應(yīng)用秋水仙堿謹(jǐn)記小劑量起始用藥知識(shí)

應(yīng)?秋?仙堿，謹(jǐn)記?劑量起始?藥知識(shí)導(dǎo)讀：秋?仙堿?于痛風(fēng)急性期的治療?今已有多年歷史，效果不錯(cuò)，?且價(jià)格低廉，但因秋?仙堿治療劑量與中毒劑量?分接近，?存在?些不良反應(yīng)，?如有的患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀及?髓抑制等不良反應(yīng)，再加上臨床上對(duì)于急性期痛風(fēng)的治療有其他藥物選擇（例如?甾體抗炎藥和糖?質(zhì)激素），這在?定程度上限制了該藥在臨床上的?泛使?。有關(guān)秋?仙堿的具體使?，國(guó)內(nèi)外的指南到底都是怎么說的呢？痛風(fēng)急性發(fā)作期，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶有?細(xì)胞趨化作?，被吞噬后釋放的炎性因?和?解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死，進(jìn)?釋放出更多的炎性因?，引起關(guān)節(jié)軟?溶解和軟組織損傷，最終導(dǎo)致痛風(fēng)的急性發(fā)病。秋?仙堿可降低?細(xì)胞活動(dòng)及吞噬作?、減少乳酸形成，由此減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積、減輕炎癥反應(yīng)?產(chǎn)??痛作??；诖?，美國(guó)、歐洲和中國(guó)等各國(guó)指南均將秋?仙堿和?甾體抗炎藥、糖?質(zhì)激素?起，納?痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療藥物。秋?仙堿應(yīng)?之中國(guó)指南2016年中國(guó)痛風(fēng)診療指南中對(duì)于痛風(fēng)急性期的治療有如下描述。痛風(fēng)急性期：“盡早”、“低劑量”、“單藥”是關(guān)鍵。?先，指南強(qiáng)調(diào)了急性期控制炎癥的時(shí)機(jī)，推薦在24?時(shí)內(nèi)盡早使?消炎?痛藥物治療，這與多個(gè)國(guó)際痛風(fēng)指南推薦相?致。痛風(fēng)急性發(fā)作的特征之?即是在24?時(shí)之內(nèi)痛感達(dá)到頂峰，?國(guó)外多項(xiàng)研究提?盡早消炎?痛可有效改善疼痛，提?患者?活質(zhì)量。在藥物的選擇上指南重點(diǎn)突出了?甾體類抗炎藥(NSAIDs)的?選地位，選擇次序和推薦強(qiáng)度優(yōu)于秋?仙堿和糖?質(zhì)激素。?劑量使?較安全：指南提出對(duì)于NSAIDs有禁忌的患者，可選擇單?低劑量秋?仙堿。?量證據(jù)表明，低劑量秋?仙堿(1.5-1.8mg/d)與?劑量秋?仙堿(4.8-6.0mg/d)相?，在有效性??差異?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，?在安全性??，不良反應(yīng)發(fā)?率更低，也就是說我們需要強(qiáng)調(diào)這個(gè)藥物的低劑量使?。嚴(yán)重腎功能不全的患者注意慎?秋?仙堿和NSAIDs藥物。痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防：在降尿酸治療的同時(shí)可以使?秋?仙堿（推薦低劑量使?）進(jìn)?痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防，治療時(shí)間?少為3-6個(gè)?。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)?對(duì)?2016年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）推出的《美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南：急性和復(fù)發(fā)性痛風(fēng)管理》指南、2016年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）痛風(fēng)指南、2017年英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（BSR）痛風(fēng)指南和2016年中國(guó)痛風(fēng)診療指南。痛風(fēng)急性期發(fā)?。焊?指南均建議應(yīng)當(dāng)盡早治療（發(fā)病24?時(shí)甚?12?時(shí)以內(nèi)），因?劑量秋?仙堿不能增加療效，并且還會(huì)顯著增加胃腸道不良反應(yīng)，若使?秋?仙堿進(jìn)?急性痛風(fēng)的治療，各?指南均推薦低劑量使?。關(guān)于急性期藥物的選擇，中國(guó)痛風(fēng)指南（2016版）?推NSAIDs治療，EULAR指南（2016版）和BSR指南（2017版）則將NSAIDs和秋?仙堿作為?線治療藥物（在沒有禁忌證的前提下），主要考慮這兩種藥物療效確定、不良反應(yīng)較少且價(jià)格低廉。ACP指南（2016版）在除了NSAIDs和秋?仙堿之外，還增加了糖?