醫(yī)院在改革中的重點(diǎn)工作(人大)課件

DRGs北京市DRGs-PPS支付制度改革的趨勢目前北京市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式采用項(xiàng)目付費(fèi)，服務(wù)價(jià)格十五年沒有調(diào)整，造成價(jià)值明顯扭曲人口老齡化趨勢已顯現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)規(guī)定，在職繳費(fèi)，退休不繳費(fèi)，而退休人員的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療保險(xiǎn)支出的70%以上，收支不平衡將是必然住院醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)中藥品和耗材68%顯然違背管理原則支付方式改革成為醫(yī)療改革的引擎不同支付制度的比較

項(xiàng)目付費(fèi)制預(yù)定額付費(fèi)制總額預(yù)付制計(jì)費(fèi)單元服務(wù)項(xiàng)目住院1日或1次住院服務(wù)量（總?cè)舜?費(fèi)用）組織科室醫(yī)院集團(tuán)成本會(huì)計(jì)成本機(jī)會(huì)成本預(yù)算激勵(lì)規(guī)模效率壟斷優(yōu)點(diǎn)適合制定醫(yī)療技術(shù)科室預(yù)算，滿足病人要求；促進(jìn)技術(shù)發(fā)展適合制定年度預(yù)算；優(yōu)化臨床服務(wù)過程；降低治療成本；可以評(píng)估臨床治療結(jié)果適合長期計(jì)劃；提倡預(yù)防為主；提高衛(wèi)生資源的使用效率；可以評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)整體工作缺點(diǎn)醫(yī)療總成本難控制抑制某些技術(shù)發(fā)展某些嚴(yán)重病例得不到及時(shí)治療監(jiān)管目標(biāo)費(fèi)用流程結(jié)構(gòu)適用范圍防風(fēng)險(xiǎn)防醫(yī)療資源濫用防過度的醫(yī)療實(shí)施難點(diǎn)核心項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整困難技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高對(duì)服務(wù)提供部門管理者能力要求高支付方式改革中各利益相關(guān)者的

利益、價(jià)值和權(quán)力相關(guān)者利益價(jià)值權(quán)力政府財(cái)政負(fù)擔(dān)尋求社會(huì)穩(wěn)定決定支付制度改革保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收支平衡追求效益最大化設(shè)計(jì)支付制度改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成比追求收益最大化參與支付制度改革醫(yī)務(wù)人員人員工資增長率追求發(fā)展參與支付制度改革患者個(gè)人現(xiàn)金支付比率追求效用最大化呼吁降低個(gè)人負(fù)擔(dān)供應(yīng)商藥品和耗材費(fèi)用比追求利潤最大化反對(duì)支付制度改革雇主醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)比例追求利潤最大化建議降低保費(fèi)各利益相關(guān)者在三種支付制度中的

行為表現(xiàn)相關(guān)者按服務(wù)項(xiàng)目支付按診斷相關(guān)組定額預(yù)付總額預(yù)付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理費(fèi)用，核心價(jià)格調(diào)整滯后重點(diǎn)管理質(zhì)量，與預(yù)算掛鉤嚴(yán)格預(yù)算管理，兼顧管理質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制、收入導(dǎo)向提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、招標(biāo)采購，縮短平均住院日，使用臨床路徑，病例難度升級(jí)控制成本，加強(qiáng)健康管理，減少供給醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費(fèi)重視應(yīng)用研究，參與管理，引進(jìn)新技術(shù)，適宜使用高值藥品和耗材，病例難度升級(jí)費(fèi)用支出前松后緊，推諉患者患者要求降低個(gè)人負(fù)擔(dān)、要求使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好的服務(wù)，使用貴重藥品和耗材供應(yīng)商技術(shù)改造，推動(dòng)藥品耗材占總費(fèi)用比例技術(shù)創(chuàng)新，提供核心技術(shù)產(chǎn)品公司兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷雇主反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用北京市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)總表

(項(xiàng)目管理）

目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值行動(dòng)方案預(yù)算來源財(cái)務(wù)增收節(jié)支醫(yī)院收入增長率、藥品和耗材比、收減支比平衡擴(kuò)大規(guī)模，減低能耗基金財(cái)政客戶就近、同質(zhì)、低負(fù)擔(dān)患者滿意度、人次、次均費(fèi)用患者滿意度、人次增長、次均費(fèi)用穩(wěn)定、全面質(zhì)量管理財(cái)政

社會(huì)籌資運(yùn)營流程控制成本藥品和耗材占醫(yī)藥費(fèi)用比、平均住院日、臨床路徑使用率藥品和耗材占醫(yī)藥費(fèi)用比、平均住院日下降，臨床路徑使用率提高招標(biāo)采購、縮短平均住院日、項(xiàng)目管理、臨床路徑使用率、安全生產(chǎn)基金

