醫(yī)院質(zhì)量管理體系-熊立維課件

思想體系“質(zhì)量是醫(yī)院的生命”。這是湘雅醫(yī)院一貫堅(jiān)持的原則。院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視質(zhì)量及質(zhì)量管理，采取了一系列措施:政治思想教育與質(zhì)量意識(shí)教育緊密結(jié)合：高年資住院醫(yī)師輪質(zhì)控制度；新上崗人員質(zhì)控培訓(xùn)；進(jìn)修醫(yī)師質(zhì)控培訓(xùn)；總住院醫(yī)師崗前質(zhì)控培訓(xùn)；將經(jīng)濟(jì)收入與質(zhì)量考核緊密結(jié)合；將醫(yī)師晉級(jí)與質(zhì)量業(yè)績(jī)緊密結(jié)合。組織體系醫(yī)院對(duì)質(zhì)控科質(zhì)量管理高度重視，院里成立了專門(mén)的質(zhì)量管理組織，各科室有以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、總住院為主的質(zhì)量管理組。還有打破科室界限的橫向的質(zhì)量管理組織：如質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床用藥委員會(huì)、院內(nèi)感染委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)，醫(yī)技質(zhì)量管理組等等。由此形成了一個(gè)全院縱橫交錯(cuò)的質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。病人由入院到出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)師由診斷到治療的每一醫(yī)療行為都在質(zhì)控范圍中。醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（外科系統(tǒng)350分）

一、指標(biāo)評(píng)價(jià)二、醫(yī)療質(zhì)量三、醫(yī)療制度一、指標(biāo)評(píng)價(jià)(1)考核內(nèi)容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（見(jiàn)附表）3每增加1天扣1分（三）入出院診斷符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）手術(shù)前后診斷符合率≥95%5每下降1%扣1分（五）急危重癥搶救成功率≥80%4每下降1%扣1分（六）三日確診率≥90%3每下降2%扣1分（七）Ⅰ類切口甲級(jí)愈合率≥97%5每下升1%扣1分（八）無(wú)菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分一、指標(biāo)評(píng)價(jià)(2)考核內(nèi)容分值扣分原因（九）法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分（十）醫(yī)院感染率≤10%4每上升1%扣1分（十一）醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分輸血比例≥85%3每下降1%扣1分（十四）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（外科候手術(shù)日）（見(jiàn)附表）5每超過(guò)1天扣1分（十五）藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例（見(jiàn)附表）10每超過(guò)2%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量(2)

考核內(nèi)容分值扣分原因（四）有創(chuàng)性診療操作質(zhì)量有創(chuàng)性診療操作必須嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行并詳細(xì)填寫(xiě)記錄單15發(fā)現(xiàn)操作者無(wú)湘雅醫(yī)院相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入許可證不得分。未按規(guī)范操作1例扣1分，未按規(guī)定填寫(xiě)操作記錄單1例扣0.5分。并發(fā)癥發(fā)生率≤2%，發(fā)生1例扣1分；超過(guò)2%，每上升1%扣1分（五）臨床用藥質(zhì)量1.貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，并在病歷中有記錄2.麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應(yīng)癥、選藥、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)溶酶適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分，發(fā)現(xiàn)1例越級(jí)使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無(wú)記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應(yīng)癥、用藥劑量使用者1例扣0.2分。二、醫(yī)療質(zhì)量(4)

