溫的研究現(xiàn)狀亞低溫治療不是HIE的終結(jié)者亞低溫療效統(tǒng)計(jì)顯示，在全國(guó)推廣使用亞低溫治療HIE技術(shù)，治療中重度HIE患兒2千多例，結(jié)果顯示亞低溫療法可以顯著改善新生兒HIE的預(yù)后，各應(yīng)用單位中重度HIE患兒的病死率降低了8％-10％，腦癱或智力低下的發(fā)生率降低了22％-27％，更有價(jià)值的是存活著中無后遺癥的比例較前提高了29-33%。亞低溫療效統(tǒng)計(jì)顯示，在全國(guó)推廣使用亞低溫治療HIE技術(shù)THhasbecomestandardofcareforthetreatmentofHIEintheUnitedStates.MostNICUsthatuseTHadheretoprotocols,butvariationstillexistsinTH.AmJPerinatal.2013Mar1.[Epubaheadofprint]標(biāo)準(zhǔn)治療措施？THhasbecomestandardof新生兒復(fù)蘇指南2010新生兒復(fù)蘇指南2010適合亞低溫治療病人：

正常溫度治療不再合理（不合法）不適合亞低溫治療病人：

亞低溫度治療不合理（不合法）適合亞低溫治療病人：

正常溫度治療不再合理（不合法）不適合亞13治療“時(shí)間窗(假性能量恢復(fù)期)”缺氧缺血/窒息營(yíng)救性治療的機(jī)會(huì)原發(fā)性神經(jīng)元死亡遲發(fā)性神經(jīng)原死亡細(xì)胞毒機(jī)制細(xì)胞死亡事件1hour6hours3days

潛伏期治療“時(shí)間窗(假性能量恢復(fù)期)”缺氧缺血營(yíng)救性治療的機(jī)會(huì)14HIE后鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ街舷⑷毖酰X結(jié)構(gòu)和功能改變－后遺癥發(fā)生三級(jí)預(yù)防或鏈?zhǔn)焦芾淼闹匾訧級(jí)：早期識(shí)別窒息缺氧，怎樣識(shí)別？(宮內(nèi)復(fù)蘇的重要性)II級(jí)：早期正確復(fù)蘇（黃金60秒），NRP2010每個(gè)人都掌握了嗎？III級(jí)：早期救治2010年之前：三支持＋三對(duì)癥2010年之后：三支持＋三對(duì)癥＋亞低溫，2015，2020，2100年之后呢？IV級(jí)：隨訪，早期干預(yù)和康復(fù)，非常重要，太晚了？HIE后鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ街舷⑷毖酰X結(jié)構(gòu)和功能改變－后遺癥發(fā)生發(fā)達(dá)國(guó)家挽救HIE的鏈條選擇性剖宮產(chǎn)（非我們的選擇性剖宮產(chǎn)）降低胎糞吸入綜合癥發(fā)生率和窒息發(fā)生率（I級(jí)預(yù)防，產(chǎn)科）新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目的正確完美實(shí)施（強(qiáng)制實(shí)施）

（II級(jí)預(yù)防，產(chǎn)科新生兒科）早期亞低溫治療HIE（III級(jí)預(yù)防，新生兒科）

隨訪和早期干預(yù)（IV級(jí)預(yù)防，多學(xué)科）發(fā)達(dá)國(guó)家挽救HIE的鏈條選擇性剖宮產(chǎn)（非我們的選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持也是新生兒重度窒息產(chǎn)房復(fù)蘇后進(jìn)入NICU后續(xù)治療的重要組成部分，與新生兒復(fù)蘇具有同等重要的作用強(qiáng)調(diào)臨床管理的連續(xù)性和整體性（產(chǎn)科可新生兒科合作的重要性）NRP-S.T.A.B.L.E(新生兒復(fù)蘇－穩(wěn)定項(xiàng)目)NRP-ACoRN（新生兒復(fù)蘇－復(fù)蘇后急性期管理）對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持也是新生兒重度窒息產(chǎn)房復(fù)蘇后進(jìn)入NICUWhat/who/which/why/how亞低溫是否應(yīng)該常規(guī)用于新生兒HIE患兒？哪些患兒應(yīng)該用亞低溫治療？什么地方（產(chǎn)房或NICU）開始實(shí)施低溫治療？哪些患兒不應(yīng)該常規(guī)使用低溫治療？亞低溫的實(shí)施方法？低溫治療的目標(biāo)溫度是多少？低溫治療應(yīng)該持續(xù)多少時(shí)間？低溫治療后的復(fù)溫該如何進(jìn)行？低溫治療安全嗎？早產(chǎn)兒可以使用亞低溫治療嗎？What/who/which/why/how亞低溫是否應(yīng)該常治療性低溫

