醫(yī)學(xué)課件氣管異物取出術(shù)麻醉專家共識

目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)123451定義

廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物存留都可以稱之為氣道異物（airwayforeignbody）。

狹義的氣道異物定義是指位于聲門下及氣管和支氣管的異物。定義廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及2分類分類3氣道異物多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例約為70～80%，4～7歲的學(xué)齡前兒童約占20%。男孩發(fā)病率高于女孩。

80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及總氣道內(nèi)，在極少數(shù)患兒異物位于多個部位；多數(shù)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)，也有文獻(xiàn)報道左右兩側(cè)發(fā)生率相似。

流行病學(xué)氣道異物多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例約為70～4氣道異物是導(dǎo)致4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因。在美國，每年約有500～2000個兒童因氣道異物死亡，入院后死亡率為3.4%，國內(nèi)報道的入院后死亡率在0.2～1%，尚缺乏入院前死亡率的資料。流行病學(xué)氣道異物是導(dǎo)致4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因。在美國5病理生理學(xué)病理生理學(xué)6目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)123457診斷病史和癥狀異物吸入史咳嗽呼吸困難喘息喘鳴紫紺等體征兩肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音低下

當(dāng)異物位于聲門下時兩側(cè)呼吸音對稱，但常?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音。1．病史和癥狀、體征

診斷病史和癥狀異物吸入史咳嗽呼吸困難喘息喘鳴紫紺等體征82．影像學(xué)檢查

利用胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT掃描等影像學(xué)檢查可以幫助診斷。診斷2．影像學(xué)檢查

診斷93．其他

診斷

纖維支氣管鏡檢查硬支氣管鏡檢查

CT三維重建檢查3．其他

診斷纖維支氣管鏡檢查10早期診斷（24小時以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是僅有52.6%的患者在24小時內(nèi)得出診斷并接受治療，很多患兒常被漏診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內(nèi)科治療。診斷早期診斷（24小時以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術(shù)的成功11誤診斷時異物存留時間延長將會導(dǎo)致炎癥加重和肉芽形成，手術(shù)時容易發(fā)生出血、氣道高敏反應(yīng)等并發(fā)癥。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患兒被誤診為氣道異物而接受支氣管鏡檢查。對于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，術(shù)前進(jìn)行CT三維重建檢查以及纖支鏡檢查是可取的診斷方法。診斷誤診斷時異物存留時間延長將會導(dǎo)致炎癥加重和肉芽形成，12一般將病程分為四期，但不是所有病例都有典型的分期，由于異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時間以及并發(fā)癥不同而病情進(jìn)展各異。病程一般將病程分為四期，但不是所有病例都有典型的分期，由13病程病程14硬支氣管鏡下取異物仍是目前氣道異物取出術(shù)最常用的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是視野好、操作空間大、便于術(shù)中通氣和吸引，結(jié)合支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)硬支氣管鏡下取異物仍是目前氣道異物取出術(shù)最常用的手術(shù)15近年來也有文獻(xiàn)報道，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物也取得了滿意的成功率，但強(qiáng)調(diào)必須備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員以備前者失敗后的應(yīng)急之選。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)近年來也有文獻(xiàn)報道，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物也取得16喉罩的應(yīng)用為纖維支氣管鏡檢查和異物取出術(shù)中維持良好的通氣和氧供提供了便利。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)喉罩的應(yīng)用為纖維支氣管鏡檢查和異物取出術(shù)中維持良好的17一般認(rèn)為，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物；而對于可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。目前，硬支氣管鏡手術(shù)在治療方面的作用是肯定的，但不推薦其作為診斷的手段；而對于纖維支氣管鏡應(yīng)重視其診斷價值，嘗試治療還需積累更多經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)一般認(rèn)為，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡檢查、18雖然早期診斷和早期手術(shù)可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是支氣管鏡手術(shù)是一類風(fēng)險高、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員的配合，是否要在條件相對較差的夜間手術(shù)還是推遲到次日工作時間手術(shù)是需要權(quán)衡的問題，有學(xué)者認(rèn)為對于穩(wěn)定的氣道異物患者即異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難的患者，將手術(shù)推遲到工作時間進(jìn)行并不會增加不良事件的發(fā)生率。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)雖然早期診斷和早期手術(shù)可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率19目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)1234520麻醉前評估首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況，若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進(jìn)行以下詳細(xì)的麻醉前評估。麻醉前評估首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺21麻醉前評估患者一般情況年齡不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導(dǎo)方案，小于10個月的患兒置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔通氣方案。此前是否有試取異物手術(shù)史麻醉前評估患者一般情況22麻醉前評估判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間通過詳細(xì)詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合評估，可以比較準(zhǔn)確地判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間等。這些信息對于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要麻醉前評估判斷有無氣道異物以及異物的位置、23麻醉前評估存留時間較長的植物種子類異物常常會產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術(shù)中和術(shù)后比較容易出現(xiàn)低氧血癥。麻醉前評估存留時間較長的植物種子類異物常常會產(chǎn)生花生四烯酸等24麻醉前評估如果患者異物吸入史不明確，但有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、喘息、哮鳴音等癥狀和體征，需要做診斷性支氣管鏡檢查來排除氣道異物時，麻醉醫(yī)生要考慮是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對這些患者進(jìn)行支氣管鏡檢查操作會增加對呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復(fù)期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導(dǎo)管拔除困難等。麻醉前評估如果患者異物吸入史不明確，但有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、喘25麻醉前評估評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥如果患兒在術(shù)前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術(shù)中比較容易出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件。