（九）手術(shù)質(zhì)量1.術(shù)前①各類告知書(shū)（手術(shù)同意書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉訪視等），認(rèn)真填寫(xiě)并完善簽名（各級(jí)醫(yī)師、病人及家屬）②手術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須按衛(wèi)生廳的要求格式認(rèn)真執(zhí)行，在術(shù)前完成。30(10)告知書(shū)缺項(xiàng)或不完善，每例扣0.5分，缺各級(jí)簽名每例扣0.5分，缺告知書(shū)一項(xiàng)不得分術(shù)前討論流于形式或不完整，每例扣1分，缺術(shù)前討論不得分2.術(shù)中①術(shù)者資歷必須符合衛(wèi)生廳“手術(shù)分類”級(jí)別。②手術(shù)必須按既定方案實(shí)施，規(guī)范操作。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外難點(diǎn)或疑點(diǎn)時(shí)，必須立即報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師3.術(shù)后①24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或第一助手）書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄②嚴(yán)密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生(10)(10)跨越級(jí)手術(shù)者，每例扣1分因手術(shù)操作不當(dāng)，造成不應(yīng)有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等不得分。未及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)妥善處理者，不得分。未及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄不得分，由第一助手書(shū)寫(xiě)，主刀未簽名每次扣1分發(fā)現(xiàn)1例切口感染扣1分；發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生不得分三、醫(yī)療制度(1)（一）總住院實(shí)行24小負(fù)責(zé)制5發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師不在崗，每次扣1分（二）實(shí)行高年資醫(yī)師（45歲以下）值班制度5發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師未按排班表值班每次扣1分（三）認(rèn)真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度（每天早晚二次）并記錄，危重病人實(shí)行床旁交接班10每發(fā)現(xiàn)缺1次交接班扣1分，缺危重病人觀察記錄不得分。（四）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)傳呼制度總住院及二線班醫(yī)師接到傳呼3分鐘內(nèi)回話，10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)5未及時(shí)回電話或及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)每次扣0.5分，不回電話或未到現(xiàn)場(chǎng)每次扣1分三、醫(yī)療制度(2)（五）傳染病疫情報(bào)告制度10醫(yī)務(wù)辦定期檢查，發(fā)現(xiàn)遲報(bào)每例扣1分，漏報(bào)1例扣2分（六）院內(nèi)感染報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)書(shū)面上報(bào)感染管理科5漏報(bào)1例扣1分（七）嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定的“手術(shù)分級(jí)管理制度”，重大手術(shù)審批制度5不定期抽查，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級(jí)別實(shí)施手術(shù)者1例扣1分；重大手術(shù)無(wú)報(bào)告，審批不得分（八）危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過(guò)簡(jiǎn)，流于形式每次扣1分三、醫(yī)療制度(3)（九）危重病人搶救制度，有危重病人搶救預(yù)案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級(jí)醫(yī)師參加，反之每次扣1分；搶救無(wú)記錄每次扣1分（十）病案管理借閱制度本院醫(yī)師借閱病案，必須辦理借閱手續(xù)，按期歸還?？剖医栝啿“赣懻撜?，于規(guī)定時(shí)間歸還，所借閱病案須妥善保管，不得損壞、遺失10凡借病案未按時(shí)歸還，每推遲1天扣1分，遺失病案不得分（當(dāng)事人按管理事故處理）說(shuō)明：該考核系統(tǒng)，內(nèi)科系統(tǒng)總分為300分，外科系統(tǒng)總分350分。實(shí)際考核時(shí)，按得分率計(jì)：實(shí)得分/應(yīng)得分＊100%。全院藥品比例、候手術(shù)日、平均住院日(1)病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日1w301310321952w38101167153w56131258204w56161355155w491514141036w4120315281547w561316461238w521917351549w531118381559w皮531119402169w風(fēng)53162041123附表病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日21w4512429wENT2910322w2616530w221023w2912331w581724w572232w2698325w402233w泌3614326w4616633w胸4513427w502233w血3528w471834w463229w放453235w58164全院藥品比例、候手術(shù)日、平均住院日(2)附表國(guó)家質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)討論稿

（內(nèi)科系統(tǒng)300分）

一、指標(biāo)評(píng)價(jià)二、醫(yī)療質(zhì)量三、醫(yī)療制度一、指標(biāo)評(píng)價(jià)考核內(nèi)容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（見(jiàn)附表）3每增加1天扣1分（三）入出院診斷符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）急危重癥搶救成功率≥80%4每下降1%扣1分（五）三日確診率≥98%3每下降2%扣1分（六）法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分（七）醫(yī)院感染率≤10%4每上升1%扣1分（八）醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%4每上升1%扣1分（九）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十）成分輸血比例≥85%3每下降1%扣1分（十一）藥口費(fèi)用占總費(fèi)用比例（見(jiàn)附表）10每超過(guò)2%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量(2)考核內(nèi)容分值扣分原因（五）臨床用藥質(zhì)量1.貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，并在病歷中有記錄2.麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應(yīng)癥、選藥、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)溶酶適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分，發(fā)現(xiàn)1例越級(jí)使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無(wú)記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應(yīng)證、用藥劑量使用者1例扣0.2分。（六）單病種質(zhì)量按衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施管理30檢查所有病種質(zhì)量病例，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)規(guī)定考核扣分二、醫(yī)療質(zhì)量(3)考核內(nèi)容分值扣分原因（七）臨床路徑質(zhì)量30每月對(duì)所有已實(shí)施臨床路徑的病例進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)未按路徑表執(zhí)行者1例扣0.2分，每個(gè)路徑病種平均費(fèi)用較上月上升者，每增加5%扣1分，每下降5%扣1分。（八）申請(qǐng)單質(zhì)量各類檢查單必須認(rèn)真填寫(xiě)出，不得缺項(xiàng)10檢查發(fā)現(xiàn)1例不合格者扣1分（九）預(yù)防投訴、糾紛發(fā)生熱情服務(wù)病人，增強(qiáng)責(zé)任心，使命感，最大限度防止醫(yī)療投訴糾紛10發(fā)生1例投訴扣1分，1例糾紛視情節(jié)扣1-2分（十）無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生20發(fā)生1例責(zé)任事故減20分，技術(shù)事故減15分，責(zé)任性大差錯(cuò)減10分，一般差錯(cuò)減5分。當(dāng)事者按醫(yī)療事故條例處理。三、醫(yī)療制度(2)（六）院內(nèi)感染報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)書(shū)面上報(bào)感染管理科5漏報(bào)1例扣1分（七）嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定的“手術(shù)分級(jí)管理制度”，重大手術(shù)審批制度5不定期抽查，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級(jí)別實(shí)施手術(shù)者1例扣1分；重大手術(shù)無(wú)報(bào)告，審批不得分（八）危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過(guò)簡(jiǎn)，流于形式每次扣1分三、醫(yī)療制度(3)（九）危重病人搶救制度，有危重病人搶救預(yù)案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級(jí)醫(yī)師參加，反之每次扣1分；搶救無(wú)記錄每次扣1分（十）病案管理