（TherapeuticHypothermia,TH)把低溫作為一種治療措施，使正常體溫主動(dòng)下降到目標(biāo)溫度，維持一段時(shí)間后再緩慢恢復(fù)到正常體溫(降溫－維持低溫－升溫)：作用機(jī)理：分子機(jī)制，人工冬眠？適應(yīng)癥：病人的選擇方法（途徑）：降溫毯VS

降溫帽程度（計(jì)量）：亞低溫VS

深低溫時(shí)間（療程）：72hVS48hVS24h部位：全身低溫VS頭部低溫毒副作用：安全性治療性低溫

（Therap治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質(zhì)主動(dòng)被動(dòng)降溫范圍預(yù)設(shè)，低于常溫不定，低于常溫過程降溫－低溫－復(fù)溫?zé)o固定模式副作用少或無多（寒冷損傷）治療作用有無治療性常溫（降溫）主動(dòng)降至正常無固定模式有少或無治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質(zhì)主動(dòng)20不同溫度的定義超高熱:>40oC高熱:38.5-40oC低熱：37.6-38.4oC正常溫度：36.5-37.5oC亞低溫輕度低溫：33-35oC中度低溫：28-32oC深低溫:17-27oC超深低溫：16oC以下Hyper-thermia高溫Hypo-thermia

低溫不同溫度的定義超高熱:>40oCHyper-thermi21沒有溫度檢測(cè)就沒有亞低溫治療溫度檢測(cè)比降溫本身更重要人是恒溫動(dòng)物新生兒易受環(huán)境溫度影響－低溫或高溫皮溫不代表核心溫度－肛溫不恰當(dāng)?shù)母邷氐蜏貙?duì)機(jī)體都是有害的高熱損傷寒冷損傷寒冷損傷時(shí)復(fù)溫過快損傷缺氧缺血時(shí)對(duì)高溫?fù)p傷更敏感新生兒降溫比升溫更容易沒有溫度檢測(cè)就沒有亞低溫治療溫度檢測(cè)比降溫本身更重要亞低溫治療HIE入選條件（同時(shí)滿足4條）患兒≥36周（可不考慮體重）且在出生后6h內(nèi)(第1條)且滿足以下任何一條：（第2條）生后Apgar評(píng)分持續(xù)到10分鐘仍小于5分生后需要持續(xù)復(fù)蘇≥10分鐘生后60分鐘內(nèi)動(dòng)/靜脈血?dú)鈖H值≤7.0堿剩余≥16mmol/L生后出現(xiàn)中度到重度缺氧缺血性腦病表現(xiàn)（第3條）意識(shí)水平改變：反應(yīng)差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一項(xiàng)：軀干或四肢姿勢(shì)異常異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等）吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失臨床抽搐發(fā)作最好與產(chǎn)院沒有糾紛（第4條）

必需在生后6h內(nèi)（但越早越好）在產(chǎn)院或新生兒醫(yī)療中心開始實(shí)施亞低溫亞低溫治療HIE入選條件（同時(shí)滿足4條）

亞低溫治療HIE的排除條件嚴(yán)重先天性疾病（心肺腦）并發(fā)感染其他原因?qū)е嘛B內(nèi)損傷（大出血）嚴(yán)重貧血（Hb<12g/L）亞低溫治療HIE的排除條件嚴(yán)重先天性疾?。ㄐ姆文X）24立即復(fù)蘇產(chǎn)房?jī)?nèi)識(shí)別高?；純翰⑥D(zhuǎn)院盡早實(shí)施亞低溫TIME&TEMPERATUREAREBRAINCELLS（時(shí)間和溫度就是腦細(xì)胞）時(shí)間：窒息后6h內(nèi)，越早越好（爭(zhēng)時(shí)奪分）溫度：33－34度（核心溫度）

HIE后生命鏈條立即復(fù)蘇產(chǎn)房?jī)?nèi)識(shí)別高?；純翰⑥D(zhuǎn)院盡早實(shí)施亞低溫TIME&25識(shí)別HIE與產(chǎn)科的密切合作（時(shí)間依賴性）篩查HIE：臨床診斷的重要性aEEG的重要性：早期識(shí)別確定HIE病人，更重要的是具有遠(yuǎn)期預(yù)后價(jià)值識(shí)別HIE與產(chǎn)科的密切合作（時(shí)間依賴性）Inconclusion,asmanyas20%ofnewbornswithperinatalacidemiaandaneurologicexaminationconsistentwithonlymildencephalopathyhadabnormalshort-termneurologicoutcomesduringtheNICUstay.Theidentificationofallinfantswhomaypotentiallybenefitfromneuroprotectivetherapiessuchashypothermiaremainsachallenge.