個(gè)人負(fù)擔(dān)客戶流程便利服務(wù)術(shù)前住院日越低越好有序就醫(yī)基金

個(gè)人負(fù)擔(dān)創(chuàng)新流程消滅差異明碼標(biāo)價(jià)100%收費(fèi)明細(xì)基金

個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)流程和諧社會(huì)支援人數(shù)高于平均值支援基層財(cái)政補(bǔ)助人力準(zhǔn)備人才培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)治人數(shù)醫(yī)治人數(shù)人均高于平均值實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生培訓(xùn)財(cái)政補(bǔ)助信息準(zhǔn)備以財(cái)務(wù)為中心統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)符合率100%以上醫(yī)師工作站財(cái)政補(bǔ)助組織準(zhǔn)備學(xué)科建設(shè)科室危重病人搶救人數(shù)高于平均值院科兩級(jí)管理財(cái)政補(bǔ)助北京市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)總表

(為人群購買服務(wù)）

目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值行動(dòng)方案預(yù)算來源財(cái)務(wù)增收節(jié)支門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、門診與住院費(fèi)用比、商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算率、藥品和耗材比平衡保住院、引入商業(yè)保險(xiǎn)，減低能耗基金財(cái)政客戶就近、同質(zhì)、低負(fù)擔(dān)門診人次、住院人次、門診與住院人次比、DRG組數(shù)、CMI、患者滿意度、次均費(fèi)用、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率門診住院就診人次比、次均費(fèi)用、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率下降、DRGs組數(shù)、患者滿意度上升，突出核心服務(wù)、全面質(zhì)量管理財(cái)政

社會(huì)籌資運(yùn)營流程控制成本、提高效率、保證質(zhì)量、安全生產(chǎn)單位藥品和耗材費(fèi)用、藥品和耗材費(fèi)用消耗指數(shù)、藥品和耗材占醫(yī)藥費(fèi)用比、平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，臨床路徑使用率單位藥品和耗材費(fèi)用、藥品和耗材占醫(yī)藥費(fèi)用比、藥品和耗材費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率下降，臨床路徑使用率上升招標(biāo)采購、縮短平均住院日、臨床路徑使用率、安全生產(chǎn)基金

個(gè)人負(fù)擔(dān)客戶流程服務(wù)便利雙向轉(zhuǎn)診率、手術(shù)和核心操作前準(zhǔn)備時(shí)間轉(zhuǎn)診率提高、術(shù)前住院日縮短雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)基金

個(gè)人負(fù)擔(dān)創(chuàng)新流程消滅差異實(shí)際支出與預(yù)算比、定額結(jié)算率、績效獎(jiǎng)勵(lì)值實(shí)際支出與預(yù)算比接近、定額結(jié)算率提高、績效獎(jiǎng)勵(lì)比例提高支付制度改革基金

