妊娠與內(nèi)分泌疾病教學(xué)課件

妊娠與內(nèi)分泌疾病妊娠與內(nèi)分泌疾病妊娠期甲狀腺疾病

的規(guī)范診療妊娠期甲狀腺疾病

的規(guī)范診療

內(nèi)容妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥內(nèi)容妊娠與甲狀腺功能減退癥概述

概述妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤(pán)Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBGTBG對(duì)妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周

TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.TBG對(duì)妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinHCG對(duì)妊娠期TH水平的影響MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L,妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響MandelSJ,Thyro妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥診斷

臨床甲減：TSH>妊娠期參考值上限的97.5%,血清FT4<妊娠期參考值上限的2.5%。亞臨床甲減：TSH>妊娠期參考值上限的97.5%，血清FT4正常。

如果TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。診斷臨床甲減：TSH>妊娠期參考值上限的97.5%,妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，必須治療StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減母體甲減對(duì)后代智力的影響韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智商124名對(duì)照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對(duì)后代智力的影響韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPOAb）陰性的婦女，不推薦也不反對(duì)L-T4治療。TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦L-T4治療。妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智治療一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療。妊娠期臨床甲減選擇L-T4治療，不給予T3或甲狀腺片治療。L-T4起始劑量50-100ug/d，患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療。MandelS治療血清TSH治療目標(biāo)：

妊娠早期（1-12周T1期）0.1-2.5mIU/L妊娠中期（13-27周T2期）0.2-3.0mIU/L妊娠晚期（28-40周T3期）0.3-3.0mIU/L

及時(shí)調(diào)整劑量，盡早達(dá)到上述目標(biāo)。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南，2012年治療血清TSH治療目標(biāo)：妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南治療臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要先通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。

具體目標(biāo)：血清TSH

0.1-2.5mIU/L，

更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH0.1-1.5mIU/L。

治療臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要先通過(guò)L-T4治療甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4劑量？妊娠母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加。臨床甲減婦女懷孕后，L-T4劑量大約增加25%-30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4劑量？Mand治療治療期間甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)妊娠（1-20周）每4周一次，妊娠26-32周至少應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次。產(chǎn)后L-T4劑量如何調(diào)整？臨床甲減孕婦產(chǎn)后，L-T4劑量降至孕前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整劑量。MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療治療期間甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)MandelSJ,T低T4血癥低T4血癥的診斷：TSH正常，F(xiàn)T4水平降低。

單純性低T4血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，不常規(guī)推薦L-T4的治療。DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.低T4血癥低T4血癥的診斷：TSH正常，F(xiàn)T4水平降低。De妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因

主包括兩種類型妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見(jiàn)的原因病因主包括兩種類型妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)

常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史

TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生Kimur診斷與鑒別診斷

T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。禁忌碘131測(cè)定和核素掃描，禁忌碘131治療。診斷與鑒別診斷T1期血清TSH<0.1mI診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：血TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4升高，排除SGH。鑒別甲亢原因：

GTT：一過(guò)性，對(duì)癥治療。妊娠Graves病：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時(shí)心率在100次/分診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：血TSH<0.1m妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭M(jìn)illar342例甲亢患者妊娠結(jié)果ATD治療組手術(shù)治療組未治療組總樣本數(shù)2654334死胎13（5%）3（7%）8（24%）早產(chǎn)29（11%）4（9%）18（53%）發(fā)育異常3（1%）1（2%）甲狀腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢，上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率降低。DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.342例甲亢患者妊娠結(jié)果甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。

甲狀腺手術(shù)或者碘131治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平。甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女在口服ATD階段計(jì)劃懷孕，應(yīng)選擇何種藥物？

MMI和PTU均對(duì)母體和胎兒有風(fēng)險(xiǎn)；MMI有胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃懷孕前改換為PTU。

甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女在口服ATD階段計(jì)劃懷孕，應(yīng)選擇何妊娠期甲亢的治療

甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療不推薦放射性131碘治療禁忌妊娠期甲亢的治療甲狀腺藥物治療首選妊娠期ATD的比較

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巰咪唑（MMI）胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0

胎盤(pán)通過(guò)率低較高

胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇T1期

T2期、T3期

妊娠期ATD的比較丙妊娠期ATD的治療T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶PTU，MMI為二線選擇。

T2期、T3期優(yōu)先選擇MMI。不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。

妊娠期ATD的治療T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶PTU，MMI為妊娠期ATD的應(yīng)用

ATD起始劑量PTU50-300mg/天，或MMI5-10mg/天,分次服用。ATD可以通過(guò)胎盤(pán)屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)，即FT4接近或輕度超出參考值上限。治療起始階段每2-4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，以后每4-6周監(jiān)測(cè)一次。孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。妊娠期ATD的應(yīng)用ATD起始劑量PTU50-300mg手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)

妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。適應(yīng)證：藥物過(guò)敏需要大劑量ATD不依從ATD治療

手術(shù)時(shí)機(jī)：T2期的后半期手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性。手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。孕婦TRAb的測(cè)定TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要指標(biāo)。

TRAb滴度升高出現(xiàn)胎兒或新生兒甲狀腺疾病。

監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)癥：

活動(dòng)性甲亢、放射性碘治療史甲亢嬰兒生產(chǎn)史、妊娠期間手術(shù)治療甲亢Graves病甲亢或既往有其病史，推薦在妊娠24-28周時(shí)測(cè)定血清TRAb，對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助。

孕婦TRAb的測(cè)定TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要指標(biāo)ATD與哺乳

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過(guò)率低較高藥物選擇優(yōu)先第二線藥物KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期間適量服用ATD是安全的。哺乳后分次服藥，間隔3-4小時(shí)再行下一次哺乳。ATD與哺乳妊娠期甲狀腺疾病的高危人群⑴

甲狀腺疾病史或家族史；⑵

有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)；⑶1型糖尿病或其他自身免疫??；⑷30歲以上或不孕婦女、有流產(chǎn)或早產(chǎn)史；⑸肥胖癥；⑹曾行頭頸部放射治療或服用胺碘酮的婦女；⑺居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女。在高危妊娠人群中篩查，有30-80%的甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減漏診。妊娠期甲狀腺疾病的高危人群⑴甲狀腺疾病史或家族史；妊娠期甲狀腺疾病的篩查⑴

甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女常見(jiàn)病之一。⑵

我國(guó)妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減、TPOAb陽(yáng)性的患病率為0.6%、5.27%、8.6%。⑶臨床甲減、亞臨床甲減、TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和后代智力發(fā)育存在負(fù)面影響。⑷治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全。成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查。妊娠期甲狀腺疾病的篩查妊娠期甲狀腺疾病的篩查根據(jù)我國(guó)國(guó)情，指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)對(duì)妊娠早期開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。支持在懷孕前開(kāi)展甲狀腺功能指標(biāo)篩查。妊娠期甲狀腺疾病的篩查根據(jù)我國(guó)國(guó)情，指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院糖尿病與妊娠PP-HU-CN-0099糖尿病與妊娠PP-HU-CN-0099妊娠期間高血糖包含兩種狀況：PGDM和GDM孕前糖尿病（pregestational

diabetesmellitus,PGDM）—妊娠前已確診，或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）—妊娠期發(fā)生的糖代謝異常中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.妊娠期間高血糖包含兩種狀況：PGDM和GDM孕前糖尿病（prPGDMGDM正常孕婦分娩妊娠時(shí)間血糖水平WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)妊娠前妊娠期妊娠后PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在極大不同，診療應(yīng)區(qū)別對(duì)待GDM標(biāo)準(zhǔn)GDM篩查楊慧霞.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:505-507.PGDMGDM正常孕婦分娩妊娠時(shí)間血糖水平WHO非妊娠DM標(biāo)PGDM與GDM需要在妊娠前后有限的時(shí)間內(nèi)及早、盡快實(shí)現(xiàn)控糖達(dá)標(biāo)妊娠前妊娠期妊娠后PGDM需及早控糖達(dá)標(biāo)孕38-42周分娩妊娠孕24-28周GDM篩查GDM需盡快控糖達(dá)標(biāo)GDM通常在妊娠中晚期被診斷，實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的時(shí)間較短，不能及時(shí)控糖達(dá)標(biāo)將導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局楊慧霞.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:505-507.HierschL,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.PGDM妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃妊娠時(shí)需盡量控糖PGDM與GDM需要在妊娠前后有限的時(shí)間內(nèi)及早、妊娠前妊娠期病例11型糖尿病史15年輕度視網(wǎng)膜病變，高脂血癥控制良好，輕度微量白蛋白尿降糖藥：甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）和賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）其他用藥：ACE抑制劑（雷米普利）,他汀類（瑞舒伐他汀）HbA1c：8.5%期望盡快妊娠患者：女性，26歲A.<6.0%

B.<7.0%C.<8.0%問(wèn)題2患者妊娠前的HbA1c水平應(yīng)為多少？問(wèn)題1我們當(dāng)如何與患者溝通？

A.她可以立即嘗試妊娠B.她目前還不應(yīng)該嘗試妊娠B.她目前還不應(yīng)該嘗試妊娠D.在保證安全的前提下（不出現(xiàn)過(guò)度低血糖），盡可能降至接近正常D.在保證安全的前提下（不出現(xiàn)過(guò)度低血糖），盡可能降至接近正常病例1患者：女性，26歲A.<6.0%B.<ENDO指南推薦JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.