JPediatr2012Short-TermOutcomesofNewbornswithPerinatalAcidemiaWhoareNotEligibleforSystemicHypothermiaTherapy

Inconclusion,asmanyas20%標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平興奮反應(yīng)差昏睡或昏迷自主活動(dòng)正常降低無自主活動(dòng)神經(jīng)肌肉控制

肌張力正常降低松軟無力

姿勢(shì)反射輕度的遠(yuǎn)端屈曲嚴(yán)重的遠(yuǎn)端屈曲去大腦僵直

牽張反射過度活動(dòng)過度活動(dòng)缺失

節(jié)段性肌陣攣

存在存在缺失

原始反射

吸吮弱弱或缺失缺失

擁抱反射強(qiáng)弱缺失眼前庭反射正常過度活動(dòng)缺失

標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平28標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）自主神經(jīng)

系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)均缺失瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小無反應(yīng)心率加快變慢可快可慢呼吸正常周期性呼吸呼吸暫停

分泌物少多可多可少

抽搐無常見不常見

腦電圖輕度抑制中度抑制嚴(yán)重抑制

標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）自主神經(jīng)29標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值30新生兒振幅整合腦電圖圖譜新生兒振幅整合腦電圖圖譜31亞低溫治療HIE流程圖評(píng)估亞低溫治療HIE流程圖評(píng)亞低溫治療過程（階段性）降溫(快)維持低溫（穩(wěn)）復(fù)溫（慢）亞低溫治療過程（階段性）降溫(快)維持低溫（穩(wěn)）復(fù)溫（慢）低溫儀分類按部位體部低溫頭部低溫按儀器高技術(shù)含量：各種低溫儀低技術(shù)含量：自然降溫，冷水袋，電扇，冰塊等按方式被動(dòng)低溫：解開包被，關(guān)閉暖箱等最大特點(diǎn)：溫度波動(dòng)幅度大主動(dòng)低溫：通過各種低溫設(shè)備達(dá)到降溫目的溫度恒定，目前都是電腦控制的伺服系統(tǒng)低溫儀分類按部位34各種降溫儀比較選擇性頭部低溫儀全身低溫儀品牌YJW608CoolCapBlanketerolIIITecothermo-ServoMTRECritiCool應(yīng)用研究中國(guó)CoolCapNICHDTOBYN.N.N降溫方式頭部頭部全身全身全身降溫介質(zhì)循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水酒精循環(huán)水是否預(yù)冷否否是否否復(fù)溫方式自動(dòng)手動(dòng)手動(dòng)自動(dòng)半自動(dòng)重量（kg）255255.3735費(fèi)用（萬元）6~108015~2015~2015~20各種降溫儀比較選擇性頭部低溫儀全身低溫儀品牌YJW608Co各種簡(jiǎn)易降溫方法比較SeminarsinFetal&NeonatalMedicine15(2010)276e286自然降溫水袋風(fēng)扇膠低溫相變材料(PCM)設(shè)計(jì)無輻射臺(tái)全身降溫，用冷水袋包裹兩側(cè)和頭部伺服式風(fēng)扇，輻射臺(tái)控制過度降溫軟、冷膠袋置頭部（12*12cm，置于冰箱中7-10度），輻射臺(tái)保溫包裹（PCM墊，熔點(diǎn)32）誘導(dǎo)時(shí)間生后不久1h內(nèi)1h內(nèi)1h內(nèi)1h內(nèi)維持可持續(xù)約15h（無輻射臺(tái)）核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34復(fù)溫被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C輻射臺(tái)逐步升溫輻射臺(tái)逐步升溫被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C環(huán)境溫度<26°C25-26°C24°C24°C<30°C顫抖無無是是無溫度穩(wěn)定性差可接受可接受變化可接受各種簡(jiǎn)易降溫方法比較SeminarsinFetal&新生兒窒息和腦損傷課件37并發(fā)癥（安全性）心排指數(shù)下降心律失常肺炎/敗血癥凝血功能障礙局部寒冷損傷復(fù)溫時(shí)高溫?fù)p傷以上并發(fā)癥均非常少見并發(fā)癥（安全性）心排指數(shù)下降亞低溫療效的決定因素HIE程度重度和輕度效果差，中度效果好“亞低溫治療窗”常溫情況下HIE程度越重，時(shí)間窗越短延遲亞低溫實(shí)施（亞低溫實(shí)施時(shí)間>6h）效果差亞溫度的程度低溫程度越低，腦保護(hù)作用越明顯，但副作用也明顯采用的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低體溫不良反應(yīng)亞低溫療效的決定因素HIE程度39注意事項(xiàng)竇性心率緩慢是對(duì)低溫治療的生理反