個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)流程和諧社會(huì)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診日數(shù)上升延伸服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助人力準(zhǔn)備人才培養(yǎng)住院醫(yī)師（DRGs組數(shù)、例數(shù)、CMI）人均高于平均值實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生培訓(xùn)財(cái)政補(bǔ)助信息準(zhǔn)備電子健康檔案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)符合率90%以上健康檔案財(cái)政補(bǔ)助組織準(zhǔn)備水平化主診醫(yī)師組（DRGs組數(shù)、例數(shù)、CMI）人均高于平均值主診醫(yī)師管理財(cái)政補(bǔ)助支付制度改革的評(píng)價(jià)（定額）鄰域政策目標(biāo)預(yù)期與非預(yù)期數(shù)據(jù)來源結(jié)局指標(biāo)便利性結(jié)算方便依從性提高部分仍按項(xiàng)目結(jié)算病歷首頁按病種結(jié)算率醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理水平提高臨床路徑使用增加，下降病歷首頁遵從臨床路徑的病例數(shù)比率患者可負(fù)擔(dān)性患者負(fù)擔(dān)減輕自付額減少自付額增加結(jié)算清單自付比例變化率提供方可負(fù)擔(dān)性獲益增加獲益增加獲益減少結(jié)算清單病歷首頁費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化率保方可負(fù)擔(dān)性基金支付平衡支付不變或下降支付增加結(jié)算清單基金支出變化率醫(yī)療結(jié)局效用最大化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)和量增加，品質(zhì)下降病歷首頁權(quán)重值、二次住院率、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率詞頻分析2011年北京市醫(yī)療保險(xiǎn)非營利性醫(yī)院服務(wù)協(xié)議書分成4305個(gè)詞，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書成1578個(gè)詞，兩文共分成5883個(gè)詞，使用詞匯1040個(gè)。差異有顯著性的詞匯37個(gè)（如表1）。名詞：DRGs協(xié)議中有病、病例、組、種、DRG等詞使用較多；2011年服務(wù)協(xié)議有規(guī)定、處方等詞使用較多。動(dòng)詞：DRGs協(xié)議中付費(fèi)、分組等詞使用較多；2011年服務(wù)協(xié)議中違反、不予等詞使用較多。小結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)提供者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制?？傤~支付對(duì)保方更有利，對(duì)有實(shí)力的提供方有抑制作用。定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會(huì)完全滿意建立總額預(yù)算、定額支付、績效獎(jiǎng)勵(lì)的支付方式；門診按人頭、住院按病例組合定額付費(fèi)。DRGs是醫(yī)保患三方能夠共識(shí)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的分類工具，選擇DRG-PPS成為支付住院服務(wù)方式改革的必然趨勢引進(jìn)DRG進(jìn)行醫(yī)院績效管理2003年我院受北京市政府有關(guān)部門的委托牽頭組織北京市DRGs-PPS項(xiàng)目組開展研究2005年醫(yī)院進(jìn)一步縮短平均住院日，而醫(yī)院績效管理存在存在著鞭打快牛的現(xiàn)象，使用DRGs對(duì)住院服務(wù)工作進(jìn)行相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)，調(diào)整了科室工作計(jì)劃2009年應(yīng)用病例綜合指數(shù)（CMI）作為考核指標(biāo)和激勵(lì)依據(jù)，防止科室為了提高效率而舍棄收治復(fù)雜病例。指標(biāo)解釋患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)主要包括能力（A-DRGs組數(shù)、CMI和例數(shù)），適宜即效率（醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)、時(shí)間消耗比、藥品和耗材消耗指數(shù)、占比），質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)組、中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、重復(fù)住院率）。A-DRGs為覆蓋范圍，CMI為病情，例數(shù)為數(shù)量。時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)為各醫(yī)院加權(quán)平均值與全市的平均值的比值，表示單位資源消耗情況；藥品耗材占比表示資源配置結(jié)構(gòu)。低風(fēng)險(xiǎn)組為萬分之幾的病例組，中低風(fēng)險(xiǎn)組為千分之幾的病例組。1820212324使用DRG幫助醫(yī)院提高了績效管理的精度，到2011年醫(yī)院平均住院日降至6.64天，相當(dāng)于全市三級(jí)醫(yī)院的80%，單位費(fèi)用只相當(dāng)與全市三級(jí)醫(yī)院的89%，在提高效率同時(shí)沒有使疾病復(fù)雜程度降低，CMI保持在1以上，沒有影響醫(yī)療質(zhì)量，低風(fēng)險(xiǎn)死亡病組死亡率在0.01%，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率在0.09%電子病歷提高業(yè)務(wù)運(yùn)行效率醫(yī)療保險(xiǎn)患者采用病種組合付費(fèi)（DRG-PPS），結(jié)算的依據(jù)為病案首頁作為結(jié)算的依據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)部門要求在出院患者出院后5個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算，而病案室5個(gè)工作日僅能回收85.96%的病歷完成病案首頁填報(bào)，前提條件是整個(gè)病案的完成；因此，在醫(yī)院服務(wù)效率不斷的提高時(shí)，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質(zhì)保量完成，必須通過技術(shù)手段來實(shí)現(xiàn)，建立電子病案系統(tǒng)成為選項(xiàng)

診斷名稱不規(guī)范:34.4%

主診斷選擇錯(cuò)誤:45.6%漏添診斷:6.2%手術(shù)操作名稱不規(guī)范:12.8%影響運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)因素

----醫(yī)生首頁診斷及操作填寫質(zhì)量8月1日—8月5日：調(diào)查916例：不規(guī)范填寫195例（20.2%）錯(cuò)誤類型見下圖，9月9日—26日：調(diào)查2407例：不規(guī)范填寫280例（11.6%），9月底北京DRG專家組檢察：不規(guī)范填寫占6%影響運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)因素首頁整理編碼過程中對(duì)病歷類型的需求

完全依靠電子病歷：約>97%

必需紙質(zhì)病歷：約<3%

原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒有完全接入病歷內(nèi)容缺陷死亡病歷：

處理日期病例總數(shù)因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（%）2011-10-26481（2.1）

2011-10-27511（2.0）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0）小結(jié)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：維護(hù)好國際疾病分類ICD-10、國際手術(shù)分類ICD-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫(yī)生和病案編碼共同需要與檢驗(yàn)、檢查系統(tǒng)連接，直接獲得結(jié)果，加快完成病歷的速度，97%病案首頁通過電子病歷處理完成與臨床路徑銜接保證服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也使病案首頁填報(bào)質(zhì)量得到提高，不規(guī)范病案由20%降至6%以下基本保證了醫(yī)療保險(xiǎn)患者結(jié)算引進(jìn)病例組的概念提高臨床路徑入組率在實(shí)施DRGs-PPS確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)定額付費(fèi)的住院病人使用臨床路徑，入徑要達(dá)到80%以上膽囊切除術(shù)不同住院日每日費(fèi)用2009年某院部分病種

臨床路徑實(shí)施結(jié)果統(tǒng)計(jì)

計(jì)劃

實(shí)際

符合率

病種患者人數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)時(shí)間項(xiàng)目總符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻竇炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃體炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性腫瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宮平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰間盤突出1114611561285.41%93.29%83.00%自發(fā)性氣17%94.22%85.68%下肢靜脈曲張11621432675.33%83.95%61.31%膝關(guān)節(jié)前十字韌帶斷裂853271025888.17%96.73%84.82%膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外側(cè)半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨關(guān)節(jié)病2242694101574.75%86.36%65.79%2009年某院部分病種臨床路徑結(jié)果分析十三種病，術(shù)前住院時(shí)間超過計(jì)劃的有3