如果患兒在術(shù)前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等，圍術(shù)期的麻醉處理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。麻醉前評估評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物26麻醉前評估對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估如耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時間，而選擇哪一種用藥方案則依據(jù)麻醉醫(yī)生以及所在單位和治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)而定。麻醉前評估對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估27麻醉前準(zhǔn)備

1．氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查藥品準(zhǔn)備

器械和物品準(zhǔn)備

人員準(zhǔn)備

麻醉方案的確定和溝通麻醉前準(zhǔn)備1．氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查28麻醉前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備以下藥品中的數(shù)種）七氟烷阿托品0.1mg/ml地塞米松1mg/ml或甲強(qiáng)龍10mg/ml芬太尼10μg/ml丙泊酚10mg/ml琥珀膽堿10mg/ml（或米庫氯銨0.5mg/ml）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml瑞芬太尼10μg/ml利舒卡（含7%利多卡因）噴劑2%利多卡因注射液（接喉麻管）其他搶救藥品，如腎上腺素等，可配制成10μg/ml溶液備用麻醉前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備以下藥品中的數(shù)種）29麻醉前準(zhǔn)備器械和物品準(zhǔn)備手動噴射通氣裝置（調(diào)整到合適的壓力）、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等。

麻醉前準(zhǔn)備器械和物品準(zhǔn)備手動噴射通氣裝置（調(diào)整到合適30麻醉前準(zhǔn)備麻醉方案的確定和溝通制定麻醉方案包括選擇誘導(dǎo)用藥、維持用藥、通氣方式以及手術(shù)結(jié)束以后的氣道維持方式等，還要有發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時的應(yīng)對措施。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)各種變化時，麻醉方案也需做相應(yīng)的調(diào)整。氣道異物的手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生以及護(hù)理人員的合作，因此在術(shù)前麻醉醫(yī)生要和耳鼻喉科醫(yī)生就麻醉方案以及可能的調(diào)整方案作充分的溝通以達(dá)成共識。麻醉前準(zhǔn)備麻醉方案的確定和溝通制定麻醉方案包括31目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)1234532麻醉方法一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯的呼吸窘迫來選擇不同的麻醉方法術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸此外，還需考慮患者的年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)生操作是否熟練、麻醉醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)等因素。麻醉方法一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯的呼吸窘迫來選33麻醉方法若患者因異物阻塞總氣道而有明顯紫紺、意識不清等表現(xiàn)時，應(yīng)立即由耳鼻喉科醫(yī)生插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，條件不具備時也可由麻醉醫(yī)生嘗試氣管插管，此時可以不用麻醉藥而不拘泥于下述的麻醉方案。麻醉方法若患者因異物阻塞總氣道而有明顯紫紺、意識不清等表現(xiàn)時34麻醉方法1．異物位置比較淺、存留時間不長、比較容易取出時：（1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。（2）等麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。（3）繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。（一）鼻腔異物鼻腔異物一般多見于小兒。麻醉方法1．異物位置比較淺、存留時間不長、比較容易取出時：（35麻醉方法2．異物位置比較深、存留時間長、取出有困難、估計手術(shù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險時：（1）不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，也可不使用肌松藥物而在合適麻醉深度下（下頜松弛時）置入喉罩。（一）鼻腔異物麻醉方法2．異物位置比較深、存留時間長、取出有困難、估計手術(shù)36麻醉方法（2）術(shù)中吸入七氟烷（1.0～1.5MAC）或靜脈輸注丙泊酚（200μg/kg/min）維持。（3）術(shù)畢將患兒置于側(cè)臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復(fù)、自主呼吸通氣量滿意后拔出喉罩或氣管導(dǎo)管。（一）鼻腔異物麻醉方法（一）鼻腔異物37麻醉方法聲門上異物或聲門周圍異物在大多數(shù)成人可以在局部麻醉下取出，需要全身麻醉的患者多為小兒或高齡、有意識障礙的成人。異物較大但不會進(jìn)入氣管時，術(shù)前常常有不同程度的呼吸困難，誘導(dǎo)以后可能有面罩通氣困難，在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧。這類異物因體積大、位置淺，取出通常沒有困難。（二）聲門上（聲門周圍）異物麻醉方法聲門上異物或聲門周圍異物在大多數(shù)成人可以在局38麻醉方法如果異物較小，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但要考慮到在麻醉誘導(dǎo)過程中異物可能進(jìn)入氣管，所以耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都要做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備，包括器械、物品準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備，并充分溝通麻醉和手術(shù)方案。（二）聲門上（聲門周圍）異物麻醉方法如果異物較小，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但要考慮39麻醉方法1．成人（1）充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）誘導(dǎo)后由耳鼻喉科醫(yī)生取異物，麻醉誘導(dǎo)劑量根據(jù)患者的年齡和全身情況適當(dāng)調(diào)整。麻醉方法1．成人40麻醉方法（3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒。（4）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。（5）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。麻醉方法（3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)41麻醉方法2．小兒（1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。（2）等麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。麻醉方法2．小兒42麻醉方法（3）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則可加深七氟烷麻醉至2MAC以上后插入氣管導(dǎo)管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。（4）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。