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響皮膚的并發(fā)癥會(huì)隨著復(fù)溫過程而消失避免高溫肛表插入肛門深度不少于5cm復(fù)溫時(shí)間不少于6h(0.4/h)，復(fù)溫過程中出現(xiàn)抽搐的停止復(fù)溫或治療抽搐的同時(shí)降低復(fù)溫幅度（0.2/h）,復(fù)溫結(jié)束后，再連續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫24h（維持在36-36.5）早期（低溫開始前）建立動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，低溫開始后不容易建立注意事項(xiàng)竇性心率緩慢是對(duì)低溫治療的生理反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有40教育的重要性制定適合自己科室和地域的HIE亞低溫診療規(guī)范：流程圖的形式成立亞低溫治療小組（產(chǎn)科醫(yī)生、專職新生兒醫(yī)生和護(hù)士）：定期討論修改或改進(jìn)診療規(guī)范（質(zhì)量改進(jìn)）制定預(yù)案或（假人）模擬演練，熟練流程和問題處理：應(yīng)該有兩臺(tái)機(jī)子所有設(shè)備和人員處于待機(jī)（待命）狀態(tài)：時(shí)間就是腦細(xì)胞產(chǎn)科醫(yī)生的重要性：把入選標(biāo)準(zhǔn)清楚的告訴產(chǎn)科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)6h的時(shí)限并越早越好熟練掌握肛溫的測(cè)量方法，避免過高或過低教育的重要性制定適合自己科室和地域的HIE亞低溫診療規(guī)范：41亞低溫對(duì)預(yù)后判斷的影響和藥物代謝及生理功能影響核心溫度的降低能夠影響血液動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，呼吸系統(tǒng)的生理，水和電解質(zhì)的平衡以及血液因子而且，許多常用于窒息新生兒的藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)也受低溫的影響為了保證低溫治療對(duì)新生兒的良性的治療作用，密切觀注患兒的生理參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查及藥物劑量是最基本的要求亞低溫對(duì)預(yù)后判斷的影響和藥物代謝及生理功能影響核心溫度的降低42存在問題及進(jìn)一步研究收入標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間窗？宮內(nèi)缺氧？治療條件：溫度：34oC，32oC？持續(xù)時(shí)間：24、48、72、96小時(shí)？溫度監(jiān)測(cè)：腦溫檢測(cè)？聯(lián)合治療：藥物？農(nóng)村適宜技術(shù)的推廣衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件落后缺乏設(shè)備和技術(shù)人員缺乏呼吸支持機(jī)械通氣感染高風(fēng)險(xiǎn)“自然”降溫高發(fā)生無經(jīng)濟(jì)能力購(gòu)置降溫儀存在問題及進(jìn)一步研究收入標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間窗？宮內(nèi)缺氧？農(nóng)村適宜技術(shù)全身低溫頭部低溫全身低溫頭部低溫44臨床上起初表現(xiàn)為輕度HIE胎齡小于35周開始低溫治療時(shí)已經(jīng)超過生后6h（>6h）生后窒息缺氧導(dǎo)致HIE的其他臨床情況入院時(shí)臍血pH<7.0但臨床表現(xiàn)無特殊腦病的臨床表現(xiàn)在生后6h內(nèi)得到改善或好轉(zhuǎn)腦病的臨床表現(xiàn)在生后6h后逐漸明顯患兒在復(fù)溫過程中或之后出現(xiàn)抽筋或抽筋加重HIE的診斷還不是很確定（病史不清或不全）或合并其他如感染等問題的臨床上起初表現(xiàn)為輕度HIE45寧可誤治，不要漏治？新生兒腦病新生兒缺氧缺血性腦病亞低溫治療無病或輕度？完全滿足治療條件？重癥HIE死亡寧可誤治，不要漏治？46亞低溫的研究現(xiàn)狀延長(zhǎng)治療的起始時(shí)間或療程？生后6－24開始，低溫治療4－5天？協(xié)同治療產(chǎn)生協(xié)同的療效？亞低溫＋EPO轉(zhuǎn)運(yùn)中的亞低溫（便攜式低溫儀）？NRP規(guī)定對(duì)復(fù)蘇后可能發(fā)展成中重度HIE的患兒盡早或立即（產(chǎn)房?jī)?nèi)）實(shí)施亞低溫治療（最晚6小時(shí)）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中被動(dòng)亞低溫還是主動(dòng)亞低溫？收費(fèi)問題（低溫儀的價(jià)格問題）：怎么解決？亞低溫的研究現(xiàn)狀延長(zhǎng)治療的起始時(shí)間或療程？生后6－24開始，EPO、EPO+亞低溫、亞低溫三種選擇，三種結(jié)果？（操作性更強(qiáng)，更適合中國(guó)國(guó)情）我們初步的研究資料：EPO＋亞低溫安全，有效如何更好的臨床設(shè)計(jì)前一個(gè)亞低溫多中心研究給我們的啟示是什么？EPO、EPO+亞低溫、亞低溫三種選擇，三種結(jié)果？（操作性更小結(jié)