1.2.建議所有要求妊娠的糖尿病女性患者在安全、不導(dǎo)致血糖過(guò)低的情況下，盡可能是血糖和HbA1c水平接近正常(2│⊕⊕OO)(見(jiàn)推薦3.2a-d.)

在妊娠最初周存在高血糖會(huì)增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)和圍生期死亡風(fēng)險(xiǎn)[14-18]。目前尚未最終確定理想的妊娠血糖水平[19]，也無(wú)法準(zhǔn)確獲知某一HbA1c水平下發(fā)生先天性異常的確切風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)告[16-18]，隨著圍孕期HbA1c水平升高，發(fā)生先天性異常的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高，但即使HbA1c低于6.4%，該人群的風(fēng)險(xiǎn)也高于一般育齡人群[18]。ENDO指南推薦JClinEndocrinolMeta2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8

(四)妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著減低上述風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)確切降低上述風(fēng)險(xiǎn)的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbA1c<6.5%，使用胰島素者使HbA1c<7%(B級(jí)證據(jù))2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObst特定HbA1c水平下的先天異常風(fēng)險(xiǎn)先天異常的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（%，95%CI）圍受孕期HbA1c特定HbA1c水平下的先天異常風(fēng)險(xiǎn)先天異常的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（%，9與妊娠早期血糖控制不良相關(guān)的先天異常神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)管閉合不全（如脊髓脊膜膨出）心血管大血管轉(zhuǎn)位室間隔缺損（VSD）房間隔缺損（ASD）與妊娠早期血糖控制不良相關(guān)的先天異常神經(jīng)系統(tǒng)心血管與妊娠早期血糖控制不良相關(guān)的先天異常骨骼尾部退化綜合征（骶骨發(fā)育不全）與妊娠早期血糖控制不良相關(guān)的先天異常骨骼ENDO、中國(guó)指南推薦的GDM血糖控制目標(biāo)JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8ENDO指南：建議患有顯性糖尿病的妊娠婦女達(dá)到HbA1c<7%的目標(biāo)（理想目標(biāo)為HbA1c<6.5%)；中國(guó)指南：建議GDM患者妊娠期HbA1c<5.5%ENDO、中國(guó)指南推薦的GDM血糖控制目標(biāo)JClinEn中國(guó)指南推薦的PGDM*患者血糖控制目標(biāo)血糖目標(biāo)餐前、夜間、FPG3.3~5.6mmol/L餐后峰值5.6~7.1mmol/LHbA1c<6.0%PGDM患者血糖控制目標(biāo)ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8*PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病中國(guó)指南推薦的PGDM*患者血糖控制目標(biāo)血糖目標(biāo)餐前、夜間、問(wèn)題3應(yīng)告訴患者如何調(diào)整ACE抑制劑和他汀類藥物？

持續(xù)應(yīng)用，直至妊娠

在整個(gè)妊娠期持續(xù)應(yīng)用C.立刻停用C.立刻停用問(wèn)題3應(yīng)告訴患者如何調(diào)整ACE抑制劑和他汀類藥物？C.立刻ENDO指南推薦

1.7b.幾乎在所有情況下，均推薦服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的糖尿病女性患者在停用避孕措施或準(zhǔn)備妊娠之前停藥(1│⊕⊕OO)ACE抑制劑[51,52]和血管緊張素受體拮抗劑[52,53]有致畸作用[54]，這一點(diǎn)最常在妊娠中期和妊娠晚期患者中得到驗(yàn)證[54]。女性在妊娠前存在高血壓會(huì)增加妊娠期間發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是其發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)[55]JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.ENDO指南推薦1.7b.幾乎在所ENDO指南推薦

1.9a.推薦要求妊娠的糖尿病女性患者停止使用他汀類藥物(1│⊕⊕OO)在相對(duì)較短的妊娠期間，通常是妊娠前的幾個(gè)月內(nèi)的血脂異常（如未進(jìn)行藥物治療），很少會(huì)對(duì)合并糖尿病的女性造成健康威脅。此外，目前尚不確定在妊娠期間使用他汀類藥物是否安全[60,61]。JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.ENDO指南推薦1.9a.推薦要求妊娠2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8(三)妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用，產(chǎn)前咨詢時(shí)應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會(huì)明顯加重。妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(E級(jí)證據(jù))2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObst病例2孕2產(chǎn)1孕30周2型糖尿病史2年治療：生活方式干預(yù)（未接受藥物治療）直至2周前，SMBG示血糖達(dá)標(biāo)：目前血糖持續(xù)高于目標(biāo)值（1~2mmol/L）患者：女性，30歲問(wèn)題1您會(huì)推薦下列哪個(gè)方案用于初始治療？

口服降糖藥（格列本脲或二甲雙胍）C.甘精胰島素+（門(mén)冬胰島素、谷賴胰島素或賴脯胰島素）B.NPH+（餐時(shí)賴脯胰島素或門(mén)冬胰島素）B.