麻醉方法（3）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則可加深七43麻醉方法聲門下及氣管異物常常會引起不同程度的吸氣性呼吸困難，常有三凹征，有特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似，診斷通常沒有困難，因異物種類不同取出難度各異。在成人一般不會導(dǎo)致氣道完全梗阻，可以采取控制通氣的方式；在小兒如果術(shù)前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。（三）聲門下及氣管異物麻醉方法聲門下及氣管異物常常會引起不同程度的吸氣性呼44麻醉方法1．成人（1）充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）或羅庫溴銨（0.6mg/kg）誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)劑量根據(jù)患者的年齡和全身情況適當(dāng)調(diào)整。（3）誘導(dǎo)后插入較細(xì)的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管（ID5.0mm）連接麻醉機(jī)行控制通氣，或插入噴射通氣導(dǎo)管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。麻醉方法1．成人45麻醉方法（4）術(shù)中靜脈輸注丙泊酚（100～200μg/kg/min）維持，必要時追加肌松藥。當(dāng)支氣管鏡通過氣管導(dǎo)管的套囊時，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。（5）異物取出、退出支氣管鏡以后再將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管。采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動噴射通氣直至患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)后拔出噴射通氣導(dǎo)管，也可以在支氣管鏡退出以后將噴射通氣導(dǎo)管更換為喉罩。麻醉方法（4）術(shù)中靜脈輸注丙泊酚（100～200μg/kg/46麻醉方法2．小兒小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種。預(yù)計異物比較容易取出時，可以采用吸入七氟烷的方案；預(yù)計異物取出比較困難、手術(shù)時間比較長時，因?yàn)槲胨幬餄舛葧饾u降低導(dǎo)致麻醉深度不穩(wěn)定，而持續(xù)吸入又有空氣污染的顧慮，所以一般采用全靜脈麻醉方案。麻醉方法2．小兒47麻醉方法可以采用右美托咪定方案或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”，發(fā)生呼吸抑制時，可以手動輔助呼吸保證通氣。麻醉方法可以采用右美托咪定方案或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案。48麻醉方法無論采用哪種方案，以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是實(shí)施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件。麻醉方法無論采用哪種方案，以1～2%的利多卡因（3～4mg/49麻醉方法A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自50麻醉方法B.等麻醉達(dá)到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法B.等麻醉達(dá)到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上51麻醉方法C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時達(dá)到患者能達(dá)到的最佳值）時由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。D.手術(shù)結(jié)束后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)52麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10分鐘內(nèi)泵入4μg/kg右美托咪定，開始泵注時計時，泵注過程中觀察自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。（2）右美托咪定方案麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.0153麻醉方法C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.5～5μg/kg/h，用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。（2）右美托咪定方案麻醉方法C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.54麻醉方法D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時達(dá)到患者能達(dá)到的最佳值）時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧，氧流量5～8L/min。（2）右美托咪定方案麻醉方法D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值55麻醉方法E.手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。（2）右美托咪定方案麻醉方法E.手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面56麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。B.丙泊酚200μg/kg/min持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05μg/kg/min），直至呼吸頻率下降至接近生理值。（3）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.0157麻醉方法C.用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以1%的利多卡因（2mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧。E.手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。（3）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案麻醉方法C.用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以1%的利多卡因（2mg58麻醉方法支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴(yán)重，麻醉處理的難度相對較小，但是因一側(cè)支氣管阻塞術(shù)前常常存在阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等，當(dāng)存留時間較長、異物取出困難時麻醉也常常會面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術(shù)中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生要密切配合共同應(yīng)對。（四）支氣管異物麻醉方法支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴(yán)重，麻醉59麻醉方法1．成人

成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案。麻醉方法1．成人

60麻醉方法2．小兒

支氣管異物患兒的麻醉可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松劑可以為耳鼻喉科醫(yī)生提供更好的手術(shù)條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用。麻醉方法2．小兒

61麻醉方法2．小兒

控制通氣方式有兩種：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣。無論采用哪種控制通氣方式，都強(qiáng)調(diào)要保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動、喉痙攣、支氣管痙攣等，上述情況下控制通氣有可能帶來氣壓傷，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。麻醉方法2．小兒