Itisallabouttimeandtemperature!

(時(shí)間和溫度最重要)

黃金60秒－復(fù)蘇

白銀6小時(shí)－亞低溫或亞低溫疊加治療

60秒－6小時(shí)決定60歲！小結(jié)

Itisallabouttimeandte49laishuanwang@laishuanwang@謝謝！謝謝！

52

新生兒窒息和腦損傷－從歷史看未來復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科王來栓1新生兒窒息和腦損傷復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科圍產(chǎn)期窒息與缺氧缺血性腦?。?jiǎn)栴}在哪里？病因？病理生理？診斷？治療？預(yù)后(后遺癥)？……圍產(chǎn)期窒息與缺氧缺血性腦病：?jiǎn)栴}在哪里？病因？近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期窒息缺氧神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變急性活亞急性起病：數(shù)分－數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)－數(shù)年數(shù)年－數(shù)十年近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變急性活54近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥（HIE ）圍產(chǎn)期窒息缺氧神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變回復(fù)正常死亡異源性疾病序貫發(fā)生事件獲得性病變異源性原因（病變）臨床綜合征的表現(xiàn)形式預(yù)防大于治療近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變回復(fù)正55腦損傷/發(fā)育異常胎頭外倒轉(zhuǎn)術(shù)缺氧-缺血臀位子宮破裂血管前置胎兒-母體輸血貧血/低血容量催產(chǎn)素使用過度肩難產(chǎn)胎盤早剝臍帶繞頸/臍帶脫垂感染圍產(chǎn)期腦卒中可卡因凝血性疾病妊娠中毒癥新生兒腦病先天性代謝性疾病顱內(nèi)出血新生兒敗血癥/腦膜炎TORCH感染及HIV,梅毒新生兒同種免疫性血小板減少癥外傷

吸引產(chǎn)產(chǎn)鉗低血糖母親糖尿病高膽紅素血癥/核黃疸神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形先天性心臟病手術(shù)缺氧-缺血IUGR感染早產(chǎn)胎兒炎癥反應(yīng)綜合征

CNS炎癥/

缺氧-缺血多胎妊娠IUGR胎盤異常妊娠中毒癥/母體疾病藥物濫用和吸毒胎胎輸血FetalandNeonatalBrainInjury”4tded,byStevensonetal.Cambridge,Medicine,2009機(jī)械通氣（常頻高頻）腦損傷/發(fā)育異常胎頭外倒轉(zhuǎn)術(shù)缺氧-缺血臀位血管前置催產(chǎn)素使56新生兒窒息和腦損傷課件57CoolingfornewbornswithhypoxicischaemicencephalopathyThereisevidencefromthe11randomisedcontrolledtrialsincludedinthissystematicreview(N=1505infants)thattherapeutichypothermiaisbeneficialintermandlatepretermnewbornswithHIEreducesmortalitywithoutincreasingmajordisabilityinsurvivors.Thebenefitsofcoolingonsurvivalandneurodevelopmentoutweightheshort-termadverseeffects.Hypothermiashouldbeinstitutedintermandlatepreterminfantswithmoderate-to-severeHIEifidentifiedbeforesixhoursofage.Furthertrialstodeterminetheappropriatetechniquesofcooling,includingrefinementofpatientselection,durationofcoolingandmethodofprovidingtherapeutichypothermia,willrefineourunderstandingofthisintervention.CoolingfornewbornswithhypoMeta（薈萃）分析

亞低溫治療可降低HIE患兒的病死率,改善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙,且具有較好的安全性。結(jié)論是亞低溫治療對(duì)足月新生兒HIE治療是有效的，可以降低病死率和學(xué)齡前期時(shí)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙發(fā)生率，且具有較好的安全性，最重要的是在降低死亡率的同時(shí)并未增加存活者的傷殘發(fā)生率。