NPH+（餐時(shí)賴脯胰島素或門(mén)冬胰島素）病例2孕2產(chǎn)1患者：女性，30歲問(wèn)題1您會(huì)推薦下列哪個(gè)方2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8（3）胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。3.胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或是短效胰島素，因?yàn)榛A(chǔ)胰島素的替代作用可持續(xù)24h2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObst2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)：糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測(cè)定24h的末梢血糖(血糖輪廓試驗(yàn))，包括夜間血糖、三餐前30min及餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObst2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始0.3~0.8u/(kg.d)每天胰島素劑量分配到三餐前：早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次調(diào)整后觀察2~3天判斷療效，每次以增減2~4u或不超過(guò)每日胰島素用量的20%為宜，直至血糖達(dá)標(biāo)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理夜間胰島素作用不足，黎明現(xiàn)象，somoji現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖發(fā)生前兩種情況：增加睡前中效胰島素用量Somoji現(xiàn)象：減少睡前中效胰島素用量妊娠期機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8妊娠期胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦胰島素初始使用應(yīng)從小劑問(wèn)題2如果該患者有妊娠糖尿?。ǘ秋@性糖尿病），且生活方式干預(yù)下血糖控制不良，應(yīng)接受何種治療？

格列本脲

二甲雙胍

胰島素理論依據(jù)非胰島素類降糖藥的安全性和療效證據(jù)尚不足以被推薦用于妊娠的2型糖尿病女性患者問(wèn)題2如果該患者有妊娠糖尿病（而非顯性糖尿?。疑罘绞礁蒃NDO指南推薦5.2a妊娠糖尿病患者如果在為期1周的試驗(yàn)性醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和鍛煉后未達(dá)到充分的血糖控制，除胰島素外，還建議采用格列苯脲(優(yōu)降糖)控制血糖;但在孕25周前診斷為妊娠糖尿病和空腹血糖水平>110mg/Dl(6.1mmol/L)的患者除外，這兩類患者應(yīng)首選胰島素治療(2│⊕⊕OO)JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.5.2b.建議僅在以下情況應(yīng)用二甲雙胍控制妊娠糖尿病患者血糖：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療下血糖控制不滿意、拒絕或不能使用胰島素或格列苯脲且非妊娠早期的患者(2│⊕⊕OO)ENDO指南推薦5.2a妊娠糖尿病患者如2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦：ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8口服降糖藥的安全性和療效證據(jù)尚不足以被推薦用于GDM患者2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦：ChinJObs病例3既往未妊娠健康狀況良好無(wú)糖尿病家族史BMI29kg/m2月經(jīng)規(guī)律目前月經(jīng)延遲1周家中早孕自測(cè)…試紙陽(yáng)性在初級(jí)衛(wèi)生保健中心就診患者：女性，29歲病例3既往未妊娠患者：女性，29歲問(wèn)題1該女士是否應(yīng)接受顯性糖尿病檢測(cè)?這個(gè)正在心情舒暢地劃艇的人有什么事情需要擔(dān)心嗎？先不著急回答，來(lái)看個(gè)圖片…我認(rèn)為有A.是B.否A.是問(wèn)題1該女士是否應(yīng)接受顯性糖尿病檢測(cè)?這個(gè)正在心情舒暢地劃國(guó)內(nèi)外指南推薦2.1.推薦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)(孕13周以前或其后盡早)對(duì)未知是否有糖尿病的妊娠女性進(jìn)行糖尿病普查(見(jiàn)表1)，普查指標(biāo)可以是空腹血糖、HbA1c或不定時(shí)隨機(jī)血糖(1│⊕⊕OO)ENDO指南推薦2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦1.推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診是行OGTT。JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8國(guó)內(nèi)外指南推薦2.1.推薦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)(理論依據(jù)妊娠早期有顯性糖尿病且血糖控制不佳的女性，其胎兒發(fā)生先天異常的風(fēng)險(xiǎn)升高，同時(shí)患者本人糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎臟病變加重的風(fēng)險(xiǎn)也升高對(duì)存在顯性糖尿病，但既往未發(fā)現(xiàn)的妊娠患者進(jìn)行早期診斷，可有助于及時(shí)啟動(dòng)治療，從而降低上述風(fēng)險(xiǎn)理論依據(jù)妊娠早期有顯性糖尿病且血糖控制不佳的女性，其胎兒發(fā)生病例4既往無(wú)健康問(wèn)題孕3產(chǎn)2孕24周75g糖耐量試驗(yàn)結(jié)果：空腹血糖：8.0mmol/L餐后1h血糖：14.0mmol/L餐后2h血糖：11.5mmol/LHbA1c水平控制在7.9%左右患者：女性，37歲問(wèn)題1該患者的診斷是妊娠糖尿病嗎？A.是B.否妊娠糖尿病的傳統(tǒng)定義“在妊娠期間發(fā)生或首次被證實(shí)的任何程度的糖耐量異?！辈±?既往無(wú)健康問(wèn)題患者：女性，37歲問(wèn)題1該患者的診斷病例5首次妊娠，孕25周未進(jìn)行50g葡萄糖耐量試驗(yàn)2h75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖

5.0mmol/L餐后1h血糖

10.7mmol/L餐后2h血糖

8.3mmol/L患者：女性，25歲問(wèn)題1該患者是否患有妊娠糖尿病？A.是B.否ENDO指南推薦的妊娠糖尿病診斷方法2.2對(duì)于既往(在推薦意見(jiàn)2.1中提及的時(shí)間或孕24周以前其他任何時(shí)間經(jīng)行的檢測(cè)中)為發(fā)現(xiàn)顯性糖尿病或是妊娠糖尿病的妊娠女性，推薦在孕24-28周行2小時(shí)75OGTT以確診有無(wú)妊娠糖尿病JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.病例5首次妊娠，孕25周患者：女性，25歲問(wèn)題1該患者是新定義的理論基礎(chǔ)傳統(tǒng)“妊娠糖尿病”定義不恰當(dāng)?shù)匕诵略\斷的2型糖尿?。ㄒ约?型糖尿病或MODY等）女性患者。ENDO指南：該患者應(yīng)診斷為顯性糖尿病，而非妊娠糖尿病JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.新定義的理論基礎(chǔ)傳統(tǒng)“妊娠糖尿病”定義不恰當(dāng)?shù)匕诵略\斷的2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病妊娠前已診斷為糖尿病的患者；妊娠前未進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的孕婦，妊娠期血糖達(dá)到以下任一標(biāo)準(zhǔn)者：FPG≥7.0mmol/LOGTT2h≥11.1mmol/L伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%

“GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM”2014中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南推薦ChinJObst孕24-28周產(chǎn)檢/28周后首次產(chǎn)檢首次產(chǎn)檢GDM診斷成立標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT試驗(yàn)GDM篩查以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L高危孕婦、資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常其他孕婦PGDM篩查PGDM診斷成立妊娠前已確診糖尿病以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥7.0mmol/LOGTT的2h血糖≥11.1mmol/L典型高血糖癥狀或危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%（標(biāo)化方法）孕前階段覆蓋全程、兼顧地域的妊娠期間高血糖診斷流程