62麻醉方法（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣63麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)，以純氧通氣2min。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的64麻醉方法B.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)，增加氧流量，手控輔助呼吸，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)戴護(hù)目鏡，避免眼睛被高流量氧氣沖擊。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法B.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接65麻醉方法C.術(shù)中以丙泊酚（200μg/kg/min）持續(xù)輸注，必要時追加肌松藥。如果支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)時間較長引起低氧血癥時，可以請耳鼻喉科醫(yī)生將支氣管鏡退至總氣道，待通氣改善、氧飽和度上升后再行手術(shù)。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法C.術(shù)中以丙泊酚（200μg/kg/min）持續(xù)輸66麻醉方法D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚；也可面罩通氣至自主呼吸恢復(fù)。E.待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥67經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法68麻醉方法（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣69麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)，以純氧通氣2min。（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的70麻醉方法B.在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管至聲門下2cm（避免置入過深），將噴射通氣導(dǎo)管連接手動噴射通氣裝置（如ManujetⅢ）行手動噴射通氣，1歲以內(nèi)小兒壓力設(shè)置為0.1～1bar，1歲以上小兒壓力設(shè)置為1～2.5bar，通氣頻率為20～35次/分鐘，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法B.在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管至聲門下271麻醉方法C.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡開始手術(shù)，術(shù)中以丙泊酚200μg/kg/min持續(xù)輸注，必要時追加肌松藥。（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法C.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡開始手術(shù)，術(shù)中以丙泊酚72麻醉方法D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后拔出噴射通氣導(dǎo)管，插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚。E.待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后拔出噴射通氣導(dǎo)管，插入喉73經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法74麻醉方法如果患兒較小，置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，而異物取出難度又較大，采用支氣管鏡側(cè)孔通氣方案可能導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥，此時可以考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案。如果患兒術(shù)前肺氣腫比較明顯，一般也采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣導(dǎo)致的氣壓傷。（3）保留自主呼吸麻醉方法如果患兒較小，置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入75麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟烷方案，因?yàn)橹夤墚愇锶〕鲂g(shù)一般來說所需時間較聲門下異物取出術(shù)要長，吸入七氟烷由于部分氣道開放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定。（3）保留自主呼吸麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美76麻醉方法氯胺酮麻醉可以在意識消失的同時保留自主呼吸的特點(diǎn)使其曾經(jīng)成為氣道異物取出術(shù)中被廣泛使用的麻醉藥，輔以良好的表面麻醉可以完成該手術(shù)，國內(nèi)一些醫(yī)院目前仍然保留此方法。（五）對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認(rèn)識麻醉方法氯胺酮麻醉可以在意識消失的同時保留自主呼吸的77麻醉方法但是，正如一般氯胺酮麻醉的缺點(diǎn)，當(dāng)應(yīng)用劑量較小時容易發(fā)生喉痙攣，而劑量較大特別是經(jīng)肌肉注射給藥時又易引起呼吸抑制以及蘇醒時間較長且難以預(yù)料，因此麻醉的可控性較差。（五）對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認(rèn)識麻醉方法但是，正如一般氯胺酮麻醉的缺點(diǎn)，當(dāng)應(yīng)用78麻醉方法目前一些醫(yī)療中心把氯胺酮作為輔助藥物與七氟烷、丙泊酚等合用，以期在維持合適的麻醉深度時發(fā)揮小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛和擴(kuò)張支氣管作用。在多種短效藥物如七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼等出現(xiàn)以后，特別是當(dāng)控制呼吸下氣道異物取出術(shù)越來越得到廣泛應(yīng)用時，氯胺酮已經(jīng)不再成為氣道異物麻醉的主流藥物。（五）對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認(rèn)識麻醉方法目前一些醫(yī)療中心把氯胺酮作為輔助藥物與七氟烷79麻醉監(jiān)測所有患者從誘導(dǎo)開始至蘇醒全程監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。

除此之外，還需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽診等情況。

當(dāng)氣道開放無法監(jiān)測呼末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導(dǎo)管以后要監(jiān)測呼末二氧化碳濃度。麻醉監(jiān)測所有患者從誘導(dǎo)開始至蘇醒全程監(jiān)測心電圖80常見并發(fā)癥處理1．喉痙攣(laryngospasm)

喉痙攣常常由于在淺麻醉下進(jìn)行氣道操作而誘發(fā)。

部分喉痙攣時托起下頜、以純氧行正壓通氣通?？梢跃徑?；完全喉痙攣時，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.5～1mg/kg）以后經(jīng)面罩或插入氣管導(dǎo)管行正壓通氣。小劑量的琥珀膽堿（0.1mg/kg）可以緩解喉痙攣，同時保留自主呼吸。常見并發(fā)癥處理1．喉痙攣(laryngospasm)

81常見并發(fā)癥處理2．支氣管痙攣(bronchospasm)