王來栓等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,10Meta（薈萃）分析亞低溫治療可降低HIE患兒的病死亞低溫的研究現(xiàn)狀亞低溫治療不是HIE的終結(jié)者有效，但是不完全（notperfect）尤其是重度HIE不是所有亞低溫治療的患兒都能100％的恢復(fù)與低溫實(shí)施的時(shí)間和低溫的幅度有關(guān)（時(shí)間和溫度依賴性）不是所有缺氧缺血性腦?。℉IE）患兒可以進(jìn)行亞低溫治療病人的選擇非常重要亞低溫的研究現(xiàn)狀亞低溫治療不是HIE的終結(jié)者亞低溫療效統(tǒng)計(jì)顯示，在全國(guó)推廣使用亞低溫治療HIE技術(shù)，治療中重度HIE患兒2千多例，結(jié)果顯示亞低溫療法可以顯著改善新生兒HIE的預(yù)后，各應(yīng)用單位中重度HIE患兒的病死率降低了8％-10％，腦癱或智力低下的發(fā)生率降低了22％-27％，更有價(jià)值的是存活著中無后遺癥的比例較前提高了29-33%。亞低溫療效統(tǒng)計(jì)顯示，在全國(guó)推廣使用亞低溫治療HIE技術(shù)THhasbecomestandardofcareforthetreatmentofHIEintheUnitedStates.MostNICUsthatuseTHadheretoprotocols,butvariationstillexistsinTH.AmJPerinatal.2013Mar1.[Epubaheadofprint]標(biāo)準(zhǔn)治療措施？THhasbecomestandardof新生兒復(fù)蘇指南2010新生兒復(fù)蘇指南2010適合亞低溫治療病人：

正常溫度治療不再合理（不合法）不適合亞低溫治療病人：

亞低溫度治療不合理（不合法）適合亞低溫治療病人：

正常溫度治療不再合理（不合法）不適合亞64治療“時(shí)間窗(假性能量恢復(fù)期)”缺氧缺血/窒息營(yíng)救性治療的機(jī)會(huì)原發(fā)性神經(jīng)元死亡遲發(fā)性神經(jīng)原死亡細(xì)胞毒機(jī)制細(xì)胞死亡事件1hour6hours3days

潛伏期治療“時(shí)間窗(假性能量恢復(fù)期)”缺氧缺血營(yíng)救性治療的機(jī)會(huì)65HIE后鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ街舷⑷毖酰X結(jié)構(gòu)和功能改變－后遺癥發(fā)生三級(jí)預(yù)防或鏈?zhǔn)焦芾淼闹匾訧級(jí)：早期識(shí)別窒息缺氧，怎樣識(shí)別？(宮內(nèi)復(fù)蘇的重要性)II級(jí)：早期正確復(fù)蘇（黃金60秒），NRP2010每個(gè)人都掌握了嗎？III級(jí)：早期救治2010年之前：三支持＋三對(duì)癥2010年之后：三支持＋三對(duì)癥＋亞低溫，2015，2020，2100年之后呢？IV級(jí)：隨訪，早期干預(yù)和康復(fù)，非常重要，太晚了？HIE后鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ街舷⑷毖酰X結(jié)構(gòu)和功能改變－后遺癥發(fā)生發(fā)達(dá)國(guó)家挽救HIE的鏈條選擇性剖宮產(chǎn)（非我們的選擇性剖宮產(chǎn)）降低胎糞吸入綜合癥發(fā)生率和窒息發(fā)生率（I級(jí)預(yù)防，產(chǎn)科）新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目的正確完美實(shí)施（強(qiáng)制實(shí)施）