質(zhì)激素作為急性痛風(fēng)治療的?線?藥，并著重推薦了糖?質(zhì)激素。各?指南均認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作期對(duì)藥物的選擇應(yīng)基于患者禁忌證，既往的試驗(yàn)性治療、痛風(fēng)初始發(fā)病時(shí)間以及受累關(guān)節(jié)的數(shù)?和類型。若使?秋?仙堿，建議低劑量使?（?劑2?，1?時(shí)后再服1?）。痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防：各?指南的推薦類似，在降尿酸治療期間長(zhǎng)期使?低劑量秋?仙堿（每次0.6mg，bid）或低劑量NSAIDs?少8周，能夠預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作，但8周后停藥易復(fù)發(fā)，預(yù)防性?藥6個(gè)?后不易復(fù)發(fā)。最詳細(xì)的秋?仙堿使?指南建議關(guān)于秋?仙堿的治療，2012年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)治療指南的建議最詳細(xì)。如果患者在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)沒有使?秋?仙堿預(yù)防性治療，或雖然使?秋?仙堿預(yù)防性治療，但14天內(nèi)沒有使?負(fù)荷量的秋?仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可以選擇秋?仙堿治療。負(fù)荷量為1.2mg（每?0.6mg）或1.0mg（每?0.5mg），1?時(shí)后服?0.6mg（或0.5mg）。12?時(shí)后按照每次0.6mg，每天1-2次服?，或每次0.5mg，每天3次維持?痛風(fēng)完全緩解。如果患者使?秋?仙堿預(yù)防性治療，且14天內(nèi)使?過負(fù)荷量秋?仙堿，本次發(fā)作不再選?秋?仙堿，?選擇NSAIDs或糖?質(zhì)激素。如果患者在痛風(fēng)急性發(fā)作后服?秋?仙堿已≥14天，也需換??甾體抗炎藥或糖?質(zhì)激素。對(duì)于輕中度發(fā)作的痛風(fēng)，特別是累及1個(gè)或?個(gè)?關(guān)節(jié)，或1-2個(gè)?關(guān)節(jié)的病例，推薦?服NSAIDs、秋?仙堿或糖?質(zhì)激素中的?種藥物治療；對(duì)重度、多關(guān)節(jié)受累或1-2個(gè)?關(guān)節(jié)受累的病例推薦聯(lián)合治療，聯(lián)?的2個(gè)藥物可均為全量，或根據(jù)情況，?個(gè)藥物全量，另?個(gè)藥物?預(yù)防量。推薦的聯(lián)合?案有三種搭檔?式：①?甾體抗炎藥和秋?仙堿；②?服糖?質(zhì)激素和秋?仙堿；③關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖?質(zhì)激素和秋?仙堿相聯(lián)合。經(jīng)過?較，考慮到秋?仙堿的毒副作?，國(guó)內(nèi)外各?指南對(duì)于秋?仙堿的使?建議基本類似。對(duì)于痛風(fēng)急性期，?劑加倍，?劑量使?，部分指南將秋?仙堿作為?禁忌證前提下的?選治療?藥。對(duì)于預(yù)防急性發(fā)作，各指南建議服?秋?仙堿3-6個(gè)?或6個(gè)?以上。相信這對(duì)國(guó)內(nèi)臨床對(duì)秋?仙堿的使?有?定借鑒意義。另辟蹊徑的治療領(lǐng)域秋?仙堿并不僅僅應(yīng)?于痛風(fēng)治療。近年來(lái)，秋?仙堿憑借著?泛的抗炎作?，已逐步?于包括?包炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性?臟?。ü?病)等在內(nèi)的??管系統(tǒng)疾病的治療。有研究顯?秋?仙堿能夠降低?臟外科術(shù)后及射頻消融術(shù)后的?房顫動(dòng)（房顫）發(fā)?率。特別是在秋?仙堿治療?包切開術(shù)后綜合征的研究(COPPS)臨床試驗(yàn)中，?臟外科術(shù)后第3天?1個(gè)?內(nèi)應(yīng)?秋?仙堿可使術(shù)后房顫的發(fā)?率降低45%，住院及康復(fù)時(shí)間縮短，并能使房顫發(fā)作時(shí)程減少?半。這些結(jié)果使得秋?仙堿成為房顫治療領(lǐng)域的??熱點(diǎn)。當(dāng)前，?量基礎(chǔ)及臨床研究都顯?秋?仙堿在減少房顫發(fā)作??具有?闊的應(yīng)?前景。參考?獻(xiàn)：[1]?穎,?雷,趙東寶.2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南（解讀）[J].中國(guó)實(shí)?內(nèi)科雜志.2018,38(12).[2]張昀,曾學(xué)軍等.?尿酸?癥社區(qū)管理流程的專家建議[J].中華全科醫(yī)師雜志.2018,17(11).[3]熊逸凡,趙東寶等.美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南：急性和復(fù)發(fā)性痛風(fēng)管理（解讀）