支氣管痙攣常因氣道處于高敏狀態(tài)而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而誘發(fā)。除了去除這些因素以外，以吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛喘樂噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4mg/kg）、氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶堿（3～5mg/kg）、小劑量腎上腺素（1～10μg/kg）或硫酸鎂（40mg/kg,20分鐘內(nèi)緩慢輸注）都可以起到治療作用。常見并發(fā)癥處理2．支氣管痙攣(bronchospasm)

82常見并發(fā)癥處理發(fā)生支氣管痙攣而插管以后，在嘗試拔管時常常因減淺麻醉后痙攣加重而無法拔管，此時可以靜脈注射右美托咪定1μg/kg負(fù)荷，隨后1～2μg/kg/h維持，使患兒在耐受氣管導(dǎo)管的同時自主呼吸恢復(fù)，改善缺氧和二氧化碳潴留，同時通過上述解痙治療緩解支氣管痙攣以后拔管。常見并發(fā)癥處理發(fā)生支氣管痙攣而插管以后，在嘗試拔管時常常因減83常見并發(fā)癥處理3．氣胸(pneumothorax)

氣胸可以因手術(shù)操作損傷支氣管壁、正壓通氣壓力過高、患者屏氣導(dǎo)致胸腔壓力增高等因素而誘發(fā)。發(fā)生氣胸后要盡快使患者恢復(fù)自主呼吸，避免正壓通氣，請胸外科醫(yī)生評估以后行保守治療或行胸腔閉式引流術(shù)。氣胸嚴(yán)重而導(dǎo)致呼吸循環(huán)不能維持時，要及時果斷地在患側(cè)第二肋間肋骨上緣行胸腔穿刺減壓術(shù)。

常見并發(fā)癥處理3．氣胸(pneumothorax)

84常見并發(fā)癥處理4．肺不張(atelectasis)

肺不張多由于異物取出后肺葉沒有復(fù)張或分泌物（殘留異物）堵住支氣管開口所致，有時會導(dǎo)致比較明顯的低氧血癥。在取出異物以后耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)常規(guī)檢查有無異物殘留并吸盡分泌物。如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸以后，可以以20～30cmH2O的氣道壓力進(jìn)行鼓肺，促使萎陷的肺泡復(fù)張。必要時再次置入支氣管鏡將分泌物吸除。常見并發(fā)癥處理4．肺不張(atelectasis)

85常見并發(fā)癥處理5．聲門水腫(edemaofglottis)

聲門水腫可以因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時異物擦傷聲門所致。除氧療外，可給予激素（如地塞米松0.5～1.5mg/kg）。常見并發(fā)癥處理5．聲門水腫(edemaofglottis)86常見并發(fā)癥處理6．異物嵌頓窒息

鉗取異物過程中可能發(fā)生異物脫落、嵌頓于聲門下造成窒息等緊急情況，此時如果難以快速取出異物，可將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣狀況改善以后再行支氣管鏡檢查。常見并發(fā)癥處理6．異物嵌頓窒息

87目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)1234588醫(yī)學(xué)課件氣管異物取出術(shù)麻醉專家共識89醫(yī)學(xué)課件氣管異物取出術(shù)麻醉專家共識90謝謝！謝謝！91目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)1234592定義

廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物存留都可以稱之為氣道異物（airwayforeignbody）。

狹義的氣道異物定義是指位于聲門下及氣管和支氣管的異物。定義廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及93分類分類94氣道異物多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例約為70～80%，4～7歲的學(xué)齡前兒童約占20%。男孩發(fā)病率高于女孩。

80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及總氣道內(nèi)，在極少數(shù)患兒異物位于多個部位；多數(shù)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)，也有文獻(xiàn)報道左右兩側(cè)發(fā)生率相似。

流行病學(xué)氣道異物多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例約為70～95氣道異物是導(dǎo)致4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因。在美國，每年約有500～2000個兒童因氣道異物死亡，入院后死亡率為3.4%，國內(nèi)報道的入院后死亡率在0.2～1%，尚缺乏入院前死亡率的資料。流行病學(xué)氣道異物是導(dǎo)致4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因。在美國96病理生理學(xué)病理生理學(xué)97目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)1234598診斷病史和癥狀異物吸入史咳嗽呼吸困難喘息喘鳴紫紺等體征兩肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音低下

當(dāng)異物位于聲門下時兩側(cè)呼吸音對稱，但常?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音。1．病史和癥狀、體征

診斷病史和癥狀異物吸入史咳嗽呼吸困難喘息喘鳴紫紺等體征992．影像學(xué)檢查

利用胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT掃描等影像學(xué)檢查可以幫助診斷。診斷2．影像學(xué)檢查