（II級(jí)預(yù)防，產(chǎn)科新生兒科）早期亞低溫治療HIE（III級(jí)預(yù)防，新生兒科）

隨訪和早期干預(yù)（IV級(jí)預(yù)防，多學(xué)科）發(fā)達(dá)國(guó)家挽救HIE的鏈條選擇性剖宮產(chǎn)（非我們的選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持也是新生兒重度窒息產(chǎn)房復(fù)蘇后進(jìn)入NICU后續(xù)治療的重要組成部分，與新生兒復(fù)蘇具有同等重要的作用強(qiáng)調(diào)臨床管理的連續(xù)性和整體性（產(chǎn)科可新生兒科合作的重要性）NRP-S.T.A.B.L.E(新生兒復(fù)蘇－穩(wěn)定項(xiàng)目)NRP-ACoRN（新生兒復(fù)蘇－復(fù)蘇后急性期管理）對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持也是新生兒重度窒息產(chǎn)房復(fù)蘇后進(jìn)入NICUWhat/who/which/why/how亞低溫是否應(yīng)該常規(guī)用于新生兒HIE患兒？哪些患兒應(yīng)該用亞低溫治療？什么地方（產(chǎn)房或NICU）開始實(shí)施低溫治療？哪些患兒不應(yīng)該常規(guī)使用低溫治療？亞低溫的實(shí)施方法？低溫治療的目標(biāo)溫度是多少？低溫治療應(yīng)該持續(xù)多少時(shí)間？低溫治療后的復(fù)溫該如何進(jìn)行？低溫治療安全嗎？早產(chǎn)兒可以使用亞低溫治療嗎？What/who/which/why/how亞低溫是否應(yīng)該常治療性低溫

（TherapeuticHypothermia,TH)把低溫作為一種治療措施，使正常體溫主動(dòng)下降到目標(biāo)溫度，維持一段時(shí)間后再緩慢恢復(fù)到正常體溫(降溫－維持低溫－升溫)：作用機(jī)理：分子機(jī)制，人工冬眠？適應(yīng)癥：病人的選擇方法（途徑）：降溫毯VS

降溫帽程度（計(jì)量）：亞低溫VS

深低溫時(shí)間（療程）：72hVS48hVS24h部位：全身低溫VS頭部低溫毒副作用：安全性治療性低溫

（Therap治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質(zhì)主動(dòng)被動(dòng)降溫范圍預(yù)設(shè)，低于常溫不定，低于常溫過程降溫－低溫－復(fù)溫?zé)o固定模式副作用少或無多（寒冷損傷）治療作用有無治療性常溫（降溫）主動(dòng)降至正常無固定模式有少或無治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質(zhì)主動(dòng)71不同溫度的定義超高熱:>40oC高熱:38.5-40oC低熱：37.6-38.4oC正常溫度：36.5-37.5oC亞低溫輕度低溫：33-35oC中度低溫：28-32oC深低溫:17-27oC超深低溫：16oC以下Hyper-thermia高溫Hypo-thermia

低溫不同溫度的定義超高熱:>40oCHyper-thermi72沒有溫度檢測(cè)就沒有亞低溫治療溫度檢測(cè)比降溫本身更重要人是恒溫動(dòng)物新生兒易受環(huán)境溫度影響－低溫或高溫皮溫不代表核心溫度－肛溫不恰當(dāng)?shù)母邷氐蜏貙?duì)機(jī)體都是有害的高熱損傷寒冷損傷寒冷損傷時(shí)復(fù)溫過快損傷缺氧缺血時(shí)對(duì)高溫?fù)p傷更敏感新生兒降溫比升溫更容易沒有溫度檢測(cè)就沒有亞低溫治療溫度檢測(cè)比降溫本身更重要亞低溫治療HIE入選條件（同時(shí)滿足4條）患兒≥36周（可不考慮體重）且在出生后6h內(nèi)(第1條)且滿足以下任何一條：（第2條）生后Apgar評(píng)分持續(xù)到10分鐘仍小于5分生后需要持續(xù)復(fù)蘇≥10分鐘生后60分鐘內(nèi)動(dòng)/靜脈血?dú)鈖H值≤7.0堿剩余≥16mmol/L生后出現(xiàn)中度到重度缺氧缺血性腦病表現(xiàn)（第3條）意識(shí)水平改變：反應(yīng)差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一項(xiàng)：軀干或四肢姿勢(shì)異常異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等）吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失臨床抽搐發(fā)作最好與產(chǎn)院沒有糾紛（第4條）

必需在生后6h內(nèi)（但越早越好）在產(chǎn)院或新生兒醫(yī)療中心開始實(shí)施亞低溫亞低溫治療HIE入選條件（同時(shí)滿足4條）

亞低溫治療HIE的排除條件嚴(yán)重先天性疾?。ㄐ姆文X）并發(fā)感染其他原因?qū)е嘛B內(nèi)損傷（大出血）嚴(yán)重貧血（Hb<12g/L）亞低溫治療HIE的排除條件嚴(yán)重先天性疾?。ㄐ姆文X）75立即復(fù)蘇產(chǎn)房?jī)?nèi)識(shí)別高?；純翰⑥D(zhuǎn)院盡早實(shí)施亞低溫TIME&TEMPERATUREAREBRAINCELLS（時(shí)間和溫度就是腦細(xì)胞）時(shí)間：窒息后6h內(nèi)，越早越好（爭(zhēng)時(shí)奪分）溫度：33－34度（核心溫度）