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.FPG空腹血糖孕24-28周產(chǎn)檢首次產(chǎn)檢GDM診斷成立標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（2007年版）中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)------2項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)；診斷兩步法（50gGCT→100g/75gOGTT）任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷；一步或兩步法（75gOGTT或50gGCT→75gOGTT）任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷；一步法（75gOGTT）任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷；一步法（75gOGTT）GDM篩查推薦一步法（75gOGTT）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2007;10:283-285.衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).Ws331-2011.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.50gGCT50g葡萄糖篩查妊娠合并糖尿病臨床中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2IADPSG：診斷切點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)JClinEndocrinolMetab2013Nov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8血糖水平閾值*mmol/Lmg/dL空腹血糖5.19.21h血糖101802h血糖8.5153診斷切點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)結(jié)束目前診斷標(biāo)準(zhǔn)較為混亂的狀態(tài)診斷基于轉(zhuǎn)歸，而非替代指標(biāo)（即未來(lái)發(fā)生2型糖尿病的可能性）一步檢測(cè)常規(guī)篩查（孕24~28周）（多達(dá)90%的妊娠女性僅通過(guò)生活方式干預(yù)就能夠控制血糖）…最重要的是：預(yù)期能夠減少新生兒不良事件…IADPSG：診斷切點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)JClinEndocrinoGDM診斷閾值變更，患病人數(shù)顯著增加患病率（%）GDM篩查舊標(biāo)準(zhǔn)GDM篩查新標(biāo)準(zhǔn)GDM篩查新標(biāo)準(zhǔn)北京大學(xué)第一醫(yī)院數(shù)據(jù)(2005-2009年)全國(guó)13家醫(yī)院數(shù)據(jù)（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%HAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed.2008;358:1991–2000.AgarwalMM,etal.DiabetesCare.2010;33:2018–2020.DuranA,etal.DiabetesCare.2014;37:2442-2450.MosesRG,etal.MedJAust.2011;194:338–340.楊慧霞等.中華婦產(chǎn)科雜志.2011;46:578-581.ZhuWW,etal.DiabetesCare.2013;36:586-590.HAPO研究中，按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為11.3%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率為16.1%，增長(zhǎng)了42%澳大利亞數(shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為9.6%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至13.0%西班牙數(shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為10.6%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至35.5%阿拉伯?dāng)?shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為20.3%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至37.7%n=14593n=17186GDM診斷閾值變更，患病人數(shù)顯著增加患病率（%）GDM篩查舊飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)飲食和運(yùn)動(dòng)療法不達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)測(cè)定24小時(shí)血糖（三餐前后、夜間）及尿酮妊娠期間高血糖的綜合治療方案3~5天調(diào)整周期中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.PGDM和GDM中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）使用藥物治療的PGDM如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，飲食和運(yùn)過(guò)度限制飲食同樣可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，但往往容易忽視營(yíng)養(yǎng)不良，影響胎兒正常生長(zhǎng)及發(fā)育，繼而可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限及低出生體重兒過(guò)度限制飲食，少吃或不吃（即饑餓療法）會(huì)導(dǎo)致饑餓，誘發(fā)酮體產(chǎn)生，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育GDM過(guò)度強(qiáng)調(diào)飲食控制，忽視營(yíng)養(yǎng)需求，導(dǎo)致不良結(jié)局楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P167-169.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.CianfaraniSetal.IntJObes(Lond).2012;36(10):1270-1277.RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-916.生長(zhǎng)受限、低體重兒導(dǎo)致不良結(jié)局近期影響遠(yuǎn)期影響新生兒死亡肥胖5分鐘內(nèi)阿氏評(píng)分<7分高血壓顱內(nèi)出血血脂異常敗血癥糖尿病呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病過(guò)度限制飲食同樣可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，但往往容易忽視GDM過(guò)多種原因?qū)е乱葝u素治療起始不及時(shí)患者心理抗拒醫(yī)生擔(dān)心依從性低血糖體重增加HierschL,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.FonsecaVA,etal.NatRevEndocrinol.2014;10(5):276-281.MorrisonMK,etal.WomenBirth.2014;27(1):52-57.孕期藥物的有效性、安全性GDM通常在妊娠中晚期被診斷，實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的時(shí)間較短，不能及時(shí)起始藥物治療將導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局多種原因?qū)е乱葝u素治療起始不及時(shí)患者心理抗拒醫(yī)生擔(dān)心依從性低采取合理飲食、運(yùn)動(dòng)治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時(shí)起始胰島素治療飲食控制要求保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，盡可能選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物選擇低至中等強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動(dòng)飲食、運(yùn)動(dòng)控制的目標(biāo)是：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食、運(yùn)動(dòng)治療血糖不能控制時(shí)（3~5天調(diào)整周期），及時(shí)起始胰島素治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.采取合理飲食、運(yùn)動(dòng)治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時(shí)起始胰島素治療飲食控制中效人胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物短效人胰島素速效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素治療餐前胰島素治療聯(lián)合胰島素治療妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與胰島素類似物中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.中效人胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物短效人胰島素速效胰島素類似物基礎(chǔ)妊娠糖尿病的胰島素治療方案2014年妊娠合并糖尿病診治指南.胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療餐前短效胰島素治療胰島素聯(lián)合治療妊娠糖尿病的胰島素治療方案2014年妊娠合并糖尿病診治指南.基礎(chǔ)胰島素治療選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的產(chǎn)婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，

可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長(zhǎng)效胰島素。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時(shí)間中效胰島素

(優(yōu)泌林N)中效胰島素

(優(yōu)泌林N)基礎(chǔ)胰島素治療選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的餐前超短效或短效胰島素治療餐后血糖升高的孕婦，進(jìn)餐時(shí)或餐前30min注射短效人胰島素。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時(shí)間短效胰島素

(優(yōu)泌林R)餐前超短效或短效胰島素治療2014年妊娠合并糖尿病診治指南.胰島素聯(lián)合治療中效胰島素和短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，

即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時(shí)間中效胰島素

(優(yōu)泌林N)短效胰島素

(優(yōu)泌林R)胰島素聯(lián)合治療中效胰島素和短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的拒絕四針或胰島素泵的妊娠糖尿病患者

可使用預(yù)混胰島素方案不能或不愿意采用4次注射或胰島素泵者，可早餐和晚餐前采用預(yù)混胰島素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時(shí)間預(yù)混胰島素

(優(yōu)泌林70/30)拒絕四針或胰島素泵的妊娠糖尿病患者

可使用預(yù)混胰島素方案4:拒絕四針或胰島素泵的妊娠糖尿病患者

可使用預(yù)混胰島素方案午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰島素R或預(yù)混胰島素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時(shí)間預(yù)混胰島素