診斷1003．其他

診斷

纖維支氣管鏡檢查硬支氣管鏡檢查

CT三維重建檢查3．其他

診斷纖維支氣管鏡檢查101早期診斷（24小時以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是僅有52.6%的患者在24小時內(nèi)得出診斷并接受治療，很多患兒常被漏診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內(nèi)科治療。診斷早期診斷（24小時以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術(shù)的成功102誤診斷時異物存留時間延長將會導(dǎo)致炎癥加重和肉芽形成，手術(shù)時容易發(fā)生出血、氣道高敏反應(yīng)等并發(fā)癥。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患兒被誤診為氣道異物而接受支氣管鏡檢查。對于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，術(shù)前進(jìn)行CT三維重建檢查以及纖支鏡檢查是可取的診斷方法。診斷誤診斷時異物存留時間延長將會導(dǎo)致炎癥加重和肉芽形成，103一般將病程分為四期，但不是所有病例都有典型的分期，由于異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時間以及并發(fā)癥不同而病情進(jìn)展各異。病程一般將病程分為四期，但不是所有病例都有典型的分期，由104病程病程105硬支氣管鏡下取異物仍是目前氣道異物取出術(shù)最常用的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是視野好、操作空間大、便于術(shù)中通氣和吸引，結(jié)合支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)硬支氣管鏡下取異物仍是目前氣道異物取出術(shù)最常用的手術(shù)106近年來也有文獻(xiàn)報道，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物也取得了滿意的成功率，但強(qiáng)調(diào)必須備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員以備前者失敗后的應(yīng)急之選。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)近年來也有文獻(xiàn)報道，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物也取得107喉罩的應(yīng)用為纖維支氣管鏡檢查和異物取出術(shù)中維持良好的通氣和氧供提供了便利。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)喉罩的應(yīng)用為纖維支氣管鏡檢查和異物取出術(shù)中維持良好的108一般認(rèn)為，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物；而對于可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。目前，硬支氣管鏡手術(shù)在治療方面的作用是肯定的，但不推薦其作為診斷的手段；而對于纖維支氣管鏡應(yīng)重視其診斷價值，嘗試治療還需積累更多經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)一般認(rèn)為，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡檢查、109雖然早期診斷和早期手術(shù)可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是支氣管鏡手術(shù)是一類風(fēng)險高、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員的配合，是否要在條件相對較差的夜間手術(shù)還是推遲到次日工作時間手術(shù)是需要權(quán)衡的問題，有學(xué)者認(rèn)為對于穩(wěn)定的氣道異物患者即異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難的患者，將手術(shù)推遲到工作時間進(jìn)行并不會增加不良事件的發(fā)生率。手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)雖然早期診斷和早期手術(shù)可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率110目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)12345111麻醉前評估首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況，若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進(jìn)行以下詳細(xì)的麻醉前評估。麻醉前評估首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺112麻醉前評估患者一般情況年齡不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導(dǎo)方案，小于10個月的患兒置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔通氣方案。此前是否有試取異物手術(shù)史麻醉前評估患者一般情況113麻醉前評估判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間通過詳細(xì)詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合評估，可以比較準(zhǔn)確地判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間等。這些信息對于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要麻醉前評估判斷有無氣道異物以及異物的位置、114麻醉前評估存留時間較長的植物種子類異物常常會產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術(shù)中和術(shù)后比較容易出現(xiàn)低氧血癥。麻醉前評估存留時間較長的植物種子類異物常常會產(chǎn)生花生四烯酸等115麻醉前評估如果患者異物吸入史不明確，但有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、喘息、哮鳴音等癥狀和體征，需要做診斷性支氣管鏡檢查來排除氣道異物時，麻醉醫(yī)生要考慮是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對這些患者進(jìn)行支氣管鏡檢查操作會增加對呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復(fù)期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導(dǎo)管拔除困難等。麻醉前評估如果患者異物吸入史不明確，但有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、喘116麻醉前評估評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥如果患兒在術(shù)前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術(shù)中比較容易出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件。

如果患兒在術(shù)前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等，圍術(shù)期的麻醉處理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。麻醉前評估評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物117麻醉前評估對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估如耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時間，而選擇哪一種用藥方案則依據(jù)麻醉醫(yī)生以及所在單位和治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)而定。麻醉前評估對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估118麻醉前準(zhǔn)備

1．氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查藥品準(zhǔn)備

器械和物品準(zhǔn)備

人員準(zhǔn)備

麻醉方案的確定和溝通麻醉前準(zhǔn)備1．氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查119麻醉前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備以下藥品中的數(shù)種）七氟烷阿托品0.1mg/ml地塞米松1mg/ml或甲強(qiáng)龍10mg/ml芬太尼10μg/ml丙泊酚10mg/ml琥珀膽堿10mg/ml（或米庫氯銨0.5mg/ml）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml瑞芬太尼10μg/ml利舒卡（含7%利多卡因）噴劑2%利多卡因注射液（接喉麻管）其他搶救藥品，如腎上腺素等，可配制成10μg/ml溶液備用麻醉前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備以下藥品中的數(shù)種）120麻醉前準(zhǔn)備器械和物品準(zhǔn)備手動噴射通氣裝置（調(diào)整到合適的壓力）、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等。