HIE后生命鏈條立即復(fù)蘇產(chǎn)房?jī)?nèi)識(shí)別高?；純翰⑥D(zhuǎn)院盡早實(shí)施亞低溫TIME&76識(shí)別HIE與產(chǎn)科的密切合作（時(shí)間依賴性）篩查HIE：臨床診斷的重要性aEEG的重要性：早期識(shí)別確定HIE病人，更重要的是具有遠(yuǎn)期預(yù)后價(jià)值識(shí)別HIE與產(chǎn)科的密切合作（時(shí)間依賴性）Inconclusion,asmanyas20%ofnewbornswithperinatalacidemiaandaneurologicexaminationconsistentwithonlymildencephalopathyhadabnormalshort-termneurologicoutcomesduringtheNICUstay.Theidentificationofallinfantswhomaypotentiallybenefitfromneuroprotectivetherapiessuchashypothermiaremainsachallenge.

JPediatr2012Short-TermOutcomesofNewbornswithPerinatalAcidemiaWhoareNotEligibleforSystemicHypothermiaTherapy

Inconclusion,asmanyas20%標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平興奮反應(yīng)差昏睡或昏迷自主活動(dòng)正常降低無自主活動(dòng)神經(jīng)肌肉控制

肌張力正常降低松軟無力

姿勢(shì)反射輕度的遠(yuǎn)端屈曲嚴(yán)重的遠(yuǎn)端屈曲去大腦僵直

牽張反射過度活動(dòng)過度活動(dòng)缺失

節(jié)段性肌陣攣

存在存在缺失

原始反射

吸吮弱弱或缺失缺失

擁抱反射強(qiáng)弱缺失眼前庭反射正常過度活動(dòng)缺失

標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平79標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）自主神經(jīng)

系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)均缺失瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小無反應(yīng)心率加快變慢可快可慢呼吸正常周期性呼吸呼吸暫停

分泌物少多可多可少

抽搐無常見不常見

腦電圖輕度抑制中度抑制嚴(yán)重抑制

標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）自主神經(jīng)80標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值81新生兒振幅整合腦電圖圖譜新生兒振幅整合腦電圖圖譜82亞低溫治療HIE流程圖評(píng)估亞低溫治療HIE流程圖評(píng)亞低溫治療過程（階段性）降溫(快)維持低溫（穩(wěn)）復(fù)溫（慢）亞低溫治療過程（階段性）降溫(快)維持低溫（穩(wěn)）復(fù)溫（慢）低溫儀分類按部位體部低溫頭部低溫按儀器高技術(shù)含量：各種低溫儀低技術(shù)含量：自然降溫，冷水袋，電扇，冰塊等按方式被動(dòng)低溫：解開包被，關(guān)閉暖箱等最大特點(diǎn)：溫度波動(dòng)幅度大主動(dòng)低溫：通過各種低溫設(shè)備達(dá)到降溫目的溫度恒定，目前都是電腦控制的伺服系統(tǒng)低溫儀分類按部位85各種降溫儀比較選擇性頭部低溫儀全身低溫儀品牌YJW608CoolCapBlanketerolIIITecothermo-ServoMTRECritiCool應(yīng)用研究中國(guó)CoolCapNICHDTOBYN.N.N降溫方式頭部頭部全身全身全身降溫介質(zhì)循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水酒精循環(huán)水是否預(yù)冷否否是否否復(fù)溫方式自動(dòng)手動(dòng)手動(dòng)自動(dòng)半自動(dòng)重量（kg）255255.3735費(fèi)用（萬元）6~108015~2015~2015~20各種降溫儀比較選擇性頭部低溫儀全身低溫儀品牌YJW608Co各種簡(jiǎn)易降溫方法比較SeminarsinFetal&NeonatalMedicine15(2010)276e286自然降溫水袋風(fēng)扇膠低溫相變材料(PCM)設(shè)計(jì)無輻射臺(tái)全身降溫，用冷水袋包裹兩側(cè)和頭部伺服式風(fēng)扇，輻射臺(tái)控制過度降溫軟、冷膠袋置頭部（12*12cm，置于冰箱中7-10度），輻射臺(tái)保溫包裹（PCM墊，熔點(diǎn)32）誘導(dǎo)時(shí)間生后不久1h內(nèi)1h內(nèi)1h內(nèi)1h內(nèi)維持可持續(xù)約15h（無輻射臺(tái)）核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34復(fù)溫被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C輻射臺(tái)逐步升溫輻射臺(tái)逐步升溫被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C環(huán)境溫度<26°C25-26°C24°C24°C<30°C顫抖無無是