(優(yōu)泌林70/30)短效胰島素

(優(yōu)泌林R)拒絕四針或胰島素泵的妊娠糖尿病患者

可使用預(yù)混胰島素方案4:妊娠期胰島素的起始應(yīng)用2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠期胰島素的起始應(yīng)用小劑量0.3~0.8U/(kg·d)早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次調(diào)整后觀察2~3天每次±2-4U或不超過(guò)每天用量的20%妊娠期胰島素的起始應(yīng)用2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.32周妊娠36周妊娠妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有使用胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理?xiàng)罨巯嫉?妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南,人民衛(wèi)生出版社,2013年5月第二版,p196-197.夜間胰島素作用不足.睡前或夜間血糖控制不佳.空腹高血糖而夜間（尤其在凌晨0-3時(shí)）無(wú)低血糖發(fā)生黎明現(xiàn)象.夜間血糖控制良好，無(wú)低血糖.后半夜多種升糖激素分泌增加，肝糖產(chǎn)生增加，清晨空腹高血糖狀態(tài)Somogyi現(xiàn)象.胰島素引起的低血糖后的高血糖反應(yīng).有時(shí)低血糖癥狀輕微和短暫而未被發(fā)現(xiàn)適當(dāng)增加睡前胰島素劑量適當(dāng)減少睡前胰島素劑量加測(cè)夜間血糖或CGMS使用胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理?xiàng)罨巯嫉?妊娠合并糖PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn)T1DM患者妊娠期低血糖特點(diǎn)孕早期（<20周）更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖*胰島素劑量過(guò)大、飲食攝入過(guò)少是導(dǎo)致低血糖的重要原因孕周孕期嚴(yán)重低血糖事件數(shù)T1DMn=108例NielsenLRetal.DiabetesCare;2008;31:9–14.RingholL,etal.DiabetMed.2012;29,558–566.SecherAL,etal.DiabetesResClinPract.2013;102:e17-e18.T2DM患者妊娠期低血糖特點(diǎn)與孕前比較，孕期更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖*約每5個(gè)孕期使用胰島素治療的T2DM患者中，就有1個(gè)可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖*，且與血糖控制嚴(yán)格有關(guān)嚴(yán)重低血糖*發(fā)生的頻率與TIDM相當(dāng)，但容易發(fā)生于孕晚期*嚴(yán)重低血糖：有低血糖的癥狀，且需要他人幫助或治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn)T1DM患者妊娠期低血糖特點(diǎn)孕妊娠期低血糖對(duì)母嬰危害嚴(yán)重動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示與畸形、發(fā)育延遲相關(guān)缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)未得到應(yīng)有關(guān)注EversIM,etal.DiabetesCare.2002:25,554-559.RingholmL,etal.DiabetMed.2012:29,558–566.程桂平,等.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科.2010:2,18-21.低血糖對(duì)胎兒及新生兒的危害低血糖對(duì)孕婦的危害反復(fù)低血糖與血糖增高波動(dòng)有關(guān)，影響孕期血糖控制達(dá)標(biāo)導(dǎo)致意識(shí)喪失、癲癇、甚至死亡引發(fā)患者及家屬對(duì)低血糖擔(dān)憂注意低血糖癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖；在治療中提倡血糖個(gè)體化達(dá)標(biāo)以減少低血糖更加精心制定控制血糖的治療方案，既使血糖達(dá)標(biāo)，又不必?fù)?dān)心發(fā)生低血糖其他措施如建議患者適量運(yùn)動(dòng)，隨身攜帶餅干糖塊等避免低血糖的發(fā)生妊娠期低血糖對(duì)母嬰危害嚴(yán)重動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示與畸形、發(fā)育延遲相關(guān)E2013年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ENDO）發(fā)布

糖尿病與妊娠臨床實(shí)踐指南本指南涉及內(nèi)容廣泛，共有6大部分，55條建議讓我們回顧其中關(guān)鍵性的幾條建議/爭(zhēng)議JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.2013年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ENDO）發(fā)布

糖尿病與妊娠臨床實(shí)2014年8月：中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南發(fā)布ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.82014年8月：中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南發(fā)布ChinJ謝謝您的聆聽(tīng)！謝謝您的聆聽(tīng)！妊娠與內(nèi)分泌疾病妊娠與內(nèi)分泌疾病妊娠期甲狀腺疾病

的規(guī)范診療妊娠期甲狀腺疾病

的規(guī)范診療

內(nèi)容妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥內(nèi)容妊娠與甲狀腺功能減退癥概述

概述妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤(pán)Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBGTBG對(duì)妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周

TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.TBG對(duì)妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinHCG對(duì)妊娠期TH水平的影響MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L,妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響MandelSJ,Thyro妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥診斷

臨床甲減：TSH>妊娠期參考值上限的97.5%,血清FT4<妊娠期參考值上限的2.5%。亞臨床甲減：TSH>妊娠期參考值上限的97.5%，血清FT4正常。

如果TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。診斷臨床甲減：TSH>妊娠期參考值上限的97.5%,妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，必須治療StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減母體甲減對(duì)后代智力的影響韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智商124名對(duì)照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母體甲減對(duì)后代智力的影響韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPOAb）陰性的婦女，不推薦也不反對(duì)L-T4治療。TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦L-T4治療。妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智治療一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療。妊娠期臨床甲減選擇L-T4治療，不給予T3或甲狀腺片治療。L-T4起始劑量50-100ug/d，患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療。MandelS治療血清TSH治療目標(biāo)：

妊娠早期（1-12周T1期）0.1-2.5mIU/L妊娠中期（13-27周T2期）0.2-3.0mIU/L妊娠晚期（28-40周T3期）0.3-3.0mIU/L

及時(shí)調(diào)整劑量，盡早達(dá)到上述目標(biāo)。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南，2012年治療血清TSH治療目標(biāo)：妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南治療臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要先通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。

具體目標(biāo)：血清TSH

0.1-2.5mIU/L，

更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH0.1-1.5mIU/L。

治療臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要先通過(guò)L-T4治療甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4劑量？妊娠母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加。臨床甲減婦女懷孕后，L-T4劑量大約增加25%-30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4劑量？Mand治療治療期間甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)妊娠（1-20周）每4周一次，妊娠26-32周至少應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次。產(chǎn)后L-T4劑量如何調(diào)整？臨床甲減孕婦產(chǎn)后，L-T4劑量降至孕前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整劑量。MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007治療治療期間甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)MandelSJ,T低T4血癥低T4血癥的診斷：TSH正常，F(xiàn)T4水平降低。

單純性低T4血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，不常規(guī)推薦L-T4的治療。DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.低T4血癥低T4血癥的診斷：TSH正常，F(xiàn)T4水平降低。De妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因

主包括兩種類型妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見(jiàn)的原因病因主包括兩種類型妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)

常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史

TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生Kimur診斷與鑒別診斷

T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。禁忌碘131測(cè)定和核素掃描，禁忌碘131治療。診斷與鑒別診斷T1期血清TSH<0.1mI診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：血TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4升高，排除SGH。鑒別甲亢原因：

GTT：一過(guò)性，對(duì)癥治療。妊娠Graves?。后w重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時(shí)心率在100次/分診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：血TSH<0.1m妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭M(jìn)illar342例甲亢患者妊娠結(jié)果ATD治療組手術(shù)治療組未治療組總樣本數(shù)2654334死胎13（5%）3（7%）8（24%）早產(chǎn)29（11%）4（9%）18（53%）發(fā)育異常3（1%）1（2%）甲狀腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢，上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率降低。DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.342例甲亢患者妊娠結(jié)果甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。

甲狀腺手術(shù)或者碘131治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平。甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女在口服ATD階段計(jì)劃懷孕，應(yīng)選擇何種藥物？

MMI和PTU均對(duì)母體和胎兒有風(fēng)險(xiǎn)；MMI有胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃懷孕前改換為PTU。

甲亢合并妊娠已患甲亢的婦女在口服ATD階段計(jì)劃懷孕，應(yīng)選擇何妊娠期甲亢的治療

甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療不推薦放射性131碘治療禁忌妊娠期甲亢的治療甲狀腺藥物治療首選妊娠期ATD的比較

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巰咪唑（MMI）胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0

胎盤(pán)通過(guò)率低較高

胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇T1期

T2期、T3期

妊娠期ATD的比較丙妊娠期ATD的治療T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶PTU，MMI為二線選擇。

T2期、T3期優(yōu)先選擇MMI。不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。

妊娠期ATD的治療T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶PTU，MMI為妊娠期ATD的應(yīng)用

ATD起始劑量PTU50-300mg/天，或MMI5-10mg/天,分次服用。ATD可以通過(guò)胎盤(pán)屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)，即FT4接近或輕度超出參考值上限。治療起始階段每2-4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，以后每4-6周監(jiān)測(cè)一次。孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。妊娠期ATD的應(yīng)用ATD起始劑量PTU50-300mg手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)

妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。適應(yīng)證：藥物過(guò)敏需要大劑量ATD不依從ATD治療

手術(shù)時(shí)機(jī)：T2期的后半期手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性。手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。孕婦TRAb的測(cè)定TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要指標(biāo)。

TRAb滴度升高出現(xiàn)胎兒或新生兒甲狀腺疾病。

監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)癥：

活動(dòng)性甲亢、放射性碘治療史甲亢嬰兒生產(chǎn)史、妊娠期間手術(shù)治療甲亢Graves病甲亢或既往有其病史，推薦在妊娠24-28周時(shí)測(cè)定血清TRAb，對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助。

孕婦TRAb的測(cè)定TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要指標(biāo)ATD與哺乳

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過(guò)率低較高藥物選擇優(yōu)先第二線藥物KampmannJP.Lan