麻醉前準(zhǔn)備器械和物品準(zhǔn)備手動噴射通氣裝置（調(diào)整到合適121麻醉前準(zhǔn)備麻醉方案的確定和溝通制定麻醉方案包括選擇誘導(dǎo)用藥、維持用藥、通氣方式以及手術(shù)結(jié)束以后的氣道維持方式等，還要有發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時的應(yīng)對措施。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)各種變化時，麻醉方案也需做相應(yīng)的調(diào)整。氣道異物的手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生以及護(hù)理人員的合作，因此在術(shù)前麻醉醫(yī)生要和耳鼻喉科醫(yī)生就麻醉方案以及可能的調(diào)整方案作充分的溝通以達(dá)成共識。麻醉前準(zhǔn)備麻醉方案的確定和溝通制定麻醉方案包括122目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)診斷、病程、手術(shù)方式和時機(jī)麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理診療流程12345目錄定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)12345123麻醉方法一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯的呼吸窘迫來選擇不同的麻醉方法術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸此外，還需考慮患者的年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)生操作是否熟練、麻醉醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)等因素。麻醉方法一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯的呼吸窘迫來選124麻醉方法若患者因異物阻塞總氣道而有明顯紫紺、意識不清等表現(xiàn)時，應(yīng)立即由耳鼻喉科醫(yī)生插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，條件不具備時也可由麻醉醫(yī)生嘗試氣管插管，此時可以不用麻醉藥而不拘泥于下述的麻醉方案。麻醉方法若患者因異物阻塞總氣道而有明顯紫紺、意識不清等表現(xiàn)時125麻醉方法1．異物位置比較淺、存留時間不長、比較容易取出時：（1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。（2）等麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。（3）繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。（一）鼻腔異物鼻腔異物一般多見于小兒。麻醉方法1．異物位置比較淺、存留時間不長、比較容易取出時：（126麻醉方法2．異物位置比較深、存留時間長、取出有困難、估計手術(shù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險時：（1）不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，也可不使用肌松藥物而在合適麻醉深度下（下頜松弛時）置入喉罩。（一）鼻腔異物麻醉方法2．異物位置比較深、存留時間長、取出有困難、估計手術(shù)127麻醉方法（2）術(shù)中吸入七氟烷（1.0～1.5MAC）或靜脈輸注丙泊酚（200μg/kg/min）維持。（3）術(shù)畢將患兒置于側(cè)臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復(fù)、自主呼吸通氣量滿意后拔出喉罩或氣管導(dǎo)管。（一）鼻腔異物麻醉方法（一）鼻腔異物128麻醉方法聲門上異物或聲門周圍異物在大多數(shù)成人可以在局部麻醉下取出，需要全身麻醉的患者多為小兒或高齡、有意識障礙的成人。異物較大但不會進(jìn)入氣管時，術(shù)前常常有不同程度的呼吸困難，誘導(dǎo)以后可能有面罩通氣困難，在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧。這類異物因體積大、位置淺，取出通常沒有困難。（二）聲門上（聲門周圍）異物麻醉方法聲門上異物或聲門周圍異物在大多數(shù)成人可以在局129麻醉方法如果異物較小，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但要考慮到在麻醉誘導(dǎo)過程中異物可能進(jìn)入氣管，所以耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都要做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備，包括器械、物品準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備，并充分溝通麻醉和手術(shù)方案。（二）聲門上（聲門周圍）異物麻醉方法如果異物較小，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但要考慮130麻醉方法1．成人（1）充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）誘導(dǎo)后由耳鼻喉科醫(yī)生取異物，麻醉誘導(dǎo)劑量根據(jù)患者的年齡和全身情況適當(dāng)調(diào)整。麻醉方法1．成人131麻醉方法（3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒。（4）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。（5）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。麻醉方法（3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)132麻醉方法2．小兒（1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。（2）等麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。麻醉方法2．小兒133麻醉方法（3）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則可加深七氟烷麻醉至2MAC以上后插入氣管導(dǎo)管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。（4）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。麻醉方法（3）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則可加深七134麻醉方法聲門下及氣管異物常常會引起不同程度的吸氣性呼吸困難，常有三凹征，有特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似，診斷通常沒有困難，因異物種類不同取出難度各異。在成人一般不會導(dǎo)致氣道完全梗阻，可以采取控制通氣的方式；在小兒如果術(shù)前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。（三）聲門下及氣管異物麻醉方法聲門下及氣管異物常常會引起不同程度的吸氣性呼135麻醉方法1．成人（1）充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）或羅庫溴銨（0.6mg/kg）誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)劑量根據(jù)患者的年齡和全身情況適當(dāng)調(diào)整。（3）誘導(dǎo)后插入較細(xì)的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管（ID5.0mm）連接麻醉機(jī)行控制通氣，或插入噴射通氣導(dǎo)管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。麻醉方法1．成人136麻醉方法（4）術(shù)中靜脈輸注丙泊酚（100～200μg/kg/min）維持，必要時追加肌松藥。當(dāng)支氣管鏡通過氣管導(dǎo)管的套囊時，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。（5）異物取出、退出支氣管鏡以后再將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管。采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動噴射通氣直至患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)后拔出噴射通氣導(dǎo)管，也可以在支氣管鏡退出以后將噴射通氣導(dǎo)管更換為喉罩。麻醉方法（4）術(shù)中靜脈輸注丙泊酚（100～200μg/kg/137麻醉方法2．小兒小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種。預(yù)計異物比較容易取出時，可以采用吸入七氟烷的方案；預(yù)計異物取出比較困難、手術(shù)時間比較長時，因?yàn)槲胨幬餄舛葧饾u降低導(dǎo)致麻醉深度不穩(wěn)定，而持續(xù)吸入又有空氣污染的顧慮，所以一般采用全靜脈麻醉方案。麻醉方法2．小兒138麻醉方法可以采用右美托咪定方案或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”，發(fā)生呼吸抑制時，可以手動輔助呼吸保證通氣。麻醉方法可以采用右美托咪定方案或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案。139麻醉方法無論采用哪種方案，以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是實(shí)施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件。麻醉方法無論采用哪種方案，以1～2%的利多卡因（3～4mg/140麻醉方法A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自141麻醉方法B.等麻醉達(dá)到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法B.等麻醉達(dá)到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上142麻醉方法C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時達(dá)到患者能達(dá)到的最佳值）時由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。D.手術(shù)結(jié)束后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)143麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10分鐘內(nèi)泵入4μg/kg右美托咪定，開始泵注時計時，泵注過程中觀察自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。（2）右美托咪定方案麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01144麻醉方法C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.5～5μg/kg/h，用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。（2）右美托咪定方案麻醉方法C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.145麻醉方法D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時達(dá)到患者能達(dá)到的最佳值）時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧，氧流量5～8L/min。（2）右美托咪定方案麻醉方法D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值146麻醉方法E.手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。（2）右美托咪定方案麻醉方法E.手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面147麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。B.丙泊酚200μg/kg/min持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05μg/kg/min），直至呼吸頻率下降至接近生理值。（3）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案麻醉方法A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01148麻醉方法C.用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以1%的利多卡因（2mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧。E.手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。（3）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案麻醉方法C.用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以1%的利多卡因（2mg149麻醉方法支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴(yán)重，麻醉處理的難度相對較小，但是因一側(cè)支氣管阻塞術(shù)前常常存在阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等，當(dāng)存留時間較長、異物取出困難時麻醉也常常會面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術(shù)中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生要密切配合共同應(yīng)對。（四）支氣管異物麻醉方法支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴(yán)重，麻醉150麻醉方法1．成人

成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案。麻醉方法1．成人

151麻醉方法2．小兒

支氣管異物患兒的麻醉可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松劑可以為耳鼻喉科醫(yī)生提供更好的手術(shù)條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用。麻醉方法2．小兒

152麻醉方法2．小兒

控制通氣方式有兩種：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣。無論采用哪種控制通氣方式，都強(qiáng)調(diào)要保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動、喉痙攣、支氣管痙攣等，上述情況下控制通氣有可能帶來氣壓傷，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。麻醉方法2．小兒

153麻醉方法（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣154麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)，以純氧通氣2min。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的155麻醉方法B.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)，增加氧流量，手控輔助呼吸，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)戴護(hù)目鏡，避免眼睛被高流量氧氣沖擊。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法B.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接156麻醉方法C.術(shù)中以丙泊酚（200μg/kg/min）持續(xù)輸注，必要時追加肌松藥。如果支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)時間較長引起低氧血癥時，可以請耳鼻喉科醫(yī)生將支氣管鏡退至總氣道，待通氣改善、氧飽和度上升后再行手術(shù)。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法C.術(shù)中以丙泊酚（200μg/kg/min）持續(xù)輸157麻醉方法D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚；也可面罩通氣至自主呼吸恢復(fù)。E.待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥158經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣麻醉方法159麻醉方法（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣160麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)，以純氧通氣2min。（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的161麻醉方法B.在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管至聲門下2cm（避免置入過深），將噴射通氣導(dǎo)管連接手動噴射通氣裝置（如ManujetⅢ）行手動噴射通氣，1歲以內(nèi)小兒壓力設(shè)置為0.1～1bar，1歲以上小兒壓力設(shè)置為1～2.5bar，通氣頻率為20～35次/分鐘，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法B.在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管至聲門下2162麻醉方法C.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡開始手術(shù)，術(shù)中以丙泊酚200μg/kg/min持續(xù)輸注，必要時追加肌松藥。（2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣麻醉方法C.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡開始手術(shù)，術(shù)中以丙泊酚163麻醉方法D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后拔出噴射通氣導(dǎo)管，插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